IDENTITAS

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. R.H
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 06 Desember 2005
Umur : 10 tahun 8 bulan
Alamat : Jalan Cikunir Raya
No. RM : 261xxx
Tanggal masuk rumah sakit : 29 Agustus
2016
 IDENTITAS
IDENTITAS ORANG TUA
Data Orang Tua Ayah

Nama Ikhwan

Pendidikan S-1

Pangkat

Pekerjaan PNS

Agama Islam

Suku Betawi

Alamat Jalan Raya Cikunir, Jakamulya

 ANAMNESA
Autoanamnesa dan Alloanamnesa
dengan orangtua pasien pada
tanggal 29 Agustus 2016.
Keluhan Utama : Kelemahan
tungkai
 RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
2 minggu SMRS
Pasien terjatuh saat sedang
berlari, kaki kiri masuk
kedalam selokan, dan kaki
sebelah kanan terpelintir.

4 hari SMRS
Kedua kaki di bagian paha
terasa lemas, pasien masih
dapat berjalan dengan
bantuan, kesemutan pada
telapak kaki sebelah kanan,
kedua tangan dan kedua
tungkai bawah masih kuat
RIWAYAT PENYAKIT
SEBELUMNYA

Diare Short Bowl

(dirawat Syndrome
saat usia 7 (saat lahir -
tahun ) 4 bulan)
 RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
Terdapat riwayat penyakit diabetes
dan asma pada keluarganya.
Riwayat penyakit serupa di keluarga
disangkal, riwayat penyakit
hipertensi, tumor, dan stroke pada
keluarga disangkal.
RIWAYAT KEHAMILAN IBU

Selama kehamilan Tidak pernah

kondisi sehat, minum minuman
, anak pertama , mengonsumsi obat- beralkohol, dan
cukup bulan, ANC tidak merokok.
rutin
obatan selain
vitamin kehamilan Riwayat abortus
(-), tidak ada
 RIWAYAT KELAHIRAN
Penolong : Dokter
Cara persalinan : Normal
Berat lahir: 3200gram
Panjang lahir : lupa
Masa gestasi : Cukup bulan
Keadaan bayi setelah lahir : Langsung menangis,
bergerak aktif, terdapat respon melawan,
frekuensi nadi dalam batas normal danwarna kulit
tubuh tampak kemerahan
Kelainan bawaan : short bowl syndrom
Kesan: riwayat kelahiran baik.
 RIWAYAT IMUNISASI
Jenis
Imunisa I II III IV V VI
si
BCG 2 bulan

6
DPT 2 bulan 4 bulan
bulan
4
Polio Saat lahir 2 bulan
bulan
Hepatiti 6
Saat lahir 1 bulan
sB bulan

Campak 9 bulan

Kesan : Imunisasi Dasar Lengkap

RIWAYAT PERKEMBANGAN DAN
PERTUMBUHAN
Perkembangan Psikomotor
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 10 bulan
Berdiri : 16 bulan
Berjalan : 17 bulan
Bicara : 12 bulan
Gangguan perkembangan mental/emosi :
Tidak ada

Kesimpulan : Perkembangan sesuai usia

 PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 29 Agustus 2016.
Keadaan umum :Tampak sakit sedang
Kesadaran :Compos mentis
Tanda vital
Frekuensi nadi :97 kali per menit, reguler, isi
cukup
Frekuensi nafas :24 kali per menit, vesikuler, tipe
pernapasan torakoabdominal
Suhu tubuh :36,4oC
Data antropometri
Berat badan :21 kg
Tinggi badan :119 cm
 Kepala :
normocephal,
distribusi rambut
Mata :
merata
Wajah :
- Konjungtiva
raut wajah baik,
anemis -/-
dalam batas normal
- Sklera ikterik -/-
Leher : KGB tidak
THT dan mulut membesar
- Bibir lembab Thorax :
- Perdarahan - Normochest, Retraksi
gusi(-)
- Hidung sekret - Simetris
(-) - Paru dalam batas
- Faring normal (wheezing -,
hiperemis ( ), ronki -)
tonsil T1-T1 - Jantung dalam batas
normal (murmur -,
Abdomen :
gallop -)
- Supel Ekstremitas :
- Hepar dan lien tidak - Akral hangat
- Sianosis (-)
teraba
- Refleks fisiologis normal
- Nyeri tekan negatif - ada refleks patologis
- Bising usus normal (refleks tendon)
- Turgor kulit < 2 detik - (CRT) < 2 detik.
 Pemeriksaan
Lab. Darah Pemeriksaan Urin
Lengkap
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto
Radiografi Jantung dan paru dalam batas
normal
Thorax
Lateral
Foto
Tidak tampak kelainan radiologis
Thoracolumb pada thoracolumbal
al
MRI
Tak tampak kelainan pada MRI
Thoracolumb vertebrae thoracolumbal
al
Parenkim kedua hemisfer cerebri
MRI Kepala normal, tak tampak tanda infark,
perdarahan maupun SOL
Follow Up