PENATALAKSANAAN ULKUS DEKUBITUS

DEFINISI
Ulkus dekubitus ialah ulkus yang terjadi akibat nekrosis jaringan lokal
yang cenderung terjadi ketika jaringan lunak tertekan di antara tonjolan tulang
dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu lama. Terjadi gangguan
mikrosirkulasi jaringan lokal dan mengakibatkan iskemik dan hipoksia jaringan.1
ETIOLOGI
Faktor utama yang berkontribusi terhadap terjadinya ulkus dekubitus
ialah tekanan antar permukaan,gaya geser, gesekan , kelembapan dan nutrisi.
Tekanan atau gaya per satuan luas dianggap sebagai faktor yang paling penting
dalam pembentukan ulkus dekubitus. Pada keadaan normal tekanan jaringan
adalah antara 12 hingga 32 mm Hg. Jika tekanan lebih tinggi dari batas tersebut
akan menganggu sirkulasi jaringan dan oksigenasi tubuh. Ketika seorang pasien
terlentang dan imobilisasi pada tempat tidur rumah sakit contohnya pada penderita
paraplegi, tekanan setinggi 150 mm Hg akan dihasilkan, akibat daripada tonjolan
tulang dibawah kulit. Selain itu, posisi duduk juga dapat menghasilkan tekanan
yang tinggi pada permukaan tubuh. Jika tekanan dikurangi dengan teratur,
pemulihan jaringan bisa terjadi, sedangkan tekanan yang konstan pada permukaan
tubuh dapat menyebabkan kematian jaringan.1,2
PATOFISIOLOGI
Luka dekubitus merupakan dampak dari tekanan yang terlalu lama pada
area permukaan tulang yang menonjol dan mengakibakan berkurangnya sirkulasi
darah pada area yang tertekan dan lama kelamaan jaringan setempat mengalami
iskemik, hipoksia dan berkembang menjadi nekrosis. Tekanan yang normal pada
kapiler adalah 32 mmHg. Apabila tekanan kapiler melebihi dari 32 mmHg, maka
akan terjadi gangguan mikrosirkulasi pembuluh darah.2,3
Dengan

terjadi

gangguan

mikrosirkulasi

pembuluh

darah

akan

menghalangi oksigenisasi dan nutrisi ke jaringan, selain itu permukaan tubuh

yang tertekan menyebabkan terhambatnya aliran darah. Dengan adanya

peningkatan tekanan arteri kapiler terjadi perpindahan cairan ke kapiler, ini akan
menyokong untuk terjadi edema dan konsekuensinya terjadi autolisis. Hal lain
juga bahwa aliran limpatik menurun, ini juga menyokong terjadinya edema dan
mengkontribusi untuk terjadi nekrosis pada jaringan.2,3
GEJALA KLINIK
Manifestasi klinis pada dekubitus untuk pertama kali ditandai dengan kulit
eritema atau kemerahan, terdapat ciri khas dimana bila ditekan dengan jari, tanda
eritema akan lama kembali lagi atau persisten. Kemudian diikuti dengan kulit
mengalami edema, dan temperatur di area tersebut meningkat atau bila diraba
akan terasa hangat. Tanda pada luka dekubitus ini akan dapat berkembang hingga
sampai ke jaringan otot dan tulang. menurut NPUAP (2007) luka dekubitus dibagi
menjadi2,3,4:
Stadium I :

Eritema tidak pucat pada kulit utuh, lesi luka kulit yang diperbesar. Kulit tidak
berwarna, hangat, atau keras juga dapat menjadi indikator.

Stadium II :

Hilangnya sebagian ketebalan kulit meliputi epidermis dan atau dermis. Luka
superfisial dan secara klinis terlihat seperti abrasi, lecet, atau lubang yang
dangkal.

Stadium III:

Hilangnya seluruh ketebalan kulit meliputi jaringan subkutan atau nekrotik yang
mungkin akan melebar ke bawah tapi tidak melampaui fascia yang berada di
bawahnya. Luka secara klinis terlihat seperti lubang yang dalam dengan atau
tanpa merusak jaringan sekitarnya.

Stadium IV:

Hilangnya seluruh ketebalan kulit disertai destruksi ekstensif; nekrosis jaringan;

atau kerusakan otot, tulang, atau struktur penyangga misalnya kerusakan jaringan
epidermis, dermis, subkutaneus, otot, tulang dan kapsul sendi.

Unstageable:

Kehilangan ketebalan dimana dasar ulkus ditutupi oleh slouhgh (kuning, cokelat,
abu-abu, hijau atau coklat) dan / atau eschar (cokelat, cokelat atau hitam) pada
dasar luka

Deep tissue injury:

Bewarna ungu atau merah maron local pada daerah akibat kerusakan yang

mendasari jaringan lunak dari tekanan. Daerah ini dapat didahului oleh jaringan

yang menyakitkan, lembek, berlumpur, hangat atau lebih dingin dibandingkan

dengan jaringan yang berdekatan. Cedera jaringan dalam mungkin sulit untuk
mendeteksi pada individu dengan warna kulit gelap. Evolusi mungkin termasuk
lecet tipis di atas tempat tidur luka gelap. Luka lebih lanjut dapat berkembang dan
menjadi dicakup oleh eschar tipis
Gambar 1: Stadium Ulkus Dekubitus3
Beberapa tempat yang paling sering terjadi dekubitus adalah:2
1. Pada penderita pada posisi terlentang: pada daerah belakang kepala, daerah
tulang belikat, daerah bokong dan tumit.
2. Pada penderita dengan posisi miring: daerah pinggir kepala (terutama daun
telinga), bahu, siku, daerah pangkal paha, kulit pergelangan kaki dan bagian atas
jari-jari kaki.
3. Pada penderita dengan posisi tengkurap: dahi, lengan atas, tulang iga, dan lutut.
Gambar 2: Lokasi Ulkus Dekubitus2
DIAGNOSIS
Diagnosis ulkus dekubitus ditegakkan berdasarkan gejala klinis. Namun
begitu, anemia, leukositosis, hipoproteinemia, hipoalbuminemia,peningkatan
ESR, atau penurunan kadar zat besi serum bisa terjadi. Sangat penting untuk
menyingkirkan penyakit lain yang dapat menyebabkan ulkus pada kulit, termasuk
calciphylaxis, vaskulitis, dan penyakit jaringan ikat. 2
Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis
ialah:2
1. Biopsi
2. Pemeriksaan Radiologi
DIFERENSIAL DIAGNOSIS
Diferensial diagnosis ulkus dekubitus termasuk penyebab lain dari eritema
non-palpabel yang blanches pada kompresi, serta luka kronis jenis lain (ulkus
diabetes, ulkus vena) di tempat yang atipikal untuk pembentukan ulkus dekubitus,

seperti permukaan ekstensor tungkai, dorsum kaki, atau hujung jari. Jika dicurigai
ulkus akibat penyakit diabetes, maka pada pemeriksaan fisis akan didapatkan
gangguan pada saraf tepi berupa kurang rasa nyeri. Manakala pada ulkus vena
sering terjadi karena insufisiensi arteri dan vena akibat deep vein thrombosis dan
sering terjadi didaerah maleolus medialis.4
PENATALAKSANAAN
Terapi harus dibedakan secara individual untuk setiap pasien dan
membutuhkan lebih dari sekedar manajemen luka sederhana. 2
Pengobatan juga dapat berupa non-operatif seperti perawatan luka lokal
(solution, salep, krim, dressing, topikal atau debridemen mekanis, dan stimulasi
listrik) dan operasi seperti debridement , penutupan luka langsung, skin graf, dan
myocutaneous flaps). Pada stadium ulkus dekubitus I dan II, biasanya hanya
membutuhkan perawatan non-operatif. Pada stadium ulkus dekubitus III dan IV
memerlukan perawatan secara operatif. Kedua perawatan tersebut harus
memasukkan terapi redistribusi tekanan, optimasi nutrisi, pencegahan ulserasi,
dan pendidikan pasien untuk mengelola ulkus dan mencegah timbulnya ulkus
yang baru dan terjadinya kekambuhan.2,5,6
A. Mengurangi tekanan, gesekan dan gaya gesek2,6
1. Positioning.
Teknik posisi sangat penting dalam penanganan ulkus dekubitus. Sangat penting
untuk membatasi dan mengurangi peninggian tempat tidur dan memastikan
tempat tidur pada daerah kepala dielevasi pada tingkat terendah untuk mengurangi
geser didaerah sakral. Pasien yang imobilisasi harus ditempatkan pada 30 posisi
miring ke kiri atau kanan, bergantian setiap 2 jam minimal. Pasien harus diangkat
dan bukan diseret di tempat tidur, menggunakan perangkat seperti trapeze atau
alas tempat tidur, Repositioning harus dilakukan sesering mungkin untuk menjaga
kondisi pasien.2
2. Permukaan yang mendukung
Permukaan yang mendukung bisa digunakan di atas atau sebagai gantinya dari
matras standar. Permukaan ini mendistribusikan tekanan ke area permukaan yang

lebih besar dan tipe permukaan yang digunakan tergantung dari kebutuhan pasien
dan kemampuan pasien. Permukaan yang mendukung ini dibagi menjadi yang
statis dan dinamis, yang terakhir didukung oleh listrik. Permukaan pendukung
yang static direkomendasikan kepada pasien yang bisa merubah beberapa posisi
tanpa memberikan tekanan berat pada luka. Bentuk ini termasuk matras busa
khusus dan matras dengan isi bervariasi. Untuk psaien yang tidak bisa sering
melakukan perubahan posisi, yang tidak mobile yang memiliki ulkus yang besar
atau banyak dan pasien ulkus yang tidak resposif bisa diberikan permukaan
pendukung yang dinamis, yang bertenaga listrik. Benda ini memberikan siklus,
tekanan alternatif yang berganti-ganti.2
B. Manajemen Luka2
1. Cleansing.
Pembersihan luka harus dilakukan dengan berhati-hati untuk meminimalkan
trauma mekanik dan trauma kimia untuk penyembuhan jaringan. Normal salin
lebih banyak dipakai karena larutan tersebut merupakan larutan paling fisiologis
dalam kaitannya dengan luka. Tekanan irigasi yang efektif dan aman untuk ulkus
berkisar dari 4 sampai 15 psi; tekanan yang lebih tinggi dari ini dapat
menyebabkan trauma dan mendorong bakteri ke dalam jaringan luka. Pembersih
dan antiseptik tertentu seperti povidone iodine, larutan hipoklorit natrium,
hidrogen peroksida, asam asetat, dan deterjen cair harus dihindari, karena agen
tersebuti merupakan sitotoksik dan dapat menghambat pertumbuhan epitel kulit.2
2. Debridement
Ulkus dengan tanda nekrotik jaringan harus debridemen, karena jaringan nekrotik
mendukung pertumbuhan organisme patogen. Terdapat empat metode
debdridement yaitu:
a. Mechanical Debridement
Teknik debridement ini termasuk penggunaan salin atau wet-to-moist dressing,
hidroterapi (pusaran air), irigasi luka, dan penerapan dextranomers. Pergantian
dressing wet-to-dry dressing setiap 4 sampai 6 jam amat menyakitkan dan bersifat
non-selektif untuk nekrotik jaringan. Alat whirlpool dapat dipertimbangkan untuk

ulkus dekubitus dengan eksudat yang tebal, slough, atau jaringan nekrotik. Untuk
irigasi luka, jarum suntik ukuran 35-mL jarum suntik dan angiocatheter 19 dapat
digunakan untuk memberikan tekanan yang memadai.2
b. Sharp Debridement
Teknik debridement ini melibatkan penggunaan pisau bedahmgunting, atau alat
tajam lainnya untuk meembersihkan jaringan yang rusak dan umumnya digunakan
pada kasus di mana ada eschar. Untuk ulkus kecil, anestesi local dapat digunakan,
sedangkan pada ulkus stadium III atau IV yang lebih besar memerlukan
debridement yang luas 2
c.

Debridemen Enzimatik
Dapat digunakan pada pasien yang tidak dapat mentoleransi pembedahan. Agen
topikal seperti sutilains, kolagenase, fibrinolisin, dan deoksiribonuklease dapat
digunakan.

Enzim

tersebut

akan

menghancurkan

residu-residu

protein.

Contohnya, kolagenasi akan melisikan kolagen dan elastin. Dressing harus diganti
beberapa kali sehari untuk menghindari terjadinya dermatitis kontak.2
d. Debridemen Autolitik
Melibatkan penggunaan dressing sintetik untuk menutupi luka yang menyebabkan
pencernaan jaringan nekrotik oleh enzim yang biasanya terdapat pada luka.
Debridement

autolitik

didasarkan

pada

kemampuan

macrofag

untuk

memfagositosis debris dan jarngan nekrotik. Penggunaan hydrocoloids dan

hydrogels digunakan secara luas untuk mendukung lingkungan yang lembab yang
akan meningkatkan aktifitas makrofag2
3. Dressing products
Dressing bisa membantu menjaga luka dari lingkungan sekitar, mengurangi atau
mencegeh infeksi luka, menstimulasi debridemen autolitik, mengurangi nyeri luka
dan menstimulasi tumbuhnya jaringan Granulasi. Telah didemonstrasikan secara
eksperimental bahwa lua lembab, 40% lebih cepat sembuh dari luka yang terkepos
udara.2
Dresing disebut juga sebagai perawatan luka dengan balutan modern. Balutan luka
modern pertama kali di perkenalkan oleh Winter sekitar tahun 1960, yang terkenal
dengan konsep perawatan luka dengan cara mempertahan kelembapan atau moist

wound healing yang kemudian berkembang dengan pesat berbagai produknya di

pasaran sampai saat ini.7
Balutan luka modern pada dasarnya dapat dikelompokkan dalam beberapa jenis
berdasarkan kegunaanya7 :
1. Hydrogel dressing
Balutan ini mengandung air dalam gel yang tersusun dari struktur polymer yang
berisi air dan berguna untuk menurunkan suhu hingga 5C. Kelembaban
dipertahankan pada area luka untuk memfasilitasi proses autolisis dan mengangkat
jaringan yang telah rusak. Indikasi penggunaan dari hydrogel dressing ini adalah
menjaga kandungan air pada luka kering, kelembutan dan sebagai pelembab serta
mengangkat jaringan nekrotik. Keuntungan yang lain adalah bisa dipakai
bersamaan dengan antibakterial topikal. Balutan ini bias digunakan pada berbagai
jenis luka seperti; luka ulkus dekubitus, luka dengan kedalaman sedang sampai
dalam dan ulkus vaskuler.7
2. Foam dressing
Berfungsi sebagai absorban yang terbuat dari polyurethane dan memberikan
tekanan pada permukaan luka. Balutan ini dapat di lewati udara dan air,
kandungan hydrophilinya dapat menyerap eksudat sampai pada lapisan atas
balutan. Indikasi penggunaan dari Foam dressing ini adalah luka dengan eksudasi
sedang sampai berat, perlindungan profilaksis pada tulang yang menonjol atau
area yang bersentuhan, luka dengan kedalan sedang sampai keseluruhan, luka
yang bergranulasi atau nekrosis, luka donor, skin tears dan bias dipakai pada luka
infeksi. Balutan ini juga dapat dikombinasi dengan pengobatan topikal dan
enzimatis.7
3. Calcium alginate dressing
Alginate dressing adalah absorban tingkat tinggi, nonadherent, biodegradable,
turunan serat nonwoven dari rumput laut. Terdiri dari garam kalsium, asam alginic
dan asam mannuronic dan guluronic. Cara kerjanya; ketika alginate dressing
kontak dengan cairan sodium yang berasal dari drainage luka, akan terjadi
pertukaran ion kalsium dan sodium yang akan membentuk sodium alginate gel,

gel ini akan mempertahan kelembapan dan mendukung lingkungan luka yang
terapeutik. Indikasi penggunaan alginate dressing adalah pada luka dengan
eksudasi sangat banyak seperti; luka yang menggaung, ulkus dekubitus, ulkus
vaskuler, luka insisi, luka dehicence, tunnels, saluran sinus, luka donor skin graf,
luka tendon yang terlihat dan luka infeksi.7
4. Composite dressing
Composite dresing merupakan balutan lapisan tunggal atau ganda yang bias
digunakan sebagai balutan primer atau skunder yang tersusun dari kombinasi
material yang berfungsi sebagai barier bakteri, lapisan penyerap, foam,
hydrocoloid atau hydrogel. Indikasi penggunaan composite dressing adalah luka
dengan eksudasi sedikit sampai banyak, luka yang bergranulasi, luka dengan
jaringan nekrotik, atau gabungan luka dengan granulasi dan mengalami nekrosis.
composite dressing tidak dapat digunakan pada luka yang terinfeksi dan tidak
semua mempunyai fungsi sebagai pelembab pada area luka.7
5. Collagen dressing
Collagen merupakan protein utama dalam tubuh dan dibutuhkan untuk
penyembuahan dan perbaikan luka. Collagen dressing merupakan turunan dari
bovine hide (cowhide) yang berfungsi untuk stimulasi penyembuhan luka dan
debridemen. Balutan ini merupakan absorben tingkat tinggi dan juga
mempertahan kelembapan lingkungan sekitar luka. Produk collagen dressing
terdapat dalam bentuk 100% kolagen atau kombinasi alginate atau produk lain
yang bersifat tidak melekat dan dapat dilepas dengan mudah. Indikasi penggunaan
collagen dressing adalah pada luka dengan eksudasi rendah sampai sedang, luka
yang mengalami granulasi atau nekrosis dan luka dengan kedalam sedang atau
keseluruhan.7
C. Antibiotik
Terapi antibiotik sistemik ini tidak dianjurkan untuk kontaminasi atau infeksi
lokal yang minor tetapi dianjurkan ketika terjadinya bakteremia, selulitis, atau
osteomielitis. Antibiotik topikal digunakan untuk mencegah atau mengobati luka
infeksi, mengurangi jumlah bakteri, atau mengurangi bau dan tanda-tanda

peradangan. Antibiotik topikal seperti neomycin dan bacitracin adalah alergen

umum dan dapat menyebabkan dermatitis kontak dan jarang, anafilaksis.
Formulasi topikal antibiotik yang digunakan secara sistemik (misalnya,
gentamisin) harus dihindari karena resistensi bakteri dapat terjadi. Penggunaan
metronidazole topikal 1 % sangat dianjurkan untuk ulkus dekubitus.2
D. Manajemen Nyeri
Manajemen nyeri memerlukan kombinasi dari tindakan konservatif, obat-obatan,
dan terapi luka yang tepat. Terapi relaksan otot dan fisik dan pekerjaan dapat
membantu untuk mengurangi kejang otot di daerah ulserasi. Stimulasi saraf
transkutan listrik dapat membantu meringankan nyeri akut dan kronis.
Penggunaan anestesi topikal seperti krim lidokain-prilocaine pada luka 30 menit
sebelum debridement secara signifikan mengurangi rasa sakit. Opiat diamorfin gel
juga terbukti secara secara signifikan dapat mengurangi rasa sakit pada pasien
dengan ulkus dekubitus stadium II dan III. Analgesik non-opioid (aspirin, obat
anti-inflamasi non steroid lainnya) merupakan terapi sistemik lini pertama, diikuti
oleh obat kuat seperti opioid. Obat ajuvan seperti antidepresan trisiklik juga dapat
digunakan untuk meningkatkan analgesia.2

PROGNOSIS
Terjadinya proses penyembuhan ulkus dekubitus tergantung pada factorfaktor primer maupun sekunder serta penatalaksanaan ulkus itu sendiri. Perlu
diingat juga pentingnya tindakan pencegahan karena pada dasarnya ulkus
dekubitus dapat di cegah.2