Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

GAMPONG MATANG WAKEUH


KECAMATAN SAMALANGA

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : /18/MW/2016

Geuchik Gampong Matang Wakeuh Kecamatan Samalanga Kabupaten Bireuen dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : ELI BARZILA


NIK : 1107145907960001
Tempat/Tgl. Lahir : Mesjid, 19-07-1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Gampong Mesjid Peudaya Desa Mesjid Peudaya Kec. Padang Tiji

Benar yang namanya tersebut diatas saat ini berdomisili di Gampong Matang Wakeuh Kecamatan
Samalanga Kabupaten Bireuen.

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Matang Wakeuh, 22 September 2016


Geuchik Gampong Matang Wakeuh

H. ABDUL GANI

Anda mungkin juga menyukai