STANDAR PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

DI PUSKESMAS

DIREKTORAT BINA PELAYANAN MEDIK DASAR

DITJEN BINA PELAYANAN MEDIK DEPKES RI
TAHUN 2009

1
 KATA PENGANTAR

Pertama-tama marilah kita panjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang

Maha Esa karena berkat rahmat dan hidayahNya, telah selesai
ditetapkan Standar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas.

Standar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut ini disusun setelah

mendapat asupan dari lintas sektor, lintas program Pusat dan Daerah
serta Institusi Pendidikan melalui pertemuan dan diskusi. Draf standar
telah diuji cobakan di 9 (sembilan) propinsi.

Dengan Standar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas,

diharapkan sebagai acuan untuk melaksanakan upaya kesehatan Gigi
dan Mulut dan mulut di Puskesmas sehingga tercapai pelayanan
kesehatan Gigi dan Mulut yang optimal.

Disadari bahwa mungkin masih ada kekurangan-kekurangan yang

ditemui dalam buku ini, untuk itu sangat diharapkan saran-saran,
masukan dan kritik yang bermanfaat/ membagun demi kelengkapan dan
kesempurnaan buku ini.

Akhirnya diucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-

tingginya kepada semua pihak yang telah bekerja keras sejak
penyusunan draf, uji coba sampai ditetapkannya standar ini.

Jakarta, Juli 2009

Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik

Farid W. Husain

NIP. 130
808 593

2
 DAFTAR ISI

BAB I. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan, Sasaran dan Ruang Lingkup
1.3 Definisi Operasional

BAB.II STANDAR PENGORGANISASIAN DAN TATALAKSANA

2.1 Pengorganisasian & Tatalaksana
2.2 Dokumen Terkait

BAB III. STANDAR SUMBER DAYA MANUSIA

3.1.Kompetensi
3.2.Jumlah Tenaga
3.3.Uraian Tugas
3.4.Pendidikan dan Pelatihan
3.5.Dokumen Terkait

BAB IV. STANDAR LAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

4.1 Jenis Layanan
4.2 Pencatatan dan Pelaporan
4.3 Dokumen Terkait

BAB V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA

1.1 .Fasilitas
5.2.Peralatan
5.3.Dokumen Terkait

BAB VI. PENGUKURAN, ANALISA DAN PERBAIKAN

3
 6.1 Pengukuran dan Analisa
6.2 Perbaikan Berkelanjutan

BAB VII. REFERENSI

7.1. Daftar Hukum
7.2. Daftar Pustaka

LAMPIRAN

-Daftar Tilik/ Instrumen Penilaian Diri (Self Assesment) Pelayanan

kesehatan Gigi dan Mulut
-Daftar Tilik Pengamatan Pelaksanaan Usaha Kesehatan Gigi dan Mulut
Sekolah
-Daftar Tilik Monitoring Pelaksanaan Usaha Kesehatan Gigi dan Mulut
Sekolah

4
 BAB I .
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Hasil riset kesehatan menunjukkan bahwa indeks DMF-T sebagai

indikator status kesehatan Gigi dan Mulut, merupakan penjumlahan
dari indeks kerusakan Gigi dan Mulut/Decay, pencabutan Gigi dan
Mulut/Missing dan penambalan Gigi dan Mulut/Filling, secara Nasional
sebesar 4,85. Hal ini berarti rata-rata kerusakan Gigi dan Mulut pada
penduduk Indonesia 5 buah Gigi dan Mulut perorang. Komponen yang
terbesar adalah Gigi dan Mulut dicabut sebesar 3,86 dan dapat
dikatakan rata-rata penduduk Indonesia mempunyai 4 Gigi dan Mulut
yang sudah dicabut atau indikasi pencabutan. (Riskesdas, 2007)

Prevalensi penduduk dengan masalah Gigi dan Mulut dan mulut

dalam 12 bulan terakhir menurut provinsi adalah 23,4%, dan
terdapat 1,6% penduduk yang telah kehilangan seluruh Gigi dan
Mulut aslinya. Dari penduduk yang mempunyai masalah Gigi dan
Mulut -mulut terdapat 29,6% yang menerima perawatan pengobatan
dari tenaga kesehatan Gigi dan Mulut.

Hasil studi morbiditas SKRT-SURKESNAS 2001 menunjukkan bahwa

dari 10 (sepuluh) kelompok penyakit terbanyak yang dikeluhkan
masyarakat, penyakit Gigi dan Mulut dan mulut menduduki urutan
pertama (60% penduduk). Pada kelompok usia muda dan lansia
masih banyak yang tidak menyikat Gigi dan Mulut (71,3% pada usia
1-4 tahun, 62,2% pada usia di atas 75 tahun). Motivasi berobat Gigi
dan Mulut masih rendah, diantara penduduk yang mengeluh sakit
Gigi dan Mulut, hanya 13% yang berobat jalan. Sebagian besar
penduduk yang mengeluh sakit Gigi dan Mulut (87%) tidak berobat
dan 69,3% mengobati sendiri. Keadaan ini menunjukkan masih
rendahnya kesadaran dan kemampuan masyarakat untuk berobat ke
sarana pelayanan yang tepat.
Index DMF-T mencapai rata-rata 5,26 ini berarti jumlah kerusakan
Gigi dan Mulut rata-rata perorang adalah lebih dari 5 Gigi dan Mulut.
Performance Treatment Index atau motivasi untuk menumpatkan Gigi
dan Mulut yang karies pada umur 12 18 tahun sangat rendah
sekitar 4 5% sedangkan besarnya kerusakan yang belum ditangani
dan memerlukan penumpatan dan atau pencabutan (Required
Treatment Index) pada usia ini sebesar 72,4% - 82,5 %. Sedangkan
penyakit periodontal merupakan penyakit Gigi dan Mulut dan mulut
ke dua terbanyak diderita masyarakat 70%, dan sebesar 4-5%
penduduk menderita penyakit periodontal l

5
 anjut yang dapat menyebabkan Gigi dan Mulut goyang dan lepas,
saat ini paling banyak di temukan pada usia muda. Salah satu faktor
etiologinya adalah karang Gigi dan Mulut dijumpai pada 46,2%
penduduk dan prevalensinya pada penduduk desa lebih tinggi dari
pada di kota, desa 48,9% dan di kota 42.5%.

WHO pada tahun 2003 telah membuat acuan Global Goals for oral
Health 2020, dimana targetnya adalah meminimalkan dampak dari
penyakit mulut dan kraniofacial dengan menekankan pada upaya
promotif dan mengurangi dampak penyakit sistemik yang
bermanifestasi di rongga mulut dengan diagnosa dini, pencegahan
dan manajemen yang efektif untuk penyakit sistemik.

Penyakit Gigi dan Mulut dan mulut dapat menjadi faktor risiko
penyakit lain, sebagai fokal infeksi misalnya tonsilitis, faringitis, otitis
media, bakteremia, toksemia, bayi timbangan rendah (BBLR),
diabetes melitus, dan bahkan penyakit jantung. Di samping itu
penyakit HIV / AIDS, penyakit-penyakit sistemik lain juga dapat
bermanivestasi di dalam mulut.

Salah satu strategi utama Departemen Kesehatan dalam mencapai

misinya membuat rakyat sehat adalah meningkatkan akses
masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang berkualitas.
Pelayanan yang berkualitas harus dilaksanakan oleh semua jajaran
pelayanan kesehatan baik pemerintah maupun swasta Dengan
pelayanan yang berkualitas dampak terhadap perbaikan derajat
kesehatan masyarakat akan lebih dirasakan, masyarakat akan lebih
berminat untuk memanfaatkan sarana yang ada sehingga sekaligus
dapat meningkatkan efisiensi pelayanan kesehatan.

Kebijakan yang ada tentang penyelenggaraan pelayanan kesehatan

Gigi dan Mulut di Puskesmas telah mengalami revisi, dimana upaya
pelayanan kesehatan Gigi dan Mulut tidak lagi menjadi pelayanan
utama tetapi merupakan pelayanan pengembangan. Oleh karena itu
pelayanan kesehatan Gigi dan Mulut perlu ditata kembali dan
ditingkatkan upaya pelayananya sehingga diperoleh suatu pelayanan
kesehatan Gigi dan Mulut yang berkualitas.

Standar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut adalah sesuatu yang

perlu ditetapkan agar kualitas pelayanan kesehatan yang diharapkan
dapat tercapai.

1.2 TUJUAN, SASARAN DAN RUANG LINGKUP

6
 1.2.1 Tujuan :
1.2.1.1 Terselenggaranya Pelayanan Kesehatan Gigi dan
Mulut di Puskesmas yang aman, bermanfaat,
bermutu, berkesinambungan dan dapat
dipertanggung jawabkan.
1.2.1.2 Tersedianya standar penyelenggaraan Pelayanan
Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas
1.2.1.3 Tersedianya standar untuk melaksanakan
pembinaan, pengawasan dan pengendalian
penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Gigi dan
Mulut di Puskesmas

1.2.2 Sasaran :

Standar ini disusun untuk digunakan bagi para pihak terkait

yaitu :
- Departemen Kesehatan RI
- Dinas Kesehatan Propinsi / Kabupaten / Kota
- Tenaga Pelaksana di Puskesmas
- Organisasi Profesi

1.2.3 Ruang lingkup

Standar ini meliputi:
- Prosedur Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Gigi dan
Mulut di Puskesmas
- Pembinaan Administrasi Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
di Puskesmas
- Pengawasan dan Pengendalian Pelayanan Kesehatan Gigi
dan Mulut di Puskesmas

1.3 DEFINISI OPERASIONAL

Puskesmas adalah unit organisasi fungsional yang bertanggung

jawab terhadap masalah kesehatan masyarakat dan
pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja sebagai pelaksana
teknis Dinas Kesehatan Kab / Kota.

Standar pelayanan adalah prasyarat minimal yang harus dipenuhi

untuk mencapai pelayanan kesehatan yang bermutu.

Pelayanan kesehatan Gigi dan Mulut adalah segala upaya

peningkatan kesehatan gigi dan mulut, pencegahan dan
pengobatan penyakit gigi dan mulut serta pemulihan kesehatan
gigi dan mulut yang dilaksanakan atas dasar hubungan antara

7
 dokter gigi dan atau tenaga kesehatan gigi lainnya dengan
individu / masyarakat yang membutuhkannya

Pelayanan kesehatan gigi dan mulut perorangan adalah pelayanan

kesehatan gigi dan mulut yang bersifat pribadi dengan tujuan
utama menyembuhkan penyakit dan pemulihan kesehatan gigi
dan mulut perorangan, tanpa mengabaikan pemeliharaan dan
pencegahan penyakit

Pelayanan kesehatan gigi dan mulut masyarakat adalah pelayanan

kesehatan gigi dan mulut yang bersifat umum dengan tujuan
utama memelihara dan miningkatkan kesehatan gigi dan mulut
tanpa mengabaikan penyembuhkan penyakit dan pemulihan
kesehatan gigi dan mulut

PENILAIAN DIRI ( SELF ASSESMENT ) adalah penilaian sendiri oleh

penanggung jawab sarana kesehatan mengenai kinerja pelayanan
kesehatan gigi dan mulut

Rekam Medik adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain kepada pasien di sarana kesehatan

Persetujuan Tindakan Medik adalah persetujuan yang diberikan

oleh pasien atau keluarganya yang sah secara hukum, atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut.

8
 BAB II
STANDAR PENGORGANISASIAN DAN TATA LAKSANA

Standar ini digunakan sebagai pedoman untuk menetapkan

pengorganisasian berdasarkan tugas pokok dan fungsi, serta tata
laksana pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas

2.1 Pengorganisasian dan Tatalaksana

2.1.1 Pembinaan, pengawasan dan pengendalian penyelenggaraan
pelayanan kesehatan gigi dan mulut dilakukan oleh Dinas
Kesehatan
2.1.2 Struktur Organisasi Klinik Gigi dan Mulut / Balai Pengobatan
Gigi menjadi bagian dari Puskesmas
2.1.3 Pengelola dan Penanggung Jawab kegiatan adalah Dokter
Gigi.
2.1.4 Pelaksanaan kegiatan kesehatan gigi dan mulut terintegrasi
dengan upaya kesehatan lainnya
2.1.5 Dokter Gigi bertugas :
2.1.5.1 Menyusun rencana kerja dan penganggaran serta
kebijakan teknis pelayanan kesehatan gigi dan mulut
2.1.5.2 Menentukan pola dan tata cara kerja
2.1.5.3 Memimpin pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan
gigi dan mulut
2.1.5.4 Merencanakan, melaksanakan, mengevaluasi kegiatan
untuk mencapai pelayanan kesehatan gigi dan mulut
yang bermutu.

2.2 Dokumen Terkait

2.2.1 Keputusan Dinas Kesehatan tentang Upaya Kesehatan

Pengembangan
2.2.2 Struktur Organisasi Puskesmas
2.2.3 Program Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
2.2.4 Standar Prosedur Operasional

9
 2.2.5 Pengobatan gigi dan mulut termasuk dalam basic six (termasuk
upaya kesehatan wajib). Upaya kesehatan pengembangan
mencakup UKGS, UKGMD

BAB III
STANDAR SUMBER DAYA MANUSIA

Standar ini digunakan sebagai acuan untuk menetapkan penyediaan

sumber daya manusia yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan
layanan kesehatan di Puskesmas

3.1 Kompetensi

3.1.1 Dokter Gigi

3.1.1.1 Mempunyai Surat Tanda Registrasi dan Surat Ijin Praktek
3.1.1.2 Mampu mengidentifikasi,merencanakan, memecahkan
masalah dan mengevaluasi program kesehatan gigi dan
mulut
3.1.1.3 Mampu mengkoordininasi dan mengelola program
kesehatan gigi dan mulut di wilayah kerjanya
3.1.1.4 Mampu melaksanakan pelayanan darurat gigi dan
mulut/Basic Emergency Care / BPOC
3.1.1.5 Mampu melaksanakan pelayanan pencegahan penyakit
gigi dan mulut
3.1.1.6 Mampu melaksanakan pelayanan medik gigi dan mulut
dasar sesuai kompetensi dan kewenangannya

3.1.2 Perawat Gigi

3.1.2.1 Mempunyai Surat Izin Perawat Gigi (SIPG) dan Surat Izin Kerja
(SIK) Perawat Gigi.
3.1.2.2 Mampu melaksanakan asuhan keperawatan kesehatan
gigi dan mulut, pelayanan promotif, preventif serta
pencatatan dan pelaporan pelayanan kesehatan gigi
dan mulut
3.1.2.3 Mampu melaksanakan asistensi dokter gigi sesuai
kompetensi dan kewenangannya

3.2 Jumlah Tenaga.

3.2.1 Dokter Gigi = minimal 1 orang / 1 puskesmas

3.2.2 Perawat Gigi = minimal 1 orang/1 puskesmas

10
3.3 Uraian Tugas
3.3.1 Dokter Gigi
3.3.1.1 melaksanakan dan memberikan upaya pelayanan
kesehatan gigi dan mulut dengan penuh tanggung
jawab sesuai kompetensi dan kewenangannya.
3.3.1.2 melaksanakan pelayanan kesehatan gigi dan mulut
sesuai standar prosedur operasional, tata kerja dan
kebijakan yang telah ditetapkan oleh pimpinan
Puskesmas
3.3.1.3 membuatkan rekam medik gigi dan mulut yang baik
dan lengkap serta dapat dipertanggung jawabkan.
3.3.1.4 melaksanakan upaya pelayanan kesehatan gigi dan
mulut sesuai standar profesi dan mematuhi peraturan
perundangan yang berlaku.
3.3.1.5 Melaksanakan dan meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan gigi dan mulut

3.3.2 Perawat Gigi (Telaah Pedoman penyelenggaraan

Kedokteran Gigi Keluarga)

3.1 Melaksanakan dan memberikan upaya pelayanan asuhan

keperawatan gigi dan mulut dengan penuh tanggung jawab
sesuai kompetensi dan kewenangannya.
3.2 Melaksanakan pelayanan keperawatan gigi dan mulut sesuai
standar prosedur operasional, tata kerja dan kebijakan yang
telah ditetapkan oleh pimpinan Puskesmas

11
 3.3 Membuatkan catatan-catatan yang perlu dalam rekam medik
gigi dan mulut secara baik dan lengkap serta dapat
dipertanggung jawabkan.
3.4 Melaksanakan upaya pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut sesuai standar profesi dan mematuhi peraturan
perundangan yang berlaku.
3.5 Melaksanakan dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
gigi dan mulut
3.6 Melaksanakan dan menjaga keselamatan klinik pelayanan
kesehatan gigi dan mulut meliputi keamanan dan kebersihan
alat dan ruangan serta pencegahan pencemaran lingkungan

3.4 Pendidikan dan Pelatihan

3.4.1 Untuk peningkatan kualitas SDM maka pimpinan Puskesmas
perlu memberikan kesempatan untuk dapat mengikuti
pendidikan dan pelatihan

3.5 Dokumen Terkait

3.5.1 Daftar tenaga
3.5.2 Surat Izin Praktik/Kerja/Registrasi pelaksana
3.5.3 Pelatihan yang pernah diikuti

12
 BAB IV
STANDAR PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Standar ini digunakan sebagai pedoman untuk menetapkan

batasan kewenangan dan kompetensi melaksanakan upaya
pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas
4.1 Jenis Pelayanan
Jenis pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas
ditujukan kepada keluarga dan masyarakat di wilayah kerjanya
dan dapat dilaksanakan di gedung Puskesmas dan luar gedung
seperti di sekolah, Posyandu dll
4.1.1 Pelayanan kedaruratan gigi dan mulut
4.1.1.1 Upaya menghilangkan rasa sakit
4.1.1.2 Penanganan trauma sebelum pasien dirujuk
4.1.2 Pelayanan Pencegahan
4.1.2.1 Pelayanan yang ditujukan kepada komunitas :
kampanye kesehatann gigi dan mulut melalui
penyuluhan
4.1.2.2 Pelayanan yang ditujukan kepada kelompok :
promosi kesehatan gigi dan mulut melalui
pendekatan komunikasi informasi dan edukasi
kepada kelompok tertentu melalui program UKBM
(Upaya Kesehatan Berbasis Masyrakat) seperti
UKGS, UKGM dll.
4.1.2.3 Pelayanan yang ditujukan kepada perorangan :
pemeriksaan gigi dan mulut, konseling kepada
perorangan mengenai hygiene mulut; pembersihan
karang gigi dan aplikasi fissure sealant
4.1.3 Pelayanan medik gigi dan mulut dasar

13
 4.1.3.1 Ekstraksi tanpa komplikasi
4.1.3.2 Restorasi tumpatan
4.1.3.3 Perawatan Saraf Gigi Konvensional
4.1.3.4 Perawatan penyakit/kelainan jaringan mulut
4.1.3.5 Menghilangkan traumatik oklusi
4.1.3.6 Protesa lepasan
4.1.3.7 Odontektomi M3 klas 1A
4.1.4 Pelayanan rujukan

4.2 Pencatatan dan Pelaporan

4.2.1 Pencatatan
4.2.1.1 Rekam Medik
Rekam Medik menjelaskan keterangan / informasi
yang akurat dan lengkap tentang :

Identitas pasien
Tanggal & waktu
Hasil anamnesis : keluhan & riwayat penyakit
Hasil pemeriksaan fisik & penunjang medik
Diagnosis
Rencana penatalaksanaan
Pengobatan dan/atau tindakan
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
Odontogram klinik
Persetujuan tindakan medik dental (untuk yang
berisiko tinggi)
Rujukan bila diperlukan

Dengan acuan SIMPUS (Sistem Informasi Manajemen

Puskesmas)

14
 4.2.1.2 Persetujuan tindakan medik

Persetujuan Tindakan Medik adalah persetujuan yang

diberikan oleh pasien atau keluarganya yang sah
secara hukum, atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut, sekurang-kurangnya mencakup :
- Diagnosis dan tata cara tindakan medik
- Tujuan tindakan medik yang akan dilakukan
- Alternatif tindakan lain dan risikonya
- Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan
- Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
4.2.1.3 Pencatatan kegiatan pelayanan kesehatan gigi
dan mulut di luar gedung Puskesmas
4.2.2 Pelaporan
4.3.2.1. Laporan Bulanan.
Setiap puskesmas harus membuat laporan
menggunakan LB1 dan LB4 ke Dinas Kesehatan
Kab./Kota, dan Suku Dinas bersamaan dengan
laporan kegiatan Puskesmas lainnya
4.3.2.1. Laporan Tahunan
Pelaporan mengenai sumberdaya (sarana,
prasarana, tenaga) kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota bersamaan dengan laporan kegiatan
Puskesmas lainnya

4.3 Dokumen Terkait

4.3.1 Kartu Rekam medik dan Odontogram
4.3.2 Formulir Persetujuan Tindakan Medik
4.3.3 Formulir laporan Puskesmas
4.3.4 Formulir rujukan
4.3.5 Pedoman UKGS dan UKGMD

15
 4.3.6 Standar Prosedur Operasional
4.3.7 Kartu inventaris ruangan
BAB V
STANDAR SARANA DAN PRASARANA
Standar ini digunakan sebagai pedoman untuk menyiapkan sarana dan
prasarana dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan gigi dan
mulut di Puskesmas
2.1 Fasilitas.
5.2.1 Ukuran Ruangan 4 x 4 m untuk satu dental unit
5.2.2 Setiap ruangan mempunyai ventilasi, penerangan /
pencahayaan yang cukup
5.2.3 Tersedia air mengalir, listrik (termasuk penyediaan genset),
pengolahan limbah dan sanitasi yang baik.
5.2.4 Dapat diakses oleh pasien berkebutuhan khusus (cacat, lansia
dll)
5.2 Peralatan
5.2.1 Alat Bantu Pendidikan /Penyuluhan
5.2.2 Peralatan & Bahan untuk kegiatan luar gedung Puskesmas (
Mobile Dental Kit )
5.2.3 Peralatan & Bahan untuk kegiatan dalam gedung
Puskesmas ( Klinik Gigi dan Mulut )
Tabel : Peralatan dan Bahan Medik (minimal) Klinik Gigi dan Mulut

No Nama Alat Jumlah

1. Jas praktik Sesuai kebutuhan
2. Masker 1 box ( isi 100 lembar)
3. Sarung tangan 1 box (isi 100 buah)
4. Kaca mata pelindung ( google) 1 buah
5 Dental unit lengkap (high speed + low speed) 1 buah
6 Kompresor / tabung oksigen 1 buah
7 Alat diagnostik dasar (kaca mulut, pinset dental, Setengah dari jumlah rata-

16
 sonde half moon, sonde lurus, excavator) rata pasien/hari
8 Contra angle + straigt hand piece 1 buah (masing-masing)
Peralatan dan Bahan Tumpatan Gigi:
9 Plastis filling 3 buah
10 Stoper semen 3 buah
11 Burniser berbagai ukuran 3 buah
12 StoperAmalgam & Pembawa Amalgam Masing-masing 3 buah
13 Spatula semen 3 buah
14 Bur intan (bulat, inverted & fissure) 1 set
15 Pita seluloid 1 set
16 Kertas artikulasi (Articulating paper) 1 buah
17 Pelindung Jari ( Finger Stool) Sesuai kebutuhan
18 Kaca pengaduk (Glass slab) 2 buah
19 Pita matriks dan pemegangnya (Matrix band + 1 buah

retainer)
20 Peralatan perawatan saraf gigi (reamer, jarum 1 set

ekstirpasi, file, pengisi saluran akar/lentulo needle,

spreader
Bahan tumpatan dan tumpatan sementara
20 Semen Fosfat, Ca (OH)2, Glass Ionomer Cement, Masing-masing 1 set

Komposit Resin, Amalgam, Miracle mix, Lutting

cement, Cavit /ZnOEugenol, bahan pengisi saluran

akar
Perangkat Alat Skeling (Scaling set)
21 Scaler berbagai type Masing2 1 set

(kuret, hoe, sickle, chisel, wing shape)

Peralatan Cabut Gigi & Bedah minor
22 Tang cabut gigi dewasa 1 set
23 Tang cabut gigi anak 1 set

17
24 Bein lurus 2 buah
25 Bein bengkok 2 set
26 Cryer 1 set
27 Scalpel 2 buah
28 Rasparatorium 1 buah
29 Hecting set 2 set
30 Klem Arteri 2 buah
Peralatan Periodontal
31 Periodontal probe 1 buah
Peralatan Prostetik
28 Sendok Cetak RA + RB berbagai ukuran Masing-masing 1 set
29 Bahan cetak & gipsum 1 set
29 Tang klammer (universal) 1 buah
30 Tang potong 1 buah
Umum
31 Tempat kapas 1 buah
32 Cotton roll, cotton pellet Sesuai kebutuhan
33 Alkohol 70 % Sesuai kebutuan
34 Povidon Iodine 10% Sesuai kebutuhan
35 NaOCl Sesuai kebutuhan
36 Chlor ethyl Sesuai kebutuhan
37 Lidokaine HCl inj. infil 1% Sesuai kebutuhan
38 Alat Bantu Pendidikan (DHE) 1 set
40 Sterilistor standar 1 set

5.2.4 Peralatan Non Medis

5.2.4.1 Kursi dan Meja
5.2.4.2 Bak cuci
5.2.4.3 Lap/handuk
5.2.4.4 Lemari Peralatan
5.2.4.5 Tempat sampah (medis & non medis)

18
 5.3. Dokumen Terkait
5.3.1. Inventarisasi alat
5.3.2. Catatan bahan habis pakai

Catatan : Pelayanan kesehatan gigi khusus di Puskesmas : Bedah minor

:
1. fiksasi fraktur dento alveolar,
2. insisi abses subkutan,
3. alveolektomi

BAB VI
PENILAIAN KINERJA

19
Standar ini digunakan sebagai pedoman untuk mengukur kinerja dalam
kegiatan pembinaan, pengawasan dan pengendalian penyelenggaraan
pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas agar sesuai dengan
persyaratan yang berlaku.
6.1 Pengukuran kinerja
6.1.1 Pengukuran dapat dilakukan secara internal oleh sarana
kesehatan itu sendiri maupun secara eksternal oleh intitusi
terkait sesuai dengan kewenangannya.
6.1.2 Cara pengukuran
6.1.2.1 Metode yang digunakan dapat dilakukan melalui
Penilaian diri yaitu mengukur tentang apa yang
dilakukan telah memenuhi standar atau pedoman
yang ditetapkan dan survei kepuasan pasien ( Format
Penilaian Kinerja Puskesmas )
6.1.2.2 Instrumen yang digunakan adalah daftar tilik
pelayanan kesehatan gigi dan mulut dan survei
kepuasan pelanggan.
6.1.2.3 Proses pengukuran dilaksanakan dalam konteks
dimana penemuan-penemuannya dapat digunakan
sebagai cara yang positif untuk meningkatkan kinerja.
6.1.2.4 Hasil pengukuran adalah jumlah kriteria yang
terpenuhi dibagi jumlah kriteria yang diamati (Standar
yang ditetapkan) x 100 %.
6.1.2.5 Apabila ditemukan adanya ketidak sesuaian antara
apa yang terjadi dengan standar/pedoman yang telah
ditetapkan, perlu dilakukan pengamatan secara
cermat apa penyebabnya.
6.1.2.6 Penilaian dapat dilakukan secara berkala sehingga
peningkatan mutu yang terjadi di sarana kesehatan
tersebut dapat diketahui dengan cara membandingkan
dengan hasil sebelumnya.

20
6.2 Perbaikan Berkelanjutan
Peningkatkan mutu dilaksanakan sejalan dengan hasil yang
ditemukan dari penilaian diri. Bila dari hasil penilaian tersebut
ditemukan adanya ketidak sesuaian antara apa yang dilaksanakan
oleh sarana kesehatan dan faktor penyebabnya dapat dikenali,
maka pelaksana penilai dapat memberikan intervensi yang
ditujukan untuk peningkatan tanggung jawab maupun pengetahuan
dan keterampilan pelaksana.

6.2.1 Bentuk intervesi yang dapat dilakukan oleh sarana kesehatan

itu sendiri ( internal ) antara lain:
6.2.1.1 Perbaikan perencanaan dan pengorganisasian.
6.2.1.2 Pembangunan sarana dan pengadaan peralatan.
6.2.1.3 Penyediaan ketenagaan.
6.2.1.4 Peningkatan pengetahuan dan keterampilan
pelaksana.
6.2.2 Bentuk intervensi ini dapat dilakukan oleh pihak luar
(eksternal) adalah dalam bentuk pembinaan oleh Institusi
terkait sesuai dengan kewenangannya antara lain :

2.2.1.1 Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

- Melakukan supervisi dan monev.
- Melaksanakan diseminasi. informasi program dan
kebijakan Pemerintah.
- Melaksanakan sistem informasi pelayanan.
kesehatan yang terintegrasi untuk pelayanan
kesehatan gigi dan mulut

2.2.1.2 Dinas Kesehatan Provinsi

21
 -Melakukan supervisi dan monev ke Tingkat
Kab./Kota
-Melaksanakan diseminasi. Informasi program dan
kebijakan Pemerintah.
-Melaksanakan sistem informasi pelayanan.
kesehatan yang terintegrasi untuk pelayanan
kesehatan gigi dan mulut
-Menindaklanjuti laporan dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

2.2.1.3 Departemen Kesehatan

- Membuat standar dan pedoman pelayanan
kesehatan
gigi dan mulut
- Melakukan bimbingan teknis kepada daerah
yang
memerlukan.
- Melaksanakan fungsi regulasi bersama dengan
Dinas Kesehatan Provinsi
2.2.1.4 Organisasi Profesi melaksanakan pembinaan secara
berkesinambungan dalam:
- Memberikan masukan kepada Departemen
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
- Meningkatkan profesionalisme anggota dengan
memfasilitasi Pendidikan dan Pelatihan
Profesionalisme Kedokteran Gigi dan Mulut
6.2.3 DOKUMEN TERKAIT.
6.2.3.1 Format Penilaian Diri.
6.2.3.2 Prosedur Perbaikan Berkelanjutan
6.2.3.3 Format Penilaian Kinerja.

22
 BAB VII.
REFERENSI

7.1 DASAR HUKUM

7.1.1 UU No. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan.
7.1.2 UU No. 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen.
7.1.3 UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
7.1.4 PP No. 20 Tahun 2001 tentang Pembinaan dan Pengawasan atas
Penyelenggaraan Pemerintah Daerah.
7.1.5 PP No. 8 Tahun 2003 tentang Pedoman Organisasi Perangkat Daerah.

7.2 DAFTAR PUSAKA

7.2.1 Depkes RI, Biro Hukum, 2004 ; Buku Kumpulan Peraturan Upaya
Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik.
7.2.2 Depkes RI,Direktorat Pelayanan Medik Dan Gigi dan Mulut Dasar, 2002;
Pelayanan Medik Dan Gigi dan Mulut Dasar Menyongsong Milenium III.
.

23
 DAFTAR TILIK / INSTRUMEN PENILAIAN DIRI ( SELF ASSESMENT )
PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Tanggal :
Penilai :

Petunjuk Pengisian :
Setiap butir pada kolom Pembuktian harus diberi tanda pada kolom Y ( ada ), T
( Tidak )
Gunakan kolom Catatan untuk menjelaskan dan menuliskan masalah lain yang
diketemukan

KRITERIA YANG
No CARA PEMBUKTIAN Y T Catatan
DIAMATI

STRUKTUR Visi, Misi

Adanya Perencanaan
dokumen : penyelenggaraan yan
medik dasar dipelayanan
kesehatan gigi dan mulut
yang ditetapkan

1
Bagan struktur organisasi
Pengorganisasian
SK penunjukan dokter
sebagai Penanggung
Jawab Institusi

Tugas pokok & fungsi

Uraian tugas

2
Ruang Periksa
A. Adanya
sarana
fisik :
Ruang Tunggu

Ruang sterilisasi

B.Adanya peralatan yang sesuai

dengan standar yang ditetapkan :

24
 Alat Diagnostik

Alat Medis
Alat Preventif

Alat Kuratif

Alat sterilisasi

Peralatan Furnitur
Non Medis

Alat Tulis Kantor

Sarana dan
Peralatan
Penerangan/Listrik

Pembuangan Sampah

Air bersih /Wastafel

Adanya Dokter Gigi dengan SIP

tenaga di Sarana Kesehatan
tersebut

Sumber Daya Perawat Gigi dengan

3 Manusia SIPG dan SIK di Sarana
kesehatan tersebut

Adanya Pelatihan/seminar yang

sertifikat diikuti tenaga pelaksana

25
 C. Pelayanan Kesehatan Gigi Mulut

Pelayanan
Kegawat daruratan gigi
dan mulut

Promotif- Preventif

- Pendidikan Kesehatan
Gigi Mulut

- Pengendalian plak

- Aplikasi topikal Fluor

Adanya
dokumen - Penutupan fisur
tentang
layanan : Kuratif

- Pencabutan tanpa
komplikasi

- Bedah mulut minor

- Penumpatan gigi

- Perawatan saraf gigi

konvensional

- Pembuatan protesa
gigi lepasan

- Terapi periodontal

Pembersihan karang gigi

26
 - Penyakit mulut

- Rujukan

Adanya Rekam Medik yang

format sesuai dengan Standar
yang ditetapkan

Jumlah kunjungan

Jenis penyakit yang

Adanya
diketemukan
Catatan
2 Pencatatan dan
tentang
Pelaporan
Jenis pelayanan yang
diberikan

bulanan / tahunan
Adanya
pelayanan yang
bukti
dilaporkan ke Dinas
laporan
Kesehatan

OUTPUT

1. Pelayanan Umum / Gigi dan Mulut

- Jumlah total kunjungan :
- Kunjungan rata-rata per hari :
- Jumlah rata-rata jenis tindakan pelayanan :
- Jumlah kunjungan baru :
- Jumlah kunjungan ulang :
- Jumlah kasus gawat darurat :
- Jumlah kasus rujukan :

27
 DAFTAR TILIK PENGAMATAN
PELAKSANAAN USAHA KESEHATAN GIGI DAN MULUT SEKOLAH

PUSKESMAS/ SEKOLAH : Petugas :

NAMA PENGAMAT : Tanggal :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Keterangan :
1. Daftar tilik digunakan untuk mengamati pelaksanaan pelayanan kesehatan Gigi dan
Mulut di sekolah.
2. Isilah kolom jawaban dengan tanda (V) pada kolom jawaban yang sesuai.
3. Kolom jawaban Y (Y=ya) bila sesuai dengan Daftar Tilik
4. Kolom jawaban T (T=tidak) bila tidak sesuai dengan Daftar Tilik
5. Kolom jawaban TB TB= Tidak Berlaku

Pengamatan Pelayanan UKGS

Y T TB
A. Apakah guru/ tenaga kesehatan melakukan dan mencatat
1. Penyuluhan kesehatan Gigi dan Mulut dan mulut
2. Membimbing murid melakukan sikat Gigi dan Mulut massal pada musir kelas 1,2
dan 3
3. Pemberian obat pada murid untuk menghilangkan rasa sakit
4. Melakukan rujukan bagi murid yang memerlukan pengobatan

B. Apakah tenaga kesehatan Gigi dan Mulut melakukan dan mencatat

1. Membimbing guru melakukan kegiatan sikat Gigi dan Mulut massal
2. Pembersihan karang Gigi dan Mulut pada murid
3. Pencabutan Gigi dan Mulut susu pada murid-murid yang membutuhkan
4. Melakukan rujukan bagi murid yang memerlukan pengobatan
5. Penambalan pada murid kelas 3 dan 5 dan murid kelas lainnya dengan ART
6. Penambalan pada murid kelas 3 dan 5 dan murid kelas lainnya dengan Amalgam
7. Pencabutan Gigi dan Mulut tetap pada murid
8. Pemberian obat untuk menghilangkan rasa sakit Gigi dan Mulut
9. Menunjuk pasien yang tidak dapat ditangani di sekolah

Pengamat,

( .. )

28
 DAFTAR TILIK MONITORING
PELAKSANAAN USAHA KESEHATAN GIGI DAN MULUT SEKOLAH

PUSKESMAS : Petugas :
NAMA PENGAMAT : Tanggal :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Keterangan :
1. Daftar tilik digunakan untuk memantau pelaksanaan UKGS.
2. Isilah kolom jawaban dengan tanda (V) pada kolom jawaban yang sesuai.
3. Kolom jawaban Y (Y=ya) bila kegiatan Pelayanan UKGS dilakukan dan dicatat ke
dalam catatan kegiatan UKGS sesuai dengan Daftar Tilik
4. Kolom jawaban T (T=tidak) bila tidak dilakukan atau tidak dicatat ke dalam catatan
kegiatan UKGS sesuai dengan Daftar Tilik.
I INPUT
Y T TB
Apakah ada
1. Rencana kerja kegiatan UKGS
2. Rencana kerja pelatihan dokter kecil
3. Rencana kerja pelatihan guru
4. Daftar inventaris peralatan kegiatan UKGS
5. Daftar inventaris bahan dan obat untuk kegiatan UKGS
6. Penjadwalan pertemuan lintas sektor dan lintas program dalam pelaksanaan UKGS

II PROSES

7. Apakah petugas melakukan pemeriksaan dan mencatat data dasar murid kelas
terpilih pada sekolah yang akan mendapat pelayanan UKGS
8. Apakah berdasarkan data dasar tersebut dibuat rencana kegiatan/ pelaksanaan
UKGS pada SD yang bersangkutan
9. Apakah dilakukan pencatatan bagi murid-murid yang menerima perawatan
10. Apakah pada masing-masing murid dibuat rencana terapy

III OUT PUT

Apakah ada
11. Realisasi pelaksanaan UKGS sesuai dengan rencana kerja
12. Fasilitas pelaksanaan UKGS sesuai dengan kebutuhan
13. Hasil pelaksanaan UKGS dilaporkan pada Pimpinan SD
14. Cakupan SD yang mendapat pelayanan kesehatan Gigi dan Mulut
15. Cakupan SD yang melaksanakan kegiatan UKGS optimal
16. Cakupan SD kelas selektif yang mendapat perawatan kesehatan Gigi dan Mulut
dan mulut

Pengamat,

( .. )

29