25 Febuari 2016

Subjektif
Pasien mengeluh menggigil, kaki pegal-pegal, tungkai nyeri jika di pegang, sesak masih
dirasakan, batuk (+)
Objektif
KU : CM; T : 37 C; RR : 23x/menit; HR : 84x/menit; TD :140/90 mmHg
Kepala : masa (-), CA -/-, SI -/Thorax:
-

SDV +/+
Ronkhi -/Wheezing -/-

S1-S2 Reguler

Cor:

Abdomen : supel (+),

+ +
Ekstremitas : akral
+ +

Bising jantung (-)

hangat udem

peristaltic (+), nyeri tekan

Assesment : Febris H3, Susp.Leptospirosis, DM tipe 2, GERD, Susp.ISK

Plan :
-

Inf Nacl 20 tpm

Inj. Vicilin 3x1 gr / 6 jam (H1)
Inj. Ceftriaxon 1 gr / 12 jam (H1)
Inj. Metoclorpramid 1A/8 jam (H1)
Inj. Pantoprazol 1A / 12 jam, dilarutkan dengan NaCl So4 (habis dalam 30 menit)
Novorapid 3x8 unit
Ulsafat syr 3x1 cth
Nebu ventolin 1A/8 jam
Jika TD < 90 mmHg vascon 0,05 mg
USG upper-lower
Urin rutin
Pasang DC
Cek sputum
GDS pagi & sore

26 Febuari 2016
Subjektif
Pasien mengeluh masih terasa sesak, kaki pegal berkurang, dan kemeng terutama sampai
..
Objektif
KU : CM; T : 37,3 C; RR : 23x/menit; HR : 99x/menit; TD :120/80 mmHg
Kepala : masa (-), CA -/-, SI -/Thorax:
-

SDV +/+
Ronkhi -/Wheezing -/-

Cor:
-

S1-S2 Reguler
Bising jantung (-)
- Abdomen : supel (+),
peristaltic (+), nyeri tekan
- + +
Ekstremitas : akral
+ +

hangat udem

Assesment : Febris H4, Susp.Leptospirosis, DM tipe 2, GERD, Susp.ISK

Plan :
-

Inf Nacl 20 tpm

Inj. Vicilin 3x1 gr / 6 jam (H2)
Inj. Ceftriaxon 1 gr / 12 jam (H2)
Inj. Metoclorpramid 1A/8 jam (H2)
Inj. Pantoprazol 1A / 12 jam, dilarutkan dengan NaCl So4 (habis dalam 30 menit)
Novorapid 12-12-10
Ulsafat syr 3x1 cth
Captopril 2x6,25 mg
Nebu ventolin 1A/8 jam
Jika TD < 90 mmHg vascon 0,05 mg
USG upper-lower
Igm anti dengue
DL ulang

27 Febuari 2016
Subjektif
Pasien mengeluh pusing, batuk, sesak masih dirasakan tapi berkurang, mual (-), muntah (-)
Objektif
KU : CM; T : 36,8 C; RR : 23x/menit; HR : 80x/menit; TD :140/90 mmHg
Kepala : masa (-), CA -/-, SI -/Thorax:
-

SDV +/+
Ronkhi -/Wheezing -/-

Cor:
-

S1-S2 Reguler
Bising jantung (-)
- Abdomen : supel (+),
peristaltic (+), nyeri tekan
- + +
Ekstremitas : akral
+ +

hangat udem

Assesment : Febris H5, Susp.Leptospirosis, DM tipe 2, GERD, Susp.ISK

Plan :
-

Inf Nacl 20 tpm

Inj. Ceftriaxon 1 gr / 12 jam (H3)
Inj. Metoclorpramid 1A/8 jam (H3)
Inj. Pantoprazol 1A / 12 jam, dilarutkan dengan NaCl So4 (habis dalam 30 menit)
Novorapid 12-12-10
Ulsafat syr 3x1 cth
Captopril 2x6,25 mg
Fluconazole 2x1
Nebu ventolin 1A/8 jam
Jika TD < 90 mmHg vascon 0,05 mg
Diit DM 1700 kal
Lovemix 0 0 -10

Plan senin : IgG & IgM lepto, widal

29 Febuari 2016
Subjektif
Pasien mengeluh nyeri perut (+), sebah (-), menggigil (-)
Objektif
KU : CM; T : 36,6 C; RR : 20x/menit; HR : 87x/menit; TD :110/70 mmHg
Kepala : masa (-), CA -/-, SI -/Thorax:
-

SDV +/+
Ronkhi -/Wheezing -/-

S1-S2 Reguler
Bising

Cor:

Abdomen : supel (+), peristaltic

+ +
Ekstremitas : akral
+ +

jantung (-)
(+), hepar lier ttb, nyeri tekan

hangat udem

Assesment : Leptospirosis, DM tipe 2, GERD, Susp.ISK

Plan :
-

Inf Nacl 20 tpm

Inj. Ceftriaxon 1 gr / 12 jam (H4)
Inj. Metoclorpramid 1A/8 jam (H4)
Inj. Pantoprazol 2x1A / 12 jam, dilarutkan dengan NaCl So4 (habis dalam 30 menit)
Novorapid 12-12-10
Ulsafat syr 3x1 cth
Captopril 2x6,25 mg
Fluconazole 2x1
Nebu ventolin 1A/8 jam
Jika TD < 90 mmHg vascon 0,05 mg
Diit DM 1700 kal
Lovemix 0 0 -10

1 Maret 2016

Subjektif
Pasien mengeluh nyeri perut (+) berkurang, tidak ada keluhan lain, makan dan minum baik, BAB
dam BAK tidak ada keluhan
Objektif
KU : CM; T : 36,1 C; RR : 22x/menit; HR : 80x/menit; TD :110/70 mmHg
Kepala : masa (-), CA -/-, SI -/Thorax:
-

SDV +/+
Ronkhi -/Wheezing -/-

S1-S2 Reguler
Bising

Cor:

Abdomen : supel (+), peristaltic

+ +
Ekstremitas : akral
+ +

jantung (-)
(+), hepar lier ttb, nyeri tekan

hangat udem

Assesment : Leptospirosis, DM tipe 2, GERD

Plan :
-

Inf Nacl 20 tpm

Inj. Cefixim 2x200mg
Novorapid 12-12-10
Ulsafat syr 3x1 cth
Captopril 2x6,25 mg
Fluconazole 2x1
Nebu ventolin 1A/8 jam
Jika TD < 90 mmHg vascon 0,05 mg
Diit DM 1700 kal
Lovemix 0 0 -10

LAB
25 Feb 2016
DL
HB
AL
AE
AT
HMT
GDS
EOS
Bas
Bat
Seg
lIm
Mon

13,2
9,58
5,12
46
37,8
1
1
8
71
12
8

Ureum
Creat

58
1,44

Na
K
CL

138,1
3,51
105 2

FT
IMT

44
37,6

IgM anti dengue

IgM anti dengue

26 Feb 2016

27 Feb 2016
11,4
12,30
4,53
100
33,3
368
0
0
0
70
16
14

negatif
negatif

29 Feb 2016

1 Maret 2016