INSTRUMEN MONEV PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR

NASIONAL (USBN)
SMA TAHUN 2016/2017
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT

1. Nama Sekolah :
2. NPSN :
3. Akreditasi Sekolah :
Nama Kepala
4. :
Sekolah
5. NIP :
No. HP Kepala
6. :
Sekolah
Kurikulum yang
7. :
digunakan
8. Alamat :

9. Kabupaten/Kota :
10
Telp SMA/fax :
.
12
Alamat email/Web :
.

KONDISI
Ada/ya Tidak KELEBIHAN/KEKURANGAN
No. KOMPONEN
/ USULAN
1 Perlengkapan panitia Ujian
Sekolah
a. Memiliki dokumen
Peraturan-peraturan
pemerintah (PP,
Permendikbud , POS USBN)
b. Menyusun dan memiliki
POS US
c. Kartu Peserta
d. Album peserta US
e. Terdapat Jadwal Ujian
Sekolah /USBN
f. Denah Ruang
g. Nomor peserta di meja
h. Daftar hadir pengawas
ruangan
i. Berita Acara USBN dan US
j. Tata tertib peserta
k. Tata tertib pengawas
l. Tanda kehadiran pengawas
Ujian
m. Terdapat rambu-rambu
petunjuk sedang USBN/US
n. Terdapat rambu-rambu
petunjuk ruang USBN/US
o. Terdapat Ruang panitia

2 Naskah Soal US
a. Terdapat Standar Komptensi
Lulusan
b. Menyusun dan Terdapat
kisi-kisi US
 KONDISI
Ada/ya Tidak KELEBIHAN/KEKURANGAN
No. KOMPONEN
/ USULAN
c. Menyusun dan Terdapat
kisi2 indikator soal
d. Menulis soal menggunakan
kartu sistem soal
e. Penyusunan soal
menggunakan sistem review
dengan antar guru
f. Naskah soal US tertulis
g. Naskah soal Ujian praktik

h. Melakukan validasi soal US

oleh guru atau pengawas
i. Terdapat naskah soal tulis
cadangan/susulan
j. Memiliki pedoman penilaian
US tertulis
k. Memiliki pedoman penilaian
US tertulis

3 Naskah Soal USBN

a. Memiliki kisi-kisi soal USBN
b. Melakukan pembahasan kisi-
kisi USBN
c. Menyusun latihan soal USBN
berdasarkan kisi-kisi USBN
d. Mengadakan Try Out soal
USBN
e. Mengadakan sosialisasi
tentang USBN
f. Soal USBN disusun oleh
MGMP
g. Soal USBN sesuai dengan
materi yang sudah diajarkan
di sekolah

4 Kepanitiaan
a. Terdapat Panitia
penyelenggara USBN/US
tingkat sekolah
b. Terdapat SK pengangkatan
panitia USBN/US dari
sekolah
c. Terdapat jadwal pengawas
US
d. Terdapat deskripisi
pembagian tugas panitia
USBN/US
e. Panitia Ujian mengadakan
rapat persiapan USBN/ US
f. Menyelenggarakan sosialisasi
USBN/US kepada orang tua
siswa

5 Pelaksanaan USBN/US
a. Sekolah melaksanakan
jadwal USBN/US berdasarkan
Petunjuk Teknis USBN/US
 KONDISI
Ada/ya Tidak KELEBIHAN/KEKURANGAN
No. KOMPONEN
/ USULAN
b. Sekolah melaksanakan
USBN/US semua mata
pelajaran yang ditetapkan
sesuai petunjuk US
c. Sekolah mengalokasikan
dana untuk kegiatan US
d. Melaksanakan USBN/US
dengan pegawasan silang
antar guru di sekolah
e. Sekolah menganggarkan
kegiatan USBN/US
f. Melaksanakan USBN/US
dengan Berbasis Komputer
g. Jumlah komputer untuk
digunakan USBNK/USK

h. Jumlah sesi penjadwalan

USBNK /USK
i. Soal USBNK disusun kembali
dengan sistem manual
j. Soal USBN/K disusun kembali
mengguanakan sistem
aplikasi
k. Melaksanakan latihan
persiapan USBNK/.US K

SARAN

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.......

..................................................................
.....
Pelaksana Pemantauan/ Monev USBN/US

..................................................................
......