Sindrom Nefrotik

Definisi
Sindrom nefrotik adalah sekelompok gejala yang meliputi proteinuria
masif (>3,5 gram/24jam/1.73 m3, >40 mg/m2 LPB/jam atau rasio
protein/kreatinin pada urin sewaktu >2 mg/mg atau dipstick ≥ 2+),
hipoalbuminemia ≤ 2,5 g/dL, edema, hiperkolesterolemia dan
hiperkoagulabilitas.
Ingat: Sindrom nefrotik≠sindrom nefritik
Penyebab
• Sindrom nefrotik disebabkan oleh berbagai kelainan yang merusak
ginjal. Kerusakan ini menyebabkan pengeluaran terlalu banyak
protein dalam urin.
Etiologi
• penyakit ginjal primer seperti penyakit perubahan minimal,
glomerulosklerosis segmental fokal, dan glomerulonefritis membran.
• penyakit sistemik yang mempengaruhi organ-organ lain selain ginjal,
seperti diabetes, amiloidosis, dan lupus erythematosus.
Klasifikasi
• Sindrom nefrotik dapat bersifat primer, menjadi penyakit yang spesifik
pada ginjal, atau bersifat sekunder, merupakan manifestasi ginjal dari
penyakit umum sistemik.
• Gambaran utama sindrom nefrotik dengan urutan frekuensi:
• Nefropati perubahan minimal
• Glomerulosklerosis fokal
• Nefropati membran
• Nefropati herediter
Penyebab sekunder meliputi yang berikut ini:
• Diabetes mellitus
• Lupus erythematosus
• Infeksi virus (misalnya, hepatitis B, hepatitis C, HIV)
• Amiloidosis dan paraproteinemia
• Preeklampsia
• Allo-antibodi dari terapi penggantian enzim
Proteinuria dapat terjadi pada penyakit ginjal lainnya, seperti nefropati
IgA. Pada penyakit glomerulus yang umum, sepertiga pasien mungkin
memiliki proteinuria.
Dari perspektif pengobatan, sindrom nefrotik dapat diklasifikasikan
sebagai steroid sensitif, resisten steroid, tergantung steroid, atau sering
kambuh.
Patofisiologi
• Pada orang sehat, kurang dari 0,1% albumin plasma dapat melintasi
filtrasi glomerulus. Dalam keadaan normal, albumin urin kurang dari
50 mg / hari, karena sebagian besar albumin yang disaring kembali
diserap oleh tubulus. Jumlah di atas 500 mg / hari menunjukkan
penyakit glomerulus. Pada orang dengan sindrom nefrotik
menunjukkan adanya albumin di urin 3,5 mg / L.
• Kapiler glomerulus dilapisi oleh endotelium fenestrasi yang berada
pada membran basal glomerulus, yang ditutupi oleh epitel
glomerulus, atau podosit, yang menyelubungi kapiler dengan ekstensi
seluler yang disebut proses kaki. Di antara proses kaki adalah celah
penyaringan. Ketiga struktur ini — endotelium fenestrasi, membran
dasar glomerulus, dan epitel glomerulus — adalah penghalang filtrasi
glomerulus.
• Filtrasi air plasma dan zat terlarut bersifat ekstraseluler dan terjadi melalui
fenestrae endotel dan celah filtrasi. Pentingnya podosit dan celah filtrasi
ditunjukkan oleh penyakit genetik. Pada sindrom nefrotik kongenital dari
tipe Finlandia, gen untuk nefrin, protein dari celah filtrasi, dimutasi,
mengarah ke sindrom nefrotik pada masa bayi. Demikian pula, podocin,
protein dari podocytes, mungkin abnormal pada sejumlah anak dengan
glomerulosklerosis fokal yang resisten terhadap steroid.

• Perubahan struktural glomerulus yang dapat menyebabkan proteinuria

adalah kerusakan pada permukaan endotel, membran dasar glomerulus,
atau podosit. Satu atau lebih dari mekanisme ini dapat dilihat pada satu
jenis sindrom nefrotik. Albuminuria saja dapat terjadi atau yang lebih parah
dengan cedera yang lebih besar, kebocoran semua protein plasma
(proteinuria) dapat terjadi.
• Proteinuria yang lebih dari 85% albumin adalah proteinuria selektif.
Albumin memiliki muatan negatif bersih, diduga hilangnya muatan negatif
membran glomerulus bisa menjadi factor penting dalam menyebabkan
albuminuria. Proteinuria non-selektif, yang merupakan kebocoran
glomerulus untuk semua protein plasma, tidak akan melibatkan perubahan
dalam muatan bersih glomerulus saja tetapi meliputi kerusakan
menyeluruh dalam permeabilitas.
Patogenesis edema
Ada dua hipotesis saat ini untuk pembentukan edema pada sindrom nefrotik.
• Hipotesa underfill menyatakan bahwa hilangnya albumin yang
menyebabkan tekanan koloid plasma lebih rendah adalah penyebabnya.
• Hipotesis overfill menyatakan bahwa edema disebabkan oleh retensi
natrium ginjal primer.
Dampak proteinuria
Dampak metabolik dari sindrom nefrotik meliputi:
• Infeksi
• Hiperlipidemia dan aterosklerosis
• Hipokalsemia dan kelainan tulang
• Hiperkoagulabilitas
• Hipovolemia
• Cedera ginjal akut dapat disebabkan glomerulonefritis yang mendasarinya tetapi lebih
sering dipicu oleh hipovolemia atau sepsis.

Dampak tambahan meliputi:

• Hipertensi yang berkaitan dengan retensi cairan dan penurunan fungsi ginjal dapat
terjadi
• Edema usus dapat menyebabkan malabsorpsi, menyebabkan kekurangan gizi
• Asites dan efusi pleura
Infeksi
• Infeksi menjadi perhatian utama pada sindrom nefrotik. Infeksi
bakteri gram positif dan gram negatif. Infeksi varisela juga sering
terjadi. Komplikasi infeksi yang paling umum adalah sepsis bakteri,
selulitis, pneumonia, dan peritonitis.
Peningkatan risiko infeksi meliputi:
• Kehilangan imunoglobulin urin
• Cairan edema bertindak sebagai media kultur
• Kekurangan protein
• Penurunan aktivitas bakterisida dari leukosit
• Terapi imunosupresif
• Berkurangnya perfusi limpa yang disebabkan oleh hipovolemia
• Hilangnya faktor komplemen (properdin faktor B) dalam urine yang
mengopsonisasi bakteri tertentu
Hiperlipidemia dan aterosklerosis
• Hiperlipidemia adalah ciri khas dari sindrom nefrotik, bukan hanya
komplikasi. Hal ini terkait dengan hipoproteinemia dan tekanan onkotik
serum rendah sindrom nefrotik, yang kemudian mengarah pada sintesis
protein hati reaktif, termasuk lipoprotein.
• Aterosklerosis terjadi dengan frekuensi yang lebih besar pada orang
dengan sindrom nefrotik daripada orang sehat pada usia yang sama.

Hipokalsemia
• Hipokalsemia sering terjadi pada sindrom nefrotik. Kepadatan tulang yang
rendah dan histologi tulang yang abnormal dilaporkan berhubungan
dengan sindrom nefrotik. Ini bisa disebabkan oleh hilangnya protein
pengikat vitamin D melalui urin, akibatnya defisinsi vit D yang, sebagai
akibatnya, mengurangi penyerapan kalsium usus.
• Massa tulang yang rendah dapat ditemukan sehubungan dengan dosis
steroid kumulatif.
Hiperkoagulabilitas
• Trombosis vena dan emboli paru termasuk komplikasi sindrom
nefrotik. Hiperkoagulabilitas dalam kasus-kasus ini tampaknya berasal
dari hilangnya protein antikoagulan urin, seperti antitrombin III dan
plasminogen, bersama dengan peningkatan simultan dalam faktor
pembekuan, terutama faktor I, VII, VIII, dan X.

Hipovolemia
• Hipovolemia terjadi ketika hipoalbuminemia menurunkan tekanan
onkotik plasma, mengakibatkan hilangnya air plasma ke dalam
interstitium dan menyebabkan penurunan volume darah yang
bersirkulasi. Hipovolemia umumnya terjadi bila kadar albumin serum
pasien kurang dari 1,5 g / dL. Bila terlambat ditangani terjadi
hipotensi
Etiologi
Penyebab utama umum sindrom nefrotik meliputi penyakit ginjal
seperti nefropati perubahan minimal, nefropati membranosa, dan
glomerulosklerosis fokal. Penyebab sekunder termasuk penyakit
sistemik seperti diabetes mellitus, lupus erythematosus, dan
amiloidosis.
Mekanisme nefropati membran yang diusulkan adalah sebagai berikut:
• Deposisi kompleks imun dari sirkulasi
• Pembentukan kompleks imun secara in-situ melalui reaksi
autoantibodi yang bersirkulasi terhadap antigen asli
• Formasi kompleks imun in-situ dengan antigen ekstrinsik yang terikat
pada podosit atau membran dasar glomerulus
• Obat dapat menyebabkan sindrom nefrotik. Nefropati perubahan
minimal sangat jarang terjadi pada penggunaan obat antiinflamasi
nonsteroid (NSAID), dan terjadinya nefropati selaput dengan
penggunaan emas dan penicillamin, yang merupakan obat yang
jarang digunakan untuk penyakit rematik. Glomerulosklerosis fokal
dapat terjadi dalam hubungan dengan bifosfonat intravena. Terapi
lithium dan interferon telah dikaitkan dengan glomerulosklerosis fokal
dari tipe yang kolaps.

• Proteinuria seperti sindrom nefrotik dapat terjadi dengan

penggunaan agen antikanker, seperti bevacizumab, yang
menghambat faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF). Namun,
gambaran klinis dari komplikasi ini adalah mikroangiopati trombotik.
Epidemiologi
• Amerika Serikat: Nefropati diabetik dengan sindrom nefrotik adalah
yang paling umum, pada tingkat perkiraan setidaknya 50 kasus per 1
juta populasi. Pada anak-anak, sindrom nefrotik dapat terjadi pada
angka 20 kasus per 1 juta anak.
• Studi biopsi pada anak-anak dengan sindrom nefrotik telah
menunjukkan jenis histologi yang serupa di India dan Turki dengan di
negara-negara Barat.
• Di beberapa bagian Afrika dan Timur Tengah (misalnya Mesir),
penyakit glomerulus dapat dikaitkan dengan infeksi schistosoma
• sindrom nefrotik pada anak-anak Afrika; biopsi ginjal paling sering
menunjukkan temuan histologis yang khas (glomerulosklerosis fokal
dan segmental dan penyakit perubahan minimal).
Prognosa
• Pada era pra-antibiotik, infeksi merupakan faktor utama dalam tingkat kematian di
antara pasien dengan sindrom nefrotik.. Saat ini, prognosa pasien sindrom nefrotik
primer tergantung pada penyebabnya.
• Bayi dengan sindrom nefrotik kongenital memiliki prognosis buruk
• sekitar 20% pasien dengan glomerulosklerosis fokal menjalani remisi proteinuria;
tambahan 10% meningkatkan tetapi tetap proteinurik. Banyak pasien yang sering
kambuh, menjadi tergantung steroid, atau menjadi resisten terhadap steroid.
Penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) berkembang pada 25-30% pasien dengan
glomerulosklerosis segmental fokus selama 5 tahun dan pada 30-40% pasien ini
pada 10 tahun.
• Prognosa untuk pasien dengan nefropati perubahan minimal sangat baik. Prognosa
jangka panjang untuk fungsi ginjal pada pasien dengan penyakit ini sangat baik,
dengan sedikit risiko gagal ginjal.
• Respons pasien yang buruk terhadap terapi steroid dapat memprediksi hasil yang
buruk.
• Pasien dengan sindrom nefrotik akibat nefropati membran, sekitar 30% mengalami
remisi spontan. Di antara mereka dengan sindrom nefrotik persisten, 40% hingga
50% mengalami ESRD selama 10 tahun.
• Prognosa dapat memburuk karena (1) peningkatan insiden gagal ginjal dan
komplikasi sekunder akibat sindrom nefrotik, termasuk episode trombotik
dan infeksi, atau (2) kondisi terkait pengobatan, seperti komplikasi infeksi
dari terapi obat imunosupresif.

• Pada sindrom nefrotik sekunder, morbiditas dan mortalitas terkait dengan

proses penyakit primer (misalnya, diabetes, lupus, amiloidosis). Pada
nefropati diabetik dengan sindrom nefrotik, pasien biasanya berespon baik
terhadap blokade angiotensin, dengan pengurangan proteinuria dan
perlambatan hilangnya fungsi ginjal. Remisi sejati jarang terjadi. Morbiditas
dan mortalitas kardiovaskular meningkat ketika fungsi ginjal menurun.

• Pada amiloidosis primer, prognosisnya tidak baik, bahkan dengan

kemoterapi intensif. Pada amiloidosis sekunder, remisi penyebab yang
mendasarinya, seperti rheumatoid arthritis, diikuti oleh remisi amiloidosis
dan sindrom nefrotik yang terkait.
Manifestasi klinis
Tanda pertama sindrom nefrotik pada anak-anak biasanya pembengkakan pada wajah;
yang menyebar ke seluruh tubuh. Orang dewasa dapat mengalami edema. Urin yang
berbusa merupakan ciri khas. Kelelahan dan kehilangan nafsu makan adalah gejala umum.
Komplikasi trombotik, seperti trombosis vena dalam pada betis atau bahkan emboli paru.
Pemeriksaan fisik
Edema adalah fitur yang menonjol dari sindrom nefrotik dan awalnya berkembang di
sekitar mata dan kaki. Seiring waktu, edema menjadi umum dan dapat dikaitkan dengan
peningkatan berat badan sampai asites, atau efusi pleura. Hematuria dan hipertensi
bermanifestasi pada sebagian kecil pasien.
Diagnosis banding
• Gagal jantung dapat menyebabkan presentasi yang mirip dengan sindrom nefrotik.
Namun, pada kasus gagal jantung yang khas, pasien akan memiliki riwayat penyakit
jantung dan / atau gambaran fungsi jantung yang buruk pada pemeriksaan, seperti bunyi
jantung ketiga dan bahkan tekanan darah rendah. Pada gagal jantung tanpa penyakit
ginjal, pasien akan memiliki sedikit atau tanpa proteinuria. Pasien dengan sirosis mungkin
memiliki retensi cairan yang substansial, baik sebagai asites maupun sebagai edema
perifer. Namun, pasien dengan sirosis akan memiliki sedikit atau tanpa proteinuria
kecuali mereka memiliki penyakit ginjal.
Pemeriksaan penunjang diagnosis sindrom nefrotik:
• Urinalisis
• Pemeriksaan sedimen urin
• Pengukuran protein urin
• Serum albumin
• Studi serologis untuk infeksi dan kelainan kekebalan tubuh
• Ultrasonografi ginjal
• Biopsi ginjal
• Pada bayi dengan sindrom nefrotik, pengujian genetik untuk mutasi
NPHS1 dan NPHS2 mungkin berguna.
Urinalisis
• Urinalisis adalah tes pertama yang digunakan dalam diagnosis
sindrom nefrotik. Proteinuria dengan kisaran nefrotik akan terlihat
dengan pembacaan 3+ atau 4+ pada dipstick, atau dengan pengujian
semiquantitatif oleh asam sulfosalisilat. Pembacaan 3+ mewakili 300
mg / dL protein urin atau lebih, yang berkorelasi dengan kehilangan
harian 3 g atau lebih.
• Glukosuria menunjuk pada diabetes.
• Pemeriksaan sedimen urin dapat menunjukkan sel dan/silinder,
silinder hyalin menandai penyakit ginjal proteinurik.
• Adanya lebih dari 2 sel darah merah (RBC) per lapangan pandang
merupakan indikasi mikrohematuria. Mikrohematuria dapat terjadi
pada nefropati membran tetapi tidak pada nefropati perubahan
minimal.
• Penyakit glomerulus dapat memungkinkan sel darah merah
untuk melintasi membran dasar glomerulus yang rusak,
dan sel darah merah dalam sedimen kemudian dapat
berubah bentuk, atau dismorphik.
Pengukuran protein urin
• Protein urin diukur dengan pengumpulan waktunya atau
satu tempat koleksi. Pengumpulan berjangka waktu
biasanya dilakukan dalam periode 24 jam.
• Jenis protein urin dapat diuji dengan elektroforesis protein
urin.
Biopsi ginjal
• Untuk sindrom nefrotik masa kanak-kanak, biopsi ginjal diindikasikan
sebagai berikut:Sindrom nefrotik bawaan, anak-anak lebih dari 8 tahun
saat onset, Resistensi steroid, sering kambuh atau ketergantungan steroid
• Sindrom nefrotik dewasa yang tidak diketahui asalnya mungkin
memerlukan biopsi ginjal untuk diagnosis. Mengetahui diagnosis patologis
penting karena penyakit perubahan minimal, glomerulosklerosis fokal, dan
nefropati membran memiliki opsi dan prognosis pengobatan yang berbeda.
Penting untuk membedakan penyakit perubahan minimal yang muncul
pada orang dewasa dari glomerulosklerosis fokal, karena yang pertama
memiliki respons yang sangat baik terhadap steroid.
• Biopsi ginjal tidak diindikasikan pada orang dewasa dengan sindrom
nefrotik dari penyebab yang jelas. Sebagai contoh, pada pasien dengan
diabetes yang sudah berlangsung lama (>5 tahun) dan retinopati diabetik,
sindrom nefrotik kemungkinan merupakan komplikasi dari nefropati
diabetik.
Pemeriksaan Laboratorium
• Fungsi ginjal
Tes serum untuk fungsi ginjal sangat penting. Kreatinin serum akan berada
dalam kisaran normal pada sindrom nefrotik tanpa komplikasi, seperti yang
terjadi pada nefropati perubahan minimal.
Serum albumin
Tingkat albumin serum secara klasik rendah pada sindrom nefrotik, berada di
bawah kisaran normal 3,5-4,5 g / dL.
• Studi serologis
Pada orang dewasa dengan sindrom nefrotik, tes untuk hepatitis B dan C, HIV,
dan bahkan sifilis mungkin berguna. Tes untuk lupus, termasuk antinuclear
antibody (ANA), anti-double stranded DNA (anti-dsDNA) antibodi, dan
komplemen, mungkin bermanfaat. Tes untuk infeksi streptokokus sebelumnya,
seperti antistreptolisin O, biasanya tidak diindikasikan untuk sindrom nefrotik,
karena glomerulonefritis post-infeksi biasanya menyebabkan nefritik daripada
sindrom nefrotik.
• Reseptor fosfolipase A2
Reseptor Phospholipase A2 (PLA2 R) adalah reseptor transmembran
permukaan sel yang diekspresikan pada permukaan podosit. Tujuh
puluh persen pasien dengan nefropati membranosa idiopatik memiliki
autoantibodi yang diarahkan terhadap PLA2 R.
Selama pengobatan, kadar antibodi umumnya menurun sebelum remisi
proteinuria. Penggunaan tes antibodi PLA2R telah mengubah diagnosis
dan pengobatan nefropati membranosa idiopatik.
• Ultrasonografi
Ultrasonografi menunjukkan echogenisitas ginjal. Peningkatan
echogenisitas ginjal konsisten dengan fibrosis intrarenal (yaitu, penyakit
kronis dengan penurunan fungsi ginjal
Penanganan
• Pengobatan spesifik sindrom nefrotik tergantung pada penyebabnya.
Perawatan bervariasi antara pasien dewasa dan anak-anak. KDIGO
mengeluarkan pedoman pada 2012 yang mencakup rekomendasi tentang
pengobatan sindrom nefrotik pada orang dewasa dan anak-anak.

• Peran antikoagulasi preventif pada sindrom nefrotik telah dilaporkan,

tetapi tidak ada bukti bahwa itu bermanfaat. Hiperlipidemia terjadi pada
sindrom nefrotik, dan dapat dikontrol dengan agen penurun lipid (misalnya
statin — dengan pengecualian rosuvastatin, yang dapat memperburuk
proteinuria, penyerapan asam empedu, fibrat, asam nikotinat, dan
ezetimibe). Selain itu, apheresis lipoprotein, yang merupakan terapi lini
kedua untuk pasien anak dengan glomerulosklerosis segmental fokal, dapat
menghasilkan manfaat klinis pada sindrom nefrotik. Namun, target terapi
yang ideal adalah proteinuria, mengingat peran sentral proteinuria dalam
patogenesis gangguan lipid pada sindrom nefrotik.
Penanganan Sindrom Nefrotik Akut pada Orang Dewasa
• Diuretik akan dibutuhkan; furosemide, spironolactone dapat digunakan. Penurunan
volume dapat terjadi dengan penggunaan diuretik, yang harus dipantau dengan
penilaian gejala, berat badan, denyut nadi, dan tekanan darah.
• Antikoagulasi telah dianjurkan untuk digunakan dalam mencegah komplikasi
tromboemboli, tetapi penggunaannya dalam pencegahan primer tidak terbukti.
• Agen hipolipidemik dapat digunakan.
• Pada sindrom nefrotik sekunder, seperti nefropati diabetik, penghambat enzim
pengonversi angiotensin (ACE) dan / atau penghambat reseptor angiotensin II
digunakan untuk mengurangi proteinuria
Diet dan Aktivitas
• Diet pada pasien dengan sindrom nefrotik harus memberikan asupan kalori yang
cukup dan protein yang cukup (1 g / kg / hari).
• Diet rendah garam akan membatasi retensi cairan dan edema yang terjadi pada
sindrom nefrotik.
• Tidak ada batasan aktivitas untuk pasien dengan sindrom nefrotik. Aktifitas terus
berlangsung daripada bedrest akan mengurangi risiko pembekuan darah
Obat-obat yang digunakan
• Pengobatan harus ditentukan oleh jenis patologi ginjal yang menyebabkan sindrom nefrotik.
• Kortikosteroid (prednison), siklofosfamid, dan siklosporin digunakan untuk menginduksi remisi pada
sindrom nefrotik. Obat imunosupresif selain steroid biasanya disediakan untuk pasien yang resistan
terhadap steroid dengan edema persisten, atau untuk pasien yang tergantung steroid dengan efek
samping terkait steroid yang signifikan.
• Diuretik digunakan untuk mengurangi edema. Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor dan
angiotensin II receptor blocker dapat mengurangi proteinuria.
• Penyakit perubahan minimal memiliki respons yang sangat baik terhadap kortikosteroid, sedangkan pada
glomerulosklerosis fokal, hanya 20% pasien yang merespons kortikosteroid dengan baik.
• Siklofosfamid dapat bermanfaat bagi pasien yang sering mengalami sindrom nefrotik sensitif steroid yang
kambuh. Efek sampingnya: penekanan sumsum tulang, rambut rontok, jumlah sperma berkurang, sistitis
hemoragik, keganasan, dan infertilitas.
• Siklosporin diindikasikan ketika kambuh terjadi setelah pengobatan siklofosfamid. Siklosporin adalah
terapi pemeliharaan yang sangat efektif untuk pasien dengan sindrom nefrotik sensitif steroid yang
mampu menghentikan steroid atau mengambil dosis yang lebih rendah, tetapi beberapa bukti
menunjukkan bahwa walaupun remisi dipertahankan selama pemberian siklosporin, kambuh sering
terjadi ketika pengobatan dihentikan. Siklosporin bersifat nefrotoksik dan dapat menyebabkan
hirsutisme, hipertensi, dan hipertrofi gingiva.
• Untuk glomerulosklerosis fokal, prednison, siklosporin, dan siklofosfamid semuanya telah digunakan
dalam pengobatan. Kortikosteroid harus menjadi agen lini pertama, dengan siklofosfamid atau
siklosporin sebagai cadangan untuk kasus yang resisten terhadap steroid. Mycophenolate dan rituximab
juga telah digunakan dalam mengobati glomerulosklerosis fokal. Namun, data tentang penggunaan dua
agen terakhir ini tidak meyakinkan.
• Untuk nefropati membranosa idiopatik, prednison dikombinasikan dengan
klorambusil atau siklofosfamid. Agen lain yang telah digunakan termasuk
siklosporin, kortikotropin sintetik, dan rituximab. Sebuah tinjauan
Cochrane tentang pengobatan imunosupresif untuk nefropati membranosa
idiopatik pada orang dewasa dengan sindrom nefrotik menyimpulkan
bahwa pengobatan kombinasi dengan agen alkilasi dan kortikosteroid
memiliki manfaat baik jangka pendek dan jangka panjang, dan bahwa
siklofosfamid adalah agen alkilasi yang lebih aman daripada chlorambucil.
Siklosporin atau takrolimus direkomendasikan sebagai alternatif.
• Rituximab telah efektif dalam beberapa kasus sindrom nefrotik yang
kambuh setelah pengobatan prednison atau dalam kasus yang resisten
terhadap pengobatan prednison.
• Formulasi gel kortikotropin alami yang sangat murni (injeksi kortikotropin
repositori juga merupakan opsi pengobatan potensial untuk sindrom
nefrotik yang resisten terhadap steroid dan telah menunjukkan beberapa
hasil dalam mengurangi proteinuria. Namun, data yang dilaporkan hanya
didasarkan pada studi retrospektif dan observasional, dan karenanya terapi
ini harus diuji lebih lanjut dalam RCT. Profil efek sampingnya mirip dengan
steroid tetapi harganya mahal.
Kortikosteroid: Kortikosteroid memiliki sifat anti-inflamasi dan memodifikasi
respons imun tubuh.
• Prednison
Prednison adalah imunosupresan yang digunakan dalam pengobatan gangguan
autoimun. Agen ini dapat mengurangi peradangan dengan membalikkan
permeabilitas kapiler yang meningkat dan menekan aktivitas polimorfonuklear
neutrofil (PMN). Obat ini dapat diberikan sebagai dosis tunggal di pagi hari atau
sebagai dosis terbagi; dosis sekali sehari sama efektifnya dan sangat meningkatkan
kepatuhan.
Imunomodulator: Obat-obat yang mengatur sistem imunitas tubuh.
• Siklofosfamid
Siklofosfamid adalah polipeptida siklik yang menekan beberapa aktivitas imun
humoral. Mekanisme kerja siklofosfamid pada penyakit autoimun diduga
melibatkan imunosupresi karena perusakan sel imun melalui ikatan silang DNA.
Dalam dosis tinggi, siklofosfamid mempengaruhi sel B dengan menghambat
ekspansi klon dan menekan produksi imunoglobulin. Dengan terapi dosis rendah
jangka panjang, ini mempengaruhi fungsi sel T. Siklofosfamid efektif untuk sindrom
nefrotik sensitif steroid yang sering kambuh.
• Siklosporin (Sandimmune, Neoral, Gengraf)
Siklosporin adalah polipeptida siklik yang menekan reaksi imun yang
dimediasi sel. Tacrolimus (Prograf) memiliki efek serupa.

• Rituximab (Rituxan)
Rituximab adalah antibodi monoklonal terhadap antigen CD20 yang
ditemukan pada permukaan limfosit.

Imunosupresan
• Mycophenolate (CellCept, Myfortic)
Mycophenolate menghambat inosine monophosphate dehydrogenase dan
menekan sintesis de novo purine oleh limfosit, sehingga menghambat
proliferasi mereka. Ini menghambat produksi antibodi.
Diuretik: digunakan untuk pengobatan edema simtomatik.
• Furosemide
Furosemide meningkatkan produksi urin dengan menghambat transpor natrium dalam loop
ascenden Henle. Dosis harus individual. Bergantung pada respons, berikan dengan penambahan 20-
40 mg, tidak lebih cepat dari 6-8 jam setelah dosis sebelumnya, sampai terjadi diuresis yang
diinginkan.
• Spironolakton
Spironolakton digunakan untuk manajemen edema yang dihasilkan dari ekskresi aldosteron yang
berlebihan. Ini bersaing dengan aldosteron untuk situs reseptor di nefron distal, sehingga
meningkatkan ekskresi natrium.

Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitors

• ACE inhibitor memblokir konversi angiotensin I menjadi angiotensin II dan mencegah sekresi
aldosteron dari korteks adrenal.
• Kaptopril, enalapril dan lisinopril
Antagonis reseptor Angiotensin II
• ARB memblok angiotensin II pada reseptor tipe 1, mengurangi tekanan darah arteri sistemik dan
mengurangi efek intrarenal angiotensin II. Jika ACE inhibitor menyebabkan batuk yang tidak dapat
ditoleransi pasien, dapat diganti dengan ARB
• Valsartan, losartan
Pemantauan Jangka Panjang
• Penggunaan dan penyesuaian diuretik dan antagonis angiotensin yang sedang
berlangsung dilakukan sesuai dengan jumlah edema dan proteinuria yang dimiliki
pasien.
• Perawatan lanjutan pada pasien dengan sindrom nefrotik juga termasuk imunisasi
dan pemantauan toksisitas kortikosteroid.
• Imunisasi rutin harus ditunda sampai pasien bebas dari kekambuhan dan telah
dinonaktifkan imunosupresi selama 3 bulan. Vaksin pneumokokus dan influenza
direkomendasikan tetapi tidak digunakan secara rutin. Anak-anak yang telah
menerima terapi imunosupresif dalam 3 bulan sebelumnya dan tidak kebal
terhadap varisela harus menerima zoster imunoglobulin jika mereka terkena
cacar air atau herpes zoster. Pasien-pasien ini juga harus menerima asiklovir jika
mereka menderita cacar air.
• Pemantauan toksisitas steroid setiap 3 bulan di klinik rawat jalan akan
mendeteksi efek buruk seperti memperlambat pertumbuhan. Suplemen kalsium
dan vitamin D dapat mengurangi keropos tulang. Pemeriksaan tahunan untuk
mendeteksi katarak
• Hindari NSAID, merokok, tonsilektomi, hipokalemia lama dan laksatif yang
mengandung fosfat
Terapi Sindrom Nefrotik berdasarkan Guideline KDIGO
(Kidney Disease Improving Global Outcomes)
1. Pengobatan awal episode lesi minimal
• Kortikosteroid diindikasikan. Prednison 1mg/kg (maksimal 80 mg)
dosis tunggal selama minimal 4 minggu jika remisi komplit tercapai
dan maksimal 16 minggu jika remisi tidak tercapai.
• Pasien yang mencapai remisi, dosis prednison diturunkan perlahan
sampai 6 bulan sesudah remisi.
• Untuk pasien yang intoleransi atau kontraindikasi prednison (DM
tidak terkontrol, gangguan jiwa, osteoporosis parah) siklofosfamid
dianjurkan dengan lama terapi sama dengan prednison.
2. Pengobatan lesi minimal tergantung steroid
• Siklofosfamid 2-2,5 mg/kg/hari selama 8 minggu oral. Siklofosfamid
pada pria akan menurunkan jumlah sperma.
• Apabila tetap tidak membaik dengan terapi siklofosfamid 8 minggu,
diberikan siklosporin 3-5 mg/kg/hari atau takrolimus 0,05-0,1
mg/kg/hari selama 1-2 tahun untuk pasien yang relaps dengan
siklofosfamid atau ingin mempertahankan kesuburan
• Mikofenolat mofetil (MMF) 2 X 500-1.000 mg/hari selama 1-2 tahun
pada pasien yang tidak toleran dengan kortikosteroid, siklofosfamid
dan inhibitor kalsineurin
3. Glomerulosklerosis fokal
Klasifikasi Focal Segmental Glomerulosclerosis dewasa
Klasifikasi Definisi

Remisi komplit Proteinuria <0,3 g/d (<300 mg/g), kreatinin serum normal
dan albumin >3.5 g/dL (35 g/L)
Remisi parsial Proteinuria 0,3–3,5 g/d (300–3500 mg/g) dan kenaikan
kreatinin serum <25% atau
Protuinuria 0,3–3,5 g/d (300–3500 mg/g) dan penurunan
>50% dan perubahan kreatinin <25%
Relaps Proteinuria >3,5 g/d or >3500 mg/g sesudah remisi komplit
Sering relaps Tidak didefinisikan pada dewasa
Tergantung steroid Kumat dua kali selama terapi atau dalam 2 minggu selesai
terapi steroid
Resisten steroid Proteinuria persisten dengan prednisone 1
mg/kg/d selama >4 bulan
1. Pengobatan awal Fokal Segmental
• Terapi kortikosteroid dan imunosupresif direkomendasikan hanya pada Fokal
Segmental idiopatik dengan gambaran klinis sindrom nefrotik.
• Prednison diberikan dengan dosis tunggal harian 1mg / kg (maksimum 80
mg).
• Pemberian dosis tinggi kortikosteroid disarankan selama minimal 4 minggu,
dilanjutkan dengan kortikosteroid dosis tinggi sampai maksimal 16 minggu
selama diroleransiatau sampai tercapainya remisi komplit (mana yang
tercapai lebih awal).
• Terapi kortikosteroid diturunkan dosisnya secara perlahan selama 6 bulan
setelah mencapai remisi lengkap.
• Inhibitor kalsineurin disarankan sebagai terapi lini pertama untuk pasien
dengan kontra indikasi atau intoleransi terhadap kortikosteroid dosis tinggi
(DM tidak terkontrol, gangguan jiwa, osteoporosis parah)
2. Pengobatan relaps

• Sindrom nefrotik fokal segmental yang relaps diterapi sama dengan

lesi minimal yang relaps (menggunakan inhibitor kalsineurin)
• siklosporin 3-5 mg/kg/hari atau takrolimus 0,05-0,1 mg/kg/hari
selama 1-2 tahun untuk pasien yang relaps dengan siklofosfamid atau
ingin mempertahankan kesuburan
3. Pengobatan untuk Sindrom Nefrotik Fokal Segmental yang
resisten terhadap steroid
• Siklosporin 3–5 mg/kg/h dalam dosis terbagi diberikan setidaknya
selama 4-6 bulan
• Jika terjadi remisi parsial atau lengkap, disarankan untuk melanjutkan
pengobatan siklosporin setidaknya selama 12 bulan dengan dosis
diturunkan perlahan.
• Untuk pasien yang steroid resisten sindrom nefrotik fokal segmental
yang tidak mentoleransi siklosporin diterapi dengan kombinasi
Mikofenolat mofetil (MMF) dengan deksametason dosis tinggi.
Nasihat William Osler

• The good physician treats the disease; the great physician treats the
patient who has the disease.
• Medicine is a science of uncertainty and an art of probability.
• One of the first duties of the physician is to educate the masses not to
take medicine.
• He who studies medicine without books sails an uncharted sea, but
he who studies medicine without patients does not go to sea at all.