FORMAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

( Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. RM :
Umur / Jenis Kelamin :
Alamat :
Bukti diri / KTP :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta memberikan persetujuan dan bersedia
menjalani/mengikuti penelitian ini, setelah mendapat penjelasan dari peneliti (dokter) dan
mengerti sepenuhnya tentang prosedur penelitian yang akan dilakukan.
Demikian pernyatan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Saksi-saksi Tanggal : 2015

Tanda tangan : Yang membuat pernyatan,

1.
( ....................................... ) ( .............................................. )

2.
( ......................................... )

Tempat meminta penjelasan :

Pejabat Peneliti Pejabat medis (Dr yang merawat)
Lampiran 3. Form Kuesioner Penelitian

FORM KUESIONER PENELITIAN

Kami akan menanyakan pada Bapak/Ibu beberapa pertanyaan yang bisa Bapak/Ibu jawab
bila Bapak/Ibu berkenan. Penelitian tentang Morfometrik canalis spinalis dan foramen
transversus vertebra cervical pada orang normal Indonesia menggunakan MDCT scan yang
akan kami lakukan ini, sudah mengikuti prosedur pelayanan Rumah Sakit Dr. Wahidin
Sudirohusodo, sehingga nantinya dapat dinilai variasi morfometrik canalis spinalis dan
foramen transversus vertebra cervical.

I. Data pribadi
Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Suku / Subras :
Alamat :

II. Anamnesa Umum :

- Kelainan pada cervical :
Kelainan Kongenital : Ada / Tidak Riwayat Trauma : Ada / Tidak
Kelainan Degeneratif : Ada / Tidak Riwayat Infeksi : Ada / Tidak
Kelainan Metabolik : Ada / Tidak Riwayat Tumor : Ada / Tidak
- Kelainan pada jaringan lunak sekitarnya :
Riwayat Tumor : Ada / Tidak

III. Pemeriksaan Fisik :

Berat badan :
Tinggi badan :

IV. Morfometrik Cervical :

SCD : C1 : , C2 : , C3 : , C4 : , C5 : , C6 : , C7 :
SFD : Kanan : C1 : , C2 : , C3 : , C4 : , C5 : , C6 : , C7 :
Kiri : C1 : , C2 : , C3 : , C4 : , C5 : , C6 : , C7 :
TFD : Kanan : C1 : , C2 : , C3 : , C4 : , C5 : , C6 : , C7 :
Kiri : C1 : , C2 : , C3 : , C4 : , C5 : , C6 : , C7 :