CASE REPORT

SEORANG LAKI-LAKI USIA 65 TAHUN DENGAN ANEMIA

MIKROSITIK HIPOKROMIK et causa MELENA et causa
SUSPECT GASTRITIS EROSIF

OLEH:

Nurul Amanda Fitra, S.Ked

J 510 135 006

PEMBIMBING:

dr. Y.M Agung Sp.PD

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2013

STATUS
I.

IDENTITAS
Nama

: Bp.S

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Umur

: 65 tahun

Alamat

: Mojogedang

Pekerjaan

: Petani

Agama

: Islam

Status Pernikahan

: Menikah

Pendidikan

: SLTA

No. Rekam Medis

: 28 78 xx

Tanggal masuk RS : 27 september 2013

II. ANAMNESIS
Riwayat

penyakit

pasien diperoleh secara autoanamnesis

dan

alloanamnesis.
A. Keluhan Utama
Perut terasa nyeri
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan

keluhan

nyeri perut di bagian ulu hati, pasien

mengakui nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk dan terasa sebah di seluruh
bagian perut. pasien mengaku nyeri dirasakan ters menerus sejak seminggu
yang lalu. Nyeri dan sebah datang tiba-tiba dan tidak membaik ketika
diberi makan. Disertai mual dan muntah berisi makanan. Pasien juga
mengaku badan lemas, tetapi masih bisa berjalan. BAB berwarna hitam,
BAK dalam batas normal.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

1.
2.

Riwayat Sakit serupa

Riwayat Hepatitis

: disangkal
: Diakui, sewaktu umur 9 th.

2. Riwayat alergi obat

: disangkal

3. Riwayat alergi makanan

: disangkal

4. Riwayat hipertensi

: disangkal

7. Riwayat modonk di rs

: disangkal

8. Riwayat sesak napas

: disangkal

9. Riwayat DM

: disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

1.
2.
3.
4.

Riwayat penyakit serupa

Riwayat Hepatitis
Riwayat Hipertensi
Riwayat DM

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

F. Riwayat Kebiasaan
1.
2.

Riwayat merokok
: diakui
Riwayat olah raga
: disangkal
3.
Riwayat Penggunaan Obat

: diakui, obat Plutulang

(obat pegal linu

racikan sejak 5th yang lalu).

II. STATUS INTERNA

A.

Keadaan Umum
KU
: Baik
Kesadaran Compos Mentis : E4 V5 M6
Vital Sign: Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Nadi

: 80 x/ menit

Suhu

: 36,5oC

Pernafasan

: 18x/menit

C. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala :

Normocephal, Konjungtiva palpebra anemis

(-/-), sklera ikterik (-/-), sianosis (-), pupil isokork. 3mm,

reflek cahaya (+/+).
2. Leher :
leher simetris, retraksi suprasternal (-),
deviasi trachea (-), massa (-) JVP R0, pembesaran kelenjar
limfe (-).
3. Thorax
:
a. Paru-paru
Inspeksi

Bentuk dada barrel chest, Gerakan

pernafasan simetris kanan kiri, retraksi intercostae

(-),ketinggalan gerak (-).

Palpasi
:
Ketinggalan gerak
Depan
-

Belakang

Fremitus
Depan
N
N
N

Perkusi

Belakang

N
N
N

N
N
N

N
N
N

:
Depan
S
S
S

S:

S
S
S
sonor

Belakang
S
S
S

Auskultasi :
- Suara dasar vesikuler

S
S
S

Depan

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

b. Jantung

Belakang

Inspeksi

:dinding dada pada daerah precordium tidak

cembung/cekung, ictus cordis tidak tampak.

Palpasi
:
ictus kordis tidak kuat angkat pada
SIC V linea midclavicula sinistra.
Perkusi
:
batas jantung.

Batas kiri jantung :

- Atas
: SIC II di sisi lateral linea parasternalis sinistra.
- Bawah : SIC V linea midclavicula 2cm ke medial sinistra
Batas kanan jantung
- Atas
: SIC II linea sternalis dextra
- Bawah : SIC IV linea sternalis dextra
Auskultasi :
Bunyi jantung I-II regule murni , bising(-)
4. Abdomen
:
Inspeksi
: Simetris, distended (-), bekas luka operasi (-),
Auskultasi
: Peristaltik (+) normal.
Perkusi
: Timpani di empat kuadran
Palpasi :
Supel, defans muskuler (-), nyeri
tekan (+) di seluruh lapang perut, lien tidak teraba,
hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba, nyeri ketok
costovertebrae (-)
5. Ekstrimitas
: clubbing finger tidak ditemukan,
palmar eritema (-),
edema pada ekstremitas superior dan inferior (-/-),
pitting oedem (-/-), akral hangat (-/-).
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. DARAH RUTIN Tanggal 26 September 2013
Keterangan

Satuan

Nilai rujukan

Hematologi rutin
Hb

3,9

g/dl

11-16

Hct

14,4

37-50

WBC

7.8

10/l

4,0-10

PLT

508

10/l

100-300

RBC

2.8

10/l

3,5-5,5

MCV

50,7

Fl

82-95

MCH

13.7

Pg

27-31

MCHC

27.1

g/dl

32-36

RDW

18,1

11,5-14,5

MPV

4.8

Fl

7,2-11,1

PDW

16.0

15-17

13.9

25-40

110

mg/dl

< 140

Indeks eritrosit

Hitung jenis
Limfosit
Kimia klinik
GDS

2. Darah Rutin tgl 28 september 2013 post Transfusi PRC

Keterangan

Satuan

Nilai rujukan

Hematologi rutin
Hb

10.5

g/dl

11-16

Hct
WBC

31.9

37-50

10/l

4,0-10

12.4

PLT

380

10/l

100-300

RBC

5.8

10/l

3,5-5,5

MCV

63.4

Fl

82-95

MCH

20.9

Pg

27-31

MCHC

32.9

g/dl

32-36

RDW

26.4

11,5-14,5

MPV

5.0

Fl

7,2-11,1

PDW

17.0

15-17

Indeks eritrosit

Hitung jenis
Limfosit

7.3

25-40

GDS

120

mg/dl

< 140

Protein total

7.04

gr/dl

6.6-8,7

Albumin

3.51

gr/dl

3.7-5.2

Globulin

3.53

gr/dl

2.9-3.5

Kimia klinik

3. Pemeriksaan Feses Rutin

Faeces
Warna
Konsistensi
Lendir
Darah
Ephitel
Leukosit
Eritrrosit
Sisa makanan
Bakteri
Telur Cacing
Amoeba
Lain-Lain
4. Pemeriksaan USG

Hasil
Hitam
Padat
0-1
0-1
-

Normal
3-3 /LPB
0-5/LPB
+
-

Didaptkan kesimpulan, Kesan : Tampak Gaster mukosa berkesan menipis

dengan hyperasciditas dan refluks asam lambung.

V. RESUME
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut seperti ditusuk-tusuk di ulu hati
dan sebah di seluruh lapang perut sejak seminggu yang lalu. Nyeri terus menerus
tidak membaik ketika diberi makan. Mual (+) Muntah (+). BAB hitam, pada
pemeriksaan fisik didapatkan Nyeri tekan di seluruh lapang perut teritama di regio
epigastrik. Pasien mengakui mempunyai kebiasaan meminum obat racikan pegal
linu plutulang sejak 5 tahun yang lalu karena sehabis bertani sering terasa pegal
linu. pada pemeriksaan darah rutin tanggal 26 september 2013 Hb (3,9) RBC
(2.8). MCV (50,7) MCH (13.7) MCHC (27.1). pada pemeriksaan ini didpatkan
kesimpulan pasien menderita anemia mikrositik hipokromik. pasien kemudian
mendaatkan transfusi PRC 4 colf darah rutin menjadi Hb (10.5) MCV (63.4)
MCH (20.9) MCHC (32.9) Protein total (7.04) Albumin (3.51) Globulin (3.53).
kemudian dilakukan pemeriksaan protein total, albumin, dan globulin untuk
menyingkirkan diagnosis banding. Pada pemriksaan feses rutin didapatkan bahwa
warna feses hitam leukosit, eritrosit dalam batas normal. Pada pemeriksaan USG
Abdomen Kesan : Tampak Gaster mukosa berkesan menipis dengan
hyperasciditas dan refluks asam lambung.
VI. DIAGNOSIS KERJA
1. Anemia mikrositik hipokromik
2. Melena
3. Gastritis erosifa et causa NSAID
VII. Diagnosis Banding
1. Gastritis erosifa et causa NSAID
2. Sirosis Hepatis
3. Ankilostomiosis

VII. Usulan pemeriksaan

1. Endoskopi

FOLLOW UP
A. FOLLOW UP
Tabel 3. Perkembangan pasien saat rawat inap
Tanggal
27-09-2013

28-10-2013

Follow Up
S : Perut Sakit seperti ditusuk-tusuk
di ulu hati dan sebah. Mual (-)
Muntah(-) Badan terasa lemah.
BAB berwarna hitam dan BAK
lancar.
O:
KU : Cukup ; Kes: Compos mentis
TD :130/90 mmHg, N:80x/menit
HR:80x/menit. RR : 18x/m S : 36,6o
Kepala :
Conjungtiva Anemis (-/-)
Sklera Ikterik (-/-)
Leher :
JVP (-), Pembesaran KGB (-)
Thorax :
Pulmo : SDV (+/+), Wh (-/-), Rh
(-/+)
Cor : BJ I-II murni, intesitas
reguler, bising (-)
Abdomen :
Supel, Peristaltik normal, NT
epgastric.
Extremitas :
Akral hangat, udem tungkai (-)
A : Anemia, Melena dd varises
dan, non varises. Ankilostomiasis.

Terapi atau Tindakan

P:
1. Inf RL 20 tpm
2. Inj.
Omeprazole

S : pasien masih merasakan nyeri

perut slerep-slerep. Sebah masih
terasa. Lemas (-). BAB masih
hitam, BAK lancar.
O : KU : Cukup ; Kes: Compos
mentis
TD :120/80 mmHg, N:80x/menit
HR:80x/menit. RR : 16x/m S : 36o

P:
1. Inf RL 20 tpm
2. Inj.
Omeprazole

1gr/12jam
3. Inf
Paracetamol
fl/8Jam
4. Inj

Cefuroxim

1gr/12jam
5. Ulsidex tab 3 dd 1
6. Antasyd Syr 3 dd C II
7. Transfusi PRC 2 colf
dengan medikasi inj
Lasix amp.
8. Feses rutin

1gr/12jam
3. Inj.
Cefuroxim
1gr/12jam
4. Ulsidex tab 3 dd 1
5. Antasyd Syr 3 dd C II

30-10-2013

Kepala :
Conjungtiva Anemis (-/-)
Sklera Ikterik (-/-)
Leher :
JVP (-), Pembesaran KGB (-)
Thorax :
Pulmo : SDV (+/+), Wh (-/-), Rh
(-/+)
Cor : BJ I-II murni, intesitas
reguler, bising (-)
Abdomen :
Supel, Peristaltik normal, NT
epgastric
Extremitas :
Akral hangat, udem tungkai (-)
A : Anemia, melena dd varises
dan non varises.
S : Perut nyeri sudah berkurang,
sebah (+), Mual muntah (-). BAB
dan BAK (dbn)
O : KU : Cukup ; Kes: Compos
mentis
TD :110/80 mmHg, N:72x/menit
HR:72x/menit. RR : 18x/m S : 38o
Kepala :
Conjungtiva Anemis (-/-)
Sklera Ikterik (-/-)
Leher :
JVP (-), Pembesaran KGB (-)
Thorax :
Pulmo : SDV (+/+), Wh (-/-), Rh
(-/+)
Cor : BJ I-II murni, intesitas
reguler, bising (-)
Abdomen :
Supel, Peristaltik normal, NT
epgastric.
Extremitas :
Akral hangat, udem tungkai (-)
A : Anemia perbaikan, Melena
non varises et causa gastritis
erosif.

10

6. Cek HB ulang
7. Cek Albumin
Globulin.

dan

Protein

total.

P:
1. Cefixim 2 dd 1
2. Omeprazol 2dd1
3. Ulsidex 3dd1
4. Antasyd Syr 3 dd CII

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Melena yaitu buang air besar berwarna hitam
ter yang berasal dari saluran cerna bagian atas.
Yang dimaksud dengan saluran cerna bagian atas
adalah saluran cerna di atas (proksimal) dari
ligamentum Treitz, mulai dari jejenum proksimal,
duodenum, gaster dan esofagus (Adi P, 2006).
Gastritis Erosif adalah gastritis yang dapat
disebabkan oleh karena penggunaan obat anti
inflamasi non-steroid (NSAID), yang memiliki efek
perusakan mukosa yang bersifat lokal maupun
sistemik (Silbernagl dan Lang, 2006).
Melena dapat disebabkan oleh karena
tercampurnya darah dengan asam lambung
(Mansjoer, A dkk, 2001).
B. PATOFISIOLOGI
Akibat
penggunaan

NSAID

misalnya

indometasin, diklofenak, aspirin (terutama pada

dosis tinggi . Efek anti inflamasi dan anagetiknya
terutama didasrkan melalui penghambatan siklooksigenase

sehingga

menghambat

sisntesis

prostaglandin (dari asam arakhidonat). Salah satu

efek NSAID yang tidak diinginkan adalah obat ini
menghambat

sistesis

11

prostaglandin

secara

sistemik,

termasuk

di

epitel

lambung

dan

duodenum. Pada satu sisi, hal ini menurunkan

sekresi
mukosa),

HCO3pada

(memperlemah
sisi

lain

perlindungan
menghentikan

penghambatan sekresi asam. Selain itu obat ini

merusak mukosa secara lokal melalui difusi nonionik ke dalam sel mukosa (ph getah lambung <<
pKa NSAID (Sibernagl dan Lang, 2006).
C. Faktor resiko untuk mendapatkan

efek

sampin NSAID
a. Terbukti sebagai faktor resiko
1. Usia lanjut >60th
2. Riwayat pernah menderita tukak
3. Digunakan bersama-sama dengan steroid
4. Dosis tinggi atau menggunakan 2 jenis NSAID
5. Menderita penyakit sistemik yang berat
b. Mungkin sebagai faktor resiko
Bersama-sama dengan infeksi H. Pylori
Merokok
c. Meminum alkohol
(Hirlan, 2006)
D. DIAGNOSIS
Spektrum Klinis gastritis erosif et causa NSAID
meliputi suatu keadaan klinis yang bervariasi
sangat luas mulai yang paling ringan berupa
keluhan

gastrointestnal

discomfort.

Secara

endoskopi akan dijumpai kongesti mukosa, dan

erosi kecil kadang-kadang dijumpai perdarahan
kecil. Lesi yang lebih berat dapat berupa erosi dan

12

tukak multiple, perdarahan luas dan perforasi

saluran cerna (Hirlan, 2006).
E. PENATALAKSANAAN
Evaluasi sangatlah penting karena sebagian
besar gastritis erosif et causa NSAID dapat sembuh
sendiri

walaupun

NSAID

tetap

diteruskan.

Penggunaan antagonis reseptor H2 atau PPI dapat

mengatasi rasa sakit dengan baik (Harlin, 2006).
Obat
analog
prostgalandin
juga
dapat
digunakan

karena

mengimbangi

penurunan

akiban

NSAID

pemberiannya
produksi

contohnya

Harvey, dan Champe, 2001)

13

dapat

prostaglandin

Misoprostol

(Mycek,

DAFTAR PUSTAKA
Adi, P., 2006., Pengelolaan perdarahan saluran cerna bagian atas dalam buku ajar
ilmu penyakit dalam Jilid I Edisi IV., Pusat Penerbitan Departemen Ilmu
penyakit dalam fakultas kedokteran Indonesia: Jakarta.
Hirlan., 2006., Gastritis dalam buku ajar ilmu penyakit dalam Jilid I Edisi IV.,
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu penyakit dalam fakultas kedokteran
Indonesia: Jakarta.
Mansjoer, A dkk., 2001., Hematemesis Melena dalam kapita selekta Kedokteran
Edisi ketiga Jilid I., Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia : media
Ausclapius.
Mycek, MJ., Harvey, RA., Champe, PC., 2001., Farmokologi ulasan bergambar
edisi 2., Widya Medika: Jakarta.
Silbernagl S., Lang F., 2006., Teks &Atlas berwarna Patofisiologi. EGC: Jakarta.

14