20 Febuari 2016

Subjektif
Pasien datang dari IGD dengan keluhan badan terasa lemas, perut bagian bawah teras perih,
keluhan sudah dialami sejak 3 SMRS, dada terasa sesak, pandangan kabur, kaki dan tangan
kesemutan, muntah 3x hari ini. Riwayat operasi katarak. BAB baik. BAK 6x/hari. Sedang dalam
pengobatan insulin pagi 6, sore 4.
Objektif
KU : sedang CM; T : 37,2 C; RR : 21x/menit; HR : 72x/menit; TD :170/70 mmHg
Kepala : masa (-), CA -/-, SI -/-, kornea keruh
Thorax:
-

SDV +/+
Ronkhi -/Wheezing -/-

S1-S2 Reguler (+)

Cor:

Abdomen : supel (+),

+ +
Ekstremitas : akral
+ +

Bising jantung (-)

hangat udem

peristaltic (+), nyeri tekan

Assesment : Abdominal Pain pada DM, Insufisiensi Renal, Hipoglikemik dengan insulin-dependent
Plan :
-

Inf D5% 10 tpm makro

Inj. Ranitidin 1A/12 jam

22 Febuari 2016
Subjektif
Pasien mengeluh nyeri saat BAK berkurang, 1 hari 6x, pusing (+), makan minum baik, batuk (-),
BAB sulit
Objektif
KU : sedang CM; T : 36,3 C; RR : 22x/menit; HR : 83x/menit; TD :170/100 mmHg
Kepala : masa (-), CA -/-, SI -/Thorax:
-

SDV +/+
Ronkhi -/Wheezing -/-

S1-S2 Reguler (+)

Cor:

Abdomen : supel (+),

+ +
Ekstremitas : akral
+ +

Bising jantung (-)

hangat udem

peristaltic (+), nyeri tekan

GDS : 156
Assesment : Abdominal Pain susp.ISK, DM, insufisiensi renal, HT stage II
Plan :
-

Inf Nacl 20 tpm

Inj. Ranitidin 1A/12jam
Inj.Furosemid 1A/24jam
Inj.Ciprofloxacin 200mg/12jam
KSR 1x1
Candesartan 2x4mg, tergantung TD
Cek Urin Lengkap
GDS paagi-malam

23 Febuari 2016
Subjektif
Pasien mengatakan keluhan membaik, nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), pusing (-)
Objektif
KU : sedang CM; T : 36,2 C; RR : 22x/menit; HR : 84x/menit; TD :170/100 mmHg
Kepala : masa (-), CA -/-, SI -/Thorax:
-

SDV +/+
Ronkhi -/Wheezing -/-

S1-S2 Reguler (+)

Cor:

Abdomen : supel (+),

+ +
Ekstremitas : akral
+ +

Bising jantung (-)

hangat udem

peristaltic (+), nyeri tekan

Assesment : Abdominal Pain susp.ISK, DM, insufisiensi renal, HT stage II

Plan :
-

Inf Nacl 20 tpm

Inj. Ranitidin 2x1A
Inj.Furosemid 1A/24jam
KSR 1x1tab
Candesartan 2x4mg, tergantung TD
Kultur urin
Inj.Ciprofloxacin 200mg/12jam

26 Febuari 2016
Subjektif
Pasien mengeluh terasa panas saat BAK berkurang, nyeri (+), BAK sedikit berkurang, badan
terasalemas (-), batuk (-), pusing (-), makan minum lancar, BAB baik
Objektif
KU : sedang CM; T : 36,2 C; RR : 20x/menit; HR : 88x/menit; TD :160/90 mmHg
Kepala : masa (-), CA -/-, SI -/Thorax:
-

SDV +/+
Ronkhi -/Wheezing -/-

S1-S2 Reguler (+)

Cor:

Abdomen : supel (+),

+ +
Ekstremitas : akral
+ +

Bising jantung (-)

hangat udem

peristaltic (+), nyeri tekan

Assesment : Abdominal Pain susp.ISK, DM, insufisiensi renal, HT stage II

Plan :
-

Inf Nacl 20 tpm

Inj. Ranitidin 1A/12jam
Inj.Furosemid 1A/24jam
Inj. Fosmian 2x1 (H2)
Inj.Ciprofloxacin 200mg/12jam
KSR 1x1
Candesartan 2x4mg, tergantung TD
Amlodipin 1x10mgs

27 Febuari 2016
Subjektif
Pasien mengeluh nyeri saat BAK berkurang, terasa panas berkurang, batuk (-), makan minum
lancar, BAB tidak bisa, badan terasa lemas (-), pusing (-).
Objektif
KU : sedang CM; T : 36,4 C; RR : 21x/menit; HR : 81x/menit; TD :170/100 mmHg
Kepala : masa (-), CA -/-, SI -/Thorax:
-

SDV +/+
Ronkhi -/Wheezing -/-

S1-S2 Reguler (+)

Cor:

Abdomen : supel (+),

+ +
Ekstremitas : akral
+ +

Bising jantung (-)

hangat udem

peristaltic (+), nyeri tekan

Assesment : Abdominal Pain susp.ISK, DM, insufisiensi renal, HT stage II

Plan :
-

Inf Nacl 20 tpm

Inj. Fosmian 2x1 (H3)
Inj. Ranitidin 1A/12jam
Inj. Furosemid 1A/12 jam
KSR 1x1
Candesartan 2x4mg, tergantung TD
Amlodipin 1x10mg
Cek Urin lengkap

28 Febuari 2016
Subjektif
Pasien mengeluh nyeri saat BAK, nyeri dirasakan hilang timbul saat BAK, darah (-), nanah (-),
batuk berdahak (+), pusing (-)
Objektif
KU : sedang CM; T : 36,4 C; RR : 21x/menit; HR : 83x/menit; TD :180/100 mmHg
Kepala : masa (-), CA -/-, SI -/Thorax:
-

SDV +/+
Ronkhi -/Wheezing -/-

S1-S2 Reguler (+)

Cor:

Abdomen : supel (+),

+ +
Ekstremitas : akral
+ +

Bising jantung (-)

hangat udem

peristaltic (+), nyeri tekan

Assesment : Abdominal Pain susp.ISK, DM, insufisiensi renal, HT stage II

Plan :
-

Inf Nacl 20 tpm

Inj. Ranitidin 1A/12jam
Inj.Furosemid 1A/24jam
Inj.Ciprofloxacin 200mg/12jam
KSR 1x1
Candesartan 1x16mg, tergantung TD 2x8 mg

29Febuari 2016
Subjektif
Pasien mengatakan tidak mau makan sejak kemarin, mual (+), muntah (+) >10x, badan terasa
lemas, nyeri perut (+), sesak (-), kemeng (+)
Objektif
KU : sedang CM; T : 36,2 C; RR : 23x/menit; HR : 89x/menit; TD :180/100 mmHg
Kepala : masa (-), CA -/-, SI -/Thorax:
-

SDV +/+
Ronkhi -/Wheezing -/-

S1-S2 Reguler (+)

Cor:

Abdomen : supel (+),

+ +
Ekstremitas : akral
+ +

Bising jantung (-)

hangat udem

peristaltic (+), nyeri tekan

GDS 202s
Assesment : Abdominal Pain susp.ISK, DM, insufisiensi renal, HT stage II
Plan :
-

Inf Nacl 20 tpm

Inj. Fosmian 2x1gr
Inj. Ranitidin 2x1A/12 jam
Inj.Furosemid 1A/24jam
metoclorporamid 3x1 tab
KSR 1x1tab
Candesartan 1x16mg, tergantung TD
Glikuidon 1-0-0
Cek elektrolit, SGOT, SGPT

1 Maret 2016
Subjektif
Pasien mengatakan keluhan mual muntah sudah tidak dirasakan lagi, makan minum baik, nyeri
perut (+) ulu hati, tidur tidak terganggu, BAK BAB baik.
Objektif
KU : sedang CM; T : 36,4 C; RR : 21x/menit; HR : 88x/menit; TD :170/90 mmHg
Kepala : masa (-), CA -/-, SI -/Thorax:
-

SDV +/+
Ronkhi -/Wheezing -/-

S1-S2 Reguler (+)

Cor:

Abdomen : supel (+),

+ +
Ekstremitas : akral
+ +

Bising jantung (-)

hangat udem

peristaltic (+), nyeri tekan

Assesment : Abdominal Pain susp.ISK, DM, insufisiensi renal, HT stage II

Plan :
-

Inf Nacl 20 tpm

Inj. Fosmian 2x1gr (H6)
Inj. Ranitidin 2x1A
Inj.Furosemid 1A/24jam
Inj.Ciprofloxacin 200mg/12jam
KSR 1x1tab
Candesartan 1x16mg, tergantung TD 2x8 mg
Glikuidon 1-0-0

2 Maret 2016
Subjektif
Pasien mengatakan sudah tidak ada keluhan
Objektif
KU : sedang CM; T : 36,2 C; RR : 212x/menit; HR : 88x/menit; TD :170/90 mmHg
Kepala : masa (-), CA -/-, SI -/Thorax:
-

SDV +/+
Ronkhi -/Wheezing -/-

S1-S2 Reguler (+)

Cor:

Abdomen : supel (+),

+ +
Ekstremitas : akral
+ +

Bising jantung (-)

hangat udem

peristaltic (+), nyeri tekan

Assesment : Abdominal Pain susp.ISK, DM, insufisiensi renal, HT stage II

Plan :
-

Inf Nacl 20 tpm

Inj. Fosmian 2x1gr (H7)
Ranitidin 2x1A tab
Furosemid 1A/24jam tab
Inj.Ciprofloxacin 200mg/12jam
KSR 1x1tab
Candesartan 1x16mg, tergantung TD 2x8 mg
Glikuidon 1-0-0