LAPORAN KASUS

Tgl Masuk : 7-2-2017 Pukul : 12.05

Tgl lahir : 11-1-2017 (27 hari) Pukul : 16.00
Nama Bayi : By. A S
Jenis Kelamin : Perempuan

Anamnesis : Seorang bayi perempuan masuk di UGD RSU Anutapura Palu

diantar oleh ibunya dengan keluhan perut kembung yang dialami sejak 5 hari yang
lalu yang disertai demam yang hilang-timbul. Ibu pasien juga mengeluh bahwa
pasien malas untuk minum ASI. Muntah (+) >5 kali setiap habis minum ASI.
Kejang (-) Sianosis (-). Riwayat persalinan dan kelahiran, bayi lahir secara sectio
cesarea, lahir cukup bulan (37 minggu), kecil masa kehamilan (2100 gram) lahir
langsung menangis, air ketuban warna hijau. Ibu pasien mengaku pada saat
kehamilan, ibu pasien sedang dalam pengobatan keputihan.

Pemeriksaan Fisik
DJ : 140 x/mnt SB :38,5 C
RR : 64 x/mnt CRT :<2 detik
BB : 2600 gram
PB : 50 cm
LK : 30 cm LD : 31,5 cm
LL : 12 cm LP : 45 cm
1. Sistem Respirasi Skor DOWN
Sianosis (-) - Frekuensi Napas : 64 x/mnt
Merintih (-) - Retraksi (+) Ringan
Apnea (-) - Sianosis (-)
Retraksi Dinding Dada (+) - Udara masuk (+) Baik
Pergerakan Dinding Dada (+) - Merintih (-)
Cuping Hidung
Stridor (-) Total Skor : 2
Bunyi Napas BV (+) Kesimpulan : Distres pern.ringan
Bunyi Tambahan (-)
 2. Sistem Kardiovaskuler
- Bunyi Jantung (+)
- Murmur (-)
3. Sistem Hematologi
- Pucat (-)
- Ikterus (-)
4. Sistem Gastrointestinal
- Kelainan dinding abdomen : distensi abdomen
- Muntah (-)
- Diare (-)
- Residu Lambung (-)
- Organomegali (-)
- Bising Usus (+)
- Umbilikus
Keluaran (-)
Warna kemerahan (-)
Edema (-)
5. Sistem Saraf
- Aktivitas : Baik
- Kesadaran : Compos Mentis
- Fontanela (+)
- Sutura (+)
- Refleks Terhadap Cahaya (+)
- Kejang (-)
- Tonus Otot : Baik
6. Sistem genitalia
- Anus imperforata
- Laki-laki
Hipospadia
Hidrokel
Hernia
Testis
- Perempuan
Keluaran (-)

Refleks Fisiologi Pemeriksaan Lain

- Rooting Sucking (+)
- Babinski (+)
- Moro (+)
- Palmar graps (+)
- Plantar graps (+)
- Tonic neck (+)
- Ekstremitas : baik
- Turgor : baik
- Kelainan kongenital (-)
- Trauma lahir (-)

Skor BALLARD

22
- Maturitas neuromuskular - Maturitas Fisik
Sikap tubuh Kulit
Persegi jendela Lanugo
Rekoil lengan Permukaan plantar
Sudut poplitea Payudara
Tanda selempang Mata/telinga
Tumit ke kuping Genitalia

Total Skor : Tidak dilakukan

Estimasi umur kehamilan
Diagnosis : Sepsis neonatorum + Distres pernapasan ringan
Pemeriksaan penunjang :
USG Abdomen (7 Februari 2017)
Meteorismus

Pemeriksaan Elektrolit (7 Februari 2017)

K+ 5.10 3.48-5.50
Na+ 139.37 135.38-145.00
Cl- 99.82 96.0-106.00

Pemeriksaan Darah Lengkap (7 Februari 2017)

WBC 14,6 4,8-10,8

RBC 4 4,7-6,1
HGB 13,7 14-18
HCT 37,8 42-52
PLT 491 150-450
MCV 95 80-99
MCH 34,4 27-31
MCHC 36,2 33-37
Terapi
0 0,5-2 liter/menit
IVFD KAEN 3B 20 tetes/menit
Inj. Cefotaxime 2 x 100mg /iv
Inj. Gentamisin 2 x 6mg /iv
Puasa

FOLLOW-UP

23
Follow-Up Perawatan Hari ke-2 (8 Februari 2017) :
S : Demam hari ke-2 Sianosis (-)
Batuk (-) Kejang (-)
Sesak (+) Muntah (-)
Ikterus (-) BAB (-) BAK (+) seperti biasa
O : SB 38,5C N 132 kali/menit
BB 2600 gr RR 60 kali/menit
PB 50 cm LP 43 cm
Distensi Abdomen
A : Sepsis neonatorum + distres pernapasan ringan
P :

O 0,5-2 liter/menit
IVFD KAEN 3B 20 tetes/menit
Inj. Cefotaxime 100mg/12jam/iv
Inj. Gentamisin 6mg/12jam/iv
Sonde ASI 2cc/4jam
Observasi muntah dan kembung

LEMBAR STATUS PASIEN

Nama Lengkap By. AS Diagnosa Masuk : Meteorismus

24
Tgl. Lahir 11/1/17 JK : PR Tanggal Masuk 7 Februari
BB Lahir 2200 gram
DJ
160 90 40

140 80 39

120 70 38

100 60 37

Berat Badan Sekarang 2600 gram

ASI-PASI ASI dan susu formula
Down SCORE 2
BALLARD Tidak dilakukan
IVFD KAEN 3B 20 tetes/menit (micro drips)
Keb.cairan/hari
Cefotaxime 100mg/12jam/iv
Gentamisin 6mg/12jam/iv
Dexamethasone
Ceftriaxone
Paracetamol
Phenobarbital
Kejang I
Kejang II
Maintenance
GDS
RBC 14,6
WBC 4
HCT 13,7
HGB 37,8
PLT 491
BIL.TOTAL
BIL.INDIREK
BIL.DIREK
Kategori Sepsis Kritria A Kriteria B
Frekuensi napas > 60 x/menit Iritable atau rewel
Suhu tubuh tidak normal (> 38C) Muntah (menyokong ke arah sepsis)

tidak memberi respon setelah terapi

Kondisi memburuk secara cepat dan Distensi abdomen
Air ketuban bercampur mekonium

dramatis

25