FORM ISIAN PENGELOLAAN

LIMBAH B3 (PLB3)

DINAS LINGKUNGAN HIDUP

PROVINSI JAWA BARAT
JL. NARIPAN NO.25 TELP. (022) 4231570, 4204871 FAX. 4231570
KOTAK POS 1117 BANDUNG 40111
WEBSITE : www.bplhdjabar.go.id
EMAIL : bplhd@bplhdjabar.go.id
FORM UMUM

1. Gambaran secara umum pengelolaan untuk

masing-masing jenis limbah B3 yang dilakukan,

2. Diagram proses produksi

FORM PENGELOLAAN LIMBAH B3
1. Identifikasi,
Pencatatan dan 2. Pelaporan 3. Status Perizinan
Pendataan

6. Open Dumping,
4.Pemenuhan 5. Struktur dan open burning
Ketentuan Izin Tanggungjawab Pemulihan Lahan
Terkontaminasi

9. Dumping dan
7. Jumlah Limbah B3 8. Pengelolaan Limbah
pengelolaan limbah
yang dikelola B3 oleh pihak ke-3
B3 cara tertentu
 Pendataan dan Identifikasi Jenis dan Volume Limbah B3
serta Pelaporan Pengelolaan LB3
DATA
NO PELAKSANAN PLB3 KINERJA
PENDUKUNG/LAMPIRAN
1 Pendataan dan identifikasi
Ya/Tidak
jenis LB3
Telah melakukan Rekap LB3 selama periode
identifikasi jenis LB3 penilaian (lampiran Format
Neraca Limbah)
Telah melakukan Neraca Limbah B3 selama
pencatatan jenis dan periode penilaian
volume LB3
Telah melakukan Neraca Limbah B3 selama
pendataan periode penilaian
pengelolaan lanjut
LB3
FORMAT NERACA LIMBAH B3

Kolom jenis limbah B3 : diisi
dengan jenis limbah B3 yang
dihasilkan oleh perusahaan.
Khusus untuk perusahaan yang
mengelola limbah B3 dari luar
(pengumpul, pemanfaat, dsb)
dapat menambahkan sub point C.
Sumber dari luar Perusahaan.
Periode Perhitungan dibuat
dari tanggal 1 Juli 2016
sampai dengan waktu ketika
melakukan kunjungan
lapangan.
Kolom Perlakuan : diisi
dengan keterangan perlakuan
limbah B3 setelah dihasilkan,
baik itu sesuai dengan aturan
ataupun tidak. Apabila
perlakuan LB3 diserahkan
kepada pihak ketiga maka
wajib ditulis nama pengangkut
yang mengangkut limbah B3,
kode manifest pengangkut,
dan pengelola akhir limbah
B3.
Keterangan : diisi dengan
prosentase perlakuan limbah
B3 dari hasil perhitungan
kinerja pengelolaan limbah
B3. Bila ada jenis limbah B3
yang tidak ada data maka
prosentase tidak dapat
dihitung
Kolom Kolom limbah dihasilkan, limbah dikelola,
dan limbah belum dikelola : sudah jelas.
satuan : Contoh apabula perusahaan melakukan Nilai ribuan memakai
diisi penyimpanan sementara limbah B3 di TPS tanda , sedangkan
dengan lebih dari 90 hari, maka besaran limbah B3 untuk koma menggunakan
satuan disimpan di kolom limbah belum dikelola, tanda . (contoh :
kecuali bila ada surat persetujuan dari 3,450.35 dibaca tiga ribu
berat Ton.
Pemerintah Kabupaten/Kota maka empat ratus lima puluh
disimpan di kolom limbah dikelola. koma tiga lima).
 Lanjutan.
Untuk temuan open
dumping yang baru
pada saat kunjungan
lapangan dan pihak
perusahaan belum
memiliki perencanaan
untuk melakukan
pengelolaan terhadap
lahan terkontaminasi
limbah B3, maka
perkiraan jumlah
limbah B3 (dimensi
panjang x lebar x
kedalaman) di tulis
dikolom dihasilkan
dan kolom limbah
belum dikelola.

Total : diisi dengan penjumlahan
dari masing-masing kolom. Bila
terdapat jenis limbah B3 yang
tidak ada data, maka total tidak
dapat diisi.
Untuk limbah B3 yang disepakati dalam Berita Acara tetapi belum di data,
maka dalam Neraca Limbah ditulis Tidak ada data,
Presentase : Dihitung presentase limbah dikelola dan tidak dikelola
namun apabila terdapat jenis limbah B3 yang tidak ada data, maka
presentase tidak dapat diisi.
 Pendataan dan Identifikasi Jenis dan Volume Limbah B3
serta Pelaporan Pengelolaan LB3
DATA
PELAKSANAN
NO KINERJA PENDUKUNG/LAMP
PLB3
IRAN
2 Pelaporan kegiatan TW 3 TH TW 4 TH TW 1 TW 2 TH
pengelolaan limbah 2016 2016 TH 2017
B3 2017
KLHK Copy surat penyampaian
laporan triwulan (bukti
tanda
terima/pengiriman)
DLH Propinsi Copy surat penyampaian
Jawa Barat laporan triwulan (bukti
tanda
terima/pengiriman)
LH Kab./Kota Copy surat penyampaian
laporan triwulan (bukti
tanda
terima/pengiriman)
FORM PENGELOLAAN LIMBAH B3
Aspek Penilaian
1. Identifikasi,
Pencatatan dan 2. Pelaporan 3. Status Perizinan
Pendataan

6. Open Dumping,
4.Pemenuhan 5. Struktur dan open burning
Ketentuan Izin Tanggungjawab Pemulihan Lahan
Terkontaminasi

9. Dumping dan
7. Jumlah Limbah B3 8. Pengelolaan Limbah
pengelolaan limbah
yang dikelola B3 oleh pihak ke-3
B3 cara tertentu
 STATUS PERIZINAN PLB3
PELAKSANAAN DATA PENDUKUNG
NO KINERJA KETERANGAN
PLB3 /LAMPIRAN
3 Perizinan PLB3 Ya / Tidak

Memiliki izin PLB3 Jika YA diisi : Salinan SK Perizinan PLB3

Jenis PLB3 Jenis Pengelolaan Limbah B3 :
(penyimpanan/pemanfaatan/ (Penyimpanan Sementara/
pengolahan/penimbunan) Pemanfaatan/ Insinerator/
Nomor Izin Bioremediasi /Penimbunan)
Instansi yang
mengeluarkan izin
Jika menjawab TIDAK ditulis
alasannya

Jika izin sedang dalam proses Surat Pengajuan Izin (jika baru
diisi : mengajukan izin)
Jenis PLB3 Status permohonan izin (BA
(penyimpanan/pemanfaatan/ verifikasi/rapat/ surat balasan
pengolahan/penimbunan) : dari BLH/KLH)
Surat Pengajuan izin
Surat tanggapan proses
perizinan
Berita acara verifiksi
perizinan
FORM PENGELOLAAN LIMBAH B3
1. Identifikasi,
Pencatatan dan 2. Pelaporan 3. Status Perizinan
Pendataan

6. Open Dumping,
4.Pemenuhan 5. Struktur dan open burning
Ketentuan Izin Tanggungjawab Pemulihan Lahan
Terkontaminasi

9. Dumping dan
7. Jumlah Limbah B3 8. Pengelolaan Limbah
pengelolaan limbah
yang dikelola B3 oleh pihak ke-3
B3 cara tertentu

Aspek AKUNTABILITAS
Aspek EFEKTIVITAS
Aspek EFISIENSI
 PEMENUHAN KETENTUAN IZIN
NO PELAKSANAAN PLB3
4 Pemenuhan Ketentuan izin
a. Mengisi cheklist sesuai
pengelolaan limbah B3 yang
dilakukan (Form terlampir)
Persentase pemenuhan
ketentuan teknis pengelolaan
limbah B3 sesuai checklist yang
telah diisi
(jika izin lebih dari satu, silahkan
menambahkan baris)
Standar Mutu Produk dan/atau
kualitas limbah B3 untuk
pemanfaatan
KINERJA DATA PENDUKUNG /LAMPIRAN
Foto-foto yang berhubungan dengan
persyaratan teknis yang tertuang
dalam izin (Penyimpanan
sementara/ insinerator/
%
bioremediasi/ pemanfaatan/
penimbunan)
YA/TIDAK Lampirkan salinan hasil uji
laboratorium yang diwajibkan dalam
pengelolaan limbah B3 (misalnya :
TCLP/uji kuat tekan untuk
pemanfaatan sebagai batako/paving
block, uji emisi insinerator, uji air
lindi penimbunan/bioremediasi,
sumur pantau penimbunan, dan
lain-lain)
 PEMENUHAN KETENTUAN IZIN
NO PELAKSANAAN PLB3 KINERJA DATA PENDUKUNG /LAMPIRAN

4 Pemenuhan Ketentuan izin

b. Emisi/effluent PLB3 Ya/Tidak Menyampaikan/melampirkan hasil
uji laboratorium pengukuran
Jumlah Parameter yang diuji parameter yang diuji sesuai dengan
sesuai dengan izin izin
Seluruh Parameter memenuhi
baku mutu emisi/efluent
Frekuensi pengukuran sesuai dengan
izin/peraturan
 FORM PENGELOLAAN LIMBAH B3
1. Identifikasi,
Pencatatan dan 2. Pelaporan 3. Status Perizinan
Pendataan

6. Open Dumping,
4.Pemenuhan 5. Struktur dan open burning
Ketentuan Izin Tanggungjawab Pemulihan Lahan
Terkontaminasi

9. Dumping dan
7. Jumlah Limbah B3 8. Pengelolaan Limbah
pengelolaan limbah
yang dikelola B3 oleh pihak ke-3
B3 cara tertentu
 OPEN DUMPING DAN PEMULIHAN LAHAN TERKONTAMINASI
DATA
NO PELAKSANAN PLB3 KINERJA KETERANGAN
PENDUKUNG/LAMPIRAN
6 Open Dumping, open Ya /Tidak
burning, Pemulihan Lahan
Terkontaminasi Limbah B3
a. Melakukan open Jika YA, sebutkan : Foto-foto limbah yang di
dumping limbah B3 apa jenis limbah open dumping/open
B3 yang di open burning
dumping/open
burning :
Perkiraan
jumlah/volume
limbah B3 yang
di open
dumping/open
burning :
b. Apakan akan melakukan Menyampaikan rencana
pembersihan pada pembersihan lahan dan
lahan open dumping pemulihan lahan
terkontaminasi (termasuk
volume dan jumlah limbah
B3 yang sudah
dikelola/belum dikelola)
 OPEN DUMPING DAN PEMULIHAN LAHAN TERKONTAMINASI
DATA
NO PELAKSANAN PLB3 KINERJA KETERANGAN
PENDUKUNG/LAMPIRAN
6 ....... Ya /Tidak

b. Apakan akan melakukan Menyampaikan progress

pembersihan pada lahan pembersihan lahan dan
open dumping pemulihan lahan
terkontaminasi (termasuk
volume dan jumlah limbah
B3 yang sudah
dikelola/belum dikelola
Menyampaikan hasil analisa
sumur pantau, kualitas tanah
di area bekas open dumping
(jika ada)
Bukti pengelolaan lanjut
limbah B3 yang di angkat
Jika limbah B3 hasil
pengangkatan dikirim ke
pihak ketiga agar
menyampaikan dokumen
manifest salinan 2, dan
menunjukkan copy manifest
salinan 3 dan 7
 DUMPING, OPEN BURNING DAN PENGELOLAAN LB3
CARA TERTENTU

DATA PENDUKUNG
NO PELAKSANAN PLB3 KINERJA KETERANGAN
/LAMPIRAN

6 Open Dumping, open Ya / Tidak

burning, Pemulihan
Lahan Terkontaminasi
Limbah B3
c. Apakah melakukan Jika YA jelaskan 1.Foto-foto kegiatan open
open burning jenis limbah yang burning
di open burning 2. Neraca LB3 periode Juli
2016 Juni 2017
d. Apakah memiliki Jika YA jelaskan 1. Foto-foto penyimpanan
rencana kapan LB3 yang tidak di open
menghentikan burning lagi
kegiatan open 2. Neraca LB3 periode Juli
burning 2016 Juni 2017 (yang
menunjukkan LB3 sudah
tidak di open burning)
 OPEN DUMPING DAN PEMULIHAN LAHAN TERKONTAMINASI

DATA
NO PELAKSANAN PLB3 KINERJA KETERANGAN
PENDUKUNG/LAMPIRAN

6 ....... Ya / Tidak
e. Apakah pernah Jika ya, sebutkan Menyampaikan copy
melakukan nomor surat dan SSPLT
pemulihan lahan tanggal SSPLT
terkontaminasi dan
diterbitkan SSPLT
(Surat Status
Penyelesaian Lahan
Terkontaminasi)
f. Apakah sudah Diisi jika sudah Menyampaikan copy
melakukan memiliki SSPLT surat penyampaian
pelaporan terkait laporan
SSPLT yang telah
diterbitkan
FORM PENGELOLAAN LIMBAH B3
1. Identifikasi,
Pencatatan dan 2. Pelaporan 3. Status Perizinan
Pendataan

6. Open Dumping,
4.Pemenuhan 5. Struktur dan open burning
Ketentuan Izin Tanggungjawab Pemulihan Lahan
Terkontaminasi

9. Dumping dan
7. Jumlah Limbah B3 8. Pengelolaan Limbah
pengelolaan limbah
yang dikelola B3 oleh pihak ke-3
B3 cara tertentu
 JUMLAH LIMBAH B3 YANG DIKELOLA

DATA
NO PELAKSANAN PLB3 KINERJA KETERANGAN
PENDUKUNG/LAMPIRAN

7 Jumlah LB3 yang Ya / Tidak

dikelola
Apakah memiliki Menyampaikan neraca
pencatatan jumlah pengelolaan limbah B3
limbah B3 yang telah periode penilaian Juli
dikelola selama 2016 - Juni 2017
periode penilaian

Prosentase Limbah ........... %

B3 yang dikelola
sesuai dengan
ketentuan
FORM PENGELOLAAN LIMBAH B3
1. Identifikasi,
Pencatatan dan 2. Pelaporan 3. Status Perizinan
Pendataan

6. Open Dumping,
4.Pemenuhan 5. Struktur dan open burning
Ketentuan Izin Tanggungjawab Pemulihan Lahan
Terkontaminasi

9. Dumping dan
7. Jumlah Limbah B3 8. Pengelolaan Limbah
pengelolaan limbah
yang dikelola B3 oleh pihak ke-3
B3 cara tertentu
 PENGELOLAAN LIMBAH B3 OLEH PIHAK KE-3
DATA PENDUKUNG
NO PELAKSANAN PLB3 KINERJA KETERANGAN
/LAMPIRAN

8 Pengelolaan LB3 oleh Ya / Tidak

pihak ke-3
a.Pengumpul/pengolah/
pemanfaat/penimbun
1.Apakah LB3 dikelola Jika YA diisi: Menyampaikan
oleh pihak ke-3 1. Nama pihak ketiga salinan perizinan
(Pengumpul/pengola 2. Izin/SK Nomor... pihak ketiga dari
h/pemanfaat/penim 3. Jenis LB3 yang KLH/BLH
bun) yang berizin diizinkan dikelola
oleh pihak ke-3
4. Instansi yang
mengeluarkan izin
Jika TIDAK sebutkan
alasannya
 PENGELOLAAN LIMBAH B3 OLEH PIHAK KE-3
DATA PENDUKUNG
NO PELAKSANAN PLB3 KINERJA KETERANGAN
/LAMPIRAN

8 Pengelolaan LB3 oleh Ya / Tidak

pihak ke-3
a.Pengumpul/pengolah
/pemanfaat/penimbun
2.Apakah memiliki Jika YA diisi: Menyampaikan salinan
kontrak kerjasama 1.No Surat Kontrak kontrak kerjasama
antara penghasil Kerjasama antara penghasil dan
dengan pihak ke-3 2.Tanggal pembuataj pihak ke-3
yang mengelola LB3 kontrak kerjasama (Pengumpul/pengolah/
(Pengumpul/pengolah 3.Masa berlaku pemanfaat /penimbun)
/pemanfaat kotrak kerjasama
/penimbun) 4.Jenis LB3 yang
dikelola sesuai
dengan kontrak
kerjasama
Jika TIDAK
sebutkan alasannya
 PENGELOLAAN LIMBAH B3 OLEH PIHAK KE-3

DATA PENDUKUNG
NO PELAKSANAN PLB3 KINERJA KETERANGAN
/LAMPIRAN

8 Pengelolaan LB3 oleh Ya / Tidak

pihak ke-3
a.Pengumpul/pengolah
/pemanfaat/penimbun
3.Apakah pihak ke-3 Surat pernyataan dari
yang mengelola LB3 pihak ke-3
(Pengumpul/pengolah (Pengumpul/
/pemanfaat pengolah/pemanfaat
/penimbun) sedang /penimbun) yang
memiliki menyatakan tidak
permasalahan sedang dalam masalah
pencemaran pencemaran
lingkungan lingkungan
 PENGELOLAAN LIMBAH B3 OLEH PIHAK KE-3

DATA PENDUKUNG
NO PELAKSANAN PLB3 KINERJA KETERANGAN
/LAMPIRAN

8 Pengelolaan LB3 oleh Ya / Tidak

pihak ke-3
b.Pengangkut
1.Apakah pihak Jika YA disisi: Menyampaikan copy
pengangkut memiliki 1.Nomor Surat surat rekomendasi
rekomendasi Rekomendasi pegangkutan dari KLH
pengangkutan limbah 2.Tanggal terbit
B3 dari KLH surat
3.Masa berlaku
surat

Jika TIDAK
sebutkan alasannya
 PENGELOLAAN LIMBAH B3 OLEH PIHAK KE-3
DATA PENDUKUNG
NO PELAKSANAN PLB3 KINERJA KETERANGAN
/LAMPIRAN

8 Pengelolaan LB3 oleh Ya / Tidak

pihak ke-3
b.Pengangkut
2.Apakah pihak Jika YA disisi: Menyampaikan copy
pengangkut memiliki 1.Tanggal terbit izin izin pengangkutan LB3
izin pengangkutan LB3 2.Masa berlaku izin dari Kementerian
dari Kementerian Perhubungan
Perhubungan
Jika TIDAK
sebutkan alasannya
3.Apakah izin B3 yang Jika YA disisi:
diangkut telah sesuai Sebutkan jenis LB3
dengan rekomendasi apa saja yang
dan izin yang dimiliki diizinkan untuk
oleh pihak diangkut
pengangkut
Jika TIDAK
sebutkan alasannya
 PENGELOLAAN LIMBAH B3 OLEH PIHAK KE-3
DATA PENDUKUNG
NO PELAKSANAN PLB3 KINERJA KETERANGAN
/LAMPIRAN

8 Pengelolaan LB3 oleh Ya / Tidak

pihak ke-3
b.Pengangkut
2.Apakah pihak Jika YA disisi: Menyampaikan copy
pengangkut memiliki 1.Tanggal terbit izin izin pengangkutan LB3
izin pengangkutan LB3 2.Masa berlaku izin dari Kementerian
dari Kementerian Perhubungan
Perhubungan
Jika TIDAK
sebutkan alasannya
3.Apakah izin B3 yang Jika YA disisi:
diangkut telah sesuai Sebutkan jenis LB3
dengan rekomendasi apa saja yang
dan izin yang dimiliki diizinkan untuk
oleh pihak diangkut
pengangkut
Jika TIDAK
sebutkan alasannya
 PENGELOLAAN LIMBAH B3 OLEH PIHAK KE-3
DATA PENDUKUNG
NO PELAKSANAN PLB3 KINERJA KETERANGAN
/LAMPIRAN

8 Pengelolaan LB3 oleh pihak Ya / Tidak

ke-3
b.Pengangkut
4.Apakah pihak Jika YA disisi:
pengangkut memiliki Sebutkan kode
dokumen manifest manifest
yang sah sesuai dengan pengangkut yang
ketentuan Kepala dimiliki
Bapedal No Kep-
02/BAPEDAL/09 / 1995
Jika TIDAK
sebutkan alasannya
5.Apakah pihak Surat pernyataan dari
pengangkut sedang pihak pengangkutan
memiliki permasalahan yang menyatakan
pencemaran tidak sedang dalam
lingkungan masalah pencemaran
lingkungan
 FORM PENGELOLAAN LIMBAH B3
1. Identifikasi,
Pencatatan dan 2. Pelaporan 3. Status Perizinan
Pendataan

6. Open Dumping,
4.Pemenuhan 5. Struktur dan open burning
Ketentuan Izin Tanggungjawab Pemulihan Lahan
Terkontaminasi

9. Dumping dan
7. Jumlah Limbah B3 8. Pengelolaan Limbah
pengelolaan limbah
yang dikelola B3 oleh pihak ke-3
B3 cara tertentu
 DUMPING, OPEN BURNING DAN PENGELOLAAN LB3 CARA TERTENTU
DATA PENDUKUNG
NO PELAKSANAN PLB3 KINERJA KETERANGAN
/LAMPIRAN

9 Dumping dan PLB3 cara Ya / Tidak

tertentu
a.Apakah melakukan Jika YA jelaskan 1.Menyampaikan salinan
dumping jenis limbah yang izin PLB3 cara
di dumping tertentu/dumping ke laut
2.Menyampaikan status
progres perzinan (jika
masih dalam proses
pengajuan izin seperti
surat pengajuan izin, BA
verifikasi, surat
tanggapan dari KLH
3.Menyampaikan status
PLB3 yang diminta untuk
dihentikan kegiatannya
sesuai dengan BA
pengawasan atau rapor
Proper
 DUMPING, OPEN BURNING DAN PENGELOLAAN LB3
CARA TERTENTU

DATA PENDUKUNG
NO PELAKSANAN PLB3 KINERJA KETERANGAN
/LAMPIRAN

9 Dumping, open burning Ya / Tidak

dan PLB3 cara tertentu
b. Apakah melakukan Jika YA jelaskan 1.Foto-foto Pengelolaan
pengelolaan LB3 cara kegiatan apa LB3 dengan cara tertentu
tertentu yang dilakukan 2. Dokumen perizinan yang
dimiliki sesuai dengan
kegiatan tersebut
3.Neraca LB3 periode Juli
2016 Juni 2017
Catatan :
Data Pendukung/Lampiran disampaikan dalam bentuk salinan (untuk foto dan dokumen
izin berbentuk pdf, untuk logbook dan neraca LB3 berbentuk xls)
HATUR NUHUN