PRESENTASI KASUS

DISLIPIDEMIA PADA PRIA USIA 66 TAHUN DENGAN

KEKHAWATIRAN TERHADAP PENYAKITNYA PADA KELUARGA YANG
TIDAK BER-PHBS

Candra Widhi Wicaksono

20110310204
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. IW
Tempat, Tanggal Lahir : Yogyakarta, 17 Juli 1950
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 66 tahun
Alamat : Purbayan RT 53 /RW 13, Kota Gede, DIY.
Agama : Katolik
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir : Tamatan SMP
Kunjungan Puskesmas : 13-07-2016
Kunjungan Rumah : 14-07-2016 , 16-07-2016
Jaminan Kesehatan : BPJS
Autoanamnesis
Keluhan Utama :
Kontrol rutin, badan pegal-pegal
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Puskesmas Kota Gede 1 dengan keluhan badan terasa pegal-pegal,
sering kesemutan pada jari-jari tangan dan kaki. Keluhan dirasakan sudah sejak
kurang lebih 5 tahun yang lalu, pasien rutin kontrol ke Puskesmas untuk
mendapatkan obat. Rasa sakit meringan bila mengkonsumsi obat dan memberat bila
kecapekan dan setelah makan makanan berlemak.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat mondok di Rumah Sakit : Disangkal
Riwayat Darah Tinggi : Disangkal
Riwayat Diabetes Melitus : Disangkal
Riwayat Stroke : Disangkal
Riwayat Jantung : Disangkal
Riwayat Liver & Ginjal : Disangkal
Riwayat Alergi : Disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan yang sama pada keluarga disangkal
Riwayat Darah Tinggi : Disangkal
Riwayat Diabetes Melitus : Disangkal
Riwayat Stroke : Disangkal
Riwayat Jantung : Disangkal
Riwayat Liver & Ginjal : Disangkal
Riwayat Alergi : Disangkal
 Riwayat Personal Sosial Lingkungan (RPSL).
Pendidikan :
Pasien lulusan SMP dan tidak melanjutkan sekolah karena
kendala ekonomi.
Riwayat perkawinan :
Pasien menikah satu kali dengan istrinya pada tahun 1975,
dikaruniai 3 anak :
Anak petama : perempuan berusia 41 tahun yang tinggal
besama suami
Anak kedua : laki-laki berusia 38 tahun yang tinggal besama istri.
Anak ketiga: laki-laki berusia 36 tahun yang tinggal besama istri
Ketiga anak pasien tidak ada yang tinggal satu rumah dengan
pasien.
 Riwayat sosial :
Pasien tinggal di rumah hanya bersama istrinya, ketiga anaknya telah
berkeluarga dan tidak tinggal serumah dengan pasien, namun hubungan
komunikasi tetap berjalan baik karena ketiga anaknya sering berkunjung ke
rumah pasien. Hubungan pasien dengan tetangga baik dan pasien cukup
aktiv dalam kegiatan di kampong misal mengikuti ronda, kerjabakti,dll.

Riwayat pekerjaan :
Pasien seorang wiraswasta dengan penghasilan berkisar antara 2 juta
rupiah perbulan, istri pasien juga ikut membantu perekonomian keluarga
dengan membuka kios kelontong dirumah namun penghasilannya tidak
dapat dipastikan.

Lingkungan tempat tinggal :

Pasien tinggal di tempat yang cukup padat penduduk, jarak antar rumah
berdekatan. Rumah permanen dengan dinding tembok, atap genteng, lantai
keramik, mempunyai 3 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 kamar mandi, dapur,
pencahayaan baik setiap ruangan jendela atau ventilasi, luas rumah kurang
lebih 150 m2 , persediaan air dari PDAM.
 Gaya hidup :
Pola makan
Pasien makan 2-3 x sehari dengan menu yang alakadarnya, pasien mengaku suka
makan gorengan, jarang mengkonsumsi buah buahan maupun sayur sayuran.
Olahaga
Pasien jarang olahraga, dan mengakui tidak suka olahraga sejak dulu
Istirahat
Waktu tidur pasien sekitar kurang lebih 6 jam. Saat malam hari pasien mengaku
sulit tidur sehingga sering tidur larut malam.
Kebiasaan
Pasien merokok sejak usia 20 tahun namun tidak mengkonsumsi alcohol maupun
obat obatan terlarang.
Manajemen Stress
Bila menghadapi masalah pasien akan mengkomunikasikan kepada istrinya, dan
selalu mengajak istrinya berdiskusi.
 Review Sistem
Kepala Leher : dalam batas normal
Sistem kardiovaskular : dalam batas normal
Sistem respirasi : dalam batas normal
Sistem gastrointestinal : dalam batas normal
Sistem urinary : dalam batas normal
Sistem muskuloskeletal : sering pegal pegal
Anamnesis Illness
NO KOMPONEN PASIEN
1. Perasaan Ketika pasien mengetahui tentang penyakitnya
pasien sangat khawatir dan takut akan penyakit
tersebut. Pasien sangat takut bila nanti
penyakitnya menjadi parah.
2 Ide/Pemikira Pasien merasa bahwa penyakit yang dialaminya
n disebabkan oleh gaya hidup dan pola makanan
yang tidak sehat.
3 Harapan Pasien menginginkan agar penyakitnya sembuh
dan tidak harus selalu datang ke Puskesmas
secara rutin.
4 Efek Pasien merasa teganggu dengan sakit yang
tergadap dialami karena telah mengganggu aktifitasnya.
fungsi
 Pemeriksaan Fisik
Kesan dan Keadaan Umum : Compos Mentis, baik.
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit, regular, isi, dan tegangan cukup
Suhu : 36,5oC
Pernafasan : 20 x/menit
Antropometri
Tinggi Badan : 157 cm
Berat Badan : 64kg
IMT : 25,9
Status Gizi : Obesitas I (WHO, Asia Pasifik 2000)
 Pemeriksaan Kepala
Bentuk kepala : Simetri, mesosefal
Rambut : Ikal, warna hitam dan sebagaian sudah beruban
Pemeriksaan Mata
Palpebra : edema (-/-)
Konjungtiva : anemis (-/-), hiperemis (-/-)
Sklera : ikterik (-/-)
Pupil : reflek cahaya (+/+), isokor (2mm/2mm)

Pemeriksaan Hidung : Secret (-/-), epitaksis (-/-)

Pemeriksaan Telinga : Otore (-/-), nyeri tekan (-/-), serumen (-/-)
Pemeriksaan Leher
Kelenjar Tiroid : Tidak membesar
Kelenjar Inn : Tidak membesar, nyeri (-)
JVP : Tidak meningkat
 Pemeriksaan Dada
Pulmo:
Inspeksi : simetris, ketertinggalan gerak (-), deformitas (-), retraksi (-)
Palpasi : simetris, ketertinggalan gerak (-), vokal fremitus normal
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Cor:
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V
Perkusi : batas jantung kanan atas: SIC II parasternal dextra. Kanan bawah: SIC IV
parasternal dextra. Kiri atas: SIC II parasternal sinistra. Kiri bawah: SIC V linea midclavicula
sinistra
Auskultasi : S1-S2 reguler, bising (-).
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : datar, jejas (-)
Auskultasi: bising usus (+) 10x/menit.
Palpasi : supel,nyeri tekan (-) hepar lien tak teraba,massa (-)
Perkusi : timpani pada seluruh lapang perut.
Pemeriksaan Ekstremitas
Tungkai Lengan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Edema - - - -
Akral Hangat Hangat Hangat Hangat
Kekuatan +5 +5 +5 +5
Tremor - - - -
Pulsatil Normal Normal Normal Normal
Nadi Reguler Reguler Reguler Reguler
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Cholesterol Total : 240 mg/dL ( <200 mg/dL )
Trigliseride : 175 mg/dL( <150 mg/dL )

Diagnois Banding
Dislipidemia
Myalgia
Obesitas
Penatalaksanaan
Farmakologi
R/ Simvastatin tab mg 10 no XV
S 1 dd tab 1 (0-0-1)
PEMBAHASAN
Analisis Kasus
Diagnosis klinis pada pasien ini adalah Dislipidemia. Dislipidemia
adalah kalainan metabolisme lipid yang ditandai dengan
peningkatan maupun penurunan fraksi lipid dalam
plasma.Diagnosis tersebut didapatkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
Lebih lanjut pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah
pemeriksaan laboratorium berupa :
Cholesterol Total : 240 mg/dL nilai rujukan : <200 mg/dL
Trigliseride : 175 mg/dL nilai rujukan : <150 mg/dL
NO KOMPONEN PASIEN
1. Perasaan Ketika pasien mengetahui tentang penyakitnya
pasien sangat khawatir dan takut akan penyakit
tersebut. Pasien sangat takut bila nanti penyakitnya
menjadi parah.
2 Ide/Pemikiran Pasien merasa bahwa penyakit yang dialaminya
disebabkan oleh gaya hidup dan pola makanan
yang tidak sehat.
3 Harapan Pasien menginginkan agar penyakitnya sembuh
dan tidak harus selalu datang ke Puskesmas secara
rutin.
4 Efek tergadap Pasien merasa teganggu dengan sakit yang dialami
fungsi karena telah mengganggu aktifitasnya.
Self-awareness
Analisis Kunjungan Rumah
Kondisi Pasien
Kunjungan pasien ke puskesmas pada tanggal 13 Juli 2016 dan
kunjungan ke rumah pasien pada tanggal 14 Juli 2016. Saat
kunjungan ke rumah, kondisi pasien nampak baik keluhan yang
dialami bekurang.
Pekerjaan
Pekerjaan pasien adalah wiraswasta dengan penghasilan berkisar
dua juta rupiah tiap bulan, untuk pembiayaan kebutuhan sehari
hari pasien dibantu oleh istrinya yang berjualan di toko
kelontong/kios.
 Keadaan Rumah
Lokasi Rumah

Rumah terletak di Purbayan RT 53 /RW 13, Kota Gede.

Kondisi Rumah

Pasien tinggal dirumahnya sendiri. Tembok permanen, lantai keramik, atap terbuat dari
genteng, luas rumah kurang lebih 150 m 2
Ruang Rumah

Rumah terdiri dari beberapa ruangan, yaitu 3 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 kamar mandi,
dapur, pencahayaan baik setiap ruangan jendela atau ventilasi.
Pencahayaan

Cahaya yang masuk ke masing masing ruang cukup karena ada ventilasi di semua ruang.
Kebesihan

Bersih, tidak tampak berserakan

Kepadatan

Tidak terlalu banyak barang/perabotan yang ada dalam rumah

Sanitasi dasar

Persediaan air bersih : sumber air minum, memasak, mandi dan mencuci berasal dari PDAM.
Jamban keluarga : memiliki jamban yang menyatu dengan kamar mandi
Sarana pembuangan air limbah : Septic tank berada pada bagian belakang rumah.
Tempat pembuangan sampah : terdapat tempat pembuangan sampah di dalam dan luar
rumah.
Indikator Rumah Sehat
Depkes RI 2002
Penetapan skor kategori rumah sehat sebagi berikut :
Cara menghitung hasil penilaian = nilai x bobot
Rumah sehat : 1.068 s.d 1.200
Rumah tidak sehat : <1.068
Skor rumah pasien = 880
PUGS ( Pedoman Umum Gizi Sehari-hari)
No PUGS Jawaban Skor
1. Syukuri dan nikmati anekaragaman makanan Ya 1
2. Banyak makan sayur dan cukup buah-buahan Tidak 0
Biasakan mengkonsumsi lauk pauk yang
3. Tidak 0
mengandung protein tinggi
Biasakan mengkonsumsi anekaragam
4. Tidak 0
makanan pokok
5. Batasi pangan manis, asin, dan berlemak Tidak 0
6. Biasakan sarapan Ya 1
7. Biasakan minum air putih yang cukup dan Ya 1
aman
8. Biasakan membaca label pada kemasan Ya 1
pangan
9. Cuci tangan pakai sabun dengan air bersih Ya 1
Lakukan aktivitas fisik yang cukup dan
10. Tidak 0
pertahankan berat badan yang normal
TOTAL 5
Nilai PUGS 50% Keluarga tidak menerapkan pedoman umum gizi seimbang
PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan
Sehat )

Indikator / Pertanyaan Jawaban
No.
1 Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan Tidak
2 Pemberian Asi eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan Ya
3 Menimbang berat badan balita setiap bulan Tidak
4 Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan Ya
5 Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun Ya
6 Menggunakan jamban sehat Ya
Melakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk di rumah dan
7 Ya
lingkungannya sekali seminggu
8 Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari Tidak
9 Melakukan aktivitas fisik atau olahraga Tidak
10 Tidak Merokok Tidak
Familily Assesment Tools
1. Genogram
 Family Maps
 Bentuk Keluarga
Bentuk keluarga pasien ini adalah Nuclear family.
Family Life Cycle
Aging Family Members
Family APGAR
Respon
Hampir
Hampir
Kriteria Pertanyaan Kadang tidak
selalu
(1) pernah
(2)
(0)
Saya puas dengan keluarga saya karena masing-
Adaptasi masinganggota keluarga sudah menjalankan
kewajiban sesuai dengan seharusnya
Saya puas dengan keluarga saya karena dapat
Kemitraan membantu memberikan solusi terhadap
permasalahan yang saya hadapi
Saya puas dengan kebebasan yang diberikan
Pertumbuhan keluarga saya untuk mengembangkan
kemampuan yang saya miliki
Saya puas dengan kehangatan /kasih sayang
Kasih sayang
yang diberikankeluarga saya
Saya puas dengan waktu yang disediakan
Kebersamaan
keluarga untuk menjalin kebersamaan
Total 3
8-10 = fungsi keluarga baik ( Highly functional family)
Klasifikasi 4-7 = fungsi keluarga kurang baik (Modeetely dysfunctional family)
0-3 = keluarga tidak fungsional (Severely dysfunctional family)
Berdasarkan skor APGAR keluarga pasien tergolong dalam keluarga fungsional
 Family SCREEM
Aspek Sumber Daya Patologi

Social Ikut jaga siskamling di
kampung
Suka nonton wayang meski di -
Cultural
TV
Religious Rajin ibadah minggu di gereja -
Economy Selalu giat bekerja -
Educatio Suka membaca koran -
n
Rajin control ke Puskesmas -
Medical
Family Life Line (-)
dekat rumah
 Diagnostik Holistik
Dislipidemia pada pria usia 66 tahun dengan
kekhawatiran terhadap penyakitnya pada keluarga yang
tidak ber-PHBS
Manajemen Komprehensif
Promotif
Edukasi kepada pasien dan keluarganya (minimal dilibatakan 1 orang anggota
keluarga) tentang :
Gambaran umum tentang sakit yang dialami pasien.
Gambaran tentang penyebab, gejala, faktor resiko, komplikasi serta
penggelolaan pada penyakit tersebut.
Menjelaskan pentingnya modifikasi gaya hidup dengan makanan gizi
seimbang, aktifitas fisik teratur, pola istirahat yang cukup, manajemen stres
yang baik dan hindari rokok.
Pentingnya minum obat secara teratur sesuai dengan rekomendasi dokter dan
kontrol sesuai waktu yang ditentukan.
Pentingnya penurunan berat badan untuk mencapai berat badan ideal.
Pentingnya dukungan keluarga dalam pengelolaan penyakit yang dialami oleh
pasien.
Pentingnya menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat dalam kehidupakan
 Preventif
Mengatur pola makan dengan memperbanyak konsumsi sayur dan
buah, menghindari jeroan, gorengan, bersantan.
Melakukan aktifitas fisik atau olahraga rutin
Melakukan manajemen stress yang baik.
Istirahat yang cukup 6-8 jam/hari.
Menghindari merokok dan asap rokok.
Konseling 5A
Screening anggota keluarga.
Menerapkan perilaku bersih dan sehat
 Kuratif
Non Farmakologi
Terapi Nutrisi Medis
Terapi diet dimulai dengan menilai pola makan pasien, mengidentifikasi makanan
yang mengandung banyak lemak jenuh dan kolesterol serta berapa sering
keduanya dimakan
Latihan Jasmani
Pemanasan dengan peregangan selama 5-10 menit
Aerobik sampai denyut jantung sasaran yaitu 70-85 % dari denyut jantung
maksimal ( 220 - umur ) selama 20-30 menit .
Pendinginan dengan menurunkan intensitas secara perlahan - lahan, selama 5-10
menit. Frekuensi latihan sebaiknya 4-5 x/minggu dengan lama latihan seperti
diutarakan diatas.
 Farmakologis
 Rehabilitatif
Pada pasien ini belum memerlukan terapi rehabilitatif
Palliatif
Pada pasien ini belum memerlukan terapi palliative
Trima Kasih