Tgl

17/2
Yoga

Follow Up
S :Os pagi ini mengeluh sesak
napas, keluhan demam menggigil
sudah tidak dirasakan, pasien sudah
tidak merasa mual dan muntah
O: KU : CM, tampak sesak napas
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 82 kali/menit
Respirasi : 45 kali/menit
Suhu : 36,5 derajat C
Pemeriksaan Kepala
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Hidung : nafas cuping hidung
(-/-), deformitas (-/-)
Mulut dan faring : bibir kering (-),
lidah kotor (-), tremor (-)

Terapi
Infus NaCl 15 tpm
Inj.Ceftriaxon 1 gr/12 jam
Inj.Metil Prednisolon
20mg/8jam
Inj.Furosemid
40mg/12jam
Inj Vascon dengan syringe
pump
Mo.GDS/4 jam
Mo. AT/HMT per 12 jam
Nebu Ventolin 1amp/8jam
Konsul Anastesi
Nebu Ventolin 1amp/8jam

Pemeriksaan Dada

Pulmo
:

Inspeksi
: simetris

Palpasi : pengembangan
simetris (+)

Perkusi : sonor di kedua

lapang bagian paru

Auskultasi
: vesikuler
(+/+) ronkhi basah kasar (+/+)
wheezing (+/+)

Cor (DBN)
Palpasi
: kuat angkat (-)
Auskultasi
: suara jantung
reguler, suara tambahan S3 (-), S4
(-), Gallop (-) Bising (-)
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi
: dinding perut
sama tinggi dengan dinding dada,
Auskultasi
: peristaltik usus
(+) normal
Palpasi : distensi (-)
A : Susp. Leptospirosis
ARF
Dsypneu
18/2

S :Os dalam pengaruh obat,

sehingga tidak sadarkan diri
O: KU : Koma
TD : 160/70 mmHg
Nadi : 82 kali/menit

Infus D5%
Inj.Meropenem 1 gr/8 jam
Inj.Ceftazidin 1gr/12 jam
Inj.Pantoprazole 40mg/8
jam

Hasil lab

Respirasi : 20 kali/menit
Suhu : 37,8 derajat C
Pemeriksaan Kepala
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Hidung : nafas cuping hidung
(-/-), deformitas (-/-)
Mulut dan faring : bibir kering (-),
lidah kotor (-), tremor (-)

Inj. Transamin 500mg/8

jam
Inj. Vascon 0,3
Sucralfat 3 x 1C
Novorapid 3 x 6 unit
Paracetamol 400mg/6jam
Mo.GDS/4 jam
Mo. AT/HMT per 12 jam

Pemeriksaan Dada

Pulmo
:

Inspeksi
: simetris

Palpasi : pengembangan
simetris (+)

Perkusi : sonor di kedua

lapang bagian paru

Auskultasi
: vesikuler
(+/+) ronkhi basah kasar (+/+)
wheezing (-/-)

Cor (DBN)
Palpasi
: kuat angkat (-)
Auskultasi
: suara jantung
reguler, suara tambahan S3 (-), S4
(-), Gallop (-) Bising (-)

19/2

Pemeriksaan abdomen
Inspeksi
: dinding perut
sama tinggi dengan dinding dada,
Auskultasi
: peristaltik usus
(+) normal
Palpasi : distensi (-)
A : Susp. Leptospirosis
ARF
ARDS
S :Os dalam pengaruh obat,
sehingga tidak sadarkan diri
O: KU : Koma
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 92 kali/menit
Respirasi : 21 kali/menit
Suhu : 36,6 derajat C
Pemeriksaan Kepala
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Hidung : nafas cuping hidung
(-/-), deformitas (-/-)
Mulut dan faring : bibir kering (-),
lidah kotor (-), tremor (-)

Infus D5%
Inj.Meropenem 1 gr/8 jam
Inj.Ceftazidin 1gr/12 jam
Inj.Pantoprazole 40mg/8
jam
Inj. Transamin 500mg/8
jam
Inj. Vascon 0,3
Vit K 1amp/ 12 jam
Novorapid 3 x 6 unit
Paracetamol 400mg/6jam
Nuticum 10mg k/p
Mo.GDS/4 jam
Mo. AT/HMT per 12 jam

Pemeriksaan Dada

Pulmo
:

Inspeksi
: simetris

Palpasi : pengembangan
simetris (+)

Perkusi : sonor di kedua

lapang bagian paru

Auskultasi
: vesikuler
(+/+) ronkhi basah kasar (+/+)
wheezing (-/-)

Cor (DBN)
Palpasi
: kuat angkat (-)
Auskultasi
: suara jantung
reguler, suara tambahan S3 (-), S4
(-), Gallop (-) Bising (-)

20/2

Pemeriksaan abdomen
Inspeksi
: dinding perut
sama tinggi dengan dinding dada,
Auskultasi
: peristaltik usus
(+) normal
Palpasi : distensi (-)
A : Leptospirosis
ARF
ARDS
S :Os dalam pengaruh obat,
sehingga tidak sadarkan diri
O: KU : Koma
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 90 kali/menit
Respirasi : 18 kali/menit
Suhu : 36,5 derajat C
Pemeriksaan Kepala
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Hidung : nafas cuping hidung
(-/-), deformitas (-/-)
Mulut dan faring : bibir kering (-),
lidah kotor (-), tremor (-)
Pemeriksaan Dada

Pulmo
:

Inspeksi
: simetris

Palpasi : pengembangan
simetris (+)

Perkusi : sonor di kedua

lapang bagian paru

Auskultasi
: vesikuler
(+/+) ronkhi basah kasar (+/+)

Infus NaCl
Inj.Meropenem 1 gr/8 jam
inj.Morphin 10 mg/12 jam
Inj.Ceftazidin 1gr/12 jam
Inj.Pantoprazole 40mg/8
jam
Inj. Transamin 500mg/8
jam
Inj. Furosemid 40mg/ 6
jam
Vit K 1amp/ 12 jam
Novorapid 3 x 4 unit
Paracetamol 400mg/6jam
Nuticum 10mg k/p
HD + transfusi PRC 3 kolf
Temperature 0

wheezing (-/-)

Cor (DBN)
Palpasi
: kuat angkat (-)
Auskultasi
: suara jantung
reguler, suara tambahan S3 (-), S4
(-), Gallop (-) Bising (-)

22/2
deta

Pemeriksaan abdomen
Inspeksi
: dinding perut
sama tinggi dengan dinding dada,
Auskultasi
: peristaltik usus
(+) normal
Palpasi : distensi (-)
A : Leptospirosis
ARF
ARDS
S
:
Sesak
napas
masih
dirasakan.Lemas(+) Batuk (+) mual
(+) muntah (-) kaki kaku (+)
O: KU : CM, sedang
TD : 110/60 mmHg
Nadi : kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu : 36,5 derajat C
Pemeriksaan Kepala
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Hidung : nafas cuping hidung
(-/-), deformitas (-/-)
Mulut dan faring : bibir kering (-),
lidah kotor (-), tremor (-)
Pemeriksaan Dada

Pulmo
:

Inspeksi
: simetris

Palpasi :
pengembangan
simetris (+)

Perkusi : sonor di kedua

lapang bagian paru

Auskultasi
: vesikuler
(+/+) ronkhi basah kasar (+/+)
wheezing (-/-)

Cor (DBN)
Palpasi
: kuat angkat (-)
Auskultasi
: suara jantung
reguler, suara tambahan S3 (-), S4
(-), Gallop (-) Bising (-)
Pemeriksaan abdomen

Inspeksi
: dinding perut
sama tinggi dengan dinding dada,
Auskultasi
: peristaltik usus
(+) normal
Palpasi : distensi (-)
Ekstremitas : akral hangat(+)
edema (-)
A : Leptospirosis
ARF
ARDS
23/2/1
6

S : Lemas masih dirasakan. Sesak

(-) Pasien mengatakan kaki masih
kaku dan nyeri. Batuk masih
dirasakan. Pusing (+)
O: KU : CM, sedang
TD : 100/80 mmHg
Nadi : kali/menit
Respirasi : kali/menit
Suhu : 36,7 derajat C
Pemeriksaan Kepala
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Hidung : nafas cuping hidung
(-/-), deformitas (-/-)
Mulut dan faring : bibir kering (-),
lidah kotor (-), tremor (-)
Pemeriksaan Dada

Pulmo
:

Inspeksi
: simetris

Palpasi :
pengembangan
simetris (+)

Perkusi : sonor di kedua

lapang bagian paru

Auskultasi
: vesikuler
(+/+) ronkhi basah kasar (-/-)
wheezing (-/-)

Cor (DBN)
Palpasi
: kuat angkat (-)
Auskultasi
: suara jantung
reguler, suara tambahan S3 (-), S4
(-), Gallop (-) Bising (-)
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi
: dinding perut
sama tinggi dengan dinding dada,
Auskultasi
: peristaltik usus
(+) normal

Hb 9.1
Leukosit 19.03
Eritrosit 3.44
Trombosit 205
Hematokrit
27.4
Eosinofil 2
Basofil 1
Batang 3
Segmen 88
Limfosit 3
Monosit 3
SGOT 28
SGPT 50
Protein tot 5.05
Albumin 2.67
Globulin 2.38
Ureum 62
Creatinin
0.73
Gds 111
Natrium 135.1
Kalium 3.50
Klorida 102.5

24/2/1
6

Palpasi : distensi (-)

Ekstremitas : akral hangat(+)
edema (-)
A : Leptospirosis
ARF
ARDS
S : Os mengatakan timbul ruam
kemerahan , gatal dan panas di
ekstremitas atas. Pusing masih
dirasakan tetapi sudah lebih baik
dari hari sebelumnya.
Keluhan
kaki
kaku
sudah
berkurang. Demam, mual, muntah
nyeri abdomen sudah tidak
dirasakan lagi
O: KU : CM, sedang
TD : 90/60 mmHg
Nadi : 86 kali/menit
Respirasi : 22 kali/menit
Suhu : 36,5 derajat C
Pemeriksaan Kepala
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Hidung : nafas cuping hidung
(-/-), deformitas (-/-)
Mulut dan faring : bibir kering (-),
lidah kotor (-), tremor (-)
Pemeriksaan Dada

Pulmo
:

Inspeksi
: simetris

Palpasi :
pengembangan
simetris (+)

Perkusi : sonor di kedua

lapang bagian paru

Auskultasi
: vesikuler
(+/+) ronkhi basah kasar (-/-)
wheezing (-/-)

Cor (DBN)
Palpasi
: kuat angkat (-)
Auskultasi
: suara jantung
reguler, suara tambahan S3 (-), S4
(-), Gallop (-) Bising (-)
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi
: dinding perut
sama tinggi dengan dinding dada,
Auskultasi
: peristaltik usus
(+) normal

Infus Nacl
Inj.vankomisin 1gr/12 jam
Inj.omeprazol 40mg/24 jam
Inj.MP 20 mg/8jam
Levofloxaxin 500mg/24jam
Tramadol 100mg/8jam (kp)
D40%
Paracetamol 500mg (kp)
Sucralfat 3 x 1 C
Fluconazol 1 x 150 mg
Cetirizin 2 x 1
PL: cek widal,
sgot,sgpt,bilirubin total,
bilirubin direk, bilirubin
indirek, cdv.

25/2

Palpasi : distensi (-)

Ekstremitas : akral hangat(+)
edema (-)
A : Leptospirosis
ARF
ARDS
S : Os mengatakan timbul ruam
kemerahan.Gatal dan panas sudah
berkurang. Pusing masih dirasakan
(+). Keluhan kaki kaku, demam,
mual, muntah nyeri abdomen sudah
tidak dirasakan lagi
O: KU : CM, sedang
TD : 100/80 mmHg
Nadi : 96 kali/menit
Respirasi : 22 kali/menit
Suhu : 36,4 derajat C
Pemeriksaan Kepala
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Hidung : nafas cuping hidung
(-/-), deformitas (-/-)
Mulut dan faring : bibir kering (-),
lidah kotor (-), tremor (-)
Pemeriksaan Dada

Pulmo
:

Inspeksi
: simetris

Palpasi :
pengembangan
simetris (+)

Perkusi : sonor di kedua

lapang bagian paru

Auskultasi
: vesikuler
(+/+) ronkhi basah kasar (-/-)
wheezing (-/-)

Cor (DBN)
Palpasi
: kuat angkat (-)
Auskultasi
: suara jantung
reguler, suara tambahan S3 (-), S4
(-), Gallop (-) Bising (-)
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi
: dinding perut
sama tinggi dengan dinding dada,
Auskultasi
: peristaltik usus
(+) normal
Palpasi : distensi (-)
Ekstremitas : akral hangat(+)
edema (-)

Infus Nacl
Inj.vancomisin 1gr/12 jam
Inj.omeprazol 40mg/24 jam
Inj.MP 10 mg/8jam
Levofloxaxin 500mg/24jam
Tramadol 100mg/8jam (kp)
D40%
Paracetamol 500mg (kp)
Sucralfat 3 x 1 C
Fluconazol 1 x 150 mg
Cetirizin 2 x 1
PL: Pindah bangsal
Cek ureum kreatinin

Ureum : 77
Creatinin : 1.04

A : Leptospirosis
ARF
ARDS