SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

dengan ini menyatakan bahwa :

Status : Belum Menikah dan bersedia tidak menikah selama

1 tahun masa program

Tidak memiliki saudara kandung yang bekerja di PT Jasa

Raharja

Bersedia untuk ditempatkan dimana saja sesuai dengan

ketentuan

Apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak sesuai dengan

kenyataan, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan PT. Jasa Raharja.

Jakarta,
.

Materai Rp6000,-
( )