Jurnal Reading Nefrotik
Jurnal Reading Nefrotik
Terdapat dua etiologi yang dapat menyebabkan terjadinya sindroma nefrotik, yang pertama
adalah penyebab primer yakni penyakit ginjal dan yang kedua adalah penyebab sekunder
berbagai penyakit di luar ginjal. Gejala klinis pada pasien sindroma nefrotik meliputi edema,
proteinuria, hypoalbuminemia, dan hiperlipidemia.
Pada sindroma nefrotik terjadi berbagai macam kelainan yang dapat menyebabkan proteinuria,
dimana hal ini seringkali ditandai dengan edema dan hypoalbuminemia. Hiperlipidemia adalah
temuan yang paling berhubungan dengan kasus sindroma nefrotik.
Penyebab
Penyebab paling sering pada kasus sindroma nefrotik adalah penyakit ginjal. Tabel.1
menunjukan rangkuman dari pola histologis pada sindroma nefrotik primer. Nefropati membran
dan fokal segmental glomerulosklerosis (FSGS) masing-masing berperan pada 1 dari 3 kasus
sindroma nefrotik primer; namun, FSGS adalah penyebab utama pada sindroma nefrotik
idiopatik pada dewasa. Perubahan minimal pada penyakit dan Immunoglobulin A (IgA) nefropati
menyebabkan sekitar 25% kasus pada sindroma nefrotik idiopatik. Kondisi lain seperti
membranoproliferatif glomerulonephritis, adalah penyebab yang jarang ditemukan yaitu pada
sekitar 3,3% kasus baru pada penyakit ginjal stadium akhir. Beberapa daftar penyebab sekunder
sindrom nefrotik tercantum pada table.2, dengan diabetes mellitus menjadi penyebab yang paling
sering.
Patofisiologi
Patofisiologi dasar sindroma nefrotik sampai saat ini masih belum sepenuhnya jelas. Meskipun
begitu, mekanisme underfill pada proses terjadinya edema oleh karena hilangnya tekanan
onkotik yang disebabkan oleh proteinuria mungkin menjadi mekanisme primer pada anak-anak
dengan sindroma nefrotik akut. Edema pada orang dewasa dengan sindrom nefrotik mungkin
disebabkan oleh mekanisme yang lebih kompleks. Proteinuria masif menyebabkan terjadinya
inflamasi pada tubulointerstitial ginjal, sehingga hasil meningkatnya retensi natrium yang
semakin memperumit mekanisme fisiologis untuk mengatasi edema pada pasien dewasa dengan
sindroma nefrotik. Pada pasien-pasien dengan sindroma nefrotik mungkin dapat terjadi
overfilled dari volume plasma yang bertujuan untuk menambah volume cairan interstitial. Hal
ini mungkin saja dapat menjadi penting secara klinis bahwa diuresis cepat yang berlebihan dapat
menyebabkan terjadinya gagal ginjal akut yang disebabkan oleh berkurangnya aliran darah ke
glomerulus.
Gejala klinis
Edema yang berat pada ekstremitas bawah, terdapat peningkatan berat badan, dan kelelahan
adalah gejala khas sindrom nefrotik. Pada penyakit lanjut dapat terjadi edema periorbital atau
genital, asites, efusi pleura, atau efusi perikardial. Orang yang datang dengan edema atau asites
pertama kali, tanpa dispnea khas gagal jantung kongestif atau stigmata sirosis, harus dicurigai
sebagai sindrom nefrotik. Nefrotik dengan proteinuria biasanya didefinisikan dengan kadar
protein urin 24 jam lebih besar dari 3-3,5 g ; Namun, tidak semua orang dengan kisaran
proteinuria ini mengalami sindrom nefrotik. Meskipun dengan pemeriksaan dipstick urin
menunjukkan nilai protein 3+ adalah cara semikuantitatif yang berguna untuk mengindentifikasi
nefrotik dengan proteinuria, akan tetapi memberikan kesulitan pada saat mengumpulkan sampel
urin 24 jam, sedangkan dengan menggunakan rasio urin acak protein dengan kreatinin
merupakan ukuran kuantitatif yang lebih mudah. Rasio numerik protein urin dengan kreatinin,
TABEL 1. POLA HISTOLOGIS DAN GEJALA UTAMA SINDROM NEFROTIK
Evaluasi diagnostik
Gejala klinis tipikal dan hasil laboratorium pada sindroma nefrotik adalah keharusan dalam
mendiagnosis sindroma nefrotik. Evaluasi diagnostik berfokus pada identifikasi dari penyebab
dan peranan biopsi ginjal. Meskipun begitu, tidak ada pedoman praktis yang pernah
dipublikasikan tentang evaluasi diagnostik penderita sindroma nefrotik.
TABEL 2. PENYEBAB SEKUNDER SINDROM NEFROTIK
Catatan : penyebab diurutkan dari mulai yang paling sering sampai yang paling jarang
HIV : human immunodeficiency virus
Informasi dari referensi 3
Penatalaksanaan
Tidak ada pedoman klinis dan beberapa studi berkualitas tinggi pada tatalaksana
sindrom nefrotik pada orang dewasa. Rekomendasi didasarkan terutama pada
serangkaian kasus awal, studi observasional lainnya, dan pendapat para ahli
ACE INHIBITOR
Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor menunjukkan efeknya dapat mengurangi
proteinuria dan dapat mengurangi risiko perkembangan penyakit ginjal pada sindrom nefrotik.
Satu studi didapatkan tidak ada respon perbaikan yang ditunjukkan ketika pengobatan
kortikosteroid ditambahkan bersamaan dengan pengobatan inhibitor ACE. Dosis yang
direkomendasikan tidak jelas, dan dosis enalapril (Vasotec) yang digunakan mulai dari 2,5
sampai 20 mg per hari. Banyak orang dengan sindrom nefrotik harus memulai pengobatan ACE
inhibitor untuk mengurangi proteinuria, terlepas dari masalah tekanan darah.
ALBUMIN
Albumin intravena diduga dapat membantu diuresis, karena edema kemungkinan disebabkan
oleh hipoalbuminemia dan menghasilkan suatu tekanan onkotik. Namun, tidak ada bukti yang
dapat menunjukkan manfaat dari pengobatan dengan albumin, dan juga efek samping
penggunaannya seperti hipertensi atau edema paru, serta biaya tinggi membuat penggunaan
albumin intravena harus dibatasi penggunaannya.
KORTIKOSTEROID
Pengobatan dengan kortikosteroid masih kontroversial dalam penggunaannya pada orang
dewasa dengan sindrom nefrotik. Penggunaan kortikostreoid tersebut tidak terbukti manfaatnya,
tetapi dianjurkan pada beberapa orang yang tidak berespon terhadap pengobatan konservatif.
Berbeda dengan pengobatan sindrom nefrotik pada anak-anak, hal tersebut akan terlihat jelas
bahwa anak-anak lebih respon terhadap pengobatan kortikosteroid. Pengobatan kortikosteroid
menyebabkan sedikit perubahan yang lebih baik dibandingkan dengan FSGS. Bagaimanapun,
perbedaan ini ditemukan terutama pada anak-anak dengan sindrom nefrotik. Suatu studi lama
menunjukkan bahwa pengobatan dengan kortikosteroid ditingkatkan pada proteinuria dan pada
orang dengan perubahan fungsi ginjal yang minimal, Tapi tidak pada orang dengan nefropati
membranosa dan glomerulonefritis proliferatif. Studi lainnya menemukan bahwa orang dengan
sedikit perubahan glomerulus yang parah berespon baik terhadap pengobatan kortikosteroid.
Suatu kasus pada orang hitam dengan FSGS tidak ditemukan manfaat dari pengobatan dengan
kortikosteroid. Review dua Cochrane pada pengobatan sindrom nefrotik orang dewasa tidak
didapatkan manfaat atau memerlukan dialisis dengan kortikosteroid untuk nefropati membranosa
atau perubahan minimal penyakit, tetapi ditemukan sedikit keuntungan untuk remisi penyakit
dan proteinuria pada orang dengan nefropati membranosa. Banyak ahli merekomendasikan
penggunaan kortikosteroid, terutama untuk orang dengan penyakit perubahan minimal; Namun,
efek samping dari kortikosteroid sering menyebabkan penghentian.
Dokter keluarga harus mendiskusikan kepada pasien dan konsultasi kepada nefrologis apakah
pengobatan dengan kortikosterid dianjurkan, untuk mempertimbangkan manfaat dan
kemungkinan efek samping. Alkylating (cyclophosphamide (cytoxan)) memiliki efek yang lemah
dalam memperbaiki remisi penyakit dan dalam mengurangi proteinuria, tetapi dapat
dipertimbangkan untuk pasien dengan penyakit parah atau penyakit yang sudah resisten dengan
kortikosteroid.
ANTIBIOTIK
Belum ada data dari penelitian tentang pengobatan dan pencegahan infeksi pada sindrom nefrotik
orang dewasa. Sampai sekarang masih belum ada indikasi untuk pemberian antibiotik atau
intervensi lain untuk mencegah infeksi pada orang dewasa dengan sindrom nefrotik di Amerika.
Pasien dengan indikasi yang tepat harus menerima vaksin pneumokokal.
TERAPI ANTIKOAGULAN
Saat ini tidak ada rekomendasi pencegahan antikoagulan untuk mencegah kejadian
tromboemboli pada pasien sindrom nefrotik yang tidak memiliki riwayat kejadian trombosis dan
varises. Tinjauan yang dilakukan oleh Cochrane masih dalam proses. Dokter harus mengenali
tanda-tanda atau gejala tromboemboli dan apabila didiagnosis tromboemboli, maka harus
diobati seperti pasien lain. Pasien yang memiliki risiko tinggi tromboemboli (yang sebelumnya
dikenal dengan koagulopati) harus dipertimbangkan untuk pemberian obat antikoagulan ketika
mereka memiliki sindrom nefrotik.