Menimbang
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG PERIZINAN
RUMAH SAKIT
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam peraturan ini yang dimaksud dengan :
1. Rumah Sakit adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan
pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat.
2.
3.
4.
5.
6.
Rumah Sakit Pendidikan adalah rumah sakit umum atau rumah sakit khusus
yang menyelenggarakan dan/atau digunakan untuk pelayanan, pendidikan dan
penelitian secara terpadu dalam bidang pendidikan profesi kedokteran dan
pendidikan kedokteran berkelanjutan.
7.
Izin rumah sakit adalah pemberian kewenangan kepada pihak tertentu untuk
mendirikan dan menyelenggarakan rumah sakit.
8.
Izin
penyelenggaraan
sementara
adalah
pemberian
kewenangan
penyelenggaraan rumah sakit kepada Rumah Sakit yang baru berdiri dan belum
memenuhi semua sarana, prasarana, peralatan, dan tenaga sesuai ketentuan.
9.
10. Registrasi Rumah Sakit adalah pencatatan resmi tentang status rumah sakit di
Indonesia.
11. Akreditasi rumah sakit adalah pengakuan yang diberikan oleh pemerintah
kepada manajemen rumah sakit yang telah memenuhi standar yang telah
ditetapkan.
12. Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) adalah upaya yang dilakukan oleh
penanggung jawab usaha dan/kegiatan dalam penanganan komponen
lngkungan hidup yang terkena dampak besar dan penting akibat dari rencana
usaha dan/atau kegiatan.
13. Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) adalah upaya yang dilakukan oleh
penanggung jawab usaha dan/kegiatan dalam pemantauan komponen
lngkungan hidup yang terkena dampak besar dan penting akibat dari rencana
usaha dan/atau kegiatan.
14. Analisis Dampak Lingkungan (AMDAL) adalah kajian mengenai dampak besar
dan penting suatu usaha dan/atau kegiatan yang direncanakan pada lingkungan
hidup yang diperlukan bagi proses pengambilan keputusan tentang
penyelenggaraan usaha dan/atau kegiatan.
15. Menteri adalah menteri yang bertanggung jawab dalam bidang kesehatan
BAB II
RUANG LINGKUP
Pasal 2
(1) Peraturan Menteri ini mengatur mengenai perizinan rumah sakit yang meliputi izin
pendirian dan izin penyelenggaraan rumah sakit.
(2) Sesuai tugas pokok dan fungsi, rumah sakit wajib menyelenggarakan dan
menyediakan :
a. pelayanan gawat darurat
b. pelayanan medis
c. pelayanan penunjang medis dan non medis
d. pelayanan keperawatan
e. pelayanan rujukan
f. administrasi dan manajemen
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09
BAB III
JENIS DAN KLASIFIKASI
Bagian Kesatu
Jenis Rumah Sakit
Pasal 3
(1)
(2)
(3)
(1)
(2)
(3)
Pasal 5
Rumah sakit umum diklasifikasikan menjadi :
- Rumah sakit kelas A
- Rumah sakit kelas B pendidikan
- Rumah sakit kelas B non pendidikan
- Rumah sakit kelas C
- Rumah sakit kelas D
Rumah sakit khusus diklasifikasikan menjadi :
- Rumah sakit kelas A
- Rumah sakit kelas B
- Rumah sakit kelas C
Ketentuan tentang klasifikasi rumah sakit diatur tersendiri dengan peraturan
Menteri.
BAB IV
PERIZINAN RUMAH SAKIT
Bagian Kesatu
Jenis Perizinan
Pasal 6
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Untuk menjamin mutu pelayanan kesehatan dan melindungi seluruh pihak yang
terkait, maka setiap rumah sakit harus memiliki izin.
Izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari izin pendirian dan izin
penyelenggaraan rumah sakit.
Izin pendirian sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan izin yang
diberikan untuk mendirikan rumah sakit.
Izin penyelenggaraan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan izin
yang diberikan untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Izin penyelenggaraan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) terdiri dari izin
penyelenggaraan sementara dan izin penyelenggaraan tetap.
Bagian Kedua
Persyaratan Izin Pendirian
Pasal 7
(1)
(2)
Studi kelayakan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) meliputi nama,
jenis dan klasifikasi rumah sakit, kajian terhadap kebutuhan akan layanan
rumah sakit, kebutuhan sarana/fasilitas, peralatan medik/non medik, dan tenaga
yang di butuhkan, serta kemampuan pembiayaan.
(3)
Master plan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) meliputi identifikasi
proyek perencanaan, demografis, tren masa depan, fasilitas yang ada, modal
dan biaya berulang dan pelaksanaan strategi.
(4)
(1)
Luas lahan untuk rumah sakit dengan bangunan tidak bertingkat, minimal 1
(satu setengah) kali luas bangunan dan untuk bangunan bertingkat minimal 2
(dua) kali luas bangunan lantai dasar.
(2)
(3)
Jumlah tempat tidur berdasarkan jenis dan klasifikasi rumah sakit ditetapkan
oleh Menteri.
Bagian Ketiga
Persyaratan Izin Penyelenggaraan
Pasal 9
(1)
(2)
(3)
(4)
(1)
(2)
Penanaman modal terdiri dari Penanaman Modal Dalam Negeri (PMDN) dan
Penanaman Modal Asing (PMA).
Persyaratan pendirian Rumah Sakit PMDN/PMA meliputi:
a. Permohonan izin pendirian Rumah Sakit dari pemilik Rumah Sakit kepada
Menteri Kesehatan RI melalui Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
b.
c.
d.
e.
f.
Permohonan izin pendirian rumah sakit diajukan oleh calon pemilik rumah sakit
sesuai dengan jenis dan klasifikasinya.
a. Izin pendirian Rumah Sakit Umum kelas A, Rumah Sakit Umum kelas B
pendidikan, Rumah Sakit Khusus kelas A dan Rumah Sakit PMDN/PMA
diberikan oleh Menteri setelah mendapat rekomendasi Dinas Kesehatan
Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
b. Izin pendirian Rumah Sakit Umum kelas B non pendidikan, Rumah Sakit
Khusus kelas B diberikan oleh Dinas Kesehatan Provinsi setelah
mendapat
rekomendasi
dari
Menteri
dan
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
c. Izin pendirian Rumah Sakit Umum kelas C, Rumah Sakit Umum kelas D
dan Rumah Sakit Khusus kelas C diberikan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota setelah mendapat rekomendasi dari Dinas Kesehatan
Provinsi.
(2)
(3)
Izin pendirian berlaku 2 (dua) tahun dan dapat diperpanjang 1 (satu) kali
dengan lama berlaku 1 (satu) tahun.
Bagian Kedua
Tatalaksana Izin Penyelenggaraan
Pasal 12
(1)
c.
(2)
(3)
(4)
(1)
(2)
(1)
(2)
(3)
(4)
f.
Izin penyelenggaraan Rumah Sakit Umum kelas C, Rumah Sakit Umum kelas D
dan Rumah Sakit Khusus kelas C dicabut oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota setelah mendapat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
BAB VI
PENETAPAN DAN PENINGKATAN KELAS RUMAH SAKIT
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 17
(1)
(2)
(3)
(1)
(2)
(3)
(1) Menteri melakukan pembinaan dan pengawasan dalam peraturan menteri ini
kepada pemerintah daerah provinsi
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09
10
(2) Gubernur melakukan pembinaan dan pengawasan dalam perizinan rumah sakit
kepada pemerintah daerah Kabupaten / Kota
(3) Apabila Gubernur belum mampu melakukan pembinaan dan pengawasan dalam
kebijakan perizinan setelah dilakukan pembinaan sebagaimana dimaksud ayat
(1) maka untuk sementara pembinaan dan pengawasan dilakukan oleh Menteri
(4) Pembinaan dan pengawasan yang dimaksud pada ayat (1) berupa pemberian
bimbingan, supervisi, konsultasi, pendidikan dan latihan dan kegiatan
pemberdayaan lain.
BAB VIII
PEMANTAUAN DAN EVALUASI
Pasal 20
(1)
(2)
(3)
(4)
(1)
(2)
(1)
Seluruh peraturan yang terkait dengan perizinan rumah sakit masih tetap
berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan ketentuan dalam peraturan ini.
(2)
BAB X
PENUTUP
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09
11
Pasal 23
Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di :
pada tanggal :
MENTERI KESEHATAN RI,
Lampiran
Peraturan Menteri Kesehatan
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09
12
Nomor :
Tanggal :
PERSYARATAN PENYELENGGARAAN RUMAH SAKIT
a. Bangunan Umum
1. Rasio bangunan minimal 50 m2 setiap penyediaan 1 (satu) tempat tidur.
2. Bangunan meliputi :
a. Bangunan atau ruangan untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan
kamar operasi.
b. Bangunan instalasi penunjang medik yang terdiri dari yaitu laboratorium,
radiologi, farmasi dan sterilisasi.
c. Bangunan administrasi, ruang komite medik/ruang tenaga medis, ruang
tenaga keperawatan dan ruang pertemuan staf.
d. Bangunan atau ruangan penunjang sarana rumah sakit meliputi dapur,
gudang, cuci, bengkel, kamar jenazah dan lain sebagainya.
3. Perbandingan jumlah tempat tidur dengan luas lantai untuk ruang perawatan
dan ruang isolasi sebagai berikut :
a. Ruang bayi :
Ruang perawatan minimal 2 m2/ tempat tidur
Ruang isolasi minimal 3, 5 m2/ tempat tidur
b. Ruang dewasa/ anak :
Ruang perawatan minimal 4,5 m2/ tempat tidur
Ruang isolasi minimal 6 m2/ tempat tidur
4 Seluruh bangunan harus memenuhi aspek keselamatan dan keamanan,
sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit.
Aspek keselamatan dan keamanan pasien antara lain :
a. Pegangan sepanjang tangga.
b. Toilet dilengkapi pegangan dan bel
c. Pintu dapat dibuka dari luar.
5 Seluruh ruangan memenuhi persyaratan minimal untuk kebersihan, bebas
polusi, ventilasi, penerangan dan sistem keselamatan kerja, kebakaran dan
kewaspadaan bencana.
b. Bangunan Khusus
1. Instalasi Gawat Darurat
Instalasi Gawat Darurat harus dapat memberikan pelayanan gawatdarurat
24 jam dan 7 hari seminggu dengan kemampuan :
o Melakukan pemeriksaan awal kasus kasus gawat darurat
o Melakukan resusitasi dan stabilisasi.
Lokasi Gedung IGD mudah diakses langsung oleh masyarakat dari dalam
dan maupun luar rumah sakit dengan tanda-tanda yang jelas.
13
Mempunyai pintu masuk dan keluar yang menghadap kejalan dan berbeda
dengan pintu utama, yang dapat diakses langsung oleh ambulans tanpa
diundur.
14
Kegawatdaruratan Kebidanan
2. Kamar Operasi
a)
Kamar operasi adalah unit kerja tempat dilakukan tindakan operasi.
b)
Rancang bangunan kamar operasi harus memenuhi syarat:
1. Mudah dicapai, baik untuk kasus rutin maupun kasus darurat.
2. Penerimaan pasien berdekatan dengan perbatasan daerah steril dan
non-steril.
3. Ada kebebasan bergerak bagi tempat tidur (brancard) pasien dengan
sedikit persimpangan.
4. Ada batas yang jelas antara daerah steril dan non-steril yang dibuat
sedemikian rupa sehingga mendorong peningkatan disiplin pemakaian
baju steril.
c) Ruangan kamar operasi harus memenuhi syarat :
1. Kamar yang tenang, tempat pasien menunggu tindakan anestesi, dan
dilengkapi dengan fasilitas untuk induksi anestesi.
2. Kamar pulih (recovery).
3. Ruang ganti pakaian petugas pria dan wanita terpisah.
4. Kamar operasi yang berhubungan langsung dengan kamar induksi.
5. Ruang yang cukup untuk menyimpan peralatan, linen, Obat/farmasi
termasuk bahan narkotik.
6. Ruang/tempat pengumpulan/pembuangan peralatan dan linen bekas
pakai operasi.
7. Tersedia ruang istirahat dan kelengkapan yang cukup bagi petugas
yang harus berada di Kamar Operasi dalam jangka lama.
d) Perlengkapan kamar operasi harus memenuhi syarat :
1. Alat pengatur temperatur dan kelembaban yang aman bagi pasien
yang dibius. Peralatan ini diperiksa oleh petugas pemeliharaan
(maintenance) secara teratur.
2. Ada persediaan gas medis yang cukup.
3. Ada pengisap lendir yang berfungsi baik.
4. Ada kotak kontak listrik yang cukup dan sesuai dengan kebutuhan.
5. Cukup tersedia cadangan gas medis, listrik diesel, UPS dan pengisap
lendir yang dapat bekerja bila sumber listrik utama mati.
e) Persyaratan kamar operasi lainnya :
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09
15
1.
2.
3.
4.
5.
6.
16
17
b.
c.
d.
e.
monitor, maka ruang ini hanya kedap cahaya dan perlu dipasang lampu
merah.
Kamar Gelap
1. Langit-langit terbuat dari multiplek dengan tinggi 2,70 m dari lantai.
2. Lebar daun pintu minimal 1,20 m dan tinggi minimal 2,10 m.
3. Semua kotak kontak dan saklar dipasang minimal setinggi 1,40 m dari
lantai.
4. Pencahayaan pada kamar gelap menggunakan safelight berwarna
merah tidak merusak film.
5. Perlu adanya persediaan air bersih dan exhause fan dengan
pemasangan yang kedap cahaya.
6. Jika dilengkapi dengan transfer cassette box, maka pemasangan harus
menjamin bahwa sinar X dan cahaya tidak dapat masuk ke kamar
gelap.
Ruang dengan Radioisotop.
Ruang radioisotop / ruang isolasi harus terpisah dengan ruang tunggu
pasien.
Oleh karena memakai sinar pengion berenergi tinggi maka dengan
ketebalan dinding memerlukan perhitungan.
Ruangan untuk melakukan pelayanan radioterapi memerlukan persyaratan
dan penghitungan khusus, berhubungan dengan sinar pengion yang
dipakai berenergi sangat tinggi. Untuk itu mengacu pada standar
pelayanan radioterapi .
Ruangan untuk melakukan pelayanan kedokteran nuklir memerlukan
persyaratan
dan
penghitungan
khusus,
berhubungan
dengan
radiofarmaka/ radionukleida. Untuk itu mengacu pada standar pelayanan
kedokteran nuklir.
18
b. Disain :
a. Ukuran ruangan per satu tempat tidur minimal 3 x 3 meter untuk satu
pasien
b. Mempunyai alat pendingin ruangan (AC)
c. Ventilasi baik
d. Memiliki exhaust fan
e. Pencahayaan cukup
f. Lantai bersih
g. Memiliki sumber energi listrik cadangan
h. Luas ruangan disesuaikan dengan kebutuhan
i. Jumlah tempat tidur disesuaikan dengan kebutuhan
j. Memiliki sumber oksigen (sentral/tabung)
k. Memiliki wastafel untuk 1 (satu) ruangan
9. Kamar Isolasi
Disain :
a. Pasien didalam satu ruangan tersendiri, bila tidak tersedia, penempatan
pasien dapat secara kohorting dan jarak antar tempat tidur minimal 2
meter dan disekat
b. Ruangan bertekanan negatif dengan 6 12 ACH per jam atau
menggunakan HEPA filter
c. Pintu harus tertutup
d. Jendela berukuran tinggi 0,5 m dan lebar 0,5 m, membuka keluar dan tidak
mengarahkan ke daerah publik
e. Alur masuk tidak sama dengan alur keluar
f. Memiliki ruang ganti anteroom
g. Memiliki kamar mandi pasien dan petugas
h. 1 wastafel tiap 6 TT
i. Kamar Isolasi Khusus misalnya : Avian Influenza, kamar mandi petugas
dilengkapi dengan shower
10. Kamar bersalin
a. Lokasi berdekatan dengan Kamar Operasi dan IGD
b. Luas minimal : 6 m2 per orang. Berarti bagi 1 pasien, 1 penunggu dan 2
penolong diperlukan 4 x 4 m2 = 16 m2
c. Paling kecil, ruangan berukuran 12 m 2 (6m2 untuk masing-masing pasien)
d. Harus ada tempat untuk isolasi ibu di tempat terpisah
e. Tiap ibu bersalin harus punya privasi agar keluarga dapt hadir
f. Ruangan bersalin tidak boleh merupakan tempat lalu lalang orang
g. Bila kamar operasi juga ada dalam lokasi yang sama, upayakan tidak ada
keharusan melintas pada ruang bersalin
h. Minimal 2 kamar bersalin terdapat pada setiap rumah sakit umum
i. Kamar bersalin terletak sangat dekat dengan kamar neonatal, untuk
memudahkan transpor bayi dengan kompikasi ke ruang rawat
j. Idealnya sebuah ruang bersalin merupakan unit ter-integrasi : kala 1, kala
2 dan kala 3 yang berarti setiap pasien diperlakukan utuh sampai kala 4
bagi ibu bersama bayinya-secara privasi. Bila tidak memungkinkan, maka
diperlukan dua kamar kala 1 dan sebuah kamar kala 2
k. Kamar bersalin harus dekat dengan ruang jaga perawat (nurse station)
agar memudahkan pengawasan ketat setelah pasien partus sebelum
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09
19
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.
s.
t.
u.
v.
w.
x.
y.
20
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
21
b. Peralatan
1. Jumlah dan macam peralatan bervariasi tergantung tipe, ukuran dan
fungsi ICU dan harus sesuai dengan beban kerja ICU, disesuaikan
dengan standar yang berlaku
2. Terdapat prosedur pemeriksaan berkala untuk keamanan alat
3. Peralatan dasar meliputi:
Ventilator
Alat ventilasi manual dan alat penunjang jalan nafas
Alat hisap
Peralatan akses vaskuler
Peralatan monitor invasif dan non invasif
Defibrilator dan alat pemacu jantung
Alat pengatur suhu pasien
Peralatan drain thorax
Pompa infus dan pompa syringe
Peralatan portable untuk transportasi
Tempat tidur khusus
Lampu untuk tindakan
Continous renal replacement theraphy
4. Peralatan lain (seperti peralatan hemodialisa dan lain-lain) untuk
prosedur diagnostik dan atau terapi khusus hendaknya tersedia bila
secara klinis ada indikasi dan untuk mendukung fungsi ICU.
5. Protokol dan pelatihan kerja untuk staf medik dan para medik perlu
tersedia untuk penggunaan alat-alat termasuk langkah-langkah untuk
mengatasi apabila terjadi malfungsi.
6. Peralatan monitoring (termasuk peralatan portable yang digunakan
untuk transportasi pasien), meliputi :
1) Tanda bahaya kegagalan pasokan gas
2) Tanda bahaya kegagalan pasokan oksigen
Alat yang secara otomatis teraktifasi untuk memonitor penurunan
tekanan pasokan oksigen, yang selalu terpasang di ventilator
3) Pemantauan konsentrasi oksigen
Diperlukan untuk mengukur konsentrasi oksigen yang dikeluarkan
oleh ventilator atau sistem pernafasan
4) Tanda bahaya kegagalan ventilator atau diskonsentrasi sistem
pernafasan
Pada penggunaan ventilator otomatis, harus ada alat yang dapat
segera mendeteksi kegagalan sistim pernafasan atau ventilator
secara terus-menerus
5) Volume dan tekanan ventilator
Volume yang keluar dari ventilator harus terpantau. Tekanan jalan
nafas dan tekanan sirkuit pernafasan harus terpantau terus
menerus dan dapat mendeteksi tekanan yang berlebihan
6) Suhu alat pelembang (humidifier)
Ada tanda bahaya bila terjadi peningkatan suhu udara inspirasi
7) Elektrokardiograf
Terpasang pada setiap pasien dan dipantau terus menerus
8) Pulse oximeter
Harus tersedia untuk setiap pasien di ICU
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09
22
9) Emboli udara
Apabila pasien sedang menjalani hemodialisis, plasmapheresis atau
alat perfusi harus ada pemantauan untuk emboli udara
10) Bila ada indikasi klinis harus tersedia peralatan untuk mengukur
variabel fisiologis lain seperti tekanan intra arterial dan tekanan
arteri pulmonalis, curah jantung, tekanan inspirasi dan aliran jalan
nafas, tekanan intrakaranial, suhu, transmisi neuromuskular, kadar
CO 2 ekspirasi
Ditetapkan di :
pada tanggal :
MENTERI KESEHATAN RI,
23
2.
NAMA
ALAMAT
1. ..
2.
dst.
3.
4.
5.
24
a.
:
:
:
:
b.
Apakah sudah ada persetujuan lokasi dari pemerintah daerah atau apakah
lokasi sudah sesuai dengan rencana umum tata ruang kabupaten/kota ?
Sudah/Belum
c.
d.
6.
pemilik
tanah
25
Perhubungan
a. Bagaimana keadaan jalan menuju ke rumah sakit ini ?
1)
Baik/rusak
2)
Satu jalur/Dua jalur
3)
Di lewati kendaraan umum atau tidak
b. Apakah jalan di depan lokasi rumah sakit yang diusulkan sering terjadi
kemacetan ? Ya/Tidak
c. Apakah ada sambungan telepon/radio ke rumah sakit ini ? Ya/Tidak
26
Perencanaan Pelayanan RS
Sebutkan jenis pelayanan spesialisasi yang direncanakan.
9.
Perencanaan Bangunan RS
a.
b.
c.
d.
Berapakah rencana jumlah tempat tidur dan rencana proporsi tempat tidur di
setiap kelas perawatan
Kelas Perawatan
Jumlah TT
Jml TT / Kamar
Rumah Sakit
ViP/Utama
Kelas I
Kelas II
Kelas III
Jumlah TT seluruhnya
e.
Apakah dalam bangunan rumah sakit yang diusulkan ada unit-unit sebagai
berikut ?
Bangunan
ada/tidak
Keterangan
1. Unit rawat jalan/polikinik
2. Unit gawat darurat
3. Unit rawat inap
4. Kamar operasi
5. Kamar bersalin
6. Laboratorium
7. Radiologi
8. Farmasi
9. Sterilisasi
10.Ruang administrasi
11. Dapur, dst
Catatan : Lampirkan denah situasi rencana bangunan rumah sakit
27
28
4)
5)
2)
12.
Ketenagaan
a. Direktur rumah sakit :
1) Nama
: ...............................
2) Pendidikan : ...........................
b. Daftar rencana ketenagaan
Jenis tenaga
Jml
Rekruitmen *) FT **) PT ***)
Dokter spesialis
Dokter umum
Dokter gigi
Perawat
Tenaga kesehatan lain
Non medis
lain-lain
Keterangan :
*)
Rekruitment bisa ditulis dari : rumah sakit lain, Depkes, Departemen
lain, Pensiunan, TNI/Kepolisian, dll
**) FT = Full time
***) PT = Part time
29
13.
Sumber dana
a. Dana sendiri
b. Pinjam bank
c. Sumbangan
d. Lain-lain, sebutkan .........................................
30
FORMULIR II
UMUM
1.
2.
3.
4.
5.
a. RS Umum
b. RS Khusus
6.
a. Kelas D
b. Kelas C
c. Kelas B
7.
Diajukan
8.
a. Nama :
b. Pendidikan :
9.
Luas tanah
31
KETENAGAAN
Jenis tenaga
Jml
Rekruitmen *)
FT **)
PT ***)
Keterangan
Dokter spesialis
Dokter umum
Dokter gigi
Perawat
Tenaga
kesehatan lain
Non medis
lain-lain
Keterangan :
*) Rekruitment bisa ditulis dari : rumah sakit lain, Depkes, Departemen lain,
Pensiunan, TNI/Kepolisian, dll
**) FT = Full time
***) PT = Part time
KRITERIA
YA/TIDAK
Nama
: .
Pendidikan
: .
Sebutan jabatannya : .
32
No.
KRITERIA
YA/TIDAK
Nama
: .
Pendidikan
: .
Sebutan jabatannya :
c.
Nama
: .
Pendidikan
: .
Sebutan
d.
jabatannya
Komite medik
-
Nama
: .
Pendidikan
: .
Sebutan jabatannya :
e.
Nama
: .
Pendidikan
: .
Sebutan jabatannya :
f.
Nama
: .
Pendidikan
: .
Sebutan
jabatannya
2.
3.
4.
33
No.
KRITERIA
YA/TIDAK
PELAYANAN MEDIK
No.
1.
KRITERIA
YA/TIDAK
a.
34
2.
a.
Apakah
pelayanan
spesialistik ?
35
c.
d.
e.
f.
g.
h.
4.
PERAWATAN INTENSIF
(Catatan : apabila rumah sakit tidak mempunyai ruang intensif maka kolom ketiga
agar ditulis NA = Not aplicable)
a.
b.
36
d.
5.
b.
c.
37
neuromuskular
Bila ya, sebutkan kualifikasi petugas yang memberikan pelayanan
.
d.
e.
f.
KRITERIA
YA/TIDAK
LABORATORIUM
a. Apakah penanggung jawab pelayanan laboratorium dokter
spesialis Patologi Klinik?
Bila ya, sebutkan status kepegawaiannya (full time atau part time)
Status
kepegawaian
..
b. Bila jawaban diatas tidak, apakah penanggung jawab pelayanan
laboratorium dokter umum ?
Bila ya, sebutkan jenis pelatihan yang sudah diikuti dan status
kepegawaiannya (full time atau part time )
- jenis pelatihan ..
- status kepegawaian
c. Apakah laboratorium rumah
pemeriksaan Hematologi ?
sakit
mampu
melaksanakan
sakit
mampu
melaksanakan
38
No.
KRITERIA
YA/TIDAK
melaksanakan
f. Apakah laboratorium
pemeriksaan tinja ?
rumah
sakit
mampu
melaksanakan
sakit
mampu
melaksanakan
sakit
mampu
melaksanakan
mampu
melaksanakan
mampu
melaksanakan
k. Apakah laboratorium
pemeriksaan
rumah
sakit
mampu
melaksanakan
rumah
sakit
mampu
melaksanakan
Parasitologi ?
l. Apakah laboratorium
pemeriksaan
Patologi Anatomi ?
m. Apakah pelayanan laboratorium rumah sakit tersedia/akan
disediakan selama 24 jam ?
n. Apakah ada tenaga analis kesehatan ?
Bila ya, sebutkan jumlahnya, status kepegawaiannya dan
pendidikannya ?
Jumlah
Status kepegawaian .
Jenis Pendidikan ...
o. Apakah laboratorium rumah sakit juga sebagai tempat Bank
Darah ?
Apakah juga melakukan pemeriksaan untuk darah dan komponen
darah yang akan ditransfusikan ?
p. Apakah ada tenaga kesehatan khusus untuk melayani Bank
39
No.
KRITERIA
YA/TIDAK
Darah?
Bila ya, sebutkan
pendidikannya.
jumlahnya,
status
kepegawaian
dan
Status Kepegawaian .
Jenis Pendidikan ...
q. Daftar peralatan Laboratorium agar dilampirkan.
2.
PELAYANAN RADIOLOGI
a. Apakah penanggung jawab pelayanan radiologi adalah dokter
radiologi ?
Bila ya, sebutkan status kepegawaiannya : Full time/Part time
Bila tidak, sebutkan kualifikasi penanggung jawab radilogi dan
status kepegawiannya :
- dokter umum/radiografer
- full time/part time
b. Apakah dapat melakukan pelayanan radiodiagnostik tanpa bahan
kontras ?
c. Apakah dapat melakukan pelayanan radiodiagnostik
bahan kontras ?
dengan
40
No.
KRITERIA
YA/TIDAK
KAMAR OPERASI
(Catatan : apabila rumah sakit tidak wajib mempunyai Kamar Operasi,
misalnya RS Jiwa maka kolom ketiga agar diisi N.A. (Not Applicable)
a. Apakah penanggung jawab kamar operasi dokter spesialis ?
Bila
ya,
sebutkan
kepegawaiannya
jenis
spesialisasinya
dan
status
- jenis spesialis
- status kepegawaiannya : full time/part time
Bila tidak, sebutkan kualifikasi penanggung jawab kamar operasi
dan status kepegawaiannya :
- kualifikasi .
- status kepegawaiannya ..
b.
c.
41
No.
KRITERIA
YA/TIDAK
d.
jumlah
dokter
anestesi
dan
status
Jumlah :
Status kepegawaiannya :
Bila tidak, sebutkan kualifikasi pemberi pelayanan anestestesi dan
status kepegawaiannya
- kualifikasi
- status kepegawaiannya :
e.
Apakah
kamar
operasi
anestesi/penata anestesi ?
mempunyai
tenaga
perawat
g.
h.
i.
k.
4.
FARMASI
a. Apakah penanggung jawab farmasi adalah apoteker yang
42
No.
KRITERIA
YA/TIDAK
PELAYANAN STERILISASI
a.
Apakah penanggung
apoteker?
jawab
pelayanan
sterilisasi
adalah
PELAYANAN PENUNJANG
No.
1.
KRITERIA
YA/TIDAK
PENGADAAN AIR
a. Apakah rumah sakit mampu menyediakan air bersih untuk
keperluan minum, mandi, cuci selama 24 jam terus menerus ?
Bila tidak, sebutkan alasannya:
43
..
b. Apakah sumber air bersih dari PAM ?
Bila tidak, sebutkan sumber air bersih yang dipakai oleh rumah
sakit :
c. Apakah rumah sakit mempunyai menara air/reservoir ?
d. Apakah pernah dilakukan pemeriksaan air ?
Bila ya, agar dilampirkan hasil pemeriksaan 6 bulan terakhir
2.
PENYEDIAAN LISTRIK
a. Apakah rumah sakit mampu menyediakan listrik selama 24 jam
terus menerus ?
Bila ya, dari mana sumber listrik rumah sakit , sebutkan
Berapa KVA tersedia ..
b. Apakah rumah sakit menyediakan cadangan tenaga listrik ?
c. Bila ya, apakah untuk seluruh tenaga listrik rumah sakit?
d. Bila jawaban c) tidak, maka apakah hanya untuk kamar operasi,
kamar bersalin dan gawat darurat ?
e. Apakah rumah sakit mempunyai rumah generator sendiri ?
3.
SANITASI/KEBERSIHAN LINGKUNGAN
a. Apakah rumah sakit mempunyai Instalasi pembuangan air limbah
(IPAL) ?
Bila jawaban tidak, jelaskan cara pembuangan limbah cair di
rumah sakit : .
.
44
45