FORMULIR PENDAFTARAN
1.DataPeserta
Nama Lengkap : FOTO 3X4
Nama Panggilan : BERWANA
Jenis Kelamin :
Fakultas/Jurusan :
Angkatan :
NIM :
Alamat Asal :
Alamat Sekarang :
TTL :
Agama :
No. Hp :
Email :
Instagram :
Riwayat Penyakit : (Lampirkan SuratKeterangan Dokter)
Tidak bisamakan :
Ayam
Ikan
Telur
Hati
2.Data Orang Tua/Wali Peserta
Nama Ayah :
NamaIbu :
Nama Wali :
Alamat OrangTua/Wali :
No hp. Ayah/Ibu/Wali :
PANITIA LATIHAN KETERAMPILAN MANAJEMEN MAHASISWA
TINGKAT DASAR 2017
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/ wali dari
Nama :
NIM :
Prodi :
Mengetahui dan menyetujui anak kami untuk mengikuti Rangkaian Kegiatan Latihan
Keterampilan Manajemen (LKMM) tingkat dasar FakultasTeknik 2017.
Mengetahui
( ) ( )