GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR CABANG KOTA TERNATE

SATUAN KARYA BHAYANGKARA
POLRES TERNATE
Sekretariat Binmas Polres Ternate, jln Aspol Takoma Kel.Takoma

FORMULIR PENDAFTARAN
No. Gudep

: .....................................................

Nama Lengkap

: .....................................................

Pangkalan

: .....................................................

Agama

: .....................................................

Tempat Tanggal Lahir

: .....................................................

Pangkalan

: .....................................................

Golongan atau Tingkat

: .....................................................

Alamat

: .....................................................

No. HP

: .....................................................
Dengan ini saya mengajukan diri menjadi anggota Saka Bhayangkara dan akan

memenuhi, mematuhi dan melaksanakan segala ketentuan dan persayaratan sesuai peraturan
yang berlaku, serta siap menerima sanksi jika terbukti melanggar peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.
Yang Membuat Pernyataan

............................................
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------SURAT IZIN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Orang Tua/Wali

Nama

: .....................................................

Pekerjaan

: .....................................................

Agama

: .....................................................

Alamat

: .....................................................
Mengizinkan putra/putri kami untuk mengikuti Diklat Saka Bhayangkara sekaligus

menjadi anggota Saka Bhayangkara Polres Ternate.

Orang Tua/Wali

(...........................................)
Catatan :
1. Fomulir dan Surat izin yang sudah di isi agar di kembalikan ke panitia

GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR CABANG KOTA TERNATE
SATUAN KARYA BHAYANGKARA
POLRES TERNATE
Sekretariat Binmas Polres Ternate, jln Aspol Takoma Kel.Takoma

SURAT IZIN PEMBINA

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: .....................................................

Pekerjaan

: .....................................................

Agama

: .....................................................

Alamat

: .....................................................

Saya menyetujui dan tidak keberatan bahwa Anggota yang namanya di bawah ini :
Nama

: .....................................................

Pangkalan

: .....................................................

Golongan atau Tingkat

: .....................................................

Agama

: .....................................................
Mengizinkan Anggota Ambalan kami untuk mengikuti Diklat Saka Bhayangkara

sekaligus menjadi anggota Saka Bhayangkara Polres Ternate.

Pembina

(...........................................)

Catatan :
1. Surat izin yang sudah di isi agar di kembalikan ke panitia