PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MUARA JAWA

Jl.Ir.Soekarno Kel.Muara Jawa Ulu Telp.0541 691389/691118 Kode Pos 75261

Nomor : /PKM/I/2015
TENTANG

KERJASAMA REKANAN PUSKESMAS MUARA JAWA

DENGAN TOKO CAHAYA ANDHIKA KEC. MUARA JAWA

Pada hari ini Senin, tanggal 02, bulan Januari, tahun dua ribu lima belas, yang
bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : H. Abdul Wahab. SKM.

Jabatan : Kepala Puskesmas Muara Jawa
Alamat : Jl. Ir. Soekarno Kelurahan Muara Jawa Ulu.
Kec. Muara Jawa Kab. Kutai Kartanegara Kalimantan Timur.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Muara Jawa untuk
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

II. Nama : Armansyah

Jabatan : Pemilik Toko Cahaya Andhika
Alamat : Jl.Ahmad yani handil II Kel. Muara Jawa Ulu Kec. Muara Jawa

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Toko Cahaya Andhika untuk
selanjutnya bertindak sebagai PIHAK KEDUA.

PARAF
PIHAK I
PIHAK II
Dengan berdasarkan kepada :

1. PIHAK PERTAMA adalah Puskesmas Muara Jawa yang bergerak dibidang

Kesehatan, dengan ini bermaksud bekerja sama dengan PIHAK KEDUA
dalam pelayanan Fotocopy dan ATK kepada PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK KEDUA adalah Toko Cahaya Andhika yang bersedia dan
menyatakan sanggup untuk bekerja sama dengan PIHAK PERTAMA
dengan segala fasilitasnya untuk memberikan pelayanan terhadap PIHAK
PERTAMA.

Maka kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama
dan segala Fotocopy atau order Alat Tulis Kantor telah disampaikan terhitung
bulan Januari 2015 dan untuk pembayaran akan dilakukan setelah pihak pertama
mendapat dana kejelasan dari Dinas Kesehatan.

Demikian perjanjian Kerjasama ini dibuat oleh kedua belah pihak dalam rangkap 2
(dua) diberi materai secukupnya dan mempunyai kekuatan hukum yang sama
untuk masing-masing pihak serta ditandatangani pada tanggal tersebut pada awal
Perjanjian Kerja Sama.

PIHAK PERTAMA PHAK KEDUA

Kepala Puskesmas Muara Jawa Pemilik Toko Cahaya Andhika

( H. Abdul Wahab. SKM ) ( Armansyah )

Nip. 19661026 198612 1 001

PARAF
PIHAK I
PIHAK II