IDENTITAS

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. R.H
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 06 Desember 2005
Umur : 10 tahun 8 bulan
Alamat : Jalan Cikunir Raya
No. RM : 261xxx
Tanggal masuk rumah sakit : 29 Agustus
2016

IDENTITAS
IDENTITAS ORANG TUA
Data Orang Tua
Nama
Pendidikan

Ayah
Ikhwan
S-1

Pangkat
Pekerjaan

PNS

Agama

Islam

Suku
Alamat

Betawi
Jalan Raya Cikunir, Jakamulya

ANAMNESA
Autoanamnesa dan Alloanamnesa
dengan orangtua pasien pada
tanggal 29 Agustus 2016.
Keluhan Utama
: Kelemahan
tungkai

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
2 minggu SMRS
Pasien terjatuh saat sedang
berlari, kaki kiri masuk
kedalam selokan, dan kaki
sebelah kanan terpelintir.

4 hari SMRS

Kedua kaki di bagian paha

terasa lemas, pasien masih
dapat berjalan dengan
bantuan, kesemutan pada
telapak kaki sebelah kanan,
kedua tangan dan kedua
tungkai bawah masih kuat

RIWAYAT PENYAKIT
SEBELUMNYA

Diare
(dirawat
saat usia 7
tahun )

Short Bowl
Syndrome
(saat lahir 4 bulan)

RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
Terdapat riwayat penyakit diabetes
dan asma pada keluarganya.
Riwayat penyakit serupa di keluarga
disangkal, riwayat penyakit
hipertensi, tumor, dan stroke pada
keluarga disangkal.

RIWAYAT KEHAMILAN IBU

, anak pertama ,
cukup bulan, ANC
rutin

Selama kehamilan
kondisi sehat,
mengonsumsi obatobatan selain
vitamin kehamilan
(-),

Tidak pernah
minum minuman
beralkohol, dan
tidak merokok.
Riwayat abortus
tidak ada

RIWAYAT KELAHIRAN

Penolong : Dokter
Cara persalinan : Normal
Berat lahir: 3200gram
Panjang lahir : lupa
Masa gestasi : Cukup bulan
Keadaan bayi setelah lahir : Langsung menangis,
bergerak aktif, terdapat respon melawan,
frekuensi nadi dalam batas normal danwarna kulit
tubuh tampak kemerahan
Kelainan bawaan : short bowl syndrom
Kesan: riwayat kelahiran baik.

RIWAYAT IMUNISASI
Jenis
Imunisa
si

II

III

IV

VI

BCG

2 bulan

DPT

2 bulan

4 bulan

6
bulan

4
Saat lahir 2 bulan
bulan

Hepatiti
6
Saat lahir 1 bulan
sB
bulan

Campak

Polio

9 bulan

Kesan : Imunisasi Dasar Lengkap

RIWAYAT PERKEMBANGAN DAN

PERTUMBUHAN
Perkembangan Psikomotor
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 10 bulan
Berdiri : 16 bulan
Berjalan : 17 bulan
Bicara : 12 bulan

Gangguan perkembangan mental/emosi :

Tidak ada

Kesimpulan : Perkembangan sesuai usia

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 29 Agustus 2016.

Keadaan umum :Tampak sakit sedang

Kesadaran :Compos mentis
Tanda vital
Frekuensi nadi :97 kali per menit, reguler, isi
cukup
Frekuensi nafas :24 kali per menit, vesikuler, tipe
pernapasan torakoabdominal
Suhu tubuh :36,4oC
Data antropometri
Berat badan :21 kg
Tinggi badan :119 cm

Mata :
- Konjungtiva
anemis -/- Sklera ikterik -/THT dan mulut
- Bibir lembab
- Perdarahan
gusi(-)
- Hidung sekret
(-)
- Faring
hiperemis ( ),
tonsil T1-T1
Abdomen :
- Supel
- Hepar dan lien tidak
teraba
- Nyeri tekan negatif
- Bising usus normal
- Turgor kulit < 2 detik

Kepala :
normocephal,
distribusi rambut
merata
Wajah :
raut wajah baik,
dalam batas normal
Leher : KGB tidak
membesar
Thorax :
- Normochest, Retraksi

- Simetris
- Paru dalam batas
normal (wheezing -,
ronki -)
- Jantung dalam batas
normal (murmur -,
gallop -)
Ekstremitas :
- Akral hangat
- Sianosis (-)
- Refleks fisiologis normal
- ada refleks patologis
(refleks tendon)

- (CRT) < 2 detik.

Pemeriksaan
Lab. Darah Pemeriksaan Urin
Lengkap

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto
Radiografi
Thorax
Lateral
Foto
Thoracolumb
al
MRI
Thoracolumb
al
MRI Kepala

Jantung dan paru dalam batas

normal

Tidak tampak kelainan radiologis

pada thoracolumbal

Tak tampak kelainan pada MRI

vertebrae thoracolumbal
Parenkim kedua hemisfer cerebri
normal, tak tampak tanda infark,
perdarahan maupun SOL

Follow Up