PENATALAKSANAAN SUMBATAN

JALAN NAFAS ATAS PADA

DEWASA (SJNAD)

SISWANTORO
RUMAH SAKIT HUSADA UTAMA
SURABAYA
 PENDAHULUAN

Akut

SJNAD
(Laring-Trakea) Kronis :
Seringkali tetap
merupakan kasus
darurat, ok penderita
datang dalam kondisi
sesak
 Akut
Pada Midline
Paralisa
Kronis
 Anatomi

Etiologi

Dibicarakan SJNAD Patofisiologi

Penatalaksa
naan
Dibicarakan
: Beberapa
kasus di
Surabaya
ANATOMI LARING TRAKEA
ETIOLOGI, PATOFISIOLOGI,
DAN PENATALAKSANAAN
Dibicarakan
oleh
Benda Asing pembicara
lain

Infeksi
Akut (Dewasa
Jarang)

Tumpul

Trauma

Tajam
 INFEKSI
Sumbatan jalan nafas pada dewasa
Sangat jarang

Epiglotitis/Laringitis akut, penyebab :

Virus
H. Influenzae

Gejala :
Nyeri hebat saat menelan Sesak nafas

Stridor Inspiratoir Suara

berubah : muffled/parau
Panas badan meningkat

Penatalaksanaan :
Oksigenasi
K/P: Intubasi, trakeotomi
Kortikosteroid
Antibiotik
TRAUMA
Penyebab :
Tumpul/Tajam
Terbuka/Tertutup
Gejala :
Suara berubah/parau/aphonia
Batuk-batuk
Emfisema
Sesak nafas
Kesulitan menelan
Diagnosis dan penatalaksanaan (lihat skema)
Intubasi :
Kontroversi o.k kemungkinan dapat
memperberat keadaan jalan nafas

SUMBATAN LARING TRAKEA : KRONIS

Skema Penatalaksanaan
Trauma Laring
 TUMOR LARING
Jinak : granuloma, polip, papiloma, dll
Ganas:
o Yang terbanyak dari daerah glotis
o Jenis : 85% - 95% squamous cell carc
o Dx di SMF THT RSUD Dr. Soetomo: > 90% datang
pada std III & IV
Penatalaksanaan
o Bila sesak: menyelamatkan penderita dengan
membebaskan jalan nafas, baru kemudian TX definitif:
tergantung dari jenis stadium tumor
o Tujuan utama Tx definitif Ca Laring adakah
penyembuhan, sehingga mempertahankan
kemampuan bicara normal dan fungsi menelan
menjadi tujuan sekunder
Stenosis Trakea akibat
Tumor :

Primer : sangat jarang (< 0,1 per

100.000 penduduk)
80% - 90% ganas, terutama di
daerah separuh bagian bawah
Catatan: Ca Laring: 3 > 10 per
100.000 penduduk
Stenosis Trakea akibat Tumor:
GEJALA
AWAL : Tidak jelas, nafas pendek sesudah
melakukan aktivitas, bertahap makin lama
makin berat
Kesulitan nafas yang akut dan jelas tidak
muncul, sampai lumen trakea hampir tertutup.
Ini yang menjelaskan mengapa keadaan ini
menjadi fatal dengan cepat
Dapat terjadi batuk-batuk yang persisten,
wheezing, stridor serta gejala obstruksi
saluran nafas yang berulang oleh karena
sekret yang menutup lumen yang sudah
menyempit
X-foto thorax: paru normal Dx terlambat
Stenosis Trakea akibat Tumor:
JENIS

JINAK : squamous papiloma,

cartilaginous tumor, hemangioma,
fibroma, chondroma, lipoma
GANAS : squamous cell carc,
adenoid cystic carc,
mucoepidermoid carc, carcinoid,
pleomorphic adenoma, melanoma
Stenosis Trakea akibat Tumor:
DIAGNOSIS
Baku emas : pem. Endoskopi, sekaligus
biopsi
Gambaran tumor ganas biasanya
eksofitik atau ulseratif, permukaan
tidak rata.
Jinak massa licin, bulat atau bulat
panjang
Pemeriksaan lain : CT Scan, MRI
Stenosis Trakea akibat Tumor:
PENATALAKSANAAN
Tergantung jenis dan kondisi penderita
saat datang
Bila pendt. datang dg sesak nafas,
pembebasan saluran nafas merupakan
prioritas utama, walaupun pada kondisi ttt
dapat sangat sulit
Operasi reseksi trakea : memberikan
harapan terbaik
Pengangkatan dg laser + pemasangan
stent
Radio Tx
Chemo Tx
STENOSIS AKIBAT INTUBASI
ATAU TRAKEOTOMI
Tetap merupakan problem klinik yg serius
Tube ET : trauma tekanan pada glotis severe
commissural scarring: Tx-nya sulit
Cuff ET : pressure necrosis stenosis trakea
Mechanical ventilatory support : sering digunakan pada
gagal nafas, dapat melalui oral/nasal ET atau melalui
kanul trakea
Insidens stenosis : via nasal/oral 6% - 21%
via kanul trakea 0,6% - 21%
Prolonged ET intubation : penyebab terbanyak
Patofisiologi :
Ulserasi mukosa dan kartilago
Pembentukan jar. fibrosis
Kontraksi jar. parut
GRADASI STENOSIS TRAKEA

0 = None
1 = < 25% dari lumen
2 = 26% - 50%
3 = 51% - 75%
4 = 76% - 90%
5 = 91% - 100%

GRADASI LAIN :
Ringan : < 50% dari lumen
Sedang : 50% - 90%
Berat : > 90%
PENATALAKSANAAN :

Sesak nafas pembebasan jalan nafas dg

intubasi, trakeotomi
Selanjutnya sesuai spesifikasi kasus :
Laser surgery
Cryo surgery
Injeksi lokal steroid
Dilatasi/bouginasi berulang
Reseksi stenosis : ~ Endoskopi
~ Total + end to end
anastomosis
~ + cartilate graft
Pemasangan stent
 Pemasangan stent secara endoskopi pada
dekade terakhir meningkat
kepopulerannya ok :
Peningkatan, pengembangan segi diagnostik
dan instrument Dx lebih akurat
Faktor pengembangan segi anestesiologi
Pemasangan stent yang mudah & cepat
Dapat dikerjakan pada penderita dg status
kesehatan kritis
Penggunaan endoskopi u/ Dx sekaligus Tx
dalam satu tahap, balloon dilatation, laser
treatment
Penerimaan yang baik secara global pada
perbaikan yg cepat dari dispneu dan atau
disfagia pada Px Tx paliatif
Komplikasi yg rendah u/ jangka pendek,
menengah, dan panjang
Contoh Gambar Stent untuk
Trakea dan Bronkus
PARALISIS ABDUKTOR
KORDAVOKALIS BILATERAL
Gangguan membuka rimaglotis bilateral o.k
kelumpuhan saraf
Tidak sering didapatkan tp dapat fatal
Gejala utama sesak nafas
Penyebab :
Sejak saat lahir : - Trauma saat lahir
- Ketidaknormalan sistem saraf
otak (Arnold Chiarimalformation)
Didapat : operasi tiroidektomi > : terjadi
segera, bbrp hari, bahkan beberapa tahun
kemudian
Gejala : - Sesak nafas
Stridor inspiratoir
Sianosis
DD : Posterior glottic stenosis
PENATALAKSANAAN

Obstruksi berat emergency tracheostomi

Tx definitif
Tx ideal : - Jalan nafas cukup
Sedapat mungkin mempertahankan
fungsi fonasi dan juga fungsi menelan
Umumnya ditunggu sp 6 bulan
Tx : - Cordectomy
Neural repairing graft
Lateralisasi Woodman
Nerve muscle pedicle technique Tucker
Aritenoidektomi
Tahun 2005 di SMF THT RSUD Dr.
Soetomo dilaporkan 5 kasus PAKVB,
dg Tx aritenoidektomi cara Dedo +
hemikordektomi. Hasilnya semua
penderita dapat dilakukan dekanulasi
tanpa sesak nafas lagi. Tiga penderita
dikerjakan pada 1 sisi, sedangkan 2
penderita dikerjakan pada sisi kanan
dan kiri, oleh karena pada operasi
pertama jalan nafas belum cukup
lapang.
TRAKEOMALASIA
Obstruksi saluran nafas di daerah trakea o.k
dinding trakea kolaps
Klasifikasi :
Tipe 1 : Primer
Tipe 2 : Kompresi dari luar
Tipe 3 : Iritasi atau inflamasi
Saber sheath : dd lateral menyempit
Crecent type : antero-posterior menyempit
Circumferential shape : kombinasi keduanya
Congenital
Didapat
Causa pada dewasa :
Intubasi
Trakeotomi
Trauma
Inflamasi kronis
Iritasi misalnya asap rokok
Kompresi kronis : mediastinal goiter, tumor dsb
 Perubahan gambaran histopatologi :
hanya sedikit diketahui
Angka kejadian :
TM dewasa : belum jelas
> 40 th
(82%) > (18%)
Gejala :
Tidak spesifik: sesak nafas, batuk-batuk,
produksi sputum banyak, hemoptysis
Normal : trakea fleksibel selama respirasi
Diagnosis :
Baku emas : endoskopi
Cinetracheogram
CT-scan
MRI
X-foto Th AP/LAT sering tampak normal o.k
prosesnya dinamis
 Gradasi :
Ringan 50%
Sedang 75%
Berat dd lumen sampai bersentuhan
Penatalaksanaan :
CPAP
Intubasi
Trakeotomi dg kanul yang sesuai
Pemasangan stent
Tracheopexy
Eksisi bagian malasi + end to end anastomose
Tracheopexy menggunakan
Extratracheal Synthetic Rings
pada Tracheomalacia
Contoh Kasus di Surabaya

1. Midline paralisa
2. Tumor jinak laring
3. Tumor ganas laring
4. Tumor trakea
5. Stenosis trakea
Kasus 1
Kasus 2
Kasus 3
6. Trakeomalasi
Midline Paralisa

Tn. S, laki-laki 53 tahun, post tiroidektomi. Penderita

sudah dilakukan trakeotomi. Pemeriksaan FOL 26
Agustus 2000, saat fonasi dan inspirasi. Dilakukan BLM,
2 minggu post op dilakukan dekanulasi, tidak ada sesak
lagi
Tumor Jinak Laring

Tn. J, laki-laki 31 tahun, pemeriksaan

FOL 10 Oktober 2008. Dilakukan
trakeotomi, kemudian BLM, lalu
dekanulasi 4 hari post BLM
Tumor Ganas Laring
Tn. A, laki-laki 56 tahun.
Pemeriksaan FOL 4 Juni
2002, penderita sesak
nafas tidak terlalu
berat, menolak untuk
dilakukan biopsi. Kurang
lebih 1,5 bulan
kemudian penderita
datang dengan sesak
nafas berat, dilakukan
emergency
tracheotomy dan biopsi.
Kemudian dilakukan
laringektomi total
Tumor Trakea

N, perempuan 46 tahun, tumor trakea bagian

bawah sampai hampir menutupi karina, pada
pemeriksaan FOL + biopsi tanggal 23 Agustus
2010. Gambar disebelahnya trakea yang
normal
Stenosis Trakea post Respirator :
Kasus 1

R, perempuan 30 tahun, pemeriksaan FOL 23 Agustus

2002, stenosis trakea bagian bawah. Dilakukan kauterisasi
dan injeksi kortikosteroid 2 tahap via bronkoskopi. Hasilnya
cukup baik, penderita tidak sesak nafas lagi. Gambar
disampingnya lumen trakea yang normal
Stenosis Trakea post Respirator :
Kasus 2

A, laki-laki 16 tahun pemeriksaan FOL 6 Agustus 2009.

Bentuk stenosisnya agak berbeda, terletak di trakea
bagian atas. Dilakukan trakeotomi, dilanjutkan dengan
kauterisasi dan injeksi kortikosteroid via BLM. Hasilnya
kurang memuaskan, karena sesudah dekanulasi (yang
sebenarnya belum direncanakan, tetapi diminta oleh
penderita dan keluarga untuk segera dilakukan), kurang
lebih 2 bulan kemudian sudah mulai merasa agak sesak.
Selanjutnya penderita dikirim ke RSUD Dr Soetomo
untuk menggunakan fasilitas jamkesmasnya
 Stenosis Trakea post Respirator :
Kasus 3

Tn. A, 29 tahun. Kecelakaan lalu lintas pada pertengahan tahun 2000, menderita
multiple fractures, internal bleeding, dirawat di ICU dengan respirator. Kemudian
dilakukan trakeotomi oleh dokter bedah KL. Saat waktunya dilakukan dekanulasi,
terjadi sesak nafas. Selanjutnya dikonsulkan ke dokter THT. Sesudah dilakukan
pemeriksaan FOL didapatkan stenosis trakea di bagian atas dari stoma, dan
kemudian dilakukan beberapa kali tindakan :
Kauterisasi + injeksi kortikosteroid 2 tahap, hasil operasi gagal.
Eksisi bagian yang stenosis + graft + pasang T tube, gagal.
Reseksi stenosis trakea + end to end anastomosis + pasang T tube. Sesudah
dilakukan pengambilan T tube diganti kanul trakeotomi, beberapa saat kemudian
ternyata tumbuh jaringan granulasi dan terjadi proses kearah penyempitan lumen.
Dikerjakan ekstraksi jaringan granulasi dan diberikan mitomycin C dengan melalui
BLM, hasilnya tampak seperti gambar yang ketiga. Dilakukan dekanulasi, penderita
tidak mengalami hambatan ataupun sesak nafas untuk kegiatan sehari-hari dan
 Trakeomalasi

Tn. A, 73 tahun (2007) penderita di ICU RSSI, kasus

neurologi dengan sesak nafas, dilakukan trakeotomi
oleh sejawat dokter bedah KL pada siang hari. Tengah
malamnya dilakukan re-open oleh karena penderita
masih tetap sesak, akan tetapi hasilnya sesak nafas
belum hilang. Kemudian dikonsulkan ke dokter Sp THT.
Ternyata didapatkan trakeomalasi di bagian bawah.
RINGKASAN (1) : SJNAD
Akut
Kronis : sering datang sudah dalam
kondisi sesak kasus darurat
Penting : mencegah kasus kronis
sudah menjadi berat, dengan cara :
Melakukan penyuluhan kepada
masyarakat luas
Menambah pengetahuan dan
menjadikan perhatian yang lebih pada
masalah ini kepada dokter umum
sehingga dapat dilakukan diagnosis awal
dan mencegah menjadi kasus darurat
RINGKASAN (2) : SJNAD
Tidak jarang kasus SJNAD datang dari
bidang spesialisasi lain
Dengan kemajuan penanganan pendt. di
ICU :
> kasus dengan respirator dalam waktu yg
cukup lama
PERANAN DOKTER SP THT KL
LEBIH DITINGKATKAN dalam ikut
menangani kasus-kasus tsb, o.k banyak
terjadi masalah pada laring dan trakea pada
pendt. dengan respirator atau trakeotomi
Terapi
dengan pemasangan stent perlu
dicoba dan dikembangkan
TERIMAKASIH