PENERAPAN METODE HUMAN FACTORS ANALYSIS AND CLASSIFICATION
SYSTEM DAN FISHBONE DIAGRAM UNTUK MENGINVESTIGASI
KECELAKAAN KERJA DI PTPN XIII PMS PARINDU
DANIEL HAMONANGAN MANDALAHI
Program Studi Teknik Industri, Fakultas Teknik, Universitas Tanjungpura
danielmandalahi10@gmail.com
Abstract- Palm Oil Mill (PMS) Parindu is one of the
factories owned by PT PTPN XIII (Persero) which
processes oil palm become Crude Palm Oil (CPO) based
on the results of research still found several cases of
occupational accidents. The purpose of this research is
to identify the types and causes of accidents. Evaluate
the application of Standard Operational Procedure
(SOP) occupational safety and health. Give proposals to
prevent accidents and potential hazards approach
Human Factors Analysis And Classification System
(HFACS) and Fishbone.
Processing data using methods Fishbone
diagram aims to determine the causes of accidents and to
analyze factors such as human, machinery / equipment,
material, method and environment that affect the
occurrence of accidents Job PTPN XIII Parindu PMS.
Furthermore, classifying potential sources and causes of
work accidents using the Human Factors Analysis And
Classification System, which aims to identify human
error by identifying the four failure rate is Unsafe Acts
(unsafe actions), preconditions for Unsafe Acts (pre-
conditions that cause unsafe) , Unsafe Supervision
(Oversight unsafe), and Organizational Influences
(Effects of the organization).
Results of the study stated that the need for
special attention to the environmental aspects of
employment, conditions of employees due to the
workload of mental and physical is too heavy. Repair
from the organizational factors also need to obtain a
working system better and more comfortable for all
employees. Using information from the results of this
study, there should be some improvement efforts are
thorough and comprehensive to improve the safety of
employees PTPN XIII Parindu PMS.
Keywords: Fishbone diagram, Human Factors Analysis
And Classification System (HFACS), Accidents, Potential
Danger
1. Latar Belakang
Semakin pesatnya persaingan di perusahaan
manufaktur, maka banyak perusahaan berusaha untuk
menghasilkan output yang berkualitas tinggi, sehingga
banyak mesin-mesin dengan teknologi canggih
didatangkan untuk mendapatkan hasil yang maksimal.
Produksi yang dihasilkan bisa maksimal dengan
permesinan berteknologi tinggi, akan tetapi penggunaan
mesin berteknologi tinggi juga berdampak pada
keselamatan dan kesehatan karyawan/operator.
Kurangnya pengetahuaan terhadap mesin dan
kecerobohan karyawan/operator dapat menyebabkan
kecelakaan kerja yang fatal.
Pabrik Minyak Sawit (PMS) Parindu adalah salah
satu pabrik milik PT Perkebunan Nusantara XIII
(persero) yang mengolah kelapa sawit menjadi Crude
Palm Oil (CPO). Pabrik ini terletak di Desa Pasok,
Kecamatan Parindu, Kabupaten Sanggau, Kalimantan
Barat. Berdasarkan hasil observasi dan wawancara yang
telah dilakukan kepada kepala bagian produksi dan
pekerja pabrik ditemukan beberapa kasus kecelakaan
kerja, seperti pada saat pekerja melakukan sortasi buah
sawit di stasiun loading ramp dengan menggunakan
gancu tangan pekerja tertusuk duri buah sawit
menyebabkan tangan pekerja luka. Sarung tangan
pekerja yang tersangkut tali sling pada stasiun loading
ramp mengakibatkan tangan pekerja terlilit mesin
capstand yang sedang berputar sehingga menyebabkan
pekerja meninggal dunia.
Selain itu pekerja mengalami kecelakaan saat
memperbaiki alat pen lori, tangan pekerja terlilit rantai
gear pen lori menyebabkan putusnya jari tangan
sehingga membuat pekerja cacat fisik. Saat pekerja
membuka pintu tangki rebusan pada stasiun perebusan,
uap panas yang keluar dari tangki mengenai wajah
pekerja yang menyebabkan wajah pekerja melepuh.
Pekerja mengalami patah kaki terkena lori karena pada
saat lori di angkat menggunakan hosting crane rantai
pada alat hosting crane kendor sehingga lori jatuh dan
menimpa pekerja yang pada saat itu berada di bawahnya.
Lantai yang licin pada stasiun hosting crane
menyebabkan pekerja terpeleset. Kebisingan ruang
mesin yang menyebabkan banyaknya pekerja mengalami
gangguan pendengaran.
Sementara itu kurangnya rambu tanda peringatan
bahaya pada stasiun yang berpotensi menyebabkan
kecelakaan kerja serta kurangnya kesadaran pekerja
untuk mengunakan alat pelindung diri menyebabkan
kecelakaan kerja yang dapat berakibat fatal. Kondisi
tersebut berpengaruh besar terhadap kinerja perusahaan
oleh sebab itu permasalahan tersebut perlu di tangani
agar dapat mencegah dan meminimalisir terjadinya
kecelakaan kerja. Salah satu solusi yang dapat di lakukan
adalah mengidentifkasi potensi penyebab kecelakaan
kerja yang diakibatkan oleh lingkungan kerja dan faktor
dari pekerja, serta mengevaluasi Standart Operasional
Procedur (SOP) pada PMS Parindu.
27
2. Tinjauan Pustaka
Kecelakaan menurut M.Sulaksmono dalam
Anizar (2012) adalah suatu kejadian tak terduga dan
tidak dikehendaki yang mengacaukan proses suatu
aktivitas yang telah diatur. Kecelakaan akibat kerja
adalah kecelakaan berhubungan dengan hubungan kerja
pada perusahaan. Hubungan kerja berarti bahwa
kecelakaan terjadi dikarenakan oleh pekerja pada waktu
melaksanakan pekerjaan.
Penyebab Kecelakaan kerja
Menurut Anizar (2012) secara umum penyebab
kecelakaan kerja ada dua, yaitu unsafe action (faktor
manusia) dan unsafe condition (faktor lingkungan).
Menurut penelitian bahwa 80-85% kecelakaan
disebabkan oleh faktor manusia.
1. Unsafe action (faktor manusia) dapat
disebabkan oleh beberapa hal sebagai
berikut:
a. Ketidakseimbangan tenaga kerja yaitu:
- posisi tubuh yang menyebabkan
mudah lelah
- cacat fisik
- cacat sementara
- kepekaan panca indra terhadap
sesuatu
b. Kurang pendidikan yaitu :
- kurang pengalaman
- kurang terampil
- salah pengertian terhadap suatu
perintah
- salah mengartikan SOP (Standard
Operasional Procedure) sehingga
menyebabkan kesalahan
pemakaian kecelakaan kerja.
Menjalankan pekerjaan tanpa mempunyai
kewenangan
c. Menjalankan pekerjaan yang tidak
sesuai dengan keahliannnya
d. Pemakaian alat pelindung diri (APD)
hanya berpura-pura
e. Mengangkut beban yang berlebihan
f. Bekerja berlebihan atau melebihi jam
kerja normal
2. Unsafe condition (faktor lingkungan) dapat
disebabkan oleh beberapa hal sebagai
berikut:
a. Peralatan yang sudah tidak layak pakai
b. Ada api ditempat bahaya
c. Pengaman gedung yang kurang standar
d. Terpapar bising
e. Terpapar radiasi
f. Pencahayan dan ventilasi yang kurang
atau berlebihan
g. Kondisi suhu yang membahayakan
h. Dalam keadaan pengamanan yang
berlebihan
i. Sistem peringatan yang berlebihan
j. Sifat pekerja yang mengandung potensi
bahaya
Klasifikasi Kecelakaan Akibat Kerja
Di dalam Anizar (2012) menurut organisasi perburuhan
internasional (ILO) pada tahun 1992.ada beberapa
klasifikasi kecelakaan akibatkerja antara lain:
1. Klasifikasi Menurut Jenis Kecelakaan antara lain:
a. Terjatuh
b. Tertimpa benda jatuh
c. Tertumbuk atau terkena benda-benda,
terkecuali benda jatuh
d. Terjepit oleh benda
e. Gerakan-gerakan melebihi kemampuan
f. Pengaruh suhu tinggi
g. Terkena arus listrik
h. Kontak dengan bahan-bahan berbahaya atau
radiasi
2. Klasifikasi Menurut Penyebabnya antara lain:
a. Mesin
- Pembangkit tenaga kecuali motor-motor
listrik
- Mesin penyalur (transmisi)
- Mesin-mesin untuk pengolahan kayu
- Mesin-mesin pertanian
- Mesin-mesin pertambangan
b. Alat angkut dan alat angkat
- Mesin angkat dan peralatannya
- Alat angkutan di atas rel
- Alat angkut lain yang beroda kecuali
kereta api
- Alat angkutan udara
- Alat angkutan air
- Alat-alat angkutan lain
c. Peralatan lain
- Bejana bertekanan
- Dapur pembakar dan pemanas
- Instalasi pendingin
- Instalasi listrik, termasuk motor
listrik,tetapi di kecualikan
- Alat-alat listrik (tangan)
- Tangga
d. Bahan-bahan zat radiasi
- Bahan peledak
- Debu gas, cairan dan zat-zat kimia
terkecuali bahan peledak
- Benda-benda melayang
- Radiasi
e. Lingkungan kerja
- Di luar bangunan
- Di dalam bangunan
- Di bawah tanah
Kerugian Akibat Kecelakaan
Menurut Anizar (2012) Setiap kecelakaan kerja
akan menimbulkan kerugian yang besar, baik itu
kerugian material dan fisik. kerugian yang disebabkan
oleh kecelakaan kerja antara lain adalah:
1. Kerugian ekonomi yang meliputi:
a. Kerusakan alat/mesin, bahan dan bangunan
b. Biaya pengobatan dan perawatan
c. Tunjangan kecelakaan
d. Jumlah produksi dan mutu produksi berkurang
28
 e. Kompensasi kecelakaan
f. Penggantian tenaga kerja yang mengalami
kecelakaan
2. Kerugian non ekonomi yang meliputi:
a. Penderitaan korban dan keluarga
b. Hilangnya waktu selama sakit, baik korban
maupun pihak keluarga
c. Keterlambatan aktivitas akibat tenaga kerja lain
berkerumun\berkumpul, sehingga aktivitas
terhenti sementara
d. Hilangnya waktu kerja
Fishbone
Fishbone Diagram (Diagram Tulang Ikan)
merupakan konsep analisis sebab akibat yang
dikembangkan oleh Dr. Kaoru Ishikawa untuk
mendeskripsikan suatu permasalahan dan penyebabnya
dalam sebuah kerangka tulang ikan. Fishbone Diagram
juga dikenal dengan istilah diagram Ishikawa, yang
diadopsi dari nama seorang ahli pengendali statistik dari
Jepang, yang menemukan dan mengembangkan diagram
ini pada tahun 1960-an. Diagram ini pertama kali
digunakan oleh Dr. Kaoru Ishikawa untuk manajemen
kualitas di perusahaan Kawasaki, yang selanjutnya
diakui sebagai salah satu pioner pembangunan dari
proses manajemen modern.
Struktur dari diagram tersebut membantu para
pengguna untuk berpikir secara sistematis. Beberapa
keuntungan dari konstruksi diagram tulang ikan antara
lain membantu untuk mempertimbangkan akar berbagai
penyebab dari permasalahan dengan pendekatan struktur,
mendorong adanya partisipasi kelompok dan
meningkatkan pengetahuan anggota kelompok terhadap
proses analisis penyebab masalah, dan mengidentifikasi
wilayah dimana data seharusnya dikumpulkan untuk
penelitian lebih lanjut. Desain diagram Ishikawa terlihat
seperti tulang ikan. Representasi dari diagram tersebut
sederhana, yakni sebuah garis horizontal yang melalui
berbagai garis sub penyebab permasalahan. Diagram ini
dapat digunakan juga untuk mempertimbangan resiko
dari berbagai penyebab dan sub penyebab dari dampak
tersebut, termasuk resikonya secara global.
a. Tujuan Diagram Tulang Ikan (Fishbone
Diagrams)
Fishbone Diagrams (Diagram Tulang Ikan)
adalah diagram sebab-akibat yang dapat
digunakan untuk mengidentifikasi potensi
masalah kinerja. Diagram tulang ikan
menyediakan struktur untuk diskusi kelompok
sekitar potensi penyebab masalah tersebut.
Tujuan utama dari diagram tulang ikan adalah
untuk menggambarkan secara grafik cara
hubungan antara penyampaian akibat dan semua
faktor yang berpengaruh pada akibat ini.
Fishbone Diagrams adalah alat analisis yang
menyediakan cara sistematis melihat efek dan
penyebab yang membuat atau berkontribusi
terhadap efek tersebut. Karena fungsi diagram
Fishbone, dapat disebut sebagai diagram sebab-
akibat. Fungsi dasar diagram tulang ikan adalah
untuk mengidentifikasi dan mengorganisasi
penyebab-penyebab yang mungkin timbul dari
suatu efek spesifik dan kemudian memisahkan
akar penyebabnya.
b. Manfaat Diagram Tulang Ikan (Fishbone
Diagrams)
Dengan adanya diagram tulang ikan ini sebenarnya
memberi banyak sekali keuntungan bagi dunia
bisnis. Selain memecahkan masalah kualitas yang
menjadi perhatian penting perusahaan, masalah-
masalah klasik yang dapat diselesaikan di industri
antara lain:
a. Keterlambatan proses produksi.
b. Tingkat defect (cacat) produk yang tinggi.
c. Mesin produksi yang sering mengalami
masalah.
d. Output lini produksi yang tidak stabil yang
berakibat kacaunya rencana produksi.
e. Produktivitas yang tidak mencapai target.
f. Komplain pelanggan yang terus berulang.
Namun, pada dasarnya diagram tulang ikan dapat
dipergunakan untuk kebutuhan-kebutuhan berikut:
1. Membantu mengidentifikasi akar penyebab
masalah dari suatu masalah.
2. Membantu membangkitkan ide-ide untuk solusi
suatu masalah.
3. Membantu dalam penyelidikan atau pencarian
fakta lebih lanjut.
4. Mengidentifikasi tindakan untuk menciptakan
hasil yang diinginkan.
5. Membuat issue secara lengkap dan rapi.
6. Menghasilkan pemikiran baru.
Beberapa manfaat lainnya dari membangun
diagram tulang ikan adalah membantu menentukan akar
penyebab masalah atau karakteristik kualitas
menggunakan pendekatan terstruktur, mendorong
partisipasi kelompok dan memanfaatkan pengetahuan
kelompok proses, serta mengidentifikasi area dimana
data harus dikumpulkan untuk studi lebih lanjut.
Langkah-Langkah Pembuatan Diagram Tulang Ikan
(Fishbone Diagrams)
Diagram tulang ikan atau sebab akibat merupakan
pendekatan terstruktur yang memungkinkan
dilakukan suatu analisis lebih terperinci dalam
menemukan penyebab-penyebab suatu masalah,
ketidaksesuaian, dan kesenjangan yang ada.
Terdapat enam langkah yang harus dilakukan dalam
melakukan analisis dengan diagram tulang ikan
yaitu:
1. Menyepakati permasalahan utama yang terjadi dan
diungkapkan bahwa masalah tersebut merupakan
suatu pernyataan masalah (problem statement).
Masalah merupakan perbedaan antara kondisi
yang ada dengan kondisi yang diinginkan. Pada
langkah pertama ini, harus dilakukan
kesepakatan terhadap sebuah pernyataan
masalah (problem statement). Pernyataan
masalah tersebut kemudian diinterpretasilan
sebagai effect atau secara visual dalam
fishbone seperti kepala ikan. Selanjutnya
29
 menuliskan problem statement disebelah kanan (Tindakan tidak aman), Preconditions for unsafe acts
diagram dan menggambar sebuah kotak yang (Kondisi sebelum tindakan tidak aman), Unsafe
mengelilingi tulisan pernyataan masalah Supervision (Pengawasan yang tidak aman), dan
tersebut dan membuat panah horizontal panjang Organizational factors (faktor dari organisasi) yang
menuju ke arah kotak. digambarkan seperti gambar2 dibawah :
2. Mengidentifikasi penyebab masalah yang mungkin.
Identifikasi ini dilakukan dengan metode brainstorming.
Penyebab permasalahan dapat dikelompokkan dalam
enam kelompok yaitu materials (bahan baku), machines
and equipment (mesin dan peralatan), manpower
(sumber daya manusia), methods (metode), mother
nature/environment (lingkungan), dan measurement
(pengukuran). Kelompok penyebab masalah ini
ditempatkan di Diagram Fishbone pada sirip ikan. Pada
tahap kedua ini, dilanjutkan dengan pengisian penyebab
masalah yang disepakati seperti pada gambar1 berikut:

Gambar 1 Identifikasi penyebab masalah

Gambar 2 Model Swiss cheese
Teori HFACS Sumber : Pratama, 2013
Khaloka (2013) dalam skripsinya yang berjudul
Penerapan metode Human Factors Analysis And
Classification System - HFACS sebagai alat investigasi 3. Hasil Penelitian
faktor manusia pada kecelakaan pesawat terbang tni Hasil penelitian merupakan rangkuman analisa
angkatan udara berpendapat Penelitian menarik kecelakaan kerja menggunakan metode HFACS dapat
mengenai pendekatan human error dikembangkan oleh dilihat pada tabel 1.
James Reason pada tahun 1990. Model yang ia
kembangkan tersebut dikenal dengan nama Swiss
Cheese atau Swiss Cheese Model of human error.
Reason dalam model ini menggambarkan empat
tingkatan dari kegagalan manusia yang masing-masing
tingkatan saling mempengaruhi level diatasnya. Dimana
metode HFACS disini merupakan perkembangan dari
metode Swiss Cheese Model of human error seperti yang
dikatakan oleh (Pratama, 2013) HFACS dibuat
berdasarkan pada Model Keju Swiss yang dikembangkan
oleh Reason (1990) dan telah melalui bertahun-tahun
masa penelitian dan pengujian. Model Keju
Swissmenggambarkan empat tingkatan dari human
failure dalam suatu kronologi. Empat tingkatan tersebut
digambarkan dalam bentuk lapisan-lapisan dengan
lubang-lubang yang melambangkan ketidaksempurnaan
pada setiap lapisan. Empat tingkatan yang dimaksud
dalam metode HFACS disini adalah Unsafe acts

30
Tabel 1 Hasil Rangkuman Analisa Kecelakaan
Kerja Menggunakan metode HFACS Hasil yang didapat dari analisa akan
dirangkum dan diplotkan dalam bentuk table 1
dan gambar 4 seperti berikut :

Rangkuman Hasil Analisa

Kecelakaan Kerja
Menggunakan Metode
HFACS

50,00%

0,00%

Gambar 4 Grafik Rangkuman Hasil Analisa

Kecelakaan Kerja Menggunakan Metode
HFACS

Persentase resiko terjadinya kecelakaan kerja

yang didapat setelah menganalisa seluruh
kecelakaan kerja yang terjadi di PTPN XIII PMS
Parindu yaitu unsafe acts sebesar 38%,
precondition for unsafe acts sebesar 30%, unsafe
supervision 14%, dan organizational influence
sebesar 18%. Resiko terbesar berada pada unsafe
acts yang merupakan tindakan tidak aman yang
dilakukan oleh pekerja.

4. Kesimpulan
Berdasarkan hasil pengolahan dan analisa
data yang telah dilakukan menggunakan metode
Fishbone diagram dan Human factors Analysis And
Classification system, maka penulis dapat menarik
kesimpulan sebagai berikut :
Penyebab terjadinya kecelakaan kerja di PTPN XIII
PMS PARINDU yang dianalisa menggunakan
Fishbone diagram dipengaruhi beberapa faktor
yaitu manusia kurang hati-hati dan lalai dalam
melakukan suatu pekerjaan dan tidak menggunakan
alat pelindung diri (APD), Mesin / peralatan yang
kurang perawatan sehingga pengoperasian mesin
tidak dalam kondisi normal dan ada beberapa
mesin yang kurang ergonomis yang dapat menjadi
sumber bahaya,kurang teliti pada saat pengecekan
terhadap kualitas Material / Bahan Baku, Metode
yaitu masih terdapat beberapa aktivitas pekerjaan

31
yang dilakukan secara manual dan Lingkungan Sekolah Santo Paulus Pontianak, pada Tahun 2010
sangat berpeluang dan beresiko menyebabkan dan Diterima di Program Studi Teknik Industri,
terjadinya kecelakaan. Fakultas Teknik, Universitas Tanjungpura pada
Hasil klasikasi keseluruhan terhadap 7 Tahun 2010.
laporan investigasi kecelakaan menggunakan
metode Human factors Analysis And Classification
system menyatakan bahwa perlu adanya perhatian
khusus pada aspek lingkungan kerja karyawan,
kondisi karyawan akibat beban kerja mental
maupun sik yang terlalu berat. Perbaikan dari
faktor organisasi juga perlu dilakukan guna
memperoleh sistem kerja yang lebih baik dan lebih
nyaman bagi seluruh karyawan. Menggunakan
informasi dari hasil penelitian ini, maka perlu
dilakukan beberapa upaya perbaikan yang
menyeluruh dan komprehensif untuk meningkatkan
keselamatan karyawan PTPN XIII PMS Parindu.
Perlu dilakukan peningkatan kualitas perawatan
sarana dan prasarana serta penerapan manajemen
kelelahan bagi seluruh karyawan. Perbaikan
organisasi dan kelembagaan juga perlu dilakukan,
agar tidak menjadi aspek yang dapat menyebabkan
karyawan melakukan kesalahan yang dapat
menimbulkan kerugian yang tidak sedikit.
Standart Operational Procedur di PTPN
XIII PMS Parindu yang ada hanya SOP Produksi
sehingga saya membuat usulan SOP Keselamatan
dan Kesehatan Kerja pada lampiran yang kiranya
dapat berguna bagi perusahaan PTPN XIII PMS
Parindu untuk meminimalisir kecelakan kerja yang
dialami oleh pekerja.

Referensi
[1] Anizar. 2009. Teknik Keselamatan dan
Kesehatan Kerja Di Industry. Medan : Graha
Ilmu.
[2] Khaloka, Gala.,2013., Penerapan Metode
Human Factors Analysis And Classification
System (HFACS) Sebagai Alat Investigasi
Faktor Manusia Pada Kecelakaan Pesawat
Terbang TNI Angkatan Udara. Skripsi,Institut
Teknologi Bandung, Bandung.
[3] Pratama, G. B. 2013. Studi Faktor Budaya
Pada Human Factors Analysis And
Classification System (Hfacs) Berdasarkan
Dimensi Budaya Dari Hofstede.
[4] Reason. J. T. (1990). Human Error.
Cambridge University Press.
[5] Ridley, Jhon. 2008. Kesehatan dan
Keselamatan Kerja. Jakarta: Erlangga

Biografi
Daniel Hamonangan Mandalahilahir di Sungai
Dekan, Indonesia, pada tanggal 25 Mei 1991 dari
Ibu Yang Bernama Agatha Ferguzon dan Ayah
yang Bernama Edison Mandalahi. Sekolah di
Sekolah Bruder Nusa Indah A Pontianak, Lulus
pada Tahun 2004, kemudian melanjutkan
pendidikan SMPNegeri 1 Meliau, Lulus pada
Tahun 2007, kemudian melanjukan pendidikan di

32