Pembimbing :
Oleh :
RSUP Persahabatan
1
KATA PENGANTAR
Dalam kesempatan kali ini puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah
SWT atas rahmat, nikmat, karunia dan hidayah-Nya, dan tidak lupa sholawat serta
salam yang senantiasa tercurah kepada Nabi Muhammad SAW dan keluarganya serta
para sahabatnya, diskusi kasus yang berjudul Induksi Persalinan dapat diselesaikan.
Penulis ingin menyampaikan penghargaan dan ucapan terimakasih kepada dr.
Yuyun Lisnawati, Sp.OG selaku pembimbing yang dengan penuh dedikasi, kesabaran
dan keikhlasan meluangkan waktu, tenaga dan pikiran dalam membimbing penulis
sehingga hambatan dalam penulisan laporan kasus ini dapat teratasi.
Penulis juga ingin menyampaikan rasa terimakasih kepada pasien dan keluarga
atas partisipasi dan kerjasamanya yang memperbolehkan pelaporan kasus ini
berlangsung dengan baik dan lancar. Atas hal tersebut penulis ucapkan terimakasih.
Penulis menyadari bahwa tulisan dalam laporan kasus ini masih jauh dari
kesempurnaan, oleh karena itu penulis mohon maaf apabila terdapat kekurangan pada
laporan kasus. Penulis juga mengharapkan kritik serta saran yang membangun dari
semua pihak agar menjadi lebih baik. Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat
bagi para pembaca dan kemajuan ilmu pengetahuan khususnya kedokteran
dikemudian hari.
2
DAFTAR ISI
Kata Pengantar ii
3
BAB I
PENDAHULUAN
Salah satu masalah penting dalam bidang obstetri dan ginekologi adalah
persalinan di rumah sakit dan adanya fasilitas transfusi darah, namun kematian ibu
akibat perdarahan masih tetap merupakan faktor utama dalam kematian maternal.1
Perdarahan dalam bidang obstetri hampir selalu berakibat fatal bagi ibu
maupun janin, terutama jika tindakan pertolongan terlambat dilakukan, atau jika
komponennya tidak dapat segera digunakan. Oleh karena itu, tersedianya sarana dan
persalinan, maupun masa nifas. Oleh karena itu, setiap perdarahan yang terjadi dalam
masa kehamilan, persalinan dan nifas harus dianggap sebagai suatu keadaan akut dan
serius, karena dapat membahayakan ibu dan janin. Setiap wanita hamil, dan nifas
4
Diperkirakan ada 14 juta kasus pendarahan dalam kehamilan setiap tahunnya
kematian ibu. Lebih dari separuh jumlah seluruh kematian ibu terjadi dalam waktu 24
jam setelah melahirkan, sebagian besar karena terlalu banyak mengeluarkan darah.
Postpartum, namun ia akan menderita akibat kekurangan darah yang berat (anemia
sebab itu, diperlukan tindakan yang tepat dan cepat dalam mengatasi pendarahan
Postpartum.
uteri sehingga dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas akibat pendarahan
postpartum.
5
BAB II
ILUSTRASI KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Z
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 37 tahun
Alamat : Duren Sawit
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal masuk RS : 22 Oktober 2015
B. ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan di VK pada hari Kamis, 22 Oktober 2015 pukul
07.30 WIB
Keluhan utama :
Pasien mengeluh perdarahan setelah melahirkan. (Rujukan Puskesmas )
Keluhan tambahan :
Lemas
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien adalah rujukan dari puskesmas duren sawit dengan perdaraha post
partum dan anemia. Merupakan persalinan ke 5. Pasien melahirkan bayi
perempuan 3400 gram langsung menangis jam 4.30 WIB 22 Oktober2015 di
puskesmas duren sawat.Sete;aj di;alulan pemeriksaan darah dikatakan hb
pasien 7,5 mgdl.Pasien saat ini mengeluh lemas,nyeri kepala , mual,muntah
disangkal dan BAK normal.
6
- Pasien G5P5A0
- Riwayat haid : teratur, siklus menstruasi 30 hari, dan tidak pernah sakit
saat menstruasi, menarche usia 12 tahun, 7 hari, ganti pembalut 2-3x/hari.
- Riwayat Menikah : 1x tahun 1995
- Riwayat Obstetri : P5A0 sudah mempunyai anak.
o Anak pertama Laki Laki BBL 3000 gr, pervaginam, oleh
dokter
o Anak Kedua Perempuan BBL 3200 gr, pervaginam, oleh bidan
o Anak Ketiga Perempuan BBL 3000 gr, pervaginam, oleh bdan
o Anak Keempat Perempuan BBL 3000 gr, pervaginam oleh
bidan
o Anak Kelima Perempuan BBL 3400 gr, pervaginam oleh bidan
- Riwayat Sosial Ekonomi : ibu rumah tangga, suami : karyawan swasta
- Riwayat KB : suntik 3bulan dan Pil KB
Riwayat Penyakit Dahulu : HT(-), DM (-), Asma (-), Paru (-), Alergi (-),
jantung (-), riwayat oprasi sebelumnya (-)
Riwayat Penyakit Keluarga : Ibu pasien menderita Asma
Riwayat Pengobatan: (-)
Riwayat Alergi : (-)
C. PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan gizi : BB = 81 kg, TB = 148 cm
Vital Sign :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 108 x/menit
Suhu : 36,5 0C
Pernafasan : 22 x/menit
7
Ekstremitas : edema -/-, akral hangat -/-
STATUS OBSTETRI
TFU = 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik
Inpeksi : V/U tenang, tidak tampak perdarahan aktif
Dilakukan eksplorasi teraba jaringan di ostium uteri externum.
Evaluasi, Kontraksi baik, teraba IUD di ostium uteri eksternum. -> Dipasang
IUD kembali.
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG : Uterus membesar sesuai postpartum. EL positif. Tidak tampak massa
abnormal.
8
Rdx : cek laboratorium (DPL,UL,GDS,PT/APTT)
RTh : a. Observasi TD/N per 30menit, suhu dan pernafasan per 4
jam
b.Observasi tanda perdarahan
c. Injeksi Ceftriaxone 1x2gr IV
d. Injeksi Metronidazole 3x500mg IV
f. Tranfusi PRC jika Hb kurang dari 8
g. Metergin 0,2 mg / 6 jam
h. Misoprostol 1000mcg ; -> 400 mcg peroral
-> 600 mcg perectal
9
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
sisa plasenta, retensio plasenta, inversio uteri, laserasi jalan lahir dan gangguan
pembekuan darah. 1
B. Epidemiologi
berlebihan pada kehamilan, dan hampir semua tranfusi pada wanita hamil dilakukan
utama dari kematian maternal hal ini disebabkan kurangnya tenaga kesehatan yang
10
Perdarahan pada saat persalinan dan Postpartum dini merupakan salah satu
utama kematian ibu disamping eklamsi dan sepsis. Angka Kematian Ibu (AKI)
menurut Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) pada tahun 2002-2003
sebesar 307 per 100.000 kelahiran hidup, angka ini masih jauh dengan target yang
ingin dicapai secara nasional di tahun 2010 yaitu 125 per 100.000 kelahiran hidup.6
Di Indonesia AKI masih tinggi, jika dibandingkan dengan negara lain yakni
pertama karena AKI mencapai angka 307 per 100.000 kelahiran hidup, sedangkan di
negara-negara maju kematian ibu berkisar antara 5 10 per 100.000 kelahiran hidup.
Salah satu penyebab utama kematian ibu antara lain karena perdarahan yaitu
mencapai 30 % - 35 %.7,8
C. Klasifikasi Klinis
1. Perdarahan Postpartum Dini (Early Postpartum Haemorrhage, atau Perdarahan
primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir dan
setelah 24 jam pertama dan 6 minggu setelah anak lahir. Perdarahan Postpartum
sekunder sering diakibatkan oleh infeksi, penyusutan rahim yang tidak baik, atau
11
D. Manifestasi Klinis
penderita pucat, tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstrimitas
dingin, dan lain-lain. Penderita tanpa disadari dapat kehilangan banyak darah sebelum
ia tampak pucat bila pendarahan tersebut sedikit dalam waktu yang lama. Pada kasus
pendarahan postpartum akibat atonia uteri maka didapatkan uterus tidak berkontraksi
dan teraba lembek pada palpasi. Selain itu, perdarahan juga muncul segera setelah
anak lahir. 7
E. Diagnosis
Perdarahan yang langsung terjadi setelah anak lahir tetapi plasenta belum lahir
biasanya disebabkan oleh robekan jalan lahir. Perdarahan setelah plasenta lahir,
12
biasanya disebabkan oleh atonia uteri. Atonia uteri dapat diketahui dengan palpasi
uterus ; fundus uteri tinggi di atas pusat, uterus lembek, kontraksi uterus tidak baik.12
Sisa plasenta yang tertinggal dalam kavum uteri dapat diketahui dengan
memeriksa plasenta yang lahir apakah lengkap atau tidak kemudian eksplorasi kavum
uteri terhadap sisa plasenta, sisa selaput ketuban, atau plasenta suksenturiata (anak
plasenta). Eksplorasi kavum uteri dapat juga berguna untuk mengetahui apakan ada
robekan rahum. Laserasi (robekan) serviks dan vagina dapat diketahui dengan
laboratorium antara lain pemeriksaan Hb, COT (Clot Observation Test), kadar
Wanita yang melahirkan anak pada usia dibawah 20 tahun atau lebih dari 35
mengakibatkan kematian maternal. Hal ini dikarenakan pada usia dibawah 20 tahun
pada usia diatas 35 tahun fungsi reproduksi seorang wanita sudah mengalami
melahirkan pada usia dibawah 20 tahun 2-5 kali lebih tinggi daripada perdarahan
13
postpartum yang terjadi pada usia 20-29 tahun. Perdarahan postpartum meningkat
Ibu-ibu yang dengan kehamilan lebih dari 1 kali atau yang termasuk multigravida
kali). Hal ini dikarenakan pada multigravida, fungsi reproduksi mengalami penurunan
Paritas 2-3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari sudut perdarahan
postpartum yang dapat mengakibatkan kematian maternal. Paritas satu dan paritas
tinggi (lebih dari tiga) mempunyai angka kejadian perdarahan postpartum lebih
tinggi. Pada paritas yang rendah (paritas satu), ketidaksiapan ibu dalam menghadapi
dalam menangani komplikasi yang terjadi selama kehamilan, persalinan dan nifas. 9
Tujuan umum antenatal care adalah menyiapkan seoptimal mungkin fisik dan
mental ibu serta anak selama dalam kehamilan, persalinan dan nifas sehingga angka
morbiditas dan mortalitas ibu serta anak dapat diturunkan. Pemeriksaan antenatal
yang baik dan tersedianya fasilitas rujukan bagi kasus risiko tinggi terutama
kematian maternal dapat diturunkan. Hal ini disebabkan karena dengan adanya
14
antenatal care tanda-tanda dini perdarahan yang berlebihan dapat dideteksi dan
Anemia adalah suatu keadaan yang ditandai dengan penurunan nilai hemoglobin
dibawah nilai normal. Dikatakan anemia jika kadar hemoglobin kurang dari 8 gr%.
dan jika hal ini terus dibiarkan tanpa adanya penanganan yang tepat dan akurat akan
persalinan sehingga uterus dalam keadaan relaksasi penuh, melebar, lembek dan tidak
Pada keadaan normal, uterus yang kuat atau berkontraksi tidak akan
plasenta terhenti. Sehingga dengan kata lain, Atonia uteri adalah gagalnya uterus
15
untuk mempertahankn kontraksi dan retraksi normalnya. Akibat dari atonia uteri ini
2. Patofisiologi
Jika dilihat dari sudut mekanisme pendarahan, maka pendarahan pada suatu
tempat di tubuh baru terjadi jika keutuhan pembuluh darah terganggu/terluka dan
Perdarahan pada atonia uteri umumnya berasal dari pembuluh darah yang
terbuka pada bekas menempelnya plasenta yang lepas sebagian atau lepas
keseluruhan. Miometrium terdiri dari tiga lapisan dan lapisan tengah merupakan
Postpartum. Miometrum lapisan tengah tersusun sebagai anyaman dan ditembus oeh
tiap-tiap dua buah serabut kira-kira berbentuk angka delapan. Setelah partus, dengan
adanya susunan otot seperti tersebut diatas, jika otot berkontraksi akan menjepit
16
15
Gambar 1. Perbandingan Uterus Normal Dengan Atonia Uteri
Pada atonia uteri , uterus tidak dapat berkontraksi dengan baik. Hal ini terjadi
Rahim yang berlebihan karena kehamilan ganda, janin besar, kelaianan uterus karena
mioma uteri, factor sosioekonomi yaitu malnutrisi dan sering dijumpai pada
multipara dan grande multipara, anemia berat, penggunaan oksitosin yang berlebihan
dalam persalinan. Atonia uteri juga dapat timbul karena salah penanganaan kala III
17
3. Faktor Predisposisi
a. Grandemultipara
b. Uterus yang terlalu regang (hidramnion, hamil ganda, anak sangat besar
dimulai dengan mengenal ibu yang memiliki kondisi yang berisiko terjadinya atonia
pada:
a. Polihidramnion
b. Kehamilan kembar
c. Makrosomi
2. Persalinan lama
3. Persalinan terlalu cepat
4. Persalinan dengan induksi atau akselerasi oksitosin
5. Infeksi intrapartum
6. Paritas tinggi
18
Jika seorang wanita memiliki salah satu dari kondisi-kondisi yang berisiko ini,
atoni uteri postpartum. Meskipun demikian, 20% atoni uteri postpartum dapat terjadi
pada ibu tanpa faktor-faktor risiko ini. Adalah penting bagi semua penolong
kranial
3. Mengeluarkan plasenta9
a. Jika dengan penegangan tali pusat terkendali tali pusat terlihat bertambah
panjang dan terasa adanya pelepasan plasenta, minta ibu untuk meneran
19
kemudian ke atas sesuai dengan kurve jalan lahir hingga plasenta tampak
pada vulva.
b. Bila tali pusat bertambah panjang tetapi plasenta belum lahir, pindahkan
menit
d. Suntikan ulang 10 IU Oksitosin i.m
e. Periksa kandung kemih, lakukan kateterisasi bila penuh
f. Tunggu 15 menit, bila belum lahir lakukan tindakan plasenta manual
4. Melahirkan plasenta9
Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-
hati. Bila terasa ada tahanan, penegangan plasenta dan selaput secara perlahan
menggosok fundus secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri
dimulai sejak ibu hamil yaitu dengan cara melakukan antenatal care yang baik.
Pengawasan antenatal memberikan manfaat dengan ditemukannya berbagai
paling sedikit 4 kali kunjungan dengan distribusi sekali pada trimester I, sekali pada
20
b. Pemenuhan nutrisi
c. Fungsi organ-organ tubuh
d. Pertumbuhan dan prkembangan janin
e. Jumlah dan letak janin
f. Persiapan persalinan
g. Keadaan jalan lahir
h. Persiapan laktasi
i. Imunisasi
j. Persiapan psikologis ibu
kesiagaan terhadap komplikasi dan agar melahirkan dengan bantuan seorang bidan,
harus dipantau secara dekat setelah melahirkan untuk mengetahui jika ada tanda-
tanda pendarahan yang tidak normal dan para pemberi perawatan harus mampu dan
III. Untuk itu dilakukan pencegahan dengan manajemen aktif kala III. Manajemen
aktif persalinan kala III terdiri dari intervensi yang direncanakan untuk mempercepat
2. Pencegahan Sekunder
Pada tahap ini diperlukan tindakan diagnosis yang cepat dan tepat mengenai
pendarahan postpartum biasanya tidak sulit karena pendarahan ini biasanya dikenali
21
Seorang wanita hamil dapat kehilangan darah sebanyak 10% dari volume total
pendarahan mencapai 20% yang berlangsung terus menerus sehingga dapat terjadi
syok pada sang ibu. Diagnosis pendarahan postpartum dipermudah apabila tiap-tiap
persalinan setelah anak lahir secara rutin diukur pengeluaran darah dalam kala III dan
diusahan untuk melahirkan plasenta dengan segera. Jika plasenta telah lahir,
selanjutnya perlu dibedakan antara pendarahan atonia uteri atau pendarahan akibat
perlukaan jalan lahir. Pada pendarahan atonia uteri, uterus terasa membesar dan
lembek pada palpasi, sedangkan pendarahan karena perlukaan jalan lahir teraba
3. Pencegahan Tersier
menimbulkan kematian. Oleh karena itu, selama perawatan perlu terus menerus
darah, suhu dan pernapasan agar dapat diberikan pertolongan segera sebelum terjadi
syok. 9
22
Penanganan perdarahan Postpartum pada prinsipnya adalah menghentikan
perdarahan, cegah/atasi syok, ganti darah yang hilang dengan diberi infus cairan
darah, kalau perlu oksigen. Walaupun demikian, terapi terbaik adalah pencegahan.
Mencegah atau sekurang-kurangnya bersiap siaga pada kasus kasus yang disangka
akan terjadi perdarahan adalah penting. Tindakan pencegahan tidak saja dilakukan
sewaktu bersalin, namun sudah dimulai sejak ibu hamil dengan melakukan antenatal
care yang baik. Ibu-ibu yang mempunyai predisposisi atau riwayat perdarahan post
partum sangat dianjurkan untuk bersalin di rumah sakit. Di rumah sakit, diperiksa
kadar fisik, keadaan umum, kadar Hb, golongan darah, dan bila mungkin tersedia
donor darah. Sambil mengawasi persalianan, dipersiapkan keperluan untuk infus dan
Anemia dalam kehamilan, harus diobati karena perdarahan dalam batas batas
harus berlangsung di rumah sakit. Kadar fibrinogen perlu diperiksa pada perdarahan
Dalam kala III, uterus jangan dipijat dan didorong kebawah sebelum plasenta
setelah anak lahir untuk mempercepat pelepasan plasenta. Sesudah plasenta lahir,
23
ergometrin setelah bahu depan bayi lahir pada presentasi kepala menyebabkan
plasenta terlepas segera setelah bayi seluruhnya lahir; dengan tekanan pada fundus
uteri, plasenta dapat dikeluarkan dengan segera tanpa banyak perdarahan. Namun
salah satu kerugian dari pemberian ergometrin setelah bahu bayi lahir adalah
terjadinya jepitan (trapping) terhadap bayi kedua pada persalinan gameli yang tidak
diketahui sebelumnya. Pada perdarahan yang timbul setelah anak lahir, ada dua hal
yang harus segera dilakukan, yaitu menghentikan perdarahan secepat mungkin dan
mengatasi akibat perdarahan. Tetapi apabila plasenta sudah lahir, perlu ditentukan
apakah disini dihadapi perdarahan karena atonia uteri atau karena perlukaan jalan
lahir.9
dalam 500 ml Dextrose 5%, 1 ampul Ergometrin I.V, yang dapat diulang 4
24
Gambar 2. Kompresi Bimanual Uteri Interna14
Letakan satu tangan anda pada dinding perut, dan usahakan untuk
menahan bagian belakang uterus sejauh mungkin. Letakkan tangan yang lain
pada korpus depan dari dalam vagina, kemudian tekan kedua tangan untuk
25
Gambar 3. Kompresi Bimanual Uteri Eksterna14
Letakkan satu tangan anda pada dinding perut, dan usahakan sedapat
mungkin meraba bagian belakang uterus. Letakan tangan yang lain dalam
keadaan terkepal pada bagian depan korpus uteri, kemudian rapatkan kedua
d. Tampon utero-vaginal,
Tampon dilakukan secara lege artis lalu diangkat 24 jam kemudian.
Tindakan ini sekarang oleh banyak dokter tidak dilakukan lagi karena
disebabkan oleh atonia uteri sudah dapat diatasi. Lagi pula dikhawatirkan
26
sinus-sinus yang terbuka; selain itu tekanan tersebut menimbulkan rangsangan
Henkel yaitu dengan menjepit cabang arteri uterina melalui vagina, kiri dan
3) Teknik B-Lynch
Teknik B-Lynch dikenal juga dengan brace suture, ditemukan oleh
27
Gambar 4. Bagan Penatalaksanaan Atonia Uteri14
28
K. Komplikasi perdarahan postpartum
banyak kelak bisa menyebabkan sindrom Sheehan sebagai akibat nekrosis pada
hipofisisis pars anterior sehingga terjadi insufisiensi pada bagian tersebut. Gejalanya
kakeksia, penurunan fungsi seksual dengan atrofi alat alat genital, kehilangan rambut
29
pubis dan ketiak, penurunan metabolisme dengan hipotensi, amenore dan kehilangan
fungsi laktasi.8,10
30
BAB III
PENUTUP
diramalkan yang merupakan penyebab kematian ibu di seluruh dunia. Sebab yang
paling umum dari pendarahan Postpartum dini yang berat (yang terjadi dalam 24 jam
akan cepat meninggal jika tidak mendapat perawatan medis yang sesuai, termasuk
pemberian obat-obatan, prosedur klinis sederhana, transfusi darah dan atau operasi.
Semua ibu hamil harus didorong untuk mempersiapkan kehamilan dan kesiagaan
terhadap komplikasi, dan agar melahirkan dengan bantuan seorang dokter atau bidan,
kehamilan. Semua ibu harus dipanatau secara dekat setelah melahirkan terhadap
tanda-tanda pendarahan tidak normal, dan para pemberi perawatan harus dapat dan
31
DAFTAR PUSTAKA
1. Karlsson, C. Prez Sanz. Postpartum haemorrhage. An. Sist. Sanit. Navar. 2009;
Surabaya.
4. Alan H. Current Obstretric & Gynecologic Diagnosis & Tretment, Ninth edition :
Inc.
5. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF. Obstetri William Edisi 18. Jakarta:
EGC, 1995.
6. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan Edisi Ketiga, Eds: Hanifa Wiknjosastro
Perdarahan Setelah Bayi Lahir dalam Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan
Pringadi Medan Tahun 2004-2008. FKM Universitas Sumatera Utara. 2009 hal
1-99
10. Supono. Ilmu Kebidanan Bab Fisiologi. Palembang: Bagian Departemen Obstetri
32
11. Smith, J. R., Brennan, B. G., 2004, Postpartum Hemorrhage,
http://www.emedicine.com
12. Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS. Gynecology and Obstetrics: Post
http://fkunsri.wordpress.com/2007/07/25/pendarahan-pasca-persalinan-part-1/
16. Anderson JM, Etches D. Prevention and Management of Postpartum
(WHO). 2007;116 p.
18. Drife J. Management of primary postpartum haemorrhage (Commentary). Br J
33