PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

UPTD PUSKESMAS NGADI

JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : dr. Yaya Mulyana

Petugas yang melaksanakan evaluasi :

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak Alasan/keteranga Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dapat n
dilaksanak
an

Tugas pokok
1. Melaksanakan pelayanan medis rawat
jalan
2. Melaksanakan pelayanan
kegawatdaruratan medis
3. Menganalisis data dan hasil pemeriksaan
pasien sesuai dengan pedoman kerja
untuk menyusun catatan medis pasien
4. Menyusun draft visum et repertum
5. Menyusun laporan pelaksanaan tugas dan
laporan lain-lain
Tugas integrasi
1 Kepala Puskesmas
a. Mengkoordinir penyusunan
Perencanaan Tingkat Puskesmas
berdasarkan data program Dinas
Kesehatan;
b. Merumuskan kebijakan operasional
dalam bidang pelayanan kesehatan
masyarakat;
c. Memberikan tugas pada staf dan
unit-unit, Puskesmas Pembantu, dan
Ponkesdes;
d. Memimpin urusan Tata Usaha, unit-
unit pelayanan, Puskesmas
Pembantu, Ponkesdes dan staf
dalam menyelenggarakan pelayanan
kesehatan masyarakat agar
pelaksanaan tugas berjalan sesuai
dengan rencana kerja yang telah
ditetapkan;
e. Menilai prestasi kerja staf sebagai
bahan pertimbangan dalam
peningkatan karier;
f. Melakukan evaluasi pelaksanaan
kegiatan Puskesmas berdasarkan
realisasi program kerja dan
ketentuan perundang-undangan
yang berlaku sebagai bahan dalam
menyusun program kerja berikutnya;
g. Mempunyai tugas pokok dan
fungsi memimpin, mengawasi dan
mengkoordinir;
h. Kegiatan Puskesmas yang dapat
dilakukan dalam jabatan struktural
dan jabatan fungsional;
i. Menyusun rencana kerja dan
kebijakan teknis Puskesmas;
j. Melaksanakan pengawasan,
 pengendalian dan evaluasi
program/kegiatan Puskesmas;
k. Memimpin pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas penyelenggaraan
pertemuan berkala (Mini Lokakarya
bulanan dan tribulanan);
l. Bertanggung jawab atas
penyusunan Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) melalui analisis dan
perumusan masalah berdasarkan
prioritas;
m. Bertanggung jawab atas Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) secara
terinci dan lengkap;
n. Mendelegasikan wewenang apabila
meninggalkan tugas;
o. Membina petugas Puskesmas;
p. Bertanggung jawab mengenai
pendidikan berkelanjutan, orientasi
dan program pelatihan staf untuk
menjaga kemampuan dan
meningkatkan pelayanan sesuai
kebutuhan;
q. Membangun kerjasama dengan
berbagai pihak terkait di Kecamatan,
Lintas Sektor, penyedia pelayanan
kesehatan tingkat pertama swasta,
perorangan serta masyarakat dalam
pengembangan UKBM;
r. Bertanggung jawab atas
penyelenggaraan pelaksanaan
program-program di Puskesmas;
s. Memberikan umpan balik hasil
kegiatan kepada semua staf
Puskesmas;
t. Melakukan pemeriksaan keuangan
 secara berkala;
u. Membuat laporan pelaksanaan
kegiatan sebagai bahan informasi
dan pertanggungjawaban kepada
Kepala Dinas Kesehatan;
v. Mengolah dan menganalisa data,
untuk selanjutnya diinformasikan atau
dilaporkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, serta pihak yang
berkepentingan lainnya;
w. Membuat Surat Keputusan tentang
pengelola keuangan, penanggung
jawab barang inventaris, tim
manajemen mutu Puskesmas, dll;
x. Melaksanakan tugas lain yang
diberikan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

UPTD PUSKESMAS NGADI

JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : drg. Elisa Kusuma Wardhani

Petugas yang melaksanakan evaluasi :

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak Alasan/keteran Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dapat gan
dilaksana
kan

Tugas pokok
1. Melaksanakan
pelayanan medik gigi
dan mulut umum rawat
jalan
2. Melaksanakan tindakan
gawat darurat gigi dan
mulut
3. Menganalisis data dan
hasil pemeriksaan pasien
sesuai dengan pedoman
kerja untuk menyusun
 catatan medis pasien
4. Mengumpulkan data
dalam rangka
penyelidikan
epidemiologi gigi dan
mulut
5. Menyusun draft visum et
repertum
6. Menyusun laporan
pelaksanaan tugas dan
laporan lain-lain
Tugas integrasi

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

UPTD PUSKESMAS NGADI

JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Ika Suryaningsih

Petugas yang melaksanakan evaluasi :

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak Alasan/keteran Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dapat gan
dilaksana
kan

Tugas pokok
1. Mengumpulkan data
maupun literatur
kefarmasian
2. Menyusun surat
permintaan obat
3. Menyusun berita acara
pemusnahan sediaan
farmasi, alat kesehatan
dan perbekalan rumah
tangga
4. Melaksanakan sterilisasi
bahan dan alat
 kesehatan
5. Memeriksa dan menilai
resep
6. Meracik obat
7. Menyerahkan kepada
pasien disertai dengan
penjelasan penggunaan
obat
8. Menyusun berita acara
pemusnahan resep
9. Menyusun penggunaan
sediaan farmasi dan alat
kesehatan
10. Menyusun laporan
kegiatan, pelaksanaan
tugas dan laporan lain-
lain
Tugas integrasi
1. Bendahara Pengeluaran,
mempunyai tugas :
a) Menyusun rencana
kegiatan bendahara
berdasarkan data
program Puskesmas;
b) Membuat laporan
harian pengeluaran;
c) Membuat catatan
bulanan uang masuk
dan uang keluar dalam
 buku kas umum;
d) Melakukan evaluasi
hasil kegiatan
keuangan;
e) Memeriksa dan
melaporkan kas
sebagai bahan
informasi dan
pertanggung jawaban
kepada Kepala
Puskesmas;
f) Melaksanakan tugas
lain yang diberikan
oleh Kepala
Puskesmas.

Rencana tindak lanjut:

1.
2
Dst

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

UPTD PUSKESMAS NGADI

JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Wahyudianto
Petugas yang melaksanakan evaluasi :

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak Alasan/keteran Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dapat gan
dilaksana
kan

Tugas pokok
1. Menyusun rencana
kegiatan urusan Tata
Usaha berdasarkan data
program Puskesmas;
2. Membagi tugas kepada
staf agar pelaksanaan
tugas dapat dilaksanakan;
3. Mengkoordinasikan para
staf dalam menyusun
program kerja Puskesmas
agar terjalin kerjasama
yang baik;
4. Memberi petunjuk kepada
staf dengan petunjuk kerja
yang diberikan agar
tercapai keserasian dan
kebenaran kerja;
5. Mengkoordinasikan
berbagai kegiatan
 administratif dan
manajemen di Puskesmas
untuk mendukung Kepala
Puskesmas menjalankan
tugas dan fungsinya
mengelola Puskesmas;
6. Mengarsipkan surat
masuk dan surat keluar;
7. Bertanggung jawab atas
administrasi, membantu
pengelolana keuangan,
dan pengelolaan sumber
daya lainnya
1) Menyiapkan SK
bendahara barang, SK
penanggung jawab
pengelola barang, SK
penanggung jawab
kendaraan;
2) Membuat perencanaan
kebutuhan dan
Pemeliharaan Barang
Unit;
3) Membuat data stok
barang;
4) Menjaga kelengkapan
alat-alat yang
diperlukan;
5) Membuat data asset di
masing-masing
ruangan;
6) Melaksanakan up
 dating daftar inventaris
sebagai bahan laporan;
7) Melakukan evaluasi
perawatan alat
kesehatan;
8) Melaporkan fungsi dan
kondisi alat kesehatan;
9) Melaporkan seluruh
inventarisasi alat
kesehatan.

8. Melakukan evaluasi
hasil kegiatan urusan
Tata Usaha secara
keseluruhan;
9. Menyediakan dan
menyimpan data umum
Puskesmas serta data
kesehatan yang
diperlukan untuk
kepentingan semua
pihak yang
membutuhkan :
1) Data pencapaian
cakupan kegiatan
pokok tahun lalu dan
visualisasi datanya;
2) Data 10 penyakit
 terbanyak;
3) Data RKBU
(Rencana
Kebutuhan Barang
Unit) dan RPTBU
(Rencana
Pengadaan Triwulan
Barang Unit);
4) Data lain.

10. Membuat laporan

kegiatan dibidang
tugasnya sebagai
bahan informasi dan
pertanggung jawaban
kepada Kepala
Puskesmas;
11. Melaksanakan
pengelolaan urusan
kepegawaian,
keuangan,
perlengkapan, surat
menyurat, hubungan
masyarakat dan urusan
 umum, perencanaan
serta pencatatan dan
pelaporan;
12. Mempunyai tugas pokok
di bidang kepegawaian :
1) Membuat struktur
organisasi UPTD;
2) Membuat
daftar/catatan
kepegawaian
petugas;
3) Membuat uraian
tugas dan tanggung
jawab setiap
petugas;
4) Membuat rencana
kerja bulanan bagi
setiap petugas
sesuai dengan
tugas, wewenang
dan tanggung jawab;
5) Membuat penilaian
DP3 tepat waktu
berdasarkan
 konsultasi dengan
Kepala Puskesmas;
6) Melakukan file
kepegawaian.
7) Melaksanakan tugas
lain yang diberikan
oleh Kepala
Puskesmas.

Tugas integrasi
1
2
3
4

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

UPTD PUSKESMAS NGADI

JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Rokip

Petugas yang melaksanakan evaluasi :

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak Alasan/keteran Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dapat gan
dilaksana
kan

Tugas pokok
1 Mencatat surat/dokumen
yang masuk dan
mendistribusikannya
berdasarkan disposisi
pimpinan kepada pejabat
terkait.
2 Menggandakan
surat/dokumen/arsip
berdasarkan permintaan.
3 Menyusun indeks/daftar
arsip sesuai abjad dan
 tanggal proses surat
masuk untuk kelancaran
proses administrasi.
4 Melakukan retensi arsip di
lingkungan unit kerja/UPT
untuk mendukung
kelancaran pelaksanaan
pekerjaan.
Melaksanakan
pemusnahan
surat/dokumen/arsip
dengan menggunakan alat
penghancur kertas
berdasarkan arahan
pimpinan.
Melaksanakan e-filing/e-
archive melalui aplikasi
untuk kemudahan
pencarian arsip
surat/dokumen.
Menyusun laporan keluar
masuk surat di lingkungan
unit kerja/UPT.
Menyusun laporan sesuai
dengan pelaksanaan
kegiatan sebagai
pertanggungjawaban
kepada pimpinan.
Melaksanakan tugas
kedinasan lainnya yang
diperintahkan oleh
pimpinan.
Mencatat surat/dokumen
yang masuk dan
mendistribusikannya
berdasarkan disposisi
pimpinan kepada pejabat
terkait.
Menggandakan
surat/dokumen/arsip
berdasarkan permintaan.
Menyusun indeks/daftar
arsip sesuai abjad dan
tanggal proses surat
masuk untuk kelancaran
proses administrasi.
 Tugas integrasi
1
2
3
4

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

UPTD PUSKESMAS NGADI

JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Sunarsih,S.Sos

Petugas yang melaksanakan evaluasi :

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak Alasan/keteran Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dapat gan
dilaksana
kan

Tugas pokok
1 Bendahara Penerimaan,
mempunyai tugas :
1) Membuat laporan
harian penerimaan;
2) Membuat catatan
harian uang masuk
dalam buku kas
umum;
3) Memeriksa dan
melaporkan kas
sebagai bahan
informasi dan
pertanggungjawaban
kepada Kepala
Puskesmas;
4) Melaksanakan tugas
 lain yang diberikan
oleh Kepala
Puskesmas.

Tugas integrasi
1

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

UPTD PUSKESMAS NGADI

JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Henik Sri Rejeki,Amd.An.Kes

Petugas yang melaksanakan evaluasi :

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak Alasan/keteran Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dapat gan
dilaksana
kan

Tugas pokok
1 Menyusun draft rencana
kegiatan pelayanan
laboratorium kesehatan
2 Mempersiapkan pasien
3 Mempersiapkan
pelayanan laboratorium
kesehatan sederhana
4 Mempersiapkan
sampel/spesimen
Melakukan pemeriksaan
fisika, kimia, dan
mikrobiologi sederhana
 Menyusun draft
pencatatan hasil
pemeriksaan umum
Melakukan perbaikan
peralatan laboratorium
Melakukan pemusnahan
spesimen/reagen
Memelihara organisme
untuk pengolahan air
limbah
Menyusun draft laporan
kegiatan, pelaksanaan
tugas dan laporan lain-
lain
Menyusun draft rencana
kegiatan pelayanan
laboratorium kesehatan

Tugas integrasi
1 .Bendahara
Pengeluaran,
mempunyai tugas :
a) Menyusun rencana
kegiatan
bendahara
berdasarkan data
program
Puskesmas;
 b) Membuat laporan
harian
pengeluaran;
c) Membuat catatan
bulanan uang
masuk dan uang
keluar dalam buku
kas umum;
d) Melakukan
evaluasi hasil
kegiatan
keuangan;
e) Memeriksa dan
melaporkan kas
sebagai bahan
informasi dan
pertanggung
jawaban kepada
Kepala Puskesmas;
f) Melaksanakan
tugas lain yang
diberikan oleh
Kepala Puskesmas.

2
3
4

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

UPTD PUSKESMAS NGADI

JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Indah PNT,Amd.Gz

Petugas yang melaksanakan evaluasi :

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak Alasan/keteran Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dapat gan
dilaksana
kan

Tugas pokok
1 Melaksanakan
pemeriksaan status gizi
2 Menyusun kebutuhan gizi,
makanan, dan dietetik
Melaksanakan rujukan
terhadap kasus gizi
Menyusun standar gizi
3 Menyusun pedoman gizi
4 Melaksanakan
pemeriksaan dan
pengawasan mutu
makanan
 Melaksanakan
inventarisasi terhadap
bahan makanan
Menyusun laporan
kegiatan, pelaksanaan
tugas dan Laporan
pelaksanaan tugas lain-
lain.
Tugas integrasi
1
2
3
4

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

UPTD PUSKESMAS NGADI

JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Deny Siama Meulana, Amd. Keb

Petugas yang melaksanakan evaluasi :

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak Alasan/keteran Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dapat gan
dilaksana
kan

Tugas pokok
1 Mempersiapkan
pelayanan kebidanan
2 Melaksanakan asuhan
kebidanan pada kasus
patologis maupun
kegawatdaruratan kepada
pasien
3 Membuat diagnosa
kebidanan berdasarkan
hasil analisis terhadap
data pasien
4 Menyusun rencana
operasional asuhan
kebidanan pada kasus
patologis maupun
kegawatdaruratan pada
pasien
Mendokumentasikan
asuhan kebidanan
Menyusun laporan
kegiatan, pelaksanaan
tugas dan laporan lain-lain
Mempersiapkan
pelayanan kebidanan
Melaksanakan asuhan
kebidanan pada kasus
patologis maupun
kegawatdaruratan kepada
pasien

Tugas integrasi
1
2
3
4

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

UPTD PUSKESMAS NGADI

JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Desti Dwi Susanti,Amd.Keb

Petugas yang melaksanakan evaluasi :

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak Alasan/keteran Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dapat gan
dilaksana
kan

Tugas pokok
1 Mempersiapkan
pelayanan kebidanan
2 Melaksanakan asuhan
kebidanan pada kasus
patologis maupun
kegawatdaruratan kepada
pasien
3 Membuat diagnosa
kebidanan berdasarkan
hasil analisis terhadap
data pasien
4 Menyusun rencana
operasional asuhan
kebidanan pada kasus
patologis maupun
kegawatdaruratan pada
pasien
Mendokumentasikan
asuhan kebidanan
Menyusun laporan
kegiatan, pelaksanaan
tugas dan laporan lain-lain
Mempersiapkan
pelayanan kebidanan
Melaksanakan asuhan
kebidanan pada kasus
patologis maupun
kegawatdaruratan kepada
pasien
Membuat diagnosa
kebidanan berdasarkan
hasil analisis terhadap
data pasien
Menyusun rencana
operasional asuhan
kebidanan pada kasus
patologis maupun
 kegawatdaruratan pada
pasien

Tugas integrasi
1
2
3
4

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

UPTD PUSKESMAS NGADI

JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Marwan

Petugas yang melaksanakan evaluasi :

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak Alasan/keteran Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dapat gan
dilaksana
kan

Tugas pokok
1 Mempunyai program kerja
kebersihan lingkungan
Puskesmas;
2 Melaksanakan kebersihan
lingkungan sesuai
program kerja.
3
4

Tugas integrasi
1
2
3
4

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

UPTD PUSKESMAS NGADI

JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Khozin

Petugas yang melaksanakan evaluasi :

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak Alasan/keteran Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dapat gan
dilaksana
kan

Tugas pokok
1 Menyiapkan peralatan
yang diperlukan sesuai
dengan ketentuan yang
ada untuk memperlancar
tugas pokok
2 Melakukan penjagaan
terhadap fasilitas kantor
atau ruangan dan
mengindentifikasi
terhadap pegawai atau
tamu yang masuk dan
 keluar, lalu lintas
kendaraan dan barang
dalam rangka ketertiban
dan keamanan
3 Melakukan pengawasan
barang, kendaraan dan
pegawai di lingkungan unit
kerja/UPT berdasarkan
ketentuan yang berlaku
dalam upaya menjamin
keamanan
4 Melakukan tindakan
segera apabila terjadi
insiden atau musibah
berdasarkan prosedur
kerja yang ditetapkan agar
terhindar dari hal-hal yang
tidak diinginkan
Melakukan pengawalan
terhadap pengambilan
uang dan material
berdasarkan prosedur
yang berlaku agar terjamin
keamanan di lingkungan
unit kerja/ UPT;
Berkoordinasi dengan
pihak berwajib jika
diperlukan tindakan lebih
lanjut terhadap insiden
yang terjadi di lingkungan
kantor
Menyusun laporan
pelaksanaan tugas
sebagai
pertanggungjawaban
kepada pimpinan;
Melaksanakan tugas
kedinasan lain yang
diperintahkan pimpinan.
Menyiapkan peralatan
yang diperlukan sesuai
dengan ketentuan yang
ada untuk memperlancar
tugas pokok
Melakukan penjagaan
terhadap fasilitas kantor
atau ruangan dan
mengindentifikasi
terhadap pegawai atau
tamu yang masuk dan
 keluar, lalu lintas
kendaraan dan barang
dalam rangka ketertiban
dan keamanan
Melakukan pengawasan
barang, kendaraan dan
pegawai di lingkungan unit
kerja/UPT berdasarkan
ketentuan yang berlaku
dalam upaya menjamin
keamanan
Melakukan tindakan
segera apabila terjadi
insiden atau musibah
berdasarkan prosedur
kerja yang ditetapkan agar
terhindar dari hal-hal yang
tidak diinginkan
Tugas integrasi
1
2
3
4

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

UPTD PUSKESMAS NGADI

JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Enik Srihastutik,Amd.Kep

Petugas yang melaksanakan evaluasi :

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak Alasan/keteran Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dapat gan
dilaksana
kan

Tugas pokok
1 Melaksanakan
pengkajian lanjutan
keperawatan pada
individu
2 Melaksanakan analisis
kompleks untuk
merumuskan diagnosa
keperawatan pada
individu
3 Melaksanakan evaluasi
keperawatan sederhana
 pada masyarakat dan
keperawatan kompleks
pada individu
4 Menerima konsultasi
evaluasi keperawatan
sederhana pada
kelompok dan
masyarakat
Melaksanakan tugas
jaga, tugas siaga, tugas
khusus dan tugas
kunjungan
Menyusun laporan
kegiatan, Laporan
pelaksanaan tugas dan
Laporan pelaksanaan
tugas lain-lain
Melaksanakan
pengkajian lanjutan
keperawatan pada
individu
Melaksanakan analisis
kompleks untuk
merumuskan diagnosa
keperawatan pada
individu
Melaksanakan evaluasi
 keperawatan sederhana
pada masyarakat dan
keperawatan kompleks
pada individu
Menerima konsultasi
evaluasi keperawatan
sederhana pada
kelompok dan
masyarakat

Tugas integrasi
1
2
3
4

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

UPTD PUSKESMAS NGADI

JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Ninik Suprijani, Amd.Keb

Petugas yang melaksanakan evaluasi :

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak Alasan/keteran Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dapat gan
dilaksana
kan

Tugas pokok
1 Mempersiapkan
pelayanan kebidanan
2 Melaksanakan asuhan
kebidanan pada kasus
patologis maupun
kegawatdaruratan kepada
pasien
3 Membuat diagnosa
kebidanan berdasarkan
hasil analisis terhadap
data pasien
4 Menyusun rencana
operasional asuhan
kebidanan pada kasus
patologis maupun
kegawatdaruratan pada
pasien
Mendokumentasikan
asuhan kebidanan
Menyusun laporan
kegiatan, pelaksanaan
tugas dan laporan lain-lain
Tugas integrasi
1
2
3
4

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

UPTD PUSKESMAS NGADI

JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Siti Mizatin,Amd.Keb

Petugas yang melaksanakan evaluasi :

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak Alasan/keteran Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dapat gan
dilaksana
kan

Tugas pokok
1 Mempersiapkan
pelayanan kebidanan
2 Melaksanakan asuhan
kebidanan pada kasus
patologis maupun
kegawatdaruratan
kepada pasien
3 Membuat diagnosa
kebidanan berdasarkan
hasil analisis terhadap
data pasien
4 Menyusun rencana
operasional asuhan
kebidanan pada kasus
patologis maupun
kegawatdaruratan pada
pasien
Mendokumentasikan
asuhan kebidanan
Menyusun laporan
kegiatan, pelaksanaan
tugas dan laporan lain-
lain
Tugas integrasi
1
2
3
4

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

UPTD PUSKESMAS NGADI

JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Sinta Setyorini,Amd.Kep

Petugas yang melaksanakan evaluasi :

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak Alasan/keteran Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dapat gan
dilaksana
kan

Tugas pokok
1 Melaksanakan pengkajian
lanjutan keperawatan pada
individu
2 Melaksanakan analisis
kompleks untuk
merumuskan diagnosa
keperawatan pada individu
3 Melaksanakan evaluasi
keperawatan sederhana
pada masyarakat dan
keperawatan kompleks
 pada individu
4 Menerima konsultasi
evaluasi keperawatan
sederhana pada kelompok
dan masyarakat
Melaksanakan tugas jaga,
tugas siaga, tugas khusus
dan tugas kunjungan
Menyusun laporan
kegiatan, Laporan
pelaksanaan tugas dan
Laporan pelaksanaan tugas
lain-lain
Tugas integrasi
1
2
3
4

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

UPTD PUSKESMAS NGADI

JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Hanik Muawanah,Amd.Keb

Petugas yang melaksanakan evaluasi :

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak Alasan/keteran Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dapat gan
dilaksana
kan

Tugas pokok
1 Mempersiapkan
pelayanan kebidanan
2 Melaksanakan asuhan
kebidanan pada kasus
patologis maupun
kegawatdaruratan
kepada pasien
3 Membuat diagnosa
kebidanan berdasarkan
hasil analisis terhadap
data pasien
4 Menyusun rencana
operasional asuhan
kebidanan pada kasus
patologis maupun
kegawatdaruratan pada
pasien
Mendokumentasikan
asuhan kebidanan
Menyusun laporan
kegiatan, pelaksanaan
tugas dan laporan lain-
lain
Tugas integrasi
1
2
3
4

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

UPTD PUSKESMAS NGADI

JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Nur Indah W, Amd.Kesgi

Petugas yang melaksanakan evaluasi :

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak Alasan/keteran Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dapat gan
dilaksana
kan

Tugas pokok
1 Mengumpulkan data dan
literatur sebagai bahan
penyusunan rencana
asuhan keperawatan gigi
2 Menyusun draft materi
penyuluhan pelayanan
asuhan keperawatan gigi
pada anak usia 6-14 tahun
3 Melakukan pelayanan
asuhan keperawatan gigi
pada anak usia 6-14 tahun
4 Melakukan pemeliharaan
terhadap alat-alat gigi
Melakukan pemeriksaan
community hygiene index
symplified
Menerima konsultasi dari
masyarakat
Mengadakan konsultasi
dengan tenaga kesehatan
lainnya
Melaksanakan tugas
sebagai asisten pelayanan
medik gigi dan mulut
dasar umum;
Melaksanakan tugas
limpah berupa
penambalan gigi dua
bidang baik dengan
tambalan amalgam
maupun saran gigi;
Melaksanakan tugas
limpah berupa pencabutan
gigi sulung dengan
infiltrasi anesthesia;
Melakukan rujukan
pelayanan kesehatan gigi
 dan mulut
Menyusun laporan
kegiatan, pelaksanaan
tugas dan pelaksanaan
tugas lain-lain
Tugas integrasi
1
2
3
4

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

UPTD PUSKESMAS NGADI

JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Wiwik Sudarwati,Amd.KL

Petugas yang melaksanakan evaluasi :

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak Alasan/keteran Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dapat gan
dilaksana
kan

Tugas pokok
1 Menganalisis data dalam
rangka penyusunan
rencana kegiatan
2 Menyusun
pedoman/peraturan
3 Melaksanakan uji coba
studi kelayakan
4 Menyusun instrumen
pengumpulan data untuk
pengamatan lingkungan
Menyusun draft diagnosa
dan treatment untuk
kelompok II untuk tindak
lanjut pengawasan
kesehatan lingkungan
Melakukan konsultasi
kesehatan lingkungan
untuk tindak lanjut
pengawasan kesehatan
lingkungan
Menyusun penilaian
tindak lanjut pengawasan
kesehatan lingkungan
Menyusun identifikasi
perilaku untuk
menentukan program
Menyusun laporan
kegiatan, pelaksanaan
tugas dan laporan lain-
lain
Menganalisis data dalam
rangka penyusunan
rencana kegiatan
Menyusun
pedoman/peraturan
1
2
3
4

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

UPTD PUSKESMAS NGADI

JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Yuli Pertiwi, Amd. Keb

Petugas yang melaksanakan evaluasi :

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak Alasan/keteran Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dapat gan
dilaksana
kan

Tugas pokok
1 Mempersiapkan
pelayanan kebidanan
2 Melaksanakan asuhan
kebidanan pada kasus
patologis maupun
kegawatdaruratan kepada
pasien
3 Membuat diagnosa
kebidanan berdasarkan
hasil analisis terhadap
data pasien
4 Menyusun rencana
operasional asuhan
kebidanan pada kasus
patologis maupun
kegawatdaruratan pada
pasien
Mendokumentasikan
asuhan kebidanan
Menyusun laporan
kegiatan, pelaksanaan
tugas dan laporan lain-lain
Tugas integrasi
1
2
3
4

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

UPTD PUSKESMAS NGADI

JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Bedy Windyarti,Amd.Keb

Petugas yang melaksanakan evaluasi :

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak Alasan/keteran Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dapat gan
dilaksana
kan

Tugas pokok
1 Mempersiapkan
pelayanan kebidanan
2 Melaksanakan asuhan
kebidanan pada kasus
patologis maupun
kegawatdaruratan kepada
pasien
3 Membuat diagnosa
kebidanan berdasarkan
hasil analisis terhadap
data pasien
4 Menyusun rencana
operasional asuhan
kebidanan pada kasus
patologis maupun
kegawatdaruratan pada
pasien
Mendokumentasikan
asuhan kebidanan
Menyusun laporan
kegiatan, pelaksanaan
tugas dan laporan lain-lain
Tugas integrasi
1
2
3
4

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

UPTD PUSKESMAS NGADI

JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Sumartik,Amd.Keb

Petugas yang melaksanakan evaluasi :

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak Alasan/keteran Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dapat gan
dilaksana
kan

Tugas pokok
1 Mempersiapkan
pelayanan kebidanan
2 Melaksanakan asuhan
kebidanan pada kasus
patologis maupun
kegawatdaruratan
kepada pasien
3 Membuat diagnosa
kebidanan berdasarkan
hasil analisis terhadap
data pasien
4 Menyusun rencana
operasional asuhan
kebidanan pada kasus
patologis maupun
kegawatdaruratan pada
pasien
Mendokumentasikan
asuhan kebidanan
Menyusun laporan
kegiatan, pelaksanaan
tugas dan laporan lain-
lain
Tugas integrasi
1
2
3
4

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

UPTD PUSKESMAS NGADI

JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

a. Petugas yang dinilai : Ririn Sri Wahyuni,Amd.Keb

Petugas yang melaksanakan evaluasi :

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak Alasan/keteran Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dapat gan
dilaksana
kan

Tugas pokok
1 Mempersiapkan
pelayanan kebidanan
2 Melaksanakan asuhan
kebidanan pada kasus
patologis maupun
kegawatdaruratan
kepada pasien
3 Membuat diagnosa
kebidanan berdasarkan
hasil analisis terhadap
 data pasien
4 Menyusun rencana
operasional asuhan
kebidanan pada kasus
patologis maupun
kegawatdaruratan pada
pasien
Mendokumentasikan
asuhan kebidanan
Menyusun laporan
kegiatan, pelaksanaan
tugas dan laporan lain-
lain
Tugas integrasi
1
2
3
4

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
UPTD PUSKESMAS NGADI
JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : F. Harum Saputri, Amd.Keb

Petugas yang melaksanakan evaluasi :

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak dapat Alasan/keteranga Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dilaksanak n
an

Tugas pokok
1 Mempersiapkan
pelayanan kebidanan
2 Melaksanakan asuhan
kebidanan pada kasus
patologis maupun
kegawatdaruratan
kepada pasien
3 Membuat diagnosa
kebidanan berdasarkan
hasil analisis terhadap
data pasien
4 Menyusun rencana
operasional asuhan
kebidanan pada kasus
patologis maupun
kegawatdaruratan pada
pasien
Mendokumentasikan
asuhan kebidanan
Menyusun laporan
kegiatan, pelaksanaan
tugas dan laporan lain-
lain
Tugas integrasi
1
2
3
4

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

UPTD PUSKESMAS NGADI

JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai :reneoktavia

Petugas yang melaksanakan evaluasi :

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak Alasan/keteran Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dapat gan
dilaksana
kan

Tugas pokok
1 Melaksanakan
pengkajian lanjutan
keperawatan pada
individu
2 Melaksanakan analisis
kompleks untuk
merumuskan diagnosa
keperawatan pada
individu
3 Melaksanakan evaluasi
keperawatan sederhana
 pada masyarakat dan
keperawatan kompleks
pada individu
4 Menerima konsultasi
evaluasi keperawatan
sederhana pada
kelompok dan
masyarakat
Melaksanakan tugas
jaga, tugas siaga, tugas
khusus dan tugas
kunjungan
Menyusun laporan
kegiatan, Laporan
pelaksanaan tugas dan
Laporan pelaksanaan
tugas lain-lain
Tugas integrasi
1
2
3
4

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

UPTD PUSKESMAS NGADI

JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai :siti nasikah

Petugas yang melaksanakan evaluasi :

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak Alasan/keteran Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dapat gan
dilaksana
kan

Tugas pokok
1 Melaksanakan
pengkajian lanjutan
keperawatan pada
individu
2 Melaksanakan analisis
kompleks untuk
merumuskan diagnosa
keperawatan pada
individu
3 Melaksanakan evaluasi
keperawatan sederhana
 pada masyarakat dan
keperawatan kompleks
pada individu
4 Menerima konsultasi
evaluasi keperawatan
sederhana pada
kelompok dan
masyarakat
Melaksanakan tugas
jaga, tugas siaga, tugas
khusus dan tugas
kunjungan
Menyusun laporan
kegiatan, Laporan
pelaksanaan tugas dan
Laporan pelaksanaan
tugas lain-lain
Tugas integrasi
1
2
3
4

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

UPTD PUSKESMAS NGADI

JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai :vamela

Petugas yang melaksanakan evaluasi :

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak Alasan/keteran Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dapat gan
dilaksana
kan

Tugas pokok
1 Mempersiapkan
pelayanan kebidanan
2 Melaksanakan asuhan
kebidanan pada kasus
patologis maupun
kegawatdaruratan kepada
pasien
3 Membuat diagnosa
kebidanan berdasarkan
hasil analisis terhadap
data pasien
4 Menyusun rencana
operasional asuhan
kebidanan pada kasus
patologis maupun
kegawatdaruratan pada
pasien
Mendokumentasikan
asuhan kebidanan
Menyusun laporan
kegiatan, pelaksanaan
tugas dan laporan lain-lain
Tugas integrasi
1
2
3
4

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

UPTD PUSKESMAS NGADI

JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai :

Petugas yang melaksanakan evaluasi :

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak Alasan/keteran Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dapat gan
dilaksana
kan

Tugas pokok
1
2
3
4

Tugas integrasi
1
2
3
4

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

UPTD PUSKESMAS NGADI

JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai :

Petugas yang melaksanakan evaluasi :

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak Alasan/keteran Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dapat gan
dilaksana
kan

Tugas pokok
1
2
3
4

Tugas integrasi
1
2
3
4

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

UPTD PUSKESMAS NGADI

JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai :

Petugas yang melaksanakan evaluasi :

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak Alasan/keteran Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dapat gan
dilaksana
kan

Tugas pokok
1
2
3
4

Tugas integrasi
1
2
3
4

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

UPTD PUSKESMAS NGADI

JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai :

Petugas yang melaksanakan evaluasi :

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak Alasan/keteran Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dapat gan
dilaksana
kan

Tugas pokok
1
2
3
4

Tugas integrasi
1
2
3
4

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

UPTD PUSKESMAS NGADI

JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai :

Petugas yang melaksanakan evaluasi :

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak Alasan/keteran Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dapat gan
dilaksana
kan

Tugas pokok
1
2
3
4

Tugas integrasi
1
2
3
4

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

UPTD PUSKESMAS NGADI

JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai :

Petugas yang melaksanakan evaluasi :

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak Alasan/keteran Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dapat gan
dilaksana
kan

Tugas pokok
1
2
3
4

Tugas integrasi
1
2
3
4

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst