RSUD Dr.

ACHMAD MOCHTAR
BUKITTINGGI
Jalan Dr. A. Rivai Bukittinggi
Telp. (0752) 21720 - 21492 - 21831 21322
Fax. (0752) 21321 Telp Dir. (0752) 33825

:No.RM
:Nama
:Jenis Kelamin
:Tanggal Lahir
Mohon diisi atau(
ditempel stiker / label jika
)ada

PERMOHONAN IZIN
PULANG DALAM JANGKA WAKTU TERTENTU/ CUTI PERAWATAN

Saya yang bertanggung jawab terhadap pasien meminta kepada pihak Rumah
Sakit Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi untuk mengijinkan kepada pada
Nama

: .................................................

Tanggal lahir/ Umur

..........................
: .................................................

No. Rekam Medik

.........................
: .................................................

Dirawat di ruangan

.........................
: .................................................

..........................
Untuk izin pulang sementara (cuti perawatan) karena
kepentingan : .....................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...................................alam waktu ..............hari (mulai hari/
tanggal................................... s/d hari tanggal..............................)
Selama berada di luar Rumah Sakit Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi
yang bertanggung jawab terhadap pasien adalah :
Nama

: .................................................

No KTP/ SIM

..........................
: .................................................

Hubungan dengan

.........................
: .................................................

pasien
Alamat

.........................
: .................................................
........................
.................................................
........................
.................................................
.........................

Selama berada di luar Rumah Sakit Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi,

pasien
berada
di ........................................................................................................................
............................................................................................................................
.......................No telepon yang bisa dihubungi ...................................
Bukittinggi, ............................................
PEMOHON

................................................
..................