FORM PENDATAAN PEMANTAUAN PENANGGULANGAN GANGGUAN INDERA

Nama Provinsi
Alamat
No. Telp/Fax
Nama Petugas
Ho Petugas

:
:
:
:
:

Sumatera Utara
Jln Sentosa Baru No 22 Medan
081263203310
Romalanna Nasution
081375903696

I. Data Umum

No

Kab/Kota

Nama Puskesmas

Puskesmas Melayani
kesehatan Indera
(Ya/Tidak)

Puskesmas Melayani
Deteksi Dini dari Rujukan
Katarak (Ya/Tidak)

Puskesmas Ramah Disabilitas (Aksessibilitas

Penyandang Disabilitas) (Ya/Tidak)

Ya / Tidak

Medan

30

Sentosa Baru

YA

YA

Bentuk Layanan *)

*) Bentuk Layanan untuk penyandang disabilitas yang diberikan oleh puskesmas, seperti loket khusus bagi penyandang disabilitas, pelayanan home care bagi p
petugas khusus yang melayani para penyandang disabilitas, desain bangunan yang dapat diakse

No
1

Kab/Kota
Medan

Nama Puskesmas
30

Jenis Tenaga Terlatih

Nama Pelatihan

Instansi yang Melatih

Alat pendukung Deteksi

Dini Gangguan Indera

Sentosa Baru

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS
SENTOSA BARU

MED
PETU

dr. JUSUP PASKA GINTING

NIP. 19800420 201101 1007

RO
NIP.

Puskesmas melakukan
penjaringan kesehatan Jumlah Tenaga Terlatih
pada anak sekolah
Indera
(Ya/Tidak)

YA

home care bagi penyandang disabilitas,

ang dapat diakses oleh penyandang disabilitas

Kondisi Alat

Keterangan

MEDAN, 3 NOPEMBER 2016

PETUGAS PTM SENTOSA BARU

ROMALANNA NASUTION
NIP. 19740410 199903 2 006

II. Jejaring Kemitraan

No

Nama Instansi

Ada/Tidak

1 Komda PGPK
2 Komda PGPKt

Tidak

3 RBM

Tidak

4 Perdami

Tidak

5 Perhati

Tidak

6 BKMM

Ya

Kontak Person (nama &

HP)

Tidak

III. Pencatatan dan Pelaporan Gangguan Indera (sertakan data sesuai dengan format yang telah berjalan)
a. Data penyakit / Gangguan Indera di Puskesmas
b. Data operasi katarak/penyakit dan gangguan indera di RS
IV. Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah
IV. a. Data Sekolah

No

1
2
3

Sekolah

Jumlah Sekolah

Jumlah Siswa

SD

SMP
SMA

Keterangan :

Komda PGPKt (Komite Daerah Penanggulangan Gangguan Pendengaran dan Ketulian)

Komda PGPK (Komite Daerah Penggulangan Gangguang Penglihatan dan Kebutaan)
Perdami (Persatuan Dokter Ahli Mata Indonesia)
RBM (Rehabilitasi Para Cacat Bersumberdaya Masyarakat)
BKMM = Balai Kesehatan Mata Masyarakat
Perhati (Perhimpunan Ahli Ilmu Penyakit THT)

Email

Keterangan

suai dengan format yang telah berjalan)

Jumlah Siswa

Kelas 1

nggulangan Gangguan Pendengaran dan Ketulian)

ulangan Gangguang Penglihatan dan Kebutaan)

a Indonesia)

mberdaya Masyarakat)

Kelas 7

Kelas 10

Keterangan

IV. b. Pencatatan dan Pelaporan Penjaringan Anak di Sekolah (sertakan data sesuai dengan format yan
V. Kegiatan Bakti Sosial
V. a Katarak / Gangguan Penglihatan lainnya (lampirkan data hasil Baksos)
No

Nama Kegiatan

Instansi yang mengadakan

V. b Gangguan Pendengaran (Bersih-Bersih Telinga oleh PGPKt (lampirkan data hasil Baksos)
No

Nama Kegiatan

Instansi yang mengadakan

Diketahui
Kepala Puskesmas Desa Binjai

dr. Fera M Manalu

NIP. 19700702 200212 2 001

an data sesuai dengan format yang telah berjalan (data individu))

Waktu

Jumlah Peserta

Jumlah

rkan data hasil Baksos)

Waktu

Jumlah Peserta

Medan,
Oktober 2016
Pengelola PTM Pkm Desa Binjai

Henlida Erpian Silaen, SKM

NIP. 19820309 200502 2 003

Jumlah

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK DI WILAYAH

KAB/KOTA :MEDAN
SMP/MTS/SLB /

NAMA PUSKESMAS :DESA BINJAI

TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB
Jumlah Peserta Didik di
Sekolah

No

Nama Sekolah

Jml
sasaran
L

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Yang di jaring
L

Jml

Penilaian Status Gizi

Imunis
asi

SK

Risiko
TB/U Ane mia
(Stunti
ng)
L
K

Gigi dan
Gusi

Karies

12
13
14
15
16
17
18

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Nama Sekolah

Peng
Gangguan Mental
guna
Modalitas Belajar Dominasi Otak
Otak an Kebugara Diruj
Kine
Otak Otak Kiri Alat n Jasmani uk
Emosional
AudioVisual steti
Kanan Kiri -Kana Bant BaikKurang
E
C
H
k
n
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
u
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

14
15
16
17
18

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

Medan, Oktober 2016

Pengelola UKS

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Desa Binjai

Nur Aisiyah, AmK

NIP.19801003 200502 2 001

dr. Fera M Manalu

NIP.19700702 200212 2 001

AYAH PUSKESMAS
PROVINSI :SUMATERA UTARA
SMA/SMK/MA/SLB *
Mata / Penglihatan

Kelainan
Low
Refraksi visian

Buta
Warna

TAHUN AJARAN :2016

Telinga / Pendengaran

Kaca
Mata

Infeksi

Risiko
berhubu
Gang guan dg gaya
Seru
Pen
hidup
men
dengaran

Gangguan Mental
Emosional
E

Pr

Domina
Modalitas Belajar
Otak Otak
Kineste siOtak
Audio
Visual
tik
Kanan
Kiri
Pr
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Otak Kiri
-Kanan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Pengguna Kebugara
Diruj
an Alat n Jasmani
uk
Bantu
BaikKurang
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK DI WILAYAH PUSKESMAS

KAB/KOTA :MEDAN
SMP/MTS/SLB /

NAMA PUSKESMAS :DESA BINJAI

TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB

PROVINSI :SUMATERA UTARA

SMA/SMK/MA/SLB *

Jumlah Peserta Didik di

sekolah

No

Nama Sekolah

Jml sasaran Yang di jaring

L

Jml

Penilaian Status Gizi

Imunis
asi

SK

Risiko
TB/U Ane mia
(Stunti
ng)
L
K

Gigi dan
Gusi

Karies

No

No

Nama Sekolah

Nama Sekolah

Medan, Oktober 2016

Pengelola UKS

Risik
o
Telinga /
Gangguan Mental
Mata / Penglihatan
Gan
berh
Pendengaran
Kelain
g ubu
Low Buta
Emosional
an
Kaca Infek Serum guan dg
visia War
Refra
Mata si
en
Pen gaya
E
C
H
n
na
ksi
deng hidu
aran
p
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Modalitas B

Pr

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

Audio
0
0
0
0
0
0
0

Peng
Dominasi Otak guna Kebugaran
Otak an
Jasmani Diruj
Otak Otak Kiri Alat
uk
Kanan Kiri -Kan Bant Baik Kurang
an
u
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Desa Binjai

Nur Aisiyah, AmK

NIP.19801003 200502 2 001

dr. Fera M Manalu

NIP.19700702 200212 2 001

MAS
TAHUN AJARAN :2016

Modalitas Belajar

njai

Visual

Kineste
tik

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK DI WILAYAH PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS :DESA BINJAI
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB

KAB/KOTA :MEDAN
SMP/MTS/SLB /

PROVINSI :SUMATERA UTARA

SMA/SMK/MA/SLB *

Jumlah Peserta Didik di

sekolah

No

Nama Sekolah

Jml sasaran
L

1
2
3
4
5
6
7

Yang di jaring
L

Jml

Penilaian Status Gizi

Imunis
asi

SK

TB/U
(Stunti
ng)

Risiko
Ane mia
L

TAHUN AJA

Gigi dan
Gusi

Karies

Mata /

Kelainan
Refraksi

No

Nama Sekolah

1
2
3
4
5
6
7

Telinga /
berh Gangguan Mental
Pendengaran g ubu
Seru guan dg
Emosional
Infeksi
men Pen gaya E
C
H
P
deng
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Pr
0
0
0
0
0
0
0
0

Modalitas Belajar
Dominasi Otak
Kine Otak
Otak Otak Kiri
Audio Visual steti Kana
Kiri
-Kanan
k
n
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Medan, Oktober 2016

Pengelola UKS

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Desa Binjai

Nur Aisiyah, AmK

NIP.19801003 200502 2 001

dr. Fera M Manalu

NIP.19700702 200212 2 001

N AJARAN :2016

Mata / Penglihatan

Low
visian

Buta
Warna

Kaca
Mata

Penggu
naan
Alat
Bantu
0
0
0
0
0
0
0
0

Kebugaran
Jasmani
Baik
0
0
0
0
0
0
0
0

Kurang
0
0
0
0
0
0
0
0

Dirujuk
0
0
0
0
0
0
0
0

LAPORAN BULANAN PELAYANAN MATA

PUSKESMAS DESA BINJAI
BULAN JANUARI S/D SEPTEMBER 2016
KASUS MENURUT UMUR

NO URUT
MENURUT
LB 1

JENIS PENYAKIT MATA

0-1
B

1201

Glaukoma

1202

Katarak

1203

Kebutaan dan penglihatan kurang

1204

a. Conjunctivitis Non Purulenta

1-4
B

5 - 14
B

15 - 44 45 - 54
B

b. Conjunctivitis Purulenta
1205

Kekurangan Kornea

1206

Radang Saluran Kel. Air Mata

1207

Juling dan Kelainan Gerak Mata

1208

Kelainan Refraksi & akomodasi

1209

Radang Kelopak Mata

1210

Penyakit Mata Lain

a. Keraktitis
b. Aphakis
c. Ptergym/ Pinguska
d. Hordeolum & Chalazion
e. Lain-lain

1211

Trakora & Akibat kemudia

1212

Defisiensi Vit A

1213

Trauma Mata dan C. Aleanum

NO URUT YANG DILAKUKAN

1

Corpus Alineum Extraksi

Penjahitan Palpebra

Herdielum Incisi

Rol

Mengetahui,

JUMLAH

Kepala Puskesmas Desa Binjai

Pengelola PTM Pkm Desa Binjai

dr. Fera M Manalu

NIP.19700702 200212 2 001

Henlida Erpian Silaen, SKM

NIP. 19820309 200502 2 003

MATA
2016

UMUR
55 - 64
B

JUMLAH
KASUS

65
B

JUMLAH
KUNJUNGAN

19
8

10
10

KET

Medan,

Oktober 2016

Petugas Mata

Machdalena
NIP. 19600819 198303 2 005