Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN

INNOVATION CONTEST (ICON) 2016


UKMF PENELITIAN KRISTAL FE UNY
Strategi Pembangunan EkonomiNasional, Menuju Indonesia Mandiri 2025

1. Judul KaryaTulis
2. Sub Tema
3. Asal Institusi UNiversitas Sumatera Utara
Identitas Ketua Tim
Nama
Tempat/tanggal
lahir
FOTO
4. Jenis Kelamin
NIM 3X4
Jurusan/Fakultas
Email
No. Telepon
Identitas Anggota I
Nama Fitria Febriani Naibaho
Tempat/tanggal
Sarudik, 21 Februari 1996
lahir
FOTO
5. Jenis Kelamin Perempuan
NIM 130801012 3X4
Jurusan/Fakultas Fisika/MIPA
Email fitria.f.naibaho@gmail.com
No. Telepon 0813-7583-4023
Identitas Anggota II
Nama
Tempat/tanggal
lahir
FOTO
6. Jenis Kelamin
NIM 3X4
Jurusan/Fakultas
Email
No. Telepon

Medan, 23 Maret 2016


Menyetujui

M. Muzakky Al-Maududy
NIM.

Anda mungkin juga menyukai