ANALYTIC SKILL

I.

IDENTITAS PASIEN

II.

Nama

: Sri Wahono

Umur

: 25 tahun

Jenis kelamin

: laki-laki

Pekerjaan

: Pegawai Swasta

Alamat

: Jalan Pulau Satelit No 40 Denpasar

MRS

: 18 April 2011

Tanggal pemeriksaan

: 18 April 2011

ANAMNESIS

Riwayat penyakit sekarang

Keluhan utama: Panas badan
Pasien merupakan rujukan dari Rumah Sakit Surya Husada dengan diagnosis observasi
febris hari ke 3 suspek DHF grade I. Pasien mengeluh panas badan sejak 3 hari SMRS pada
tanggal 15 April 2011 yang dimulai saat malam hari. Panas badan dirasakan di seluruh badan
dan mendadak tinggi. Panas badan sempat turun dengan obat penurun panas tetapi kemudian
panas dirasakan muncul lagi dan berlangsung sepanjang hari. Panas badan dirasakan cukup
berat sampai pasien tidak bisa beraktivitas. Demam tidak disertai dengan menggigil.
Pasien juga mengeluh nyeri kepala sejak 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan pada seluruh
kepala tetapi terutama di daerah belakang kepala. Nyeri kepala dirasakan seperti terasa berat.
Nyeri cukup berat sehingga mengganggu aktivitas. Nyeri sedikit berkurang setelah pasien
minum obat dan istirahat.
Pasien mengatakan mual sejak 1 hari SMRS. Mual dikatakan setiap hendak makan,
namun tidak sampai disertai muntah. Keluhan lain seperti nyeri sendi, nyeri di belakang bola
mata disangkal oleh pasien. Keluhan batuk pilek saat panas badan timbul juga disangkal.
Mencret dan sesak nafas tidak dialami oleh pasien. Keluhan mimisan, gusi berdarah, berak
berwarna hitam juga disangkal. Buang air besar dikatakan biasa, kencing terakhir dikatakan 1
jam SMRS, berwarna kuning jernih dengan volume kurang lebih 1/2 gelas. Nafsu makan
dikatakan menurun sejak mengalami panas badan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Beberapa tahun yang lalu pasien pernah mengalami demam seperti sekarang, dan
didiagnosis mengalami demam berdarah. Riwayat penyakit seperti hipertensi, kencing manis,
jantung, dan asma disangkal.
Pasien sempat berobat ke puskesmas untuk mengatasi keluhannya saat ini, dan
diberikan parasetamol 3 x 500 mg, dan vitamin yang diminum 3 kali sehari.
Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Di lingkungan keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien.
Riwayat Pribadi dan Sosial
Pasien adalah seorang pegawai swasta dan lebih banyak menghabiskan waktunya di
lingkungan tempat kerja dan lingkungan rumah. Tidak ada teman sekerja pasien yang
mengalami keluhan seperti pasien. Pasien mengatakan tidak ada tetangga di lingkungan
rumah pasien yang mengalami keluhan yang sama, tapi di lingkungan rumah pasien
sebelumnya pernah dilakukan fogging.
Riwayat merokok dan mengkonsumsi alkohol disangkal oleh pasien.
III.

ANAMNESIS UMUM
A. Keluhan Umum
Perasaan nyeri : ada
Rasa lelah

: ada

Faal umum

: menurun

Nafsu kerja

: menurun

Berat badan

: normal

Panas badan

: ada

Bengkak

: tidak ada

Ikterus

: tidak ada

Nafsu makan

: menurun

Rasa lemas

: ada

Cepat lapar

: tidak ada

Tidur

: biasa

B. Keluhan di Kepala
Penglihatan di waktu siang : normal
Penglihatan di waktu malam : normal
Berkunang-kunang

: tidak ada

Sakit pada mata

: tidak ada

Pendengaran

: normal

Keseimbangan

: normal

Kotoran telinga

: tidak ada

Hidung

darah

: tidak ada

nyeri

: tidak ada

Lidah

: normal

Gigi

: normal

Gangguan bicara

: tidak ada

Gangguan menelan

: tidak ada

C. Keluhan Alat di Leher

Kaku kuduk

: tidak ada

Sesak di leher

: tidak ada

Pembesaran/nyeri kelenjar limfe

: tidak ada

Pembesaran/nyeri kelenjar tiroid

: tidak ada

Pembengkakan leher

: tidak ada

D. Keluhan Alat di Dada

Sesak nafas

: tidak ada

Sesak nafas di malam hari

: tidak ada

Sesak nafas kumat-kumatan

: tidak ada

Orthopneu

: tidak ada

Nyeri waktu bernafas

: tidak ada

Nafas bunyi

: tidak ada

Nyeri daerah jantung

: tidak ada

Berdebar-debar

: tidak ada

Nyeri menyebar ke leher

: tidak ada

Batuk

: tidak ada

Riak

: tidak ada

Hemoptoe

: tidak ada

E. Keluhan di Perut
Membesar

: tidak ada

Mengecil

: tidak ada

Pembengkakan

: tidak ada

Nyeri spontan

: tidak ada

Nyeri tekan

:tidak ada

Nyeri bila
Makan

: tidak ada

Berak

: tidak ada

Kencing

: tidak ada

Lapar

: tidak ada

Mual

: ada

Muntah

: tidak ada

Obstipasi

: tidak ada

Melena

: tidak ada

Feces :
Diare :

berair

: tidak ada

Warna

: kuning

Darah

: tidak ada

Lendir

: tidak ada

Air kencing

:
Warna

: kuning

Frekuensi

: 4-5 kali sehari

Jumlah

: gelas tiap buang air kecil

Nokturia

: tidak ada

Inkontinensia alvi

: tidak ada

Inkontinensia urine

: tidak ada

F. Keluhan Kaki dan Tangan

Gerakan kaki terganggu

: tidak ada

Nyeri spontan

: tidak ada

Gangguan sendi

: tidak ada

Nyeri dalam

: tidak ada

Kesemutan

: tidak ada

Mati rasa

: tidak ada

Lebih kurus

: tidak ada

Gerakan tangan terganggu

: tidak ada

Nyeri tekan

: tidak ada

Luka-luka

: tidak ada

Gangren

: tidak ada

Nekrosis

: tidak ada

Kelainan kulit

: tidak ada

G. Keluhan Lain

IV.

Alat lokomotorik

: tidak ada

Tulang

: tidak ada

Otot

: tidak ada

Kelenjar limfe

: tidak ada

Kelenjar hipertiroid

: tidak ada

Kelenjar hipotiroid

: tidak ada

Keluhan menstruasi

: tidak ada

Lain-lain

: tidak ada

ANAMNESIS TAMBAHAN
Makanan :

Kualitas

: cukup

Kuantitas

: cukup

Intoksikasi

: tidak ada

Merokok

: tidak ada

Alkohol

: tidak ada

Obat-obatan

: tidak ada

Keluarga

Penyakit menular

: tidak ada

Penyakit keturunan

: tidak ada

Penyakit yang berhubungan

dengan pekerjaaan

: tidak ada

Penyakit venerik
V.

: tidak ada

PEMERIKSAAN UMUM
A. Kesan Umum
Kesan sakitnya

: sedang

Kesadaran

: E4V5M6

Keadaan gizi

: cukup

Anemia

: tidak ada

Suhu badan

: 38 C

Ikterus

: tidak ada

Tidur dengan bantal : 1 bantal

Sianosis

: tidak ada

Tidur miring kiri

Edema

: tidak ada

: bisa

Tidur miring kanan : bisa

Keadaan kulit : normal

Pergerakan

: menurun

Otot

: normal

Tenang

: ada

Afoni

: tidak ada

Tidak tenang

: tidak ada

Afasia

: tidak ada

Kejang

: tidak ada

Anatria

Tremor

: tidak ada

: tidak ada

B. Keadaan Peredaran Darah

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Kelainan nadi

Nadi

: 96 x/mnt

Pulsus different

: tidak ada

Isi

: cukup

Pulus paradok

: tidak ada

Gelombang

: teratur

Pulsus parvus

: tidak ada

Irama nadi

: teratur

Pulsus magnus

: tidak ada

Kelainan arteri lengan: tidak ada

Pulsus alternant

: tidak ada

Kelainan arteri abdominalis : tidak ada

Kelainan nadi femoralis: tidak ada

C. Keadaan kulit
Penyakit kulit

: tidak ada

Petekie

: tidak ada

Luka-luka

: tidak ada

Hematom

: tidak ada

Pigmentasi

: tidak ada

edema

: tidak ada

Anemia

: tidak ada

Dehidrasi

: tidak ada

Ikterus

: tidak ada

Elastisitas kulit: normal

Demografi

: tidak ada

Turgor

D. Pernafasan

: normal

VI.

Tipe

: torako abdominal

Kelainan pernafasan

Frekuensi

: 24 x/ mnt

Oligopneu

: tidak ada

Teratur

: ada

Polipneu

: tidak ada

Tidak teratur : tidak ada

Orthopneu

: tidak ada

Ekspirasi

: normal

Dispneu

: tidak ada

Inspirasi

: normal

Nafas cuping hidung : tidak ada

Stridor

: tidak ada

Pernafasan berbunyi : tidak ada

PEMERIKSAAN KHUSUS
A. Kepala
Tenggorokan

Mata

Bentuk

Letak

: normal

Nyeri tekan : tidak ada

Pergerakan

: N/N

Lain-lain

Anemia

: -/-

Sianosis

: -/: -/-

: normal
: tidak ada

Muka
Otot

: normal

Ikterus

Kel. Kulit

: tidak ada

Reflek cahaya : +/+

Tumor

: tidak ada

Pupil

: isokor

Edema

: tidak ada

Kornea

: N/N

Kakheksia

: tidak ada

Konvergen

: +/+

Kel. Parotis

: normal

Konjungtiva

: N/N

Hidung

Kel. Lakrimalis: N/N

Ingus

: tidak ada

Meatus

:normal

Tekanan intraokuler : N/N

Saddle nose : tidak ada

Lidah

Telinga

Besar, bentuk : normal

Cairan

Papil

: normal

Pendengaran : N/N

Frenulum

: normal

Pro mastoideus: N/N

Pergerakan

: normal

Faring

Permukaan

: normal

Mukosa

: normal

Bibir

: normal

Tonsil

: T1/T1

Dinding

: normal

Uvula

: normal

Gigi dan gusi : normal

: -/-

B. Leher
Inspeksi
Laring

Kelenjar

: normal

Lokasi

: normal

Pem. Kel. Limfe

: tidak ada

Besar

: normal

Bendungan vena

: tidak ada

Gerakan saat menelan : normal

Denyutan

: normal

Palpasi

Tulang

: normal

Laring

: normal

Kaku kuduk

: tidak ada

Tumor

: tidak ada

C. Ketiak
Kulit ketiak

: normal

Tumor

: tidak ada

Pembengkakan kelenjar

: tidak ada

Pembuluh darah

: normal

D. Thorax Depan
Inspeksi
Fossa supraklavikular

: normal

Klavikula

: N/N

Lengkung sudut epigastrium : < 90

Sternum

: normal

Vousure cardiac

: tidak ada

Otot toraks

: N/N

Simetri toraks

: simetris

Kulit

: normal

Pergerakan waktu bernafas : N/N

Spidernevi

: tidak ada

Pembuluh darah kulit

: N/N

Mamma

: N/N

Denyutan iktus cordis

: tidak tampak

Rambut ketiak

: normal

Palpasi
Pergerakan nafas

: simetris

Iktus kordis

: teraba

Vokal fremitus

:normal

Lokasi

: Ax. Line ICS V

Kulit

: normal

Kuat denyutan: normal

Otot

: normal

Luasnya

: meningkat

Tulang

: normal

Irama

: teratur

Mamma

: N/N

Thrill

: tidak ada

Perkusi

Paru :

Jantung

Batas bawah kanan : ICS VI

Batas kanan

: PSL kanan

Batas bawah kiri

: ICS V sinistra

Batas kiri

: 2 cm lateral MCL

Pergerakan

: N/N

Batas atas

: ICS II sinistra

Perbandingan perkusi: redup/redup

Batas bawah : ICS V sinistra

Auskultasi
Paru :

Jantung

Suara nafas : vesikuler +/+

Bunyi jantung : S1S2 tunggal regular

Suara nafas tambahan : Rhonki -/-

Murmur

: tidak ada

Whezzing -/Bronkofoni

: -/-

E. Thorak Belakang
Inspeksi
Bentuk

Palpasi
: simetris

Nyeri tekan

: -/-

Pergerakan : simetris

Vokal fremitus : normal

Tulang

: N/N

Tulang

: N/N

Otot

: N/N

Otot

: N/N

Kulit

: N/N

Kulit

: N/N

Perkusi

Auskultasi

Batas bawah kanan : Th. XI

Suara pernafasan

: ves/ves

Peranjakan kanan

: 1 jari

Suara tambahan

: tidak ada

Batas bawah kiri

: Th. IX

Bronkofoni

: tidak ada

Peranjakan kiri

: 1 jari

F. Abdomen
Inspeksi
Bentuk

: normal

Epigastrium

Kulit

: normal

Denyutan

: tidak ada

Otot

: normal

Sudut

: < 90

Pusar

: normal

Pergerakan saat bernafas: nornal

Pembuluh darah

Auskultasi
Suara usus

: normal

: normal

Suara aliran dalam pembuluh darah: Palpasi

Dinding perut

: normal

Hati

: tidak teraba

Denyutan epigastrium

: tidak ada

Lien

: tidak teraba

Nyeri

: tidak ada

Ginjal : tidak teraba

Kandung empedu

: tidak teraba

Ascites: tidak ada

Perkusi
Shifting dullness

: tidak ada

G. Regio Inguinal dan Genitalia

Lipatan paha

: tidak diperiksa

Genitalia

: tidak diperiksa

Sakrum

: tidak diperiksa

Rektum

: tidak diperiksa

H. Kaki dan Tangan

Kulit

: normal

Sendi-sendi

Otot

: normal

Pembuluh darah arteri : normal

Tulang

: normal

Jari dan telapak tangan: normal

Pergerakan aktif

: berkurang

Eritema Palmaris

: tidak ada

Pergerakan pasif

: normal

Jari tabuh

: tidak ada

Nyeri tekan

: tidak ada

Kuku sendok

: tidak ada

Nyeri spontan

: tidak ada

Kuku kaca arloji

: tidak ada

Edema

: tidak ada

Tremor

: tidak ada

I. Saraf
Reflek lutut
Achiles

: +/+

Dinding abdomen

: (+)

Bisep

: +/+

Reflek patologis

: -/-

Perasaan di tangan

: N/N

Perasaan di kaki

: N/N

: normal

VII.

Tes Romberg

: tidak dilakukan

Cara berjalan

: tidak dilakukan

Ataksia

: tidak dievaluasi

Tes sensibilitas

: normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Darah lengkap (18/04/2011, 15.30 WITA)
Tanggal
WBC

Hasil
2,1

Rentang Normal
3,8-10,6 103/L

NE
LY
MO
EO
BA
RBC
HGB
HCT
PLT
MCV
MCH
MCHC

1,4(66,4%)
0,3 (12,1%)
0,0 (0,1%)
0,0 (0,7%)
0,4 (20,7)
5,15
14,3
43,0
108
83,4
27,8
33,3

2,5-7,5 103/L (47-80%)

1,0-4,0 103/L (13-40%)
0,1-1,2 103/L (2-11%)
0,0-0,5 103/L (0-5%)
0,0-0,1 103/L (0-2%)
4,4-5,9106/L
13,5-17,5 g/dL
41,0-53,0%
150-400 103/L
80,0-100,0 fL
26,0-34,0 pg
32,0-36,0 g/dL

Darah lengkap (18/04/2011, 20.30 WITA)

VIII.

Tanggal
WBC

Hasil
1,7

Rentang Normal
3,8-10,6 103/L

NE
LY
MO
EO
BA
RBC
HGB
HCT
PLT
MCV
MCH
MCHC

0,9(51,8%)
0,5(31,5%)
0,3 (15,5%)
0,0 (0,4%)
0,0 (0,8%)
4,95
13,9
40,7
93
82,3
28,0
34,0

2,5-7,5 103/L (47-80%)

1,0-4,0 103/L (13-40%)
0,1-1,2 103/L (2-11%)
0,0-0,5 103/L (0-5%)
0,0-0,1 103/L (0-2%)
4,4-5,9 106/L
13,5-17,5 g/dL
41,0-53,0%
150-400 103/L
80,0-100,0fL
26,0-34,0pg
32,0-36,0 g/dL

DIAGNOSIS KERJA
-

Susp Demam Berdarah Dengue grade I hari ke-3

dd Demam Dengue

IX.

PENATALAKSANAAN

X.

IVFD NaCl 0.9% 30 tts/menit

Diet bebas

Minum 1,5-2 L/hari

Parasetamol 3x500 mg
MONITORING
- cairam masuk-cairan keluar
- Vital sign
- DL setiap 12 jam
- Keluhan

XI. PLANNING
-

Serologi DHF hari ke-7