PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG SATAI
Jalan Merdeka Tanjung Satai Kode Pos 78855

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /Pusk-Tj.S / VIII /2012

Dasar : Surat Perintah Tugas Plt. Kepala Puskesmas Tanjung Satai

Nomor : 094/ / Pusk-Tj.S /VIII / 2012
: Pengambilan Obat

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : MERI DINIARTI, A. Md. Far

Pangkat/ Gol : Pengatur/ II c
NIP : 19880323 201001 2 005
Jabatan : Staf Puskesmas

Untuk : Pengambilan Obat di Dinas Kesehatan Kabupaten Kayong Utara.

Dikeluarakan di : Tanjung
Satai
Pada Tanggal : 13
Agustus 2012

An. Plt. Kepala Puskesmas Tanjung Satai

Kecamatan Pulau Maya
Plt. Kasubag TU

Rusmin Mulyadi, Skm

NIP. 19810519 201101 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG SATAI
 Jalan Merdeka Tanjung Satai Kode Pos 78855

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094/ /Pusk-Tj.S/ VII
/ 2012

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

Pejabat yang berwenang memberi

1 Plt. Kepala Puskesmas Tanjung Satai
perintah
a. Nama Pegawai Yang diperintah a. Meri Diniarti, A. Md. Far
2
b. NIP b. 19880323 201001 2 005
a. Pangkat dan golongan menurut
PGPS 1968 a. Pengatur/ II c
b. Jabatan b. Staf Puskesmas Tanjung Satai
3
c. Gaji Pokok c.-
d. Tingkat Menurut peraturan d.-
Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Pengambilan Obat

5 Alat angkutan yang dipergunakan Motor Air

a. Tempat Berangkat
a. Puskesmas Tanjung Satai
6 b. Tempat Tujuan
b. Dinas Kesehatan Kab. Kayong Utara
c.
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 ( Tiga ) Hari
7 b. Tanggal Berangkat b. 8 Agustus 2012
c. Tanggal Harus Kembali c. 10 Agustus 2012
Pengikut : Nama Umur
8 1
2

Pembebasan Anggaran
9 a. Instansi a. Puskesmas Tanjung Satai
b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan Lain lain

DIKELUARKAN DI : TANJUNG SATAI

PADA TANGGAL : 13 AGUSTUS 2012

An. Plt. Kepala Puskesmas Tanjung Satai

Kecamatan Pulau Maya
Plt. Kasubag TU

Rusmin Mulyadi, Skm

NIP. 19810519 201101 1 002

SPPD : 094 / /Pusk-Tj.S/VIII/2012

Berangkat dari : Puskesmas Tanjung Satai
Pada tanggal : Agustus 2012
 Ke : Dinas Kesehatan
Kab. Kayong Utara

An. Plt. Kepala Puskesmas Tanjung Satai

Kecamatan Pulau Maya
Plt. Kasubag TU

Rusmin Mulyadi, Skm

NIP. 19810519 201101 1 002

II Tiba Di : Dinas Berangkat Dari :

Kesehatan Dinas Kesehatan
Tanggal : Agustus Ke :
2012 Puskesmas Tanjung Satai
Pada Tanggal :
Agustus 2012

__________________________
NIP. __________________________
NIP.

Tiba Di : Berangkat Dari :

Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III Tiba Kembali di : Puskesmas Tanjung

Satai
Pada Tanggal : Agustus 2012

Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar benar
dilakukan atas perintahnya dan semata
mata untuk keperluan jabatan dan dalam
waktu yang sesingkat singkatnya.

Plt. Kepala Puskesmas Tanjung Satai

Kec. Pulau Maya

dr. LUKMAN HAKIM

NIP. 19800412 201001 1 014

IV Catatan Lain lain

V PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta
bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan
keuangan negara, apabila mendrita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan
angka 8 lampiran surat menteri keuangan Tanggal 30 April 1974 no.b.296/PK
14/1974