FORMULIR PENEMUAN KASUS GIZI DI KABUPATEN CIANJUR Form.

GB1
Puskesmas : ...............................................Nama
Validator:...........................................
DATA UMUM dan DATA LAPORAN
1. Tanggal hari ini : .......................................................................... Kasus Baru / Kasus
Lama*)
2. Nama Anak
: ...................................................................................................................
3. Nama Ibu : ...................................Pendidikan: ...............
Pekerjaan: ............................
4. Nama Ayah : ...................................Pendidikan: ...............
Pekerjaan: ............................
5. Alamat : Kampung : .................................................RT: ................
RW: .................. Desa/Kelurahan: .............................................
Kecamatan: ........................................
6. Status Gakin:
a. Non Gakin b. Gakin Jamkesmas c. Gakin Jamkesda d. Gakin
Lainnya: ........
7. Jenis Laporan Kasus:

a. BGM b. 2-T c. Gizi Buruk BB/U d. Gizi Buruk BB/TB

e. f. g. Marasmik- h. Lainnya: ....
Marasmus Kwashiorko Kwashiorkor
r
8. Tempat penemuan kasus:

a. Rumah balita b. Posyandu c. Pustu/Poskesdes d. Puskesmas

d. Rumah Sakit .........................Tgl: ........... e. Lainnya: ....
s/d ..........
9. Pelapor pertama kasus:

a. Orang tua balita b. Kader c. Petugas d. Petugas Rumah Sakit

Puskesmas
e. Lainnya ....
10. Tanda Klinis yang
dilaporkan:................................................................................................ Penyakit
penyerta: .................................................................................................................
HASIL VALIDASI
11. Tanggal lahir Anak :
..........................................................Umur : ........................... bulan
12. Jenis kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan
13. Berat Badan : ...................................... kg
14. Tinggi/Panjang Badan : ...................................... cm
15. a. Status Gizi BB/U : a. Sangat kurang b. kurang c. Normal d.
Gemuk
b. Status Gizi BB/TB : a. Sangat kurus b. kurus c. Normal d. Gemuk
c. Status Gizi TB/U : a. Sangat pendek b. pendek c. Normal
16. Tanda Klinis yang ada :

a. Kulit keriput b. Ada baggy pans c. Iga gambang d. Edema

e. Rambut f. Rambut mudah g. Lainnya: ....
merah rontok
17. Penyakit penyerta yang ada:
....................................................................................................................................
....................
18. Berat Badan Lahir : .................................kg
19. Panjang Badan Lahir : .................................cm
20. Anak ke : ........................................ dari .................................. bersaudara
21. Penolong Persalinan:

a. dr. b. dr. c. d. e. Lainnya: ....

ObGyn Umum Bidan Paraji
22. Mulai umur berapa diberi MP-
ASI? ....................................................................................
23. Imunisasi yang sudah diberikan:

a. BCG
b1. DPT-1 b2. DPT-2 b3. DPT-3
c1. HB-1 c2. HB-2 c3. HB-3
 d1. Polio-1 d2. Polio-2 d3. Polio-3 d4. Polio-4
e. Campak
24. Kepemilikan buku KIA: a. Punya b. Tidak punya
25. Kepemilikan KMS: a. Punya b. Tidak punya
26. Kunjungan ke posyandu tahun ini berapa kali? .............................kali.
27. Kunjungan terakhir ke posyandu, berapa bulan yang lalu? .................bulan yang
lalu.
28. Kesimpulan:
a. Status Gizi BB/U : a. Sangat kurang b. kurang c. Normal d. Gemuk
b. Status Gizi BB/TB : a. Sangat kurus b. kurus c.
Normal d. Gemuk
c. Status Gizi TB/U : a. Sangat pendek b. pendek c. Normal
d.Dengan gejala klinis: a. Marasmus b. Kwashiorkor c. Marasmik
Kwashiorkor
e. Lainnya: ...
29. Informasi/catatan lainnya : (jika tidak cukup, ditulis di balik halaman ini)