Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ASAHAN

PUSKESMAS AEK ONGSONGAN


KECAMATAN AEK SONGSONGAN
JLN. LINTAS SIGURA GURA KEC. AEK SONGSONGAN
KABUPATEN ASAHAN - 21274

SURAT KETERANGAN
No : 441.6 / / 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Aek Songsongan,


Kecamatan Aek Songsongan, Kabupaten Asahan. Menerangkan bahwa :

Nama :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Benar bahwasanya nama tersebut di atas telah dilakukan penyuntikan TT Calon


Pengantin.

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya, untuk dapat


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Aek Songsongan, 14 Maret 2011


Dokter Puskesmas Aek Songsongan
Kecamatan Aek Songsongan

Dr. H. A.H. NASUTION


NIP: 19600107 199703 1 001

Anda mungkin juga menyukai