SINDROM NEFROTIK

DR. Ketut Suarta, SpA

Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran
Universitas Udayana/Rumah Sakit Sanglah Denpasar
Pebruari, 2004
1

 Sindrom Nefrotik (SN):

Sekumpulan gejala tdd:
proteinuri masif
hipoproteinemi (hipoalbuminemi)
udem
hiperkolesterolemi

Epidemiologi:
Insiden:
2-7 kasus baru/tahun/105 anak umur <16 tahun
rasio : = 2 : 1
2/3 SN terjadi pd umur < 5 tahun
2

 Terminologi
Sindrom Nefrotik:
- proteinuri > 40 mg/m2/jam atau rasio
protein/kreatinin > 200 mg/mol
- hipoalbumin < 2,5 g/dl
- udem
- hiperkolesterolemi
Remisi:
Proteinuri < 4 mg/m2/jam albustix -/+) 3 hari
berturut-turut
Relaps:
Proteinuri > 40 mg/m2/jam (albustix +2/lebih)
3 hari berturut-turut
3

 Relaps sering:
> 2x relaps dalam 6 bulan atau
> 4x dalam 1 tahun dari inisial respon
Dependen Steroid:
2 x relaps berturut-turut selama th/ steroid
atau 14 hari setelah th/ dihentikan
Resisten Steroid:
Gagal mencapai remisi dalam inisial terapi

 SN Primer
SN tanpa kelainan sistemik
90% pada SN anak

Secara klinis SN primer

dibagi:
SN Kongenital:
- Terjadi waktu lahir/segera setelah lahir
- Sebagian besar tipe Finlandia
- Diturunkan autosomal resesif
SN Responsif steroid:
- Sebagian besar merupakan SN kelainan minimal
SN Resisten Steroid:
- Sebagian besar kelainan glomerulus lain
5

 SN Sekunder: SN yang didasarkan

- kelainan sistemik
- berhubungan dengan obat-obatan
- berhubungan dengan allergen & toxin
Secondary NS in children
1. Associated with systemic disease
Systemic lupus erythematosus, anaphylactoid purpura, sickle cell
disease, Bergers IgA nephropathy, postinfectious glomerulonephritis,
syphilis, malaria, hepatitis, diabetes mellitus, lymphoma,
schistosomiasis, toxoplasmosis, cytomegalovirus, AIDS, amyloidosis
2. Associated with drugs:
Non steroid anti inflamatory drugs, penicillamine, gold, tridione, heroin
3. Associated with toxins or allergens:
Bee sting, poison oak, vaccination, food allergy
6

Classification of glomerular lesions associated with

primary and secondary nephrotic syndrome
Minimal change nephrotic syndrome
Focal glomerulosclerosis
Focal segmental glomerulosclerosis
Focal global glomerulosclerosis
Diffuse mesangial proliferation
Pure diffuse mesangial proliferation
Sclerosing glomerulonephritis
Diffuse mesangiocapillary glomerulonephritis
Type 1 MCGN with subendothelial deposit
Type 2 MCGN with intramembranous dense deposites
Type 3 MCGN with transmembranous deposits
Diffuse membranous glomerulonephritis
Chronic glomerulonephritis
7

Table. Distribution of unselected patients with primary nephrotic

syndrome by histopathologic findings

Histopathologic finding

Minimal change
Focal global glomerulosclerosis
Focal segmental glomerulosclerosis
Mesangiocapillary glomerulonephritis
Diffuse mesangial proliferative
glomerulonephritis
Ploriferative sclerosing glomerulonephritis
Diffuse membranous glomerulonephritis
Chronic glomerulonephritis
Unclassified
TOTAL

ISKDC
(51)

White et
al (109)

389
12
34
41
12

74,7
2,3
6,5
7,9
2,3

66

12
8
4
9
521

2,3
1,5
0,8
1,7
100

Total
N

88

464

77,9

4
1

5,4
1,3

40
40

6,7
6,7

5,3

74

100

16
8
7
21
596

2,7
1,3
1,2
3,5
100
8

10

11

12

13

14

15

16

PATOFISIOLOGI SN
1. Proteinuri
- merupakan kelainan utama SN
Selektivitas Protein
- Protein yg keluar tergantung jenis kelainan dasar:
- SNKM: > albumin (proteinuria selektif)
- BMK: campuran albumin & protein molekul
besar (proteinuri non selektif)
- Derajat selektivitas ditentukan dgn
Clearence Ig G
Clearence transferin

Ig G urin / Ig G plasma
transferin urin / transferin plasma

< 0,2 = proteinuri selektif

17

 Perubahan

SNKM:

filter kapiler glomerulus

- Kliren protein netral semua BM
- Kliren protein muatan negatif (-)

Proteoglikan heparan sulfat (pd lamina

rara externa) sialo protein (pd podosit)

Muatan
negatif

Pada SNKM: muatan negatif menghilang

kliren albumin proteinuri selektif

BMK:

- kliren protein molekul kecil

- kliren protein molekul besar
Selain muatan neg (-) menghilang,
juga terjadi perubahan ukuran pori
18

2. Hipoalbuminemi
Jml protein serum tgt:
- masukan: sintesis di hepar
- pengeluaran: degradasi metabolik
ekskresi renal
ekskresi GIT
Normal seimbang

Pd SN : ekskresi renal & degradasi (terutama

tubulus renal) > dp sintesis hepar
hipoalbumin

Protein plasma lain yang terganggu

- glob, 1 glob
- 2 glob, glob & fibrinogen
19

3. Kelainan metabolik lipid

SN (SNKM) terjadi:

hiperkolesterolemi
hiperlipidemi
Terdapat korelasi negatif antara hipoalbuminemi dgn
hiperkolesterolemi
Hiperlipidemi (hiperkolesterolemi) E/:
- sintesis lipoprotein di hepar
hipoalb sintesis alb di hepar , diikuti
sintesis lipoprotein
- degradasi ok. Aktivitas lipase
glikoprotein asam hilang melalui
urin
aktivitas lipase degradasi lipid
Lipid dalam urin dapat ditemukan dlm bentuk:
maltese cross
oval fat bodies
20

4. Udem
Ada 2 teori terjadinya udem pd SN
Teori Underfilled
Kelainan glomerulus
Albuminuri
Hipoalbuminemi
Tekanan onkotik koloid plasma
Volume plasma
Retensi Na renal sekunder
udem
21

 Teori Overfilled
Kelainan glomerulus

Retensi Na renal primer

Volume plasma

Albuminuri
Hipoalbuminemi

udem
22

Pada teori underfilled (tipe nefrotik)

- plasma renin dan aldosteron
- retensi Na sekunder akibat hipovulemi
- sesuai dengan SNKM
Pada teori overfilled (tipe nefritik)
- Renin & aldosteron N /
- Retensi Na & air intra renal primer
- Tekanan darah tinggi
- LFG
- Albumin plasma > tinggi dari tipe nefrotik
- Lebih sering pd BKM
23

Manifestasi klinik
Udem (pitting udem) g/ yg paling sering dikeluhkan
Udem terjadi pada:
- kelopak mata (terutama bangun tidur)
- tibia (pada posisi berdiri)
- udem skrotum / labia
- asites dll
Ggn. Gastrointestinal
- diare ok. Udem mukosa usus
- hepatomegali: sintesis alb , udem hepar
- nyeri perut
- nafsu makan : udem mukosa usus
- hernia umbilikalis
- prolaps ani
pd asites berat

24

 Ggn. Pernapasan:
- ok. Asites atau efusi pleura
Ggn. fungsi psikososial
- kecemasan / stres penderita atau orang tua
- perkembangan dunia sosial anak menjadi
terbatas

25

Hasil laboratorium
Plasma protein:
Albumin : < 2,5 g/dl
Imunoglobulin: - Ig G & Ig A
- Ig M
- Ig E (25 % SNKM)
Plasma protein lain :
- fibrinogen, lipoprotein
- protein molekul kecil:
- thyroxin binding glob
- transferin
- 25 hydroxycholecalsiferol binding glob
- anti trombin III
Lipid
hiperkolesterolemi
hiperlipidemi

26

 Pemeriksaaan rutin
Ht (hipovolemi)
LED
hiponatremi
BUN / SC (pd 33% SNKM, 40% BKM)
Urine
hematuri mikros (22 % SNKM)
hematuri makros (BKM)
Oval fat bodies & maltese cross
Proteinuri
albustik (untuk skrining) 3+ s/d 4+,
0 s/d + remisi
Kuantitatif:
- > 40 mg/m2/jam
- rasio U.prot / U.creat : > 200 mg/mol
27

 Indek

selektifitas:
Rasio kliren Ig / kliren transferin < 0,2 protein selektif

Protein

tubulus:
Ekskresi protein BM kecil:

- lysozim
- 2 mikroglobulin

Indikator klinis SNKM:

umur

1-6 tahun
tidak ada hipertensi
tidak ada hematuri
LFG normal
C3 normal
responsif steroid
28

Proportion of patients in the ISKDC with clinical and Laboratory characteristics

used commons at time of diagnosis to difgferentiate among the major forms of
primary glomerular disease associated with the nephrotic syndrome in children

MCNS
Characteristic
Age < 6
Sex: female
B.P. >98th percentile
Systolic
Diastolic
Hematuria
RBC > 100.000 m2/hr
Serum C3 (<90 mg/dl)
Serum cholesterol (<250 mg/dl)
Proteinuria selectivity index
Highly selective (<.01)
Nonselective (>.02)
Serum creatinine (>98th percentile)

n/N

317/397
135/398

FSGS

MCGN

n/N

n/N

79.6
39.9

18/36
11/36

50.0
30.5

1/39
25/39

2.6
64.1

72/347
47/347
80/352

20.7
13.5
22.7

16/33
11/33
15/31

48.5
23.3
48.4

19/37
10/37
20/34

51.4
27.0
58.8

4/275
21/387

1.5
5.4

1/27
3/35

3.7
8.6

26/35
7/36

74.3
19.4

110/208
32/208
112/345

52.9
15.4
32.5

3/23
13/23
13/32

13.0
56.5
40.6

1/10
6/10
19/38

10.0
60.0
50.0

29

Komplikasi
Dapat ok. penyakitnya atau komplikasi terapi steroid
Gangguan koagulasi & trombosis
Jarang terjadi pada anak
E/ :
- faktor I, II, VII, VII & X
- fibrinogen, protein C & S
- AT III
> banyak pd dewas (tipe GM)

Perubahan hormonal & mineral

protein pengikat hormon hilang melalui urin:
- T3, T4 & TBG
- Hipokalsemi
- kadar vit D3

30

 Risiko penyakit kardiovaskuler

jarang pada anak
E/ hiperlipidemi
Petumbuhan abnormal & nutrisi:
E/: - malnutrisi protein & kalori
- nafsu makan
- proteinuri
- malabsorbsi
- R/ steroid
Infeksi
E/ :
- kadar Ig rendah
- defisiensi protein
- ggn opsonisasi thd bakteri
- hipofungsi limfa
- R/ imunosupresif
31

 Infeksi

yang terjadi al.

- peritonitis
- infeksi akut

Anemia
anemia hipokromik-mikrositer (defisiensi Fe)
hemodilusi
kadar transferin
Ggn. tubulus renal
Katarak
Gagal ginjal
GGA ok. Udem interstitial
GGK > banyak pd FSGS
32

Indikasi biopsi
1. Onset < 1 th (terutama < 6 bulan)
2. Inisiadl hematuri makroskopik
3. Persisten mikroskopik hematuri yg disertai
hipertensi
4. C3 rendah (terutama pd anak adolesen)
5. Resisten steroid
6. Relaps sering

Penanganan penderita SN
Penanganan umum
Aktivitas:
- Tidak perlu bed rest
- Aktivitas seperti biasa
33

 Diet
- Garam 1-2 g/hari (jangan menambah garam meja)
- Hindari makanan dgn kadar garam tinggi
- Jumlah cairan seperti kebutuhan biasa
- Protein 2 g/kg BB/hr
Antibiotik
- apabila ada tanda-tanda infeksi
Diuretik harus hati-hati
- furosemid 1-2 mg/kg BB/hr
dapat dikombinasi dgn:
HCT : 2-5 mg/kg BB/hr
Metolazon : 2,5-10 mg/hr
34

 Infus albumin
- bila terjadi tanda-tanda hipovolemi
- dosis : 0,5-1 g
- diikuti - 1 jam dgn furosemid
- awasi tekanan darah
Hipertensi
- atenolol: 0,5-1 mg/kg BB/hr
- nifedipine : 0,25 2 mg/kg BB/hr
- captopril : 0,3 mg/kg BB/hr
Obat-obat anti proteinuri
- ACE inhibitor
- Anti inflamasi non steroid
35

36

37

38

39

Patients Cumulative Percent

100

80

60

40

20

1st

2nd
3rd
4th
5th
6th
7th
8th
Week During Which Response Occurred

Time of response of patients with MCNS to initial treatment with prednisone

40

Distribution of responders and initial nonresponders among major

histopathologic categories (unselected patients)
Histolo
gic
catego
ry

MCNS
FSGS
MCGN
Other

ISKDC (51)
Numbe Respo
r of
nders
patient (%)
s
335
29
27
42

92.8
20.7
7.4
40.5

White et al (110)

Nonres Numbe Respo

ponder r of
nders
s (%)
patient (%)
s
7.2
79.3
92.6
59.5

95
12
9
12

97.9
16.7
0
8.3

Total

Nonres Numbe Respo

ponder r of
nders
s (%)
patient (%)
s
2.1
83.3
100.0
91.7

430
41
36
54

94.0
19.5
5.6
33.3

Nonres
ponder
s (%)
6.0
80.5
94.4
66.7

41

Perjalanan penyakit
Tergantung

tipe penyakit dasar

(primer SN atau sekunder SN)
SNKM > baik dibandingkan jenis lain

Status of 346 patients with primary nephrotic syndrome

Diagnosis
MCNS
FSGS
MGN
MCGN

Follow up in
years

Number of
patients

Remission
(%)

Renal failure
or death (%)

1-18
1-18
1-9
1-10

209
47
37
53

71
24
43
7.5

7
38
8
41.5

42

Minimal Change
100%

Responders
93%
Non
relapsers
36%

Frequent
relapsers
39%

Initial non responders

7%
responders
5%

non responders

Infrequent
relapsers
18%
Subsequent
nonresponders
5%

Status of patients with MCNS six months after initial

treatment with prednison

43

44