PE M E R I N TAH K AB U PAT E N AC E H B E S AR

D I N AS

K E S E H ATAN

PU S K E S M AS M O N TAS I K
Jln. Ayahanda Tgk. Syekh Ibrahim Montasik Aceh Besar Tlpn. ( 0651 ) 7556409

SURAT KETERANGAN SEHAT

No : 812 /
/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Farah Dina Dokter pemerintah pada Puskesmas Kecamatan
Montasik Kabupaten Aceh Besar, dengan ini menerangkan bahwa
Nama
Tempat Tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

: Azhar
: Reudep 01 Juni 1972
: Sopir
: Desa Reudep Kecamatan Montasik Kab. Aceh Besar

Benar pada hari ini telah di periksa kesehatan badannya dan ternyata kesehatan phisik dan
mentalnya dalam keadaan baik Sehat ,
Untuk keperluan
Golongan darah

: Pengurusan SIM
: ( O)

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya serta mengingat sumpah jabatan agar
dapat dipergunakan seperlunya .
Montasik, 04 November 2016
Dokter Tersebut
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 54 Kg
(= dr. Farah Dina.=)
Nip.19820131 201412 2
001

PE M E R I N TAH K AB U PAT E N AC E H B E S AR

D I N AS

K E S E H ATAN

PU S K E S M AS M O N TAS I K
Jln. Ayahanda Tgk. Syekh Ibrahim Montasik Aceh Besar Tlpn. ( 0651 ) 7556409

SURAT KETERANGAN SEHAT

No : 812 /
/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Farah Dina Dokter pemerintah pada Puskesmas Kecamatan
Montasik Kabupaten Aceh Besar, dengan ini menerangkan bahwa
Nama
Tempat Tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

: Azhar
: Reudep 01 Juni 1972
: Sopir
: Desa Reudep Kecamatan Montasik Kab. Aceh Besar

Benar pada hari ini telah di periksa kesehatan badannya dan ternyata kesehatan phisik dan
mentalnya dalam keadaan baik Sehat ,
Untuk keperluan
Golongan darah

: Pengurusan SIM
: ( O)

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya serta mengingat sumpah jabatan agar
dapat dipergunakan seperlunya .
Montasik, 04 November 2016
Dokter Tersebut
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 54 Kg
(= dr. Farah Dina.=)
Nip.19820131 201412 2
001

PE M E R I N TAH K AB U PAT E N AC E H B E S AR

D I N AS

K E S E H ATAN

PU S K E S M AS

M O N TAS I K

Jln. Ayahanda Tgk. Syekh Ibrahim Montasik Aceh Besar Tlpn. ( 0651 ) 7556409

SURAT KETERANGAN SEHAT

No : 812 /
/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Desi Vera Buana Dokter pemerintah pada Puskesmas
Kecamatan Montasik Kabupaten Aceh Besar, dengan ini menerangkan bahwa
Nama
Tempat Tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

: Ismaryadi
: Reudeup, 06 November 1968
:CPNS
: Desa Empee Tanong Kecamatan Montasik Kab. Aceh Besar

Benar pada hari ini telah di periksa kesehatan badannya dan ternyata kesehatan phisik dan
mentalnya dalam keadaan baik Sehat ,
Untuk keperluan
Golongan darah

: Administrasi Mengikuti Diklat Pra Jabatan

: (O)

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya serta mengingat sumpah jabatan agar
dapat dipergunakan seperlunya .
Montasik, 15 Oktober 2016
Dokter Tersebut
(=. dr. Desi Vera Buana .)
Nip. 19810327 201412 2 001

PE M E R I N TAH K AB U PAT E N AC E H B E S AR

D I N AS

K E S E H ATAN

PU S K E S M AS M O N TAS I K
Jln. Ayahanda Tgk. Syekh Ibrahim Montasik Aceh Besar Tlpn. ( 0651 ) 7556409

SURAT KETERANGAN SEHAT

No : 812 /
/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Desi Vera Buana Dokter pemerintah pada Puskesmas
Kecamatan Montasik Kabupaten Aceh Besar, dengan ini menerangkan bahwa
Nama
Tempat Tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

: Ismaryadi
: Reudeup, 06 November 1968
:CPNS
: Desa Empee Tanong Kecamatan Montasik Kab. Aceh Besar

Benar pada hari ini telah di periksa kesehatan badannya dan ternyata kesehatan phisik dan
mentalnya dalam keadaan baik Sehat ,
Untuk keperluan
Golongan darah

: Administrasi Mengikuti Diklat Pra Jabatan

: (O)

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya serta mengingat sumpah jabatan agar
dapat dipergunakan seperlunya .
Montasik, 15 Oktober 2016
Dokter Tersebut

(=. dr. Desi Vera Buana .)

Nip. 19810327 201412 2 001

PE M E R I N TAH K AB U PAT E N AC E H B E S AR

D I N AS

K E S E H ATAN

PU S K E S M AS M O N TAS I K
Jln. Ayahanda Tgk. Syekh Ibrahim Montasik Aceh Besar Tlpn. ( 0651 ) 7556409

SURAT KETERANGAN SEHAT

No : 812 /
/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Nadya Nurfi Dokter pemerintah pada Puskesmas Kecamatan
Montasik Kabupaten Aceh Besar, dengan ini menerangkan bahwa
Nama
: Anas Farzan
Tempat Tanggal lahir : Reudep, 27 September 1989
Pekerjaan
: Eks. Mahasiswa
Alamat
: Desa Reudep Kec. Montasik Kab. Aceh Besar
Benar pada hari ini telah di periksa kesehatan badannya dan ternyata kesehatan phisik dan
mentalnya dalam keadaan baik Sehat
Untuk keperluan
Golongan darah

: Merlamar Pekerjaan
: ( O )

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya serta mengingat sumpah jabatan agar
dapat dipergunakan seperlunya .
Montasik, 29 Oktober 2016
Dokter Tersebut
Tinggi Badan : 166 Cm
Berat Badan : 80 Kg
(=. dr. Nadya Nurfi .=)
Nrptt 01.10056996.

PE M E R I N TAH K AB U PAT E N AC E H B E S AR

D I N AS

K E S E H ATAN

PU S K E S M AS M O N TAS I K
Jln. Ayahanda Tgk. Syekh Ibrahim Montasik Aceh Besar Tlpn. ( 0651 ) 7556409

SURAT KETERANGAN SEHAT

No : 812 /
/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Nadya Nurfi Dokter pemerintah pada Puskesmas Kecamatan
Montasik Kabupaten Aceh Besar, dengan ini menerangkan bahwa
Nama
: Anas Farzan
Tempat Tanggal lahir : Reudep, 27 September 1989
Pekerjaan
: Eks. Mahasiswa
Alamat
: Desa Reudep Kec. Montasik Kab. Aceh Besar
Benar pada hari ini telah di periksa kesehatan badannya dan ternyata kesehatan phisik dan
mentalnya dalam keadaan baik Sehat
Untuk keperluan
Golongan darah

: Merlamar Pekerjaan
: ( O )

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya serta mengingat sumpah jabatan agar
dapat dipergunakan seperlunya .
Montasik, 29 Oktober 2016
Dokter Tersebut
Tinggi Badan : 166 Cm
Berat Badan : 80 Kg
(=. dr. Nadya Nurfi .=)
Nrptt 01.10056996.

PE M E R I N TAH

K AB U PAT E N AC E H B E S AR

D I N AS

K E S E H ATAN

PU S K E S M AS M O N TAS I K
Jln. Ayahanda Tgk. Syekh Ibrahim Montasik Aceh Besar Tlpn. ( 0651 ) 7556409

SURAT KETERANGAN SEHAT

No : 812 /
/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Farah Dina, Dokter pemerintah pada Puskesmas Kecamatan
Montasik Kabupaten Aceh Besar, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama

: Rocky Ardiansyah

Tempat/TglLahir

: Seumeureung, 09-03-1979

Pekerjaan

: Wiraswasta

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Alamat

: Desa Seumeureung, Kec.Sukamakmur Kab. Aceh Besar

Benar pada hari ini telah di periksa kesehatan badannya dan ternyata kesehatan Phisik dan
Mentalnya dalam keadaan baik ( Sehat )
Untuk keperluan

: Kelengkapan tes ADM Panwascam

Golongan darah

: ( -)

Tinggi Badan

: 170 Cm

Berat Badan

: 75 Kg

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya serta mengingat sumpah jabatan agar
dapat dipergunakan seperlunya .
Mengetahui 29 Agustus 2016
Dokter tersebut
( = dr.Farah Dina.=)
Nip.19820131 201412
2001

PE M E R I N TAH

K AB U PAT E N AC E H B E S AR

D I N AS

K E S E H ATAN

PU S K E S M AS M O N TAS I K
Jln. Ayahanda Tgk. Syekh Ibrahim Montasik Aceh Besar Tlpn. ( 0651 ) 7556409

SURAT KETERANGAN IMUNISASI TT CATIN

No : 440 /
/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini , dr. Farah Dina, Dokter pemerintah pada Puskesmas Kecamatan
Montasik Kabupaten Aceh Besar, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama

: Nurul Fitri

Tempat /Tgl Lahir

: Aceh Besar, 17 Agustus 1984

Pekerjaan

: Karyawan Honorer

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Desa Bung Tujoh Kec. Montasik Kabupaten Aceh Besar

Benar yang namanya tersebut diatas tidak bersedia di lakukan Imunisasi Tetanus Toxoid Untuk
Calon Pengantin
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya serta mengingat sumpah jabatan agar
dapat dipergunakan seperlunya .
Montasik, 13 April 2015
Dokter tersebut

(=. dr. Farah Dina .=)

Nip. 19820131 201412 2 001