TABEL 48 A 1J Mekanisme Patofisiologi terjadinya ensefalopati, stupor, dan koma.

Mekanisme Contoh
Kegagalan penghantaran substrat Hipoksemia, anemia berat, hipoglikemia,
hipotensi, syok kardiogenik
Disfungsi sistem saraf yang dipicu oleh Uremia, hiponatremia, kegagalan hepar,
aktifitas metabolik atau farmakologik hiperkarbia, proses pencernaan obat, sindrom
akibat adanya racun dalam tubuh dalam
kadar yang membahayakan, hipotermia
Gangguan utama pada fungsi atau fisiologi Kejang, status epilepsi yang disertai kejang
dari sistem saraf atau tanpa disertai kejang
Gangguan pembauran utama, proses patologi Ensefalitis, ensefalomielitis demielinisasi
pada sistem kortikal dan kedua hemisfer otak akut, vaskulitis pada sistem saraf pusat
Lesi fokal pada ARAS Trombosis basiler akut, perdarahan
intraserebral pada batang otak
Distorsi anatomik atau penekanan pada Hidrosefalus, SDH disertai dengan herniasi
ARAS unkal, tumor pada glandula pineal disertai
dengan penekanan pada otak tengah bagian
belakang
Hipertensi intrakranial aSAH akut, trombosis sinus dural, meningitis
ARAS, ascending reticular activating system (sistem aktifasi retikuler ke arah atas); SDH,
subdural hematoma (Perdarahan subdural); aSAH, aneurysmal subarachnoid hemorrhage
(perdarahan subarakhnoid akibat pecahnya aneurisma)

distorsi anatomi dari sistem saraf (sebagai contoh, herniasi otak), dan kegagalan perfusi otak
secara fokal maupun global (sebagai contoh, hipertensi intrakranial, kegagalan pembuluh
darah yang mengalami perforasi untuk menyuplai darah sehingga mengakibatkan terjadinya
infark lokal pada otak).
Hipotensi, hipoksemia, dan hipoglikemia memerlukan penanganan sesegara mungkin.
Pasien dengan bukti klinis atau memiliki faktor risiko mengalami malnutrisi harus
mendapatkan terapi tiamin secara intravena. Pemeriksaan wPetCO2 seringkali gagal untuk
mendeteksi terjadinya hiperkarbia pada pasien dengan hipopnea; oleh karena itu,
pemeriksaan gas darah perlu dilakukan. Tabel 48A 1K merangkum hal-hal ini termasuk
proses-proses toksikologik, lingkungan, dan metabolik lainnya yang membutuhkan
pertimbangan sesegera mungkin. Tabel 48A 1G lebih membahas temuan-temuan pada
beberapa kasus keracunan pada umumnya. Pada bab yang lain pada buku ini akan dibahas
mengenai kegawatdaruratan toksikologik dan lingkungan secara lebih mendalam.
 Keterlambatan selama 15 menit dalam menegakkan diagnosis dan memberikan
penanganan pada kegawatdaruratan neurologis utama yang bersifat akut akan menyebabkan
terjadinya perburukan kondisi pasien. Gangguan akut dan tes-tes diagnostik yang sesuai dapat
dilihat pada Tabel 48A 1L. Pencitraan sistem saraf, analisa cairan serebrospinal (CSS), dan
elektroensefalografi (EEG) akan menangkap gambaran yang mendekati terjadinya kondisi-
kondisi seperti ini. Tabel 48A 1M menampilkan daftar penyebab terjadi stupor dan koma
yang memerlukan prosedur diagnostik yang lebih canggih, pelayanan konsultatif, dan/atau
terapi-terapi yang unik.

Tekanan Intrakranial
Pada orang dewasa, ruang di dalam kepala merupakan suatu ruang yang keras, dan
merupakan suatu struktur yang kaku yang berisi jaringan otak, darah, cairan serebrospinal
(CSS), dan pembungkus otak yang disebut menings. Otak dibagi menjadi kompartemen
supratentorial dan kompartemen infratentorial oleh lipatan duramater, yang disebut tentorium
cerebelli. Batang otak akan melawati suatu celah pada tentorium ini, yang disebut sebagai
takik atau incisura tentorial. Selain itu, juga terdapat lipatan duramater lainnya yang disebut
falx cerebri, yang memisahkan otak menjadi hemisfer kiri dan kanan dan berisi sinus sagitalis
superior dan inferor yang merupakan struktur yang penting. Sisterna terisi dengan cairan
serebrospinal (CSS), nervi kranialis, dan arteri-arteri intrakranial berukuran besar yang
mengelilingi batang otak.
Tekanan merupakan suatu fungsi dari jumlah massa yang mengisi suatu ruang dengan
ukuran tertentu (sebagai contoh, tengkorak manusia) dan dituliskan dalam bentuk gaya per
satuan luas. Selain itu, tekanan dapat dituliskan baik dalam bentuk sentimeter air (cmH 2O)
atau milimeter merkuri (mmHg). Secara harfiah, tekanan merupakan jumlah gaya yang
bekerja pada kolom berisi air atau merkuri dengan tinggi dari kolom tersebut diukur dengan
cm terhadap H2O atau mm terhadap Hg. Ketika terjadi perbedaan tekanan pada lokasi yang
berbeda (dengan kata lain, terdapat gradien tekanan), objek-objek memiliki kemungkinan
yang besar untuk berpindah dari posisi objek tersebut akibat perbedaan gaya ini. Pada otak,
gradien tekanan akan menyebabkan jaringan otak mengalami herniasi, peregangan pada saraf,
serta penekanan pada struktur ventrikuler dan pembuluh darah, menyebabkan terjadinya
perpindahan cairan serebrospinal (CSS) dan darah sehingga akan mengganggu sirkulasi
cairan serebrospinal (CSS) dan/atau aliran darah. Peningkatan awal pada tekanan intrakranial
akan menyebabkan perpindahan cairan serebrospinal (CSS) dari ventrikel ke ruang
subarakhnoid medula spinalis. Selanjutnya, akan terjadi peningkatan pada aliran balik vena
ketika tekanan intrakranial melebihi tekanan atrium kanan. Jika terjadi peningkatan secara
terus menerus, jaringan otak akan berpindah (herniasi) dan tekanan perfusi arteri akan
meningkat, mengakibatkan terjadinya iskemia dan infark. Jaringan yang infark akan
membengkak, mengakibatkan herniasi terus menerus dan mengganggu aliran darah arteri.
Ketika mekanisme kompensasi gagal mengatasi hal ini (sebagai contoh, perpindahan cairan
serebrospinal (CSS) dan/atau darah vena), akan terjadi peningkatan tekanan yang sangat
tinggi dan hanya disertai peningkatan volume dalam jumlah yang rendah (pemenuhan
kebutuhan darah ke otak akan semakin buruk). Hal ini merupakan prinsip dari hukum Monro-
Kellie (Gambar 48A 3). Jika diukur dengan menggunakan monitor fiber optik
intraparenkimal atau kateter intraventrikuler, tekanan intrakranial yang melebihi 20 mmHg
berkaitan dengan prognosis yang buruk. Sangat penting untuk dicatat bahwa sebagian besar
proses penyakit yang berlangsung di intrakranial tidak berujung pada peningkatan tekanan
secara simetris dan global. Akan tetapi, konsep yang telah disebutkan di atas seringkali
menampilkan fenomena yang mungkin saja ditangkap oleh monitor yang ditempatkan pada
jaringan yang tidak mengalami kelainan (Tabel 48A 1N). Penjelasan lebih lanjut mengenai
pemantauan tekanan intrakranial, indikasi, bentuk gelombang, dan interpretasinya dapat
dilihat pada Bab XY.

TABEL 48A 1K Ensefalopati akut yang tidak tergolongkan, stupor, dan koma:
penghantaran substrat, kondisi metabolik yang menginisiasi, serta pertimbangan
lingkungan.

Kondisi Diagnostik dan Pertimbangan

Hipoglikemia FSBG
Hipoksia Oksimetri nadi, gas darah arteri, oksimetri-
CO
Anemia berat CBC, pemeriksaan konjungtiva, membran
mukosa
Hiperkarbia Gas darah (vena atau arteri)
Hipotensi (absolut atau relatif) Palpasi nadi, spigmomanometri, infus jalur
arterial
Syok kardiogenik Pengisian kapiler, kualitas nadi,
ekokardiografi di perawatan
Sepsis berat atau syok sepsis Suhu tubuh inti, bukti fisik terjadinya infeksi,
WBC, laktat, enzim lipase, U/A
DKA/HONC BMP, VBG, keton serum, U/A, osmolalitas
serium, nafas berbau seperti buah, takipnea
 berat tanpa adanya kelainan respirasi
Koma miksedema/tirotoksikosis TSH, T4 bebas, T3; bradikardi, hipotermi
atau takikardi, hipertermi, hipertensi
Uremia BMP
Beriberi/ensefalopati Wernicke Bukti atau faktor risiko adanya malnutrisi,
terapi empiris
Kekacauan Elektrolit BMP, iCa, PO4, Mg
Ensefalopati hepatik NH3, LFTs
Karbon Monoksida Oksimetri-CO, pengaturan lingkungan yang
sesuai
Methemoglobinemia Oksimetri-CO
Sianida Laktat, korban kebakaran, pemberian awal
hidroksikobalamin
Hipo- atau hipertermia Suhu tubuh inti (kandung kemih, rektal, dan
esofageal). Jika hipertermia pertimbangkan
sepsis, sindrom serotonin, NMS, MH,
sengatan panas (heat stroke). Jika hipotermia,
pertimbangkan miksedema, kejang atau
apopleksi hipofisis, penyakit Addison
Memakan sesuatu utamanya racun yang Tilenol serum, salisilat, alkohol toksik,
disengaja (percobaan bunuh diri) etanol, osmolalitas serum, skrining obat
dalam urin, bukti adanya upaya
membahayakan diri saat ini ataupun
sebelumnya
Tersengat listrik/atau tersambar petir CPK total, adanya benda yang dapat
menghantarkan listrik, luka bakar masuk dan
keluar, pakaian yang hangus
FSBG, finger stick blood glocuse (glukosa darah pada kapiler jari); CBC, complete blood
count (hitung darah lengkap); WBC, white blood cell count (hitung jumlah sel darah putih);
BMP, basic metabolic panel (panel metabolik dasar); VBG, venous blood gas (gas darah
vena); Serum osm, serum osmolality (osmolalitas serum); U/A, urinalysis (urinalisis); DKA,
diabetic ketoacidosis (ketoasidosis diabetik); HONC, hiperglikemic hyperosmolar nonketotic
coma (koma hiperglikemik hiperosmolar nonketotik); TSH, thyroid stimulating hormone
(hormon stimulasi tiroid); iCa, ionized calcium/free calcium (kalsium terionisasi/kalsium
bebas); PO4, serum phosphate (fosfat serium); Mg, serum magnesium (magnesium serum);
NH3, ammonia (amonia); LFTs, liver function tests (tes fungsi hepar); NMS, neuroleptic
malignant syndrome (sindrom neuroleptik maligna); MH, malignant hyperthermia
(hipertermia maligna); CPK, creatine phospokinase (enzim kreatin fosfokinase).

TABEL 48A 1L Proses neurologis utama dan tes diagnostik yang disarankan
Proses Neurologis Alat Diagnostik Lini Pertama
Strok iskemik akut NCHCT (tidak sensitif pada kondisi akut),
 CTA kepala dan leher, MRI dengan atau tanpa
DWI + potongan ADC (sulit didapatkan
dalam kondisi darurat)
Perdarahan intraserebral NCHCT
Cedera Kepala NCHCT
Perdarahan ekstra-aksial NCHCT
Meningitis / ensefalitis LP dengan analisa CSS
Hidrosefalus akut NCHCT
Perdarahan subarakhnoid akibat pecahnya NCHCT
aneurisma
Trombosis sinus dura CTV atau MRV
Status epileptikus EEG Kepala
Sindrom ensefalopati reversibel posterior NCHCT (dengan sensitifitas yang terbatas),
MRI dengan potongan FLAIR
Abses otak/empiema CT kepala dengan kontras; MRI kontras
NCHCT, noncontract head computed tomography (tomografi terkomputerisasi tanpa kontak
dengan kepala); CTA, computed tomography angiography (angiografi tomografi
terkomputerisasi); MRI, magnetic resonance imaging (pencitraan dengan gema magnetik);
DWI, diffusion weighted imaging (pencitraan dengan berat yang tersebar); ADC, apparent
diffusion coefficient (koefisien sebar yang teramati); LP, lumbar puncture (pungsi lumbal);
CSF, cerebrospinal fluid (CSS, cairan serebrospinal); CTV, computed tomography venogram
(venogram tomografi terkomputerisasi); MRV, magnetic resonance venogram (venogram
dengan gema magnetik); EEG, electroencephalography (elektroensefalografi); FLAIR, fluid
attenuated inversion recovery (teknik pemulihan terbalik dengan cairan yang dilemahkan)

TABEL48A 1M Penyebab umum terjadinya stupor dan koma

Tumor batang otak/keganasan
Karsinomatosis leptomeningeal
Kejang atau apopleksi hipofisis
Ensefalopati paraneoplastik
Gangguan demielinisasi
Ensefalopati iskemik pasca hipoksia
Ensefalomielitis diseminasi akut
Varian Marburg dari Multipel sklerosis
Mielinolisis pada sentral pontin
Vaskulitis atau vaskulopati sistem saraf pusat
Meningitis kronik/infeksi sistem saraf pusat
Leukoensefalopati multifokal progresif
Penyakit prion
Defisiensi beberapa zat gizi
Gangguan metabolik yang diturunkan
Sindrom Herniasi Otak
Herniasi otak cenderung mengikuti satu dari beberapa struktur lintasan anatomi, yang disertai
dengan kumpulan perubahan-perubahan neurologis yang dikenal dengan sebutan sindrom
herniasi (Tabel 48A 1O dan Gambar 48A 4). Sindrom supratentorial meliputi subfalsin,
pergeseran diensefalon, unkal, dan sentral, sedangkan sindrom infratentorial meliputi tonsilar
dan struktur di atasnya.
Herniasi subfalsin dan pergeseran diensefalon menghasilkan gradien tekanan ke arah
lateral melewati hemisfer. Pada herniasi subfalsin, girus cinguli akan tertekan dan pada
akhirnya berada di bawah batas inferior dari falx cerebri, dimana terdapat cabang-cabang
pericallosum dari arteri cerebri anterior yang juga akan tertekan, menyebabkan terjadinya
infark dan gangguan fungsi motorik pada ekstremitas inferior kontralateral dari lesi. Kelainan
ini secara radiografi diukur dengan menghitung besarnya pergeseran garis tengah (midline
shift/MLS) pada septum pelusidum (subfalsin) atau kelenjar pineal (pergeseran diensefalon)
pada potongan aksial. Secara klinis, gejala yang timbul akibat penekanan sebanding dengan
derajat pergeseran garis tengah (midline shift/MLS) tersebut.
Herniasi unkal terjadi ketika sisi medial dari lobus temporal terdesak melewati sudut
tentorium hingga ke sisterna basal, yang pada akhirnya akan menekan dan mendorong otak
bagian tengah ke arah lateral. Manifestasi pertama yang timbul akibat penekanan ini adalah
penurunan kesadaran disertai dengan dilatasi pupil ipsilateral dengan lokasi lesi akibat
peregangan dari nervus kranilais 3 (CN3) dimana lokasi perjalanannya melewati sisterna
tersebut, kemudian diikuti dengan hemipareses yang kontralateral dengan lesi akibat
penekanan dari otak tengah. Sekitar 25% dari kasus ini akan mengalami hemiparesis
ipsilateral dari lokasi lesi akibat penekanan otak tengah oleh sudut bebas dari tentorium yang
berada kontralateral dari lokasi lesi. Kesadaran akan terganggu akibat peregangan dari
bagian-bagian ARAS. Daerah yang diperdarahi oleh arteri cerebri posterior juga akan menjadi
struktur yang mengalami penekanan oleh unkus yang disusul dengan terjadinya infark pada
daerah tersebut.

Normal Terkompensasi Tidak Terkompensasi

Peningkatan massa intrakranial
A : Volume arteri
B : Volume vena
P : Parenkim
M : Massa
GAMBAR 48A 3 Hipotesis Monroe-Kellie. Sebuah peningkatan pada volume kranial
akan menyebabkan terjadinya sebuah peningkatan tekanan disertai dengan perpindahan
volume cairan serebrospinal dan/atau darah dengan jumlah yang sama dengan peningkatan
volume tersebut.

Herniasi transtentorial sentral dimulai dengan tekanan pada diensefalon, kemudian

berlanjut pada otak tengah, kemudian ke pons, dan akhirnya pada medula oblongata. Hal ini
biasanya disebabkan oleh terjadinya hirosefalus obstruktif atau adanya massa yang terletak
di garis tengah antara kedua hemisfer. Secara klinis, dapat terjadi perburukan rostrokaudal
dari fungsi batang otak. Pada awalnya, penekanan diensefalon akan menyebabkan
penurunan kepekaan terhadap rangsangan disertai dengan reaksi pupil yang minimal. Jika
tidak tertangani, kompresi pada otak tengah dipastikan dengan ditemukannya pelebaran
pupil dengan ukuran sekitar 4-5 mm (posisi di tengah) atau pupil berdilatasi dan tidak
reaktif, seringkali disertai dengan postur tubuh yang fleksi. Proses yang berlanjut terus
menerus akan menghasilan pupil yang miosis dan/atau postur tubuh yang ekstensi. Pada
akhirnya, ketika medula oblongata tertekan, pasien akan menjadi kuadriplegi dan hipotensi.
Fungsi neuroendokrin akan terganggu pada berbagai titik sepanjang perburukan kondisi ini
sebagai akibat dari proses iskemik dari hipofisis dan avulsi dari tangkai kelenjar hipofisis itu
sendiri. Selain itu, kedua cabang arteri cerebri posterior juga memiliki risiko mengalami
penekanan dan menyebabkan terjadinya infark pada sindrom ini.
 TABEL 48A 1N Perbedaan peningkatan tekanan intrakranial akibat lesi massa
yang bersifat regional dan lesi hemisperik yang bersifat fokal.

Pergeseran Jaringan Otak

Perburukan Gejala Klinis

TABEL 48A 1O Sindrom Herniasi

Sindrom Herniasi Tingkat Pemeriksaan Pemeriksaan Temuan
Kesadaran Motorik Pupil Lainnya
Subfalsin, awal Mengantuk hingga Normal hingga Normal
letargi paresis CLLE,
paratonia
Subfalsin, akhir Stupor hingga Paresis CLLE, FP Kecil, reaktif
koma CL > IL minimal
Pergeseran Mengantuk hingga Kemungkinan Kecil, reaktif
diensefalon, awal letargi CLHP, paratonik minimal
Pergeseran Stupor hingga FP CL>IL hingga Posisi di tengah,
diensefalon, akhir koma QP NR, mungkin
ireguler
Unkal, awal Letargi hingga IP terlokalisasi, Midriasis IP,
stupor CL paratonik NRa
Unkal, akhir Stupor hingga CLFP/EP hingga Midriasis IP, NR Mata IP
koma HP (IP ~ 25%) abduksi dan
depresi
dengan atau
tanpa ptosisa
Sentral Letargi hingga Terlokalisasi dan Kecil, reaktif
(transtentorial), stupor berulang minimal
setinggi diensefalon
Sentral Koma FP hingga EP Posisi di tengah, Pandangan
(transtentorial, NR, mungkin DC dengan
setinggi otak tengah ireguler atau tanpa
gangguan
aduksi pada
VOR
Sentral Koma QP, TF dari LEs Miosis Tidak ada
(transtentorial, VOR
setinggi pons)
Sentral Koma QP, TF dari LEs Miosis atau Hipotensi dan
(transtentorial, midriasis dan apnea
setinggi medula NR
oblongata
Tonsilar Koma QP, TF dari LEs Miosis Hipotensi dan
apnea
Struktur di atasnya, Letargi Kuadraparesis Posisi di tengah, Gangguan
awal hingga QP NR, mungkin pandangan ke
ireguler atas
Struktur di atasnya, Koma EP hingga QP, Posisi di tengah, Tidak ada
akhir TF dari LEs NR, mungkin VOR
ireguler
CL, contralateral (kontralateral); IL, ipsilateral (ipsilateral); UE, upper extremity
(ekstremitas atas); QP, quadriplegia (kuadriplegi); NR, nonreactive (tidak reaktif); VOR,
oculocephalic testing (tes okulosefalik); TF, triple flexion (fleksi tiga kali lipat); FP, flexor
posturing (postur tubuh fleksor); EP, extensor posturing (postur tubuh ekstensor); HP,
hemiparesis (hemiparese); DC, dysconjugate (diskonjugasi).
a
akibat lokasi anatomi dari nervus kranialis ketiga (CN3), temuan awal dari herniasi unkal
dapat berupa kelumpuhan dari nervus kranialis ketiga (CN3) yang bersifat parsial maupun
menyeluruh.

Herniasi tonsilar dapat terjadi akibat adanya massa di fosa posterior atau herniasi
transtentorial tahap lanjut (baik itu unkal maupun sentral. Tonsila cerebelum akan terdesak
hingga masuk ke foramen magnum, sehingga akan menekan bagian kaudal dari medula
oblongata, mengakibatkan terjadinya apnea, hipotensi (tetapi pada awalnya seringkali
didahului oleh hipertensi), pupil yang miosis, dan kuadriplegi. Ventrikel quartus pada
umumnya juga akan tertekan, sehingga akan terjadi hidrosefalus obstruktif. Pada keadaan ini,
jika dilakukan penanganan pada hidrosefalus terlebih dahulu dengan menggunakan saluran
ventrikel eksternal akan menyebabkan terjadinya herniasi batang otak ke arah atas,
selanjutnya batang otak akan berbelok dan tertekuk, dan menekan suplai arterinya yang
berujung pada terjadinya infark. Oleh karena itu, sangat penting untuk berhati-hati dalam
mengambil keputusan dalam memprioritaskan atau melakukan dekompresi suboksipital
secara simultan sambil melakukan pengaturan aliran cairan serebrospinal (CSS).

Resusitasi Neurologis: Penatalaksanaan Stupor dan Koma Akut

Tujuan utama penatalaksanaan awal pada gangguan akut yang tidak terdiferensiasi adalah
untuk mencapai peningkatan aliran darah otak secara empiris dan penghantaran substrat-
substrat yang penting, yaitu oksigen dan glukosa. Untuk melakukan hal itu, dokter harus
memiliki pengetahuan mendasar mengenai hubungan antara tekanan arteri rata-rata (MAP),
tekanan intrakranial, ventilasi, oksigenasi, aliran darah otak begitupula mengenai efek
tatalaksana jalan napas terhadap tekanan intrakranial. Tindakan yang harus dilakukan
sesegara mungkin adalah memperbaiki hipoksia, hipoglikemia, hipotensi, hipoperfusi, dan
hipo-atau hiperkarbia. Hiperoksia yang terlalu lama harus dihindari, karena hal ini juga dapat
membahayakan pasien. Penurunan tekanan darah tujuan-tujuan lainnya harus disesuaikan
dengan penyebab perubahan neurologis yang terjadi. Penegakan diagnosa awal dan diagnosa
definitif mungkin tidak akan terlalu jelas pada keadaan dimana apakah otak mengalami
keadaan hipoperfusi (sebagai contoh pada stenosis karotis yang kritis) atau apakah lebih
menguntungkan jika dilakukan penurunan tekanan darah yang agresif (sebagai contoh pada
perdarahan intraserebral). Pada kasus dengan tekanan darah diastolik lebih dari 120 mmHG
atau tekanan darah sistolik lebih dari 230 mmHg, sedikit penurunan tekanan darah dengan
target tekanan darah sistolik kurang dari 220 mmHg dan/atau tekanan darah diastolik kurang
dari 120 mmHg masih dapat dilakukan, tetapi hal itu menggambarkan rendahnya target terapi
yang menjadi prioritas, dan disertai risiko yang lebih besar dari keuntungan yang diperoleh
khususnya pada pasien yang tidak terdiferensiasi. Keadaan hipotermi ringan tidak perlu untuk
diwaspadai sesegera mungkin, tetapi jika berlanjut harus segera diatasi; jika tekanan
intrakranial telah terbukti menjadi penyebab masalah, normalisasi yang terlalu cepat dapat
menyebabkan terjadinya herniasi. Diagnostik empiris awal dan target terapi yang disarankan
dirangkum pada Tabel 48A 1P.
 Sindrom herniasi
a. Subfalsin
b. Unkal
c. Transtentorial sentral
d. Eksternal
e. Tonsilar

GAMBAR 48A 4 Sindrom herniasi. (a) Subfalsin, (b) unkal, (c) transtentorial sentral, (d)
eksternal, dan (e) tonsilar. (Disadur dengan izin dari Knoop KJ, Stack LB, Storrow AB, dan
kawan-kawan: Atlas Kegawatdaruratan Medis Edisi Ke-3. New York: McGraw-Hill, Inc;
2010.)

TABEL 48A 1P Diagnosis empiris dan target terapi pada pasien dengan gangguan
kesadaran yang tidak terdiferensiasi
Alat Diagnostik Lini Pertama Alat Diagnostik Lini Kedua Penatalaksanaan
FSBG Analisa cairan serebrospinal Amankan jalan napas
CBC dan OP Perbaiki hipotensia
BMP, Mg, Phos, iCa Elektroensefalografi Perbaiki hipoglikemia
Panel koagulasi, fibrinogen MRI otak gadolinium Normokarbia
Tipe dan skrining CTVenografi/MRVenografi Normoksia
Gas darah, CO, laktat kepala Tiamin
Beta-hCG Suhu tubuh antara 32oC-38oC
LFTs, amonia
TFTs
Kadar obat (sebagai contoh,
AEDs, digoksin)
ECG, Troponin
NCHCT, CTA, kepala dan leher
FSBG, fingerstick blood glucose (glukosa darah kapiler jari); CBC, complete blood count
(hitung darah lengkap); BMP, basic metabolik panel (panel metabolik dasar); Mg, magnesium
(magnesium); Phos, phosphate (fosfat); iCa, ionized calcium (kalsium terionisasi); CO,
carbon monoksida (karbon monoksida); LFTs, liver function panel (panel fungsi hepar); TFT,
thyroid function tests (tes fungsi tiroid); AED, antiepileptics (anti epilepsi); ECG,
electrocardiogram (elektrokardiogram); NCHCT, noncontrast head computer tomography
(tomografi kepala terkomputerisasi tanpa kontras); CTA, computer tomography angiogram
(angiogram tomografi terkomputerisasi); MRI, magnetic resonance imaging (pencitraan gema
magnetik); CSF, cerebrospinal fluid (cairan serebrospinal); OP, opening pressure (tekanan
awal).
a
pemantauan hipertensi, perbaikan sebaiknya dilakukan jika penyebab dari perubahan
neurologis telah dipastikan/keterbatasan aliran darah yang bersifat kritis akibat adanya
stenosis telah disingkirkan.

PaCO2 sangat mempengaruhi aliran darah otak disebabkan oleh pengaruh yang sangat
kuat dari diameter pembuluh darah serebral. Peningkatan PaCO2 sekitar 1 mmHg akan
meningkatkan aliran darah otak sebesar 2% hingga 4% (begitupun sebaliknya). Berdasarkan
hubungan fisiologis ini, hipo- dan hiperkarbi sangat berkaitan dengan perburukan kondisi
pada beberapa kegawatdaruratan neurologis. Oleh karena itu, tatalaksana penggunaan
ventilator sesegera mungkin sangat diperlukan. Kapnografi volume tidal akhir (End-tidal
capnography/ETCO2) merupakan alat yang diperlukan untuk mengatasi masalah ini, namun
perlu dicatat bahwa alat ini seringkali tidak akurat jika pasien disertai dengan sumbatan jalan
napas bagian atas, hipopnea, penyakit paru, hipotensi, asidosis metabolik, dan/atau trauma
dada. Hal yang perlu dicatat adalah pasien dengan hipokarbi sebagai kompensasi terjadinya
asidosis metabolik; PaCO2 pasien ini harus dinormalkan secara paksa, karena akan
memperburuk asidosis yang terjadi dan memiliki potensi terjadinya kegagalan
kardiovaskuler.
Melalui umpan balik autoregulasi, hipotensi sistemik akan menyebabkan vasodilatasi
di otak, dan meningkatkan voluma darah otak (Gambar 48A 5). Target tekanan arteri rata-
rata (MAP) minimal lebih dari 65 mmHg mungkin tidak adekuat pada pasien-pasien dengan
keterbatasan aliran pembuluh darah servikal atau pembuluh darah otak akibat stenosis dan
pada banyak kasus tidak dapat menghasilkan tekanan perfusi otak (CPP) yang diharapkan
yaitu lebih dari 60 mmHg pada pasien dengan IC-HTN (CPP = MAP ICP); oleh karena itu,
target MAP awal yang sering dipilih adalah lebih dari 80 mmHg. Dengan memastikan kondisi
euvolemia melalui penilaian volume intravaskuler secara klinis dan pemberian kristaloid
isotonik awal dapat mengejar target MAP yang diharapkan. Albumin dan koloid sintetik tidak
memiliki tempat dalam resusitasi neurologis. Pada kenyataannya, sebuah kelompok analisis
mengenai uji klinis yang dikenal dengan SAFE menemukan bahwa albumin memiliki kaitan
dengan peningkatan mortalitas pada pasien dengan cedera kepala jika dibandingkan dengan
kristaloid. Ekokardiografi di perawatan merupakan alat yang dibutuhkan untuk melakukan
mendeteksi terjadinya disfungsi jantung akut dan gangguan neurogenik dari miokardium.
Seperti yang telah dibahas sebelumnya, tekanan intrakranial terbentuk akibat adanya
massa dalam jumlah tertentu di dalam rongga intrakranial. Tindakan-tindakan yang
menyebabkan peningkatan volume darah di otak akan meningkatkan tekanan intrakranial.
Keadaan hipermetabolik seperti agitasi, kejang, atau hipertermia akan meningkatkan aliran
darah otak. Drainase vena di otak dapat terganggu ketika kepala pasien terjatuh ke satu sisi
atau jika bantalan leher dipasang terlalu erat, sehingga akan menyebabkan peningkatan
tekanan intrakranial.
Perdarahan intrakranial akut harus selalu dipertimbangkan. Pertanyaan mengenai
penggunaan antikoagulan dan pemeriksaan serologis pada status koagulasi pasien harus
dilakukan. Jika perdarahan intrakranial telah teridentifikasi, perbaikan terhadap berbagai
kondisi koagulopati sesegera mungkin wajib dilakukan dengan pertimbangan
kegawatdaruratan, terlepas dari kondisi stabilitas sementara yang didapatkan.

Tekanan perfusi otak (mmHg)

Autoregulasi normal
Resistensi serebrovaskuler
Volume darah otak

GAMBAR 48A 5 Kurva Autoregulasi

Pertimbangan Jalan Napas

Hipoksia, hiperkarbi, hipertensi, IC-HTN, dan hipotensi merupakan komplikasi-komplikasi
yang terjadi pada pemasangan intubasi endotrakeal. Seperti yang telah dijelaskan
sebelumnya, banyak kondisi neurologis akut menjadi semakin buruk akibat berbagai
gangguan fisiologis ini dan harus segera diatasi.
Hipoksia dapat diatasi dengan memberikan preoksigenasi yang optimal dan
memanfaatkan berbagai teknik, strategi, dan peralatan yang dapat mengoptimalkan
kemungkinan untuk berhasil dalam melakukan tatalaksana awal. Sama halnya dengan
hiperkarbi yang dapat diminimalisasi dengan memperpendek waktu lumpuhnya otot saat
pemasangan intubasi. PaCO2 akan meningkat sekitar 6 sampai 7 mmHg pada menit-menit
pertama terjadinya apnea, diikuti dengan peningkatan 3 hingga 4 mmHg untuk setiap menit
berikutnya, dengan peningkatan yang lebih besar pada pasien-pasien dengan peningkatan
aktifitas metabolisme (sebagai contoh, hipertermia) dan sama halnya dengan penggunaan
agen penghambat neuromuskular (NMBs) terdepolarisasi, sebagai conth suksinilkolin.
Hipotensi dapat diatasi dengan pemberian kristaloid isotonik melalui intravaskuler, pemilihan
agen penginduksi stabilitas hemodinamik (sebagai contoh, etomidat dan ketamin, KET), dan
menggunakan agen penginduksi dosis rendah pada pasien yang mengalami koma.
Penggunaan laringoskop dan alat isap endotrakeal diketahui dapat menyebabkan
peningkatan tekanan intrakranial melalui beberapa alur hipotesis. Bukti yang lemah
menunjukkan bahwa pemberian 1,5 mg/kg lidokain intravena (maksimal 150 mg) 3 menit
sebelum dilakukannya intubasi dapat mengurangi peningkatan tekanan intrakranial ini. Selain
itu, perlu dicatat bahwa penurunan tekanan darah sistemik akan terjadi dan fasikulasi yang
biasanya terlihat setelah pemberian suksinilkolin akan berkurang atau bahkan menghilang.
Cara lain yang dapat digunakan yaitu pemberian fentanil (1-3 mcg/kg) intravena untuk
mengurangi respon simpatis akibat penggunaan laringoskop yang dianggap dapat
menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial tersebut.
Ketamin dilaporkan dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial secara
dramatis dan telah dikontraindikasikan pada pasien-pasien dengan IC-HTN. Beberapa uji
klinis acak dalam skala kecil tidak menemukan adanya peningkatan ini ketika ketamin
dikombinasikan dengan propofol (PRO), benzodiazepin, atau barbiturat, walaupun tidak ada
satupun dari uji klinis ini yang menggunakan ketamin dalam pemasangan intubasi
endotrakeal. Beberapa pemberian ketamin secara bolus dengan tujuan untuk keamanan belum
begitu jelas, tetapi kemampuannya untuk menjadi stabilitas hemodinamik menjadikannya
pilihan yang menarik untuk pasien-pasien dengan hipotensi atau dinilai memiliki risiko tinggi
terjadinya hipotensi selama proses intubasi berlangsung.
 Alat ekstraglotis (EGDs) pada tatalaksana awal CA sering dikaitkan dengan hasil yang
kurang baik, kemungkinan disebabkan oleh penekanan pada arteri karotis, sehingga
menurunkan aliran darah otak dan memperparah kerusakan otak. Bukti secara acak kurang
memberikan informasi yang jelas antara perbandingan keputusan penggunaan alat
ekstraglotis dibandingan dengan pemasangan intubasi endotrakeal, tetapi pengamatan ini
memberikan pertimbangan yang layak bahwa pemasangan intubasi endotrakeal merupakan
suatu pilihan.
Meskipun terdapat beberapa keterbatasan fisiologis yang bersifat spekulatif,
suksinilkolin merupakan agen paralitik yang lebih disukai pada pasien, dengan melihat tidak
adanya kontraindikasi pada penggunaannya, selain itu juga karena suksinilkolin memeliki
durasi aksi yang cepat sehingga memungkinkan pemulihan yang cepat guna dilakukannya
pemeriksaan neurologis, yang sangat dibutuhkan untuk mempertimbangkan diagnosis dan
terapi selanjutnya. Pengakuan terkini terhadap sugammadex (agen pemulihan terhadap
pemberian rokuronium) di Amerika Serikat telah mengatasi kekhawatiran ini, sehingga
rokuronium menjadi agen penghambat neuromuskular yang lebih disukai sepanjang
tersedianya sugammadex ini.

KEJANG DAN STATUS EPILEPTIKUS

Kejang merupakan suatu tanda klinis yang heterogen dengan berbagai penyebab, tetapi
memiliki asal patofisiologi yang sama. Kejang yang terjadi lebih dari 5 menit atau kejang
yang berulang tanpa adanya keadaan kembalinya fungsi neurologis dasar dikenal dengan
sebutan status epileptikus. Pembahasan lebih lanjut mengenai kejang dalam penyakit kritis
berada di luar lingkup pembahasan dalam buku ini dan harus dicari pada kepustakaan
lainnya. Bagian ini akan fokus membahas mengenai identifikasi dan penatalaksanaan status
epileptikus.

Definisi dan Presentasi

Kejang tonik-klonik umum yang terdiri dari kejang umum yang disertai dengan penurunan
kesadaran merupakan tipe kejang yang paling umum ditemukan. Seorang pasien dengan
kejang tonik-klonik umum yang memenuhi kriteria status epileptikus digolongkan sebagai
status epileptikus konvulsif umum. Jika status epileptikus konvulsif umum menetap
meskipun telah diberikan terapi obat anti epilepsi lini pertama dan kedua (hal ini akan
didiskusikan kemudian), hal tersebut dikenal dengan sebutan status epileptikus refrakter.
 Gejala klinis yang biasanya menyerupai kejang tonik-klonik umum adalah mioklonus,
sikap tubuh yang menetap, dan kejang psikogenik. Untuk itu mioklonus dan kejang
psikogenik pada awalnya diterapi sebagai kejang tonik-klonik umum, karena lebih baik
berbuat salah pada sisi pengobatan, sebab keterlambatan pemberian obat anti epilepsi
memiliki hubungan dengan kemungkinan peningkatan pemasangan intubasi dan resistensi
terhadap obat anti epilepsi. Kejang psikogenik pada umumnya sulit dibedakan dengan kejang
tonik-klonik umum. Hal yang lebih membingungkan lagi adalah tingginya angka terjadinya
kejang psikogenik pada pasien-pasien dengan epilepsi. Pergerakan dan sikap tubuh yang
cenderung ekstensi akibat cedera akut pada batang otak juga sulit dibedakan dengan status
epileptikus konvulsif umum, dimana pasien akan membentuk sikap tubuh yang cenderung
ekstensi secara kasar dan berulang-ulang sebagai respon terhadap stimulus yang tidak
terduga, sebagai contoh terhadap ventilator yang memberikan bantuan pernapasan.
Kejang fokal (dikenal juga dengan sebutan kejang parsial) merupakan suatu tanda
klinis yang heterogen, disertai dengan gejala yang menetap yang disertai keterlibatan suatu
daerah atau beberapa daerah pada otak. Gerakan yang berulang, tidak terkendali, dan meniru
sesuatu merupakan gambaran klinis yang paling sering ditemukan. Jika kejang fokal masih
terjadi meskipun telah diberikan terapi, hal ini dikenal dengan sebutan epilepsi parsial
berlanjut, yang memiliki tingkat mortalitas yang sangat rendah dan oleh sebab itu tidak
memerlukan terapi yang agresif. Ketika kejang fokal terjadi disertai dengan gangguan
kesadaran, maka keadaan ini dikenal dengan sebutan kompleks. Jika keadaan seperti ini
terjadi, maka pasien berada dalam keadaan yang disebut status epileptikus nonkonvulsif. Jika
terdapat gangguan komponen motorik pada gambaran klinis dari status epileptikus
nonkonvulsif tersebut, hal ini disebut dengan status epileptikus halus, hal ini dapat terjadi
sebagai hasil terapi yang tidak adekuat pada status epileptikus konvulsif umum. Sebuah
kejang nonkonvulsif perlu diperiksa secara elektrografi pada pasien-pasien dengan gejala
yang samar samar maupun pada pasien dengan penurunan kesadaran. Tabel 48A 1Q
memberikan daftar tanda dan gejala pada pasien dengan kejang nonkonvulsif.

TABEL 48A 1Q Tanda dan gejala pada kejang nonkonvulsif

Negatif Positif
Amnesia Gelisah/Menyerang
Anoreksia Automatisasi
Afasia/mutisme Berkedip-kedip
Katatonik Menangis
Koma Delirium
Bingung Delusi
Letargi Ekolali
Pandangan Kosong Kedutan pada wajah
Tertawa terbahak-bahak
Mual/muntah
Nistagmus/deviasi mata
Berkeras hati
Psikosis
Gemetar

Pertimbangan Etiologis
Mengenali antara kejang yang dicetuskan dan kejang yang tidak dicetuskan oleh sesuatu
merupakan suatu hal yang penting dalam langkah penatalaksanaan yang dilakukan, karena
keadaan ini memerlukan penanganan pada penyebab utama yang mencetuskan hal tersebut,
kemudian terapi selanjutnya sangat bergantung pada pemberian obat anti epilepsi, dan pada
kasus yang sangat berat dan menantang pertimbangan untuk dilakukannya pembedahan
menjadi pilihan. Penyebab paling umum terjadinya status epileptikus adalah penghentian
penggunaan obat anti epilepsi. Oleh karena itu, obat anti epilepsi harus didapatkan sesegera
mungkin. Keadaan hipoglikemi, infeksi (umumnya pada sistem saraf pusat, tetapi dapat juga
sistemik), gangguan metabolisme, toksikologis, atau penyebab lingkungan lainnya juga
memerlukan perhatian sesegera mungkin. Pencitraan awal (sebagai contoh, CT kepala tanpa
kontras (NCHCT)) diperlukan untuk mengevaluasi adanya penyebab neurologis primer,
seperti perdarahan intrakranial, perdarahan subarakhnoid, PRES, abses, tumor, atau
keganasan. Berbagai pengobatan, umumnya yang digunakan dengan kombinasi (disebut juga
polifarmasi) dapat menurunkan batas ambang kejang. Sindrom serotonin dan sindrom
neuroleptik maligna juga harus dipertimbangkan, begitupun juga pada kecanduan etanol atau
benzodiazepin. Pada pasien-pasien dengan penyebab neurologis primer, yang kemudian
mengalami gangguan metabolik atau sistemik cenderung mengalami kejang yang dicetuskan
akibat gangguan tersebut (sebagai contoh, pada pasien yang awalnya mengalami strok
iskemik kemudian mengalami sepsis).
Pasien dengan status epileptikus seringkali mengalami demam, meskipun demikian
pemeriksaan cairan serebrospinal tidak dapat ditunda dan harus dipastikan adanya
ketersediaan kortikosteroid dan antimikroba untuk penanganan meningitis. Ensefalitis baik
itu akibat infeksi, inflamasi, autoimun, atau paraneoplastik memerlukan penanganan sedini
mungkin, karena jika akibat infeksi kita dapat menggunakan antimikroba spesifik, dan pada
penyebab akibat kelainan imunologis dan keganasan membutuhkan banyak terapi
imunomodulator, seperti kortikosteroid dosis tinggi, imunoglobulin intravena, plasmaforesis,
dan/atau agen kemoterapi, seperti siklofosfamid atau rituximab. Vaskulitis pada sistem saraf
pusat, karsinomatosis leptomeningeal, dan kelainan demielinisasi yang jarang terjadi juga
harus dipertimbangkan.

Tatalaksana
Pendekatan awal pada pasien yang mengalami kejang juga terkandung pada prinsip-prinsip
yang tercantum pada pembahasan sebelumnya pada bab ini yaitu pada pembahasan
Resusitasi Neurologis, dengan tujuan untuk menghentikan aktifitas kejang yang terjadi,
baik secara klinis maupun secara elektrografik.
Benzodiazepin merupakan terapi lini pertama pada kejadian status epileptikus. Jika
akses intravena tersedia dalam waktu cepat, lorazepam 4 mg IV merupakan obat terpilih,
yang dapat diulang sebanyak satu kali, dengan tingkat keberhasilan sekitar 60%. Jika akses
intravena tidak tersedia, midazolam 10 mg IM diketahui memiliki hasil yang tidak jauh
berbeda dengan pemberian lorazepam. Pilihan lain yang dapat digunakan adalah diazepam 20
mg per rectal, diazepam 10 mg IV, midazolam bukal, atau midazolam intranasal.
Semua pasien dengan status epileptikus harus diberikan obat anti epilepsi lini kedua.
Obat yang biasanya dipilih adalah fenitoin, fospenitoin, valproat, levetirasetam, dan
fenobarbital. Jika pasien tidak patuh untuk mengkonsumsi obat antiepilepsi yang telah
diberikan, maka perlu dipertimbangkan untuk memulai terapi dari awal. Jika aktifitas kejang
secara klinis telah teratasi dan tidak ada tanda-tanda peningkatan kesadaran dalam waktu dua
puluh menit, maka harus dilakukan pemeriksaan elektroensefalogram secara terus menerus
untuk menyingkirkan adanya status epileptikus nonkonvulsif/kejang nonkonvulsif.
Fenitoin meskipun efektif tetapi juga memiliki beberapa kekurangan. Jika diberikan
melalui infus terlalu cepat maka dapat menyebabkan blok jantung, aritmia jantung, hipotensi,
dan reasi pada kulit seperti sindrom Stevens-Johnson. Fosfenitoin merupakan turunan dari
fenitoin, dan jarang menyebabkan gangguan hemodinamik selama penggunaannya melalui
infus. Fenitoin memiliki ikatan yang kuat dengan protein (dimana bagian obat yang tidak
berikatan memberikan aktifitas klinis) menggantikan obat-obat lain yang juga berikatan
dengan protein serta menginduksi enzim sitokrom p450 CYP3A dan CYP2C, yang
menyebabkan berbagai interaksi dengan obat lainnya, umumnya pada pasien dengan kondisi
yang kritis. Tabel 48A 1R memberikan informasi terkini mengenai dosis dan kadar obat
dalam serum.
 TABEL 48A 1R Dosis dan kadar obat anti epilepsi lini kedua dalam serum
Obat Anti Dosis Awal Waktu Dosis Kadar Total Perbaikan Toksisitas dan
Epilepsi (IV) Paruh Pemeliharaan Kadar Interaksi
Fenitoin 20 mg/kg 1 jam 5-7 mg/kg/hari tiap Kadar total: 15- Fenitoin/ (Adj x Aritmia jantung,
(PHT) 8 jam, diatur sesuai 25 mg/L Alb) + 0,1)b hipotensi pada
dengan kadar total Kadar bebas: pemberian
1,5-2,5 mg/L dengan infus,
sindrom purple
glove, sindrom
steven-johnsons,
induksi CYP450
Fosfenitoin 20 PE/kg 2 jam 5-7 PE/kg/hari tiap Sama dengan Sama dengan Sama dengan
(fPHT) 8 jam, diatur fenitoin fenitoin fenitoin, tetapi
berdasarkan kadar lebih aman pada
total pemberian
dengan infus
Asam 40 mg/kg 4-6 jam 30-60 mg/kg/hari Kadar total: 80- Belum terlalu Hiperamonemia,
Valproat maksimal 3 tiap 12 jam 120 ug/mL diterima hepatoksisitas,
(VPA) gr Kadar bebas: 7- pankreatitis,
23 ug/mL menghambat
anti-platelet
Levetiraseta 30-60 Tidak 2-6 gr/hari tiap 12 Biasanya tidak Tidak tersedia Minimal
m (LEV) mg/kg tersedia jam didapatkanc
maksimal
4,5 gr
Fenobarbital 20 mg/kg Tidak 1-4 mg/kg/hari per 30-50 mg/L Tidak tersedia Hipotensi,
(PHB) tersedia oral atau per IV tiap depresi
12 jam pernapasan,
sedasi berlebih,
induksi CYP450
AED, antiepileptic drug (obat anti epilepsi); PHT, phenytoin (fenitoin); fPHT, fosphenytoin
(fosfenitoin); VPA, valproic acid (asam valproat); LEV, levetiracetam (levetirasetam); PHB,
phenobarbital (fenobarbital); Adj, adjustment (penyesuaian); Alb, albumin (albumin); SJS,
Stevens Johnson syndrome (sindrom stevens-johnson); Q8H, every 8 hours (tiap 8 jam);
Q12H, every 12 hours (tiap 12 jam).
a
Perbaikan untuk ikatan protein
b
Penyesuaian = 0,2, kecuali jika bersihan kreatinin < 20 = 0,1.
c
Kadar terapi tipikal 25 hingga 60 mcg/mL pada kasus status epileptikus/status epileptikus
refrakter

Bukti yang terbatas menunjukkan bahwa asam valproat sama efektifnya namun tidak
melebihi efek dari pemberian fenitoin sebagai obat lini kedua pada kasus status epileptikus.
Keterbatasan asam valproat meliputi potensi terjadinya hepatotoksisitas, pankreatitis,
penghambatan enzim CYP2C9, dan efek antiplatelet, sehingga tidak digunakan pada
perdarahan intrakranial. Kadar total dan kadar bebas dari obat ini dapat dipantau. Asam
valproat jarang menimbulkan terjadi ensefalopati hiperamonemik (biasanya terpisah dari
berbagai hepatoksisitas), yang dapat ditangani dengan pemberian L-karnitin, meskipun
kemanjurannya dalam hal ini masih dipertanyakan. Levetirasetam merupakan pilihan yang
menarik karena kurangnya efek samping yang mengancam jiwa dari obat ini. Bukti yang
tersedia meskipun terbatas menunjukkan bahwa obat ini memberikan efek yang baik pada
kasus status epileptikus, tetapi perbandingannya dengan asam valproat dan fenitoin masih
belum begitu jelas.
Jika kejang masih berlanjut meskipun telah diberikan obat anti epilepsi lini pertama
dan kedua, maka pasien harus dipertimbangkan mungkin mengalami status epileptikus
refrakter, dan harus diberikan obat anestesi melalui infus secara terus menerus dan dilakukan
pemeriksaan elektroensefalogram secara terus menerus juga. Pilihan obat yang dapat
diberikan adalah midazolam (infus midazolam), propofol, dan pentobarbital. Tabel 48A 1S
mencantumkan dosis dari obat-obat ini. Semua obat tersebut dapat menyebabkan terjadinya
hipotensi, sehingga obat vasopresor harus dipersiapkan dan harus dipastikan pasien dalam
keadaan euvolemia. Beberapa pihak masih belum setuju mengenai target terapi, dimana
beberapa pusat layanan kesehatan akan meningkatkan dosis untuk mencapai target yaitu
menekan dengan kuat terjadinya kejang sementara pusat yang lainnya hanya bertujuan untuk
menghilangkan gambaran klinis dan gambaran elektrografik dari aktifitas kejang tersebut.
Kepustakaan tidak terlalu memberikan rekomendasi mengenai pilihan obat dan strategi yang
harus dipilih satu sama lain.

TABEL 48A 1S Pemberian obat anestesi melalui infus secara terus menerus pada
Status Epileptikus Refrakter dan Status Epileptikus Refrakter Ringan
Obat Anestesi Dosis Awal Kecepatan tetesan
pemeliharaan
Midazolam (MDZ) 0,2 mg/kg IV, ulangi tiap 5 Mulai dengan 0,2 mg/kg/jam
menit sampai kejang berhenti dan tambahkan 0,2 setiap
(maksimal 2 mg/kg) pemberian bolus, maksimal
2,7 mg/kg/jam
Fentobarbital (PTB) 5 mg/kg IV, ulangi tiap 5 menit Mulai dengan 1,0 mg/kg/jam
sampai kejang berhenti atau dan tambahkan 0,5-1,0
 penekanan kuat terhadap mg/kg, maksimal 10
kejang tercapai (maksimal 15 mg/kg/jam
mg/kg)
Propofol (PRO) 2 mg/kg IV, ulangi tiap 5 menit Mulai dengan 1 mg/kg/jam,
sampai kejang berhenti atau maksimal 10 mg/kg/jama
penekanan kuat terhadap
kejang tercapai (maksimal 10
mg/kg)
Ketamin (KET) 0,5-2,0 mg/kg, ulangi tiap 5 Mulai dengan 1,2 mg/kg/jam
menit sampai kejang berhenti dan tambahkan 0,6
(maksimal 4,5 mg/kg) mg/kg/jam, maksimal 6
mg/kg/jam
MDZ, midazolam (midazolam); PTB, pentobarbital (pentobarbital); PRO, propofol
(propofol); KET, ketamine (ketamin); Szs, seizures (kejang); BS, burst suppression
(penekanan kuat terhadap kejang).
a
Jika pemberian propofol lebih dari 48 jam, tetesan maksimal adalah 5 mg/kg/jam untuk
menurunkan risiko sindrom akibat pemberian infus propofol.

Melalui pemasangan jalur intravena paralel, semua dosis obat anti epilepsi yang
sedangkan diberikan harus dioptimalkan selain itu obat anti epilepsi lini ketiga harus
dipertimbangkan, dimana lakosamid dan topiramat merupakan obat lini ketiga yang paling
umum digunakan. Lakosamid merupakan obat antiepilepsi terbaru dimana dilaporkan bahwa
efek samping yang ditimbulkan dari obat ini adalah pemanjangan segmen PR. Topiramat
hanya dapat diberikan secara enteral dan dapat menyebabkan asidosis metabolik karena dapat
menghambat enzim karbonik anhidrase. Lihat Tabel 48A 1T dimana tersedia daftar pilihan
obat anti epilepsi lainnya dan pilihan terapi untuk kasus status epileptikus refrakter.

TABEL 48A 1T Terapi lini keempat untuk Status Epileptikus Refrakter dan Status
Epileptikus Refrakter Ringan
Obat Anti Epilepsi dan Obat-obatan Imunomodulator Intervensi Lainnya
Lainnya
Lakosamid Pregabalin Gabapentin Kortikosteroid Dosis Hipotermia ringan (33oC)
Topiramat Anestesi Inhalasi Tinggia Diet ketogenik
Perampanel Etomidat IVIGb ECT
Karbamazepin Magnesium IV Plasmaforesisc Reseksi bedah saraf
Okskarbazepin Piridoksin IV Siklofosfamidd VNS
Zonisamid Lidokain Rituksimabd DBS
Klobazam Verapamil ACTH TMS
Lamotrigin
ECT, electroconvulsife therapy (terapi elektrokonvulsif); AEDs, antiepileptic drugs (obat
antiepilepsi); VNS, vagal nerve stimulation (stimulasi nervus vagus); TMS, transcranial
magnetic stimulation (stimulasi magnetik transkranial); DBS, deep brain stimulation
(stimulasi otak mendalam); ACTH, adrenocorticotropic hormone (hormon
adrenokortikotropik); Inh, inhaled (inhalasi).
a
Dosis yang digunakan secara umum adalah 1 gr metilprednisolon IV tiap 24 jam selama 3
hingga 5 kali pemberian.
b
Imunoglobulin intravena, dengan dosis 0,4 gr/kg/hari selama 5 hari.
c
Belum ada kesepakatan mengenai pilihan rejimen pengobatan; biasanya plasmaforesis
dilakukan pada hari ke-1, 2, kemudian dilanjutkan pada hari berikutnya dengan total
sebanyak 5 hingga 7 hari.
d
Obat ini menjadi pilihan ketika ditemukan adanya proses autoimun atau proses
paraneoplastik sebagai penyebab terjadinya status epileptikus refrakter/status epileptikus
refrakter ringan.

Pasien yang kembali mengalami status epileptikus setelah diberikan terapi melalui
jalur intravena terus menerus secara adekuat berada dalam kondisi yang disebut dengan status
epileptikus refrakter super atau status epileptikus refrakter maligna. Ketika keadaan ini
terjadi, harus segera dilakukan pemberian terapi melalui intravena terus menerus baik dengan
memasang jalur yang baru atau menggunakan jalur yang telah ada dan tujuan
penatalaksanaan (baik itu berupa melakukan penekanan yang kuat terhadap kejangnya atau
hanya menghilangkan gambaran klinis dan elektrografi) diperpanjang lagi hingga 24 jam atau
lebih. Sebuah penelitian kasus serial menunjukkan bahwa pemberian infus ketamin
dikombinasikan dengan midazolam atau pentobarbital infus secara terus menerus mungkin
dapat memberikan efek perbaikan tambahan pada kondisi pasien.
Seiring dengan semakin meningkatnya pengalaman dalam menggunakan pemantauan
dengan elektroensefalogram secara terus menerus, pemahaman mengenai pola gelombang
yang berbeda-beda terus berkembang. Pelepasan gelombang epileptiform periodik pada
berbagai pemeriksaan sering terlihat pada pasien yang mengalami koma, dan juga biasanya
terlihat pada pasien yang telah mengalami status epileptikus. Karakteristik tertentu dari pola-
pola gelombang ini dapat meningkatkan perhatian kita akan adanya aktivitas epilepsi yang
menetap, terutama jika pasien tetap dalam keadaan koma. Pada keadaan seperti ini, beberapa
pusat layanan kesehatan menganjurkan untuk dilakukannya pemberian terapi intravena secara
terus menerus atau mencoba memberikan terapi BZP. Tatalaksana terakhir juga menyertakan
pemberian midazolam dalam dosis rendah dengan urutan pemberian yang cepat dan
memantau perbaikan klinis dari pasien sambil juga mengamati perbaikan pola gelombang
 pada pemeriksaan elektroensefalografi. Jika terjadi perbaikan pada pemeriksaan
elektroensefalografi, tetapi kondisi pasien menetap, hasil pemeriksaan yang dilakukan terlihat
samar-samar.

KELAINAN NEUROMUSKULER
Kelainan neuromuskuler merupakan sebuah kumpulan penyakit-penyakit yang terjadi akibat
kelemahan pada otot rangka, tetapi berbeda pada patofisiologi dan lokasi anatomi masing-
masing penyakit. Neuron motorik dari kornu anterior medula spinalis, serabut saraf, saraf
perifer, tautan neuromuskuler, dan otot merupakan lokasi-lokasi yang potensial terjadinya
penyakit yang berbeda-beda (Tabel 48A 1U). Penanganan intensif sangat diperlukan bagi
pasien-pasien yang mengalami kegagalan pernapasan, disfungsi tulang belakang bermakna
yang memerlukan tatalaksana respirasi berulang, aritmia jantung yang tidak stabil, atau gejala
yang mengalami perburukan yang progresif dan cepat.
Kelainan neuromuskuler yang paling sering ditemukan adalah sindrom Guillain-
Barre (GBS), miastenia gravis (MG), amiotropik lateral sklerosis, dan Duchene muskular
distrofi (DMD); di samping itu juga terdapat, Sindrom Lambert-Eaton miastenik (LEMS),
botulisme, tetanus, porfiria, dan difteri tetapi jarang ditemukan. Neurotoksin juga dapat
menyebabkan terjadinya kelemahan neuromuskuler (sebagai contoh, organofosfat). Kelainan
neuromuskuler yang kronik dapat berujung pada penyakit paru restriktif akibat terjadinya
kifoskoliosis.

TABEL 48A 1U Patologi dari lokasi anatomi pada penyakit neuromuskuler

Penyakit Medula Sel-Sel Saraf Tautan Otot
Spinalis Kornu Perifer Neuromuskuler
Anterior
Poliomielitis +
otak
Amiotropik lateral + UMN
sklerosis otak
Paralisis Tick +
Sindrom Guillain-Barre +
Miastenia gravis +
Botulisme +
Sindrom Eaton-Lambert +
Intoksikasi organofosfat +
Aminoglikosida +
Muskular distrofi +
Miopati Inflamasi +
UMN, upper motor neuron (neuron motorik atas, dimulai dari korteks serebsi hingga ke
kornu anterior medulla spinalis)

Kegagalan pernasapan dapat terjadi akibat kelemahan otot bulbar sehingga akan
terjadi gangguan aspirasi dan patensi jalan napas atas yang mencurigakan serta kelemahan
otot-otot pernapasan yang berujung pada terjadinya atelektasis yang berakibat pada terjadinya
hipoksemia, hipoventilasi yang menyebabkan hiperkarbia, dan batuk yang lemah yang
mengganggu pertukaran di alveolus dan bersihan jalan napas. Fungsi pernapasan dapat
diamati secara klinis dengan mengukur kapasitas vital paru yang dipaksakan (disebut juga
sebagai volume udara terbesar yang dapat diekspirasikan oleh pasien), yang merupakan
gabungan pengukuran kekuatan otot-otot pernapasan baik itu otot-otot inspirasi maupun otot-
otot ekspirasi (Gambar 48A 6). Kapasitas vital paru yang dipaksakan jika kurang dari 20
mL/kg memerlukan pengawasan di unit perawatan intensif, sementara pasien-pasien dengan
kapasitas vital paru yang dipaksakan kurang dari 10 hingga 15 mL/kg pada umumnya
memerlukan tindakan intubasi endotrakeal. Perlu berhati-hati pada pernyataan dogmatis yang
mengharuskan intubasi hanya dapat dilakukan dengan melihat pada nilai kapasitas vital paru
yang dipaksakan semata; tetapi intubasi endotrakeal juga dapat dilakukan dengan
menggunakan penilaian secara klinis. Ventilasi tekanan positif non-invasif dan/atau nasal
kanul aliran cepat dapat dipertimbangkan dalam penatalaksanaan gejala-gejala gangguan
pernapasan ringan hingga sedang. Nilai kapasitas vital paru yang dipaksanakan tidak
memberikan gambaran mengenai kualitas bersihan sekret atau adanya sumbatan pada jalan
napas bagian atas, sehingga membutuhkan penilaian yang lebih bersifat subjektif serta harus
dipertimbangkan dalam menentukan apakah akan melakukan intubasi endotrakeal atau tidak.
Pengukuran fungsi respirasi lainnya yang dapat dilakukan adalah dengan mengukur tekanan
inspirasi negatif (juga disebut sebagai tekanan inspirasi maksimal) dan tekanan ekspirasi
maksimal, yang tidak terlihat memberikan nilai yang lebih dibandingkan pengukuran
kapasitas vital paru yang dipaksakan. Aliran puncak saat batuk dapat diukur dengan
menggunakan alat pengukur aliran puncak standar, jika nilainya kurang dari 270 L/menit
pada orang dewasa menandakan adanya gangguan bersihan sekret, sedangkan jika nilainya
kurang dari 160 L/menit menandakan adanya kelemahan yang berat.
 Batuk yang buruk
Akumulasi sekret
Gangguan napas dan Atelektasis Indikasi intubasi elektif

Hipoksemia

Gagal napas, atelektasis, desaturasi O2

Hipoventilasi dan Hiperkapnia

Peningkatan kelemahan dan penurunan fungsi paru

GAMBAR 48A 6 Efek penurunan kapasistas vital sekunder pada penyakit neuromuskuler

Komplikasi kardiologi dari kelainan neuromuskuler dapat berupa aritmia, disfungsi

otonom, dan miopati. Disfungsi otonom terjadi pada seperempat pasien dengan sindrom
Guillain-Barre dan seringkali dicetuskan oleh pemakaian alat hisap endotrakeal, pemasangan
intubasi endotrakeal, atau penggunaan ventilator tekanan positif non-invasif. Gangguan
otonom biasanya tidak sesuai dengan kondisi klinis yang diharapkan dan ditandai oleh
adanya hipertensi berat, tekanan darah yang labil, hipotensi postural, kemerahan pada wajah,
bradikardia, takikardia, dan potensi terjadinya asistol. Pasien dengan kelainan nerumuskuler
dapat menderita kardiomiopati dan bradiaritmia. Disfungsi otonom biasanya jarang
ditemukan pada pasien dengan miestenia gravis. Pasien dengan Duchenne muskular distrofi
mengalami peningkatan risiko terjadinya kardiomiopati dan rabdomiolisis. Kematian
mendadak akibat pemakaian obat anestesi dan gagal jantung kongestif juga dilaporkan terjadi
pada pasien dengan kelainan neuromuskuler. Pasien dengan miotonik distrofi dapat
mengalami gangguan konduksi jantung seperti blok jantung derajat satu dan blok jantung
paroksismal dan menyeluruh.
Penggunaan obat penghambat neuromuskuler pada pasien dengan kelainan
neuromuskuler perlu dilakukan dengan hati-hati. Obat penghambat neuromuskuler yang tidak
terdepolarisasi dapat menyebabkan paralisis otot diafragma berkepanjangan sehingga
membutuhkan bantuan ventilasi, oleh karena itu hanya disarankan untuk digunakan dalam
dosis yang lebih rendah. Hiperkalemia biasanya terjadi pada penggunaan obat penghambat
neuromuskuler yang tidak terdepolarisai (contohnya, suksinilkolin), dan oleh sebab itu, obat
ini sebaiknya dihindari. Selain itu, pasien dengan muskular distrofi memiliki resiko
mengalami rabdomiolisis dan reaksi yang menyerupai hipertermia maligna. Di samping itu
masalah-masalah gastrointestinal juga biasanya terjadi berulang-ulang seperti disfagia,
pengosongan lambung yang terhambat, dismotilitas saluran cerna yang semuanya dapat
berujung pada gangguan pasokan nutrisi pada tubuh.