Anda di halaman 1dari 2

PANITIA LATIHAN KETERAMPILAN MANAJEMEN MAHASISWA

TINGKAT DASAR 2017


BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FORMULIR PENDAFTARAN

LKMM FAKULTAS TEKNIK 2017

1.DataPeserta
Nama Lengkap : FOTO 3X4
Nama Panggilan : BERWANA

Jenis Kelamin :
Fakultas/Jurusan :
Angkatan :
NIM :
Alamat Asal :
Alamat Sekarang :
TTL :
Agama :
No. Hp :
Email :
Instagram :
Riwayat Penyakit : (Lampirkan SuratKeterangan Dokter)
Tidak bisamakan :

Ayam
Ikan
Telur
Hati
2.Data Orang Tua/Wali Peserta
Nama Ayah :
NamaIbu :
Nama Wali :
Alamat OrangTua/Wali :
No hp. Ayah/Ibu/Wali :
PANITIA LATIHAN KETERAMPILAN MANAJEMEN MAHASISWA
TINGKAT DASAR 2017
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN MENGIKUTI LKMM 2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/ wali dari

Nama :

NIM :

Prodi :

Mengetahui dan menyetujui anak kami untuk mengikuti Rangkaian Kegiatan Latihan
Keterampilan Manajemen (LKMM) tingkat dasar FakultasTeknik 2017.

Mengetahui

Orang Tua/Wali Mahasiswa yang bersangkutan

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai