BADAN PENESEHATAN PEMBINAAN DAN

PELESTARIAN PERKAWINAN
(BP 4)
KECAMATAN .......................
Jl. ......................................................................................

KETERANGAN PENASEHATAN
No. 02/4.kt/BP4/VIII/2009
Telah datang mengahadap kami selaku Ketua BP4 Kecamatan ................ pada hari Selasa,
04 Agustus 2009 seorang laki-laki :
Nama
: .......................
Tempat/Tanggal Lahir : ......................
Pekerjaan
: .................
Alamat
: ......................
Kec. ........... Kab. .......................
Orang tersebut diatas bermaksud mengajukan gugat cerai kepada istrinya :
Nama
: ..................................
Tempat/Tanggal Lahir : .................
Agama
: .............
Pekerjaan
: ....................
Alamat
: .........................
Kec. ................ Kab. .............................
Dengan alasan sesuai pengakuannya :
1. Sering terjadi pertengkaran/percekcokan
2. Sudah tidak ada kecocokan
3. Suami menuntut perceraian
4. Suami siap membiayai proses perceraian
Kepada yang bersangkutan telah kami berikan nasihat agar mengurungkan niatnya, dan
kembali rukun dengan istrinya serta berusaha menciptakan keluarga bahagia dan sejahtera.
Karena alasan gugat cerai yang diajukan diyakini kebenarannya dan kehidupan rumah
tangganya sudah tidak dapat diteruskan lagi, kepada yang bersangkutan kami sarankan ke pengadilan
Agama Bojonegoro utuk mendapatkan keputusan lebih lanjut.
Demikian Berita Acara penasehatan kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

......................, 4 Agustus 2009

Suami

(................................)

Istri

(...............................)

Ketua

(..........................................)