I.

Janin dan Sistem Kehidupannya

A. Sistem Sirkulasi pada Janin

Pada sirkulasi janin, ventrikel kanan dan kiri berada dalam sirkuit paralel
yang berlawanan dengan sirkuit seri neonatus atau dewasa. Pada janin, pertukaran
gas dan metabolit dilakukan oleh plasenta. Paru-paru tidak memberikan pertukaran
gas, dan pembuluh darah dalam sirkulasi paru-paru mengalami vasokonstriksi. 1
Ada empat bangunan kadiovaskular unik pada janin yang penting untuk
mempertahankan sirkulasi paralel ini: 1. Foramen ovale 2. Duktus arteriosus
Botalli 3. Arteri & vena umbilikalis 4. Duktus venosus Arantii.8

a) Jantung

Terdapat perbedaan histologik dalam jumlah jaringan kontraktil antara

jantung janin, jantung neonatus, dan jantung orang dewasa. Pada domba
terbukti bahwa perbedaan tersebut disertai dampak fungsional miokard janin
dengan adanya ketegangan yang lebih besar pada waktu istirahat dan
ketegangan aktif yang lebih rendah pada waktu kontraksi. Jadi daya
pengembangan jantung janin lebih rendah dibandingkan dengan jantung pada
orang dewasa.
 Perbandingan berat kedua ventrikel secara absolut dan relatif tidak
diketahui selama kehidupan janin. Sebelum minggu ke-24 masa gestasi,
ventrikel kiri biasanya lebih berat dari ventrikel kanan. Sedangkan setelah
minggu ke-28 masa gestasi, ventrikel kanan lebih berat dari ventrikel kiri.
Pengukuran secara kuantitatif A. koronaria pada janin menunjukkan bahwa
diameter eksterna, tebalnya tunika media, dan tunika intima bertambah sesuai
umur, pada janin lelaki lebih tebal daripada janin perempuan.4

b) Arteria Pulmonalis dan Aorta

Dari dahulu diduga tebalnya lapisan otot pada arteri kecil paru yang
menyebabkan resistensi vaskular menjadi tinggi. Tetapi penyelidikan terakhir
menduga bahwa tebalnya lapisan otot arteri ini tidak berubah selama
kehidupan janin, baik pada manusia maupun pada sapi. Meskipun demikian
adanya hipertensi pulmonal pada janin diduga karena meningkatnya lapisan
otot, dan mungkin yang menyebabkan sirkulasi fetal persisten pada neonatus.
Hal ini masih memerlukan penyelidikan lebih lanjut.

Arteri pulmonalis janin pada observasi ternyata mempunyai elastisitas

serupa dengan aorta asendens. Pada 3 bulan terakhir kehidupan prenatal,
konfigurasi elastik A. pulmonalis dan aorta janin mirip dengan gambaran pada
neonatus setelah lahir. Gambaran ini tampak sampai beberapa bulan. Individu
yang tinggal di dataran tinggi lebih dari 13250 kaki mempertahankan
konfigurasi ini sampai usia 9 bulan, dan diketahui pula anak yang tinggal di
dataran tinggi mempunyai hipertensi pulmonal dalam derajat tertentu.4

c) Hemoglobin pada Janin

Janin memiliki hemoglobin F (HbF) dengan persentase tinggi (75%)
HbF memiliki afinitas terhadap 2,3-difosfogliserat (2,3 DPG) yang lebih
rendah
Janin memiliki konsentrasi hemoglobin yang lebih tinggi (18 g/dL)
setelah lahir
Kurva disosiasi oksihemoglobin pada HbF menunjukkan pergeseran ke
kiri dibandingkan dengan hemoglobin dewasa akibat afinitas terhadap
2,3- DPG yang lebih rendah. Hal ini memudahkan uptake oksigen pada
plasenta.2
 Kurva Disosiasi Oksigen pada Darah Janin dan Dewasa

Nilai P50 pada darah janin 2,4 kPa dan pada darah dewasa 3,5 kPa

d) Perjalanan Sirkulasi

Untuk memulai perjalanan sirkulasi janin, paling tepat dimulai dari

plasenta. Di plasenta ini janin menukar hasil akhir metabolisme dengan
sumber energi dan metabolisme baru seperti oksigen, glukosa, asam amino,
asam lemak, cairan, dan elektolit.4 Selama kehidupan intrauterin, darah
teroksigenasi yang berasal dari plasenta, dengan PO2 sekitar 30-35 mmHg
mengalir ke janin melalui vena umbilikalis. Sekitar 50% darah vena
umbilikalis masuk ke dalam sirkulasi portal via vena porta masuk ke hati,
mengalami perfusi di dalam hati, kemudian melalui vena hepatika menuju
VCI.3 Sedangkan sisanya memintasi hati dan bergabung dengan vena kava
inferior melalui duktus venosus Arantii, tempat ia sebagian bercampur
dengan darah vena kava inferior yang kurang teroksigenasi yang berasal
dari bagian bawah tubuh janin. Kombinasi tubuh bagian bawah ini
ditambah dengan aliran darah vena umbilikalis (PO 2 sekitar 26-28 mmHg)
masuk atrium kanan dan sebagian besar diarahkan secara khusus melewati
foramen ovale ke atrium kiri. Kemudian darah ini mengalir ke dalam
ventrikel kiri dan dikeluarkan ke dalam aorta asendens dan sirkulasi
koroner.1 Dengan demikian sirkulasi otak dan koroner mendapatkan darah
dengan tekanan oksigen yang cukup.3 Hanya sebagian kecil darah dari
 atrium kanan mengalir ke ventrikel kanan melalui katup trikuspidal
bersama-sama dengan darah yang berasal dari vena kava superior.8

Darah yang kembali dari leher dan kepala janin, yang sangat kurang
teroksigenasi (PO2 12-14 mmHg), melalui vena kava superior masuk atrium
kanan dan secara khusus melintasi trikuspidalis, bukannya foramen ovale,
dan mengalir terutama ke ventrikel kanan. Demikian pula darah dari sinus
koronarius melalui jalan yang serupa. Dari ventrikel kanan, darah ini
diejeksikan ke dalam arteria pulmonalis. Sirkulasi arteria pulmonalis
vasokonstriksi, terdapat tekanan dari paru-paru yang belum berkembang
sehingga hanya sekitar 10% aliran keluar ventrikel kanan masuk paru-paru,
dan selanjutnya ke atrium sinistra melalui vena pulmonalis. Sebagian besar
darah ini (yang mempunyai PO2 sekitar 18-22 mmHg) memintasi paru-paru
dan mengalir melalui duktus arteriosus Botalli ke dalam aorta desendens
untuk terus ke bagian bawah tubuh janin.1 Darah dengan kandungan O2
yang rendah tersebut akan mengalir ke organ-organ tubuh sesuai dengan
tahanan vaskular masing-masing, kemudian kembali ke plasenta melalui
dua arteri umbilikalis yang keluar dari arteri iliaca interna. 3 Seterusnya
diteruskan ke peredaran darah di kotiledon dan jonjot-jonjot dan kembali
melalui vena umbilikalis ke janin. Demikian seterusnya, sirkulasi janin ini
berlangsung ketika janin berada di dalam uterus.8

Dengan demikian, tubuh bagian atas janin (termasuk arteri koronaria

dan serebral, dan yang ke ekstremitas atas) dialiri hanya dari ventrikel kiri
dengan darah yang mempunyai PO2 sedikit lebih tinggi daripada darah yang
mengaliri bagian bawah tubuh janin, yang berasal sebagian terbesar dari
ventrikel kanan. Hanya sedikit volume darah dari aorta asendens (10% dari
curah jantung janin) mengalir melewati isthmus aorta ke aorta desendens.1

e) Curah Jantung

Curah jantung janin total -gabungan curah ventrikel (CV) baik

ventrikel kiri maupun kanan- berjumlah sekitar 450 ml/kgBB/menit. Sekitar
65% aliran darah aorta desendens kembali ke plasenta, sisanya 35%
mengaliri organ-organ dan jaringan janin. Pada janin domba, curah
ventrikel kanan sekitar dua kali curah ventrikel kiri. Pada janin manusia,
 dengan persentase aliran darah lebih besar menuju ke otak, curah ventrikel
kanan mungkin lebih mendekati 1,3 kali aliran ventrikel kiri. Dengan
demikian, selama kehidupan janin, ventrikel kanan tidak hanya memompa
melewati tekanan darah sistemik tetapi melakukan kerja dengan volume
yang lebih besar daripada ventrikel kiri.1

Persentase sirkulasi terhadap curah jantung kedua ventrikel dapat

terlihat pada tabel. Nilai-nilai tersebut mungkin berbeda di antara beberapa
peneliti.3

Bagian Tubuh Persentase

Plasenta dan tubuh bagian bawah 70%
Tubuh bagian atas 20%
Paru 8%
Yang melalui foramen ovale 46%
Yang melalui arteri coronaria 4%
Curah sekuncup ventrikel kanan 60%
Curah sekuncup ventrikel kiri 40%

Dari 40% darah yang menuju aorta asenden, 4% ke sirkulasi koroner,

20% ke arteria leher dan kepala, hanya 16% tersisa yang melewati ismus
menuju aorta desenden. Sekitar 60% dipompakan ke arteri pulmonalis, tetapi
hanya 8% menuju paru dan 52% melewati duktus arteriosus menuju aorta
desenden. Jadi aorta desenden menerima 52% + 16% = 68% curah jantung,
jauh lebih banyak daripada ismus yang hanya menerima 16% saja. Dimensi
pembuluh darah tergantung pada besarnya aliran darah, oleh karena itu ismus
aorta yang sempit pada janin merupakan keadaan yang normal. Jika duktus
menutup pada saat kelahiran, ismus akan melebar. Harus dibedakan antara
ismus yang sempit dan koarktasio aorta pada periode ini.3

Diameter duktus arteriosus pada janin sama dengan diameter aorta, dan
tekanan arteri pulmonalis juga sama dengan tekanan aorta. Tahanan vaskular
paru masih tinggi akibat dari kontraksi otot arteri pulmonalis. Dimensi aorta
dan arteri pulmonalis dipengaruhi oleh aliran darah ke kedua pembuluh
tersebut. Pada kelainan dengan hambatan aliran ke arteri pulmonalis, seluruh
curah jantung menuju ke aorta asenden, sampai penyempitan ismus tidak
terjadi. Sebaliknya bila aliran ke aorta asenden terhambat, misalnya pada
stenosis aorta maka arteri pulmonalis berdilatasi dan terjadi hipoplasia aorta
serta ismus.3

Aliran darah uterus dan umbilikus pada manusia meningkat secara

lancar selama masa kehamilan. Besarnya curah jantung akan meningkat sesuai
dengan meningkatnya umur kehamilan, tetapi proporsi distribusi berubah.
Jumlah darah ke plasenta relatif berkurang, sedangkan darah yang ke otak,
paru, dan saluran cerna bertambah.4

f) Sirkulasi Paru Janin

Meskipun tekanan darah A. pulmonalis dan aorta sama, tetapi

karena resistensi pembuluh darah paru tinggi, maka darah dari ventrikel
kanan dipaksa melalui duktus arteriosus ke aorta desenden. Kontraktilitas
duktus arteriosus janin dipengaruhi oleh prostaglandin, inhibitor
prostaglandin, dan oksigen. Sampai sekarang mekanisme, letaknya, dan
faktor yang mempengaruhi tingginya resistensi pembuluh darah paru belum
diketahui seluruhnya. Pengaturan aliran darah ke paru mungkin oleh
mekanisme neurohormonal, meskipun faktor mekanik dan fisik perlu pula
dipertimbangkan. Epinefrin dan norepinefrin menimbulkan vasokonstriksi,
sebaliknya bradikinin, oksigen, asetilkolin, histamin, dan isoproterenol
menimbulkan vasodilatasi. Hipoksia pada janin menimbulkan
vasokonstriksi pembuluh darah paru dan pengaruhnya meningkat sejalan
dengan masa gestasinya.4

Satu hal yang perlu dipertimbangkan adalah makna sirkulasi darah

paru janin pada saat paru tidak berfungsi dalam pertukaran gas, karena
fungsinya masih dipegang oleh plasenta. Umumnya diketahui bahwa paru
janin terus menerus menghasilkan cairan yang mengandung komposisi
khusus, yaitu surfaktan yang secara periodik dikeluarkan melalui hidung.
Semua cairan dalam potential air spaces harus dibuang sebelum pertukaran
gas secara normal dapat terjadi. Penyelidikan pada neonatus menunjukkan
bahwa hilangnya cairan terjadi secara berangsur-angsur dalam beberapa
hari, yang berlangsung lebih cepat pada kelahiran per vagina dibandingkan
dengan kelahiran secara seksio sesarea.4

g) Refleks Kardiovaskular Janin

 Berdasarkan penyelidikan terakhir, ternyata tidak benar dugaan
bahwa janin mempunyai kontrol saraf autonom yang kurang. Rangsangan
pada sinus karotis atau ujung perifer nervus vagus menimbulkan
bradikardia hebat. Faktor klinis yang mungkin mempengaruhi frekuensi
denyut jantung melalui refleks kardiovaskular adalah kompresi tulang
kepala janin, kontraksi uterus yang kuat, kegiatan ibu, dan merokok.4

h) Elektrokardiogram dan Ekokardiogram pada Janin

Dengan menggunakan alat khusus dapat direkam elektrokardiogram

janin, yang secara kasar dapat menentukan adanya gawat janin. Dapat pula
diketahui dengan tepat frekuensi denyut jantung maupun amplitudo dan
intervalnya. Adanya blok jantung, kehamilan ganda, dan letak janin juga
dapat ditentukan. Dengan menggunakan ekokardiogram dapat dinilai
struktur dan irama jantung janin manusia yang mengalami pertumbuhan.
Penggunaannya adalah sebagai alat bantu pada penatalaksanaan kehamilan
dan pertolongan persalinan.4

B. Sistem Endokrin pada Janin

a) Hipofisis Anterior
Mulchahey dan kawan-kawan (1987), dalam suatu tinjauan yang bagus
sekali tentang ontogenesis fungsi dan regulasi kelenjar hipofisis janin,
mengetengahkan suatu pandangan yang menarik dan patut diacungi jempol.
Pertama, mereka mengabaikan validitas konsep bahwa pengendalian sekresi
hipofisis anterior janin tergantung pada pematangan system saraf pusat.

Kedua, mereka menyebutkan bahwa sistem endokrin janin berfungsi

selama beberpa waktu sebelum sistem saraf pusat melengkapi
sinaptogenesisnya dan sistem-sistem integrative lainnya telah mencapai
status maturitas, sehingga mampu melaksanakan banyak tugas yang
berkaitan dengan homeostasis.

Ketiga, mereka melanjutkan dengan mengusulkan bahwa sistem

endokrin janin tidak perlu menyerupai sistem endokrin dewasa, tetapi dapat
merupakan satu dari sistem homeostasik pertama kali yang dikembangkan.
 Akhirnya, hipofisis anterior janin berdiferensiasi menjadi lima tipe sel,
yang mensekresi enam hormon protein:

1. Laktotrop memproduksi prolaktin (PRL)

2. Somatotrop, memproduksi hormon pertumbuhan (GH)
3. Kortikotrop, memproduksi kortikotropin (ACTH)
4. Tirotrop, memproduksi thyroid-stimulating horomone (TSH)
5. Gonadotrop, memproduksi luteinizing hormone (LH) dan follicle-
stimulating hormone (FSH).

ACTH pertama kali dideteksi pada hipofisis janin pada minggu ke-7
kehamilan dan sebelum akhir minggu ke-17, hipofisis janin mampu
mensintesis dan menyimpan semua hormon hipofisis. GH, ACTH dan LH
telah diidentifikasi pada hipofisis janin manusia pada kehamilan 13 minggu.
Lebih jauh, hipofisis janin responsif terhadap hormon-hormon
hipofisiotropik dan mampu mensekresi hormon-hormon ini sejak kehamilan
dini.

Kadar hormon pertumbuhan hipofisis agak tinggi pada darah tali pusat,
meskipun peranan untuk hormon tersebut dalam pertumbuhan dan
perkembangan janin tidak jelas. Dekapitasi in utero tidak banyak
mengganggu pertumbuhan sisa lainnya pada janin binatang, seperti yang
diperlihatkan oleh Bearn (1967) dan lainnya. Lagipula, janin-janin
anensefalik manusia dengan jaringan hipofisis kecil tidak banyak berbeda
dari janin-janin normal.

Hipofisis janin menghasilkan dan melepaskan endorfin- dengan cara

yang berbeda dari kadar plasma ibunya. Lagipula, kadar endorfin- dan
lipotrofin- darah tali pusat ditemukan menurun sesuai dengan menurunnya
pH janin, tetapi berkorelasi dengan cara yang positif dengan PCO2 janin.

b) Neurohipofisis
Neurohipofisis janin berkembang dengan baik pada kehamilan 10
sampai 12 minggu dan sudah dapat ditemukan oksitosin dan arginin
 vasopresin (AVP). Di samping itu, hormon vasotosin (AVT) terdapat di
hipofisis janin dan kelenjar pineal. AVT hanya terdapat pada kehidupan
janin manusia. Pada binatang-binatang dewasa, infus AVT meningkatkan
tidur dan merangsang pelepasan prolaktin.

Ada kemungkinan oksitosin dan AVP berfungsi pada janin untuk

menghemat air tetapi aksi-kasi ini sebagian besar pada tingkat paru dan
plasenta dibandingkan pada tingkat ginjal. Pembentukan PGE2 di dalam
ginjal janin dapat melemahkan kerja AVP di organ ini.

Beberapa peneliti telah menemukan bahwa kadar AVP di plasma tali

pusat meningkat secara menyolok dibandingkan dengan kadar yang
ditemukan dalam plasma ibu. Di samping itu, AVP dalam darah tali pusat
dan darah janin tampak meninggi pada stress janin.

c) Hipofisis Intermedia Janin

Ada lobus intermedie hipofisis yang berkembang baik pada janin
manusia. Sel-sel dalam struktur ini mulai menghilang sebelum cukup bulan
dan tidak ada lagi pada hipofisis dewasa. Produk sekresi utaria dari sel-sel
lobus intermedia adalah hormon stimulasi -melanosit (-MSH) dan -
endorfin. Kadar -MSH janin menurun secara progesif sesuai dengan umur
kehamilan.

d) Tiroid
Sistem hipofisis-tiroid mampu berfungsi pada akhir tri trimester
pertama (lihat tabel). Tetapi sampai tengah-tengah kehamilan, sekresi
thyroid-stimulating hormone dan hormon tiroid masih rendah. Ada
peningkatan yang lumayan besar setelah waktu ini.

Mungkin sangat sedikit tirotropin melintasi plasenta dari ibu ke janin

sementara stimulator-stimulator. Tiroid berjangka panjang LATS dan
LATS-protektor demikian juga, bila terdapat dalam konsentrasi tinggi pada
ibunya. Juga, antibody-antibaodi IgG ibu terhadap thyroid-stimulating
hormon (TSH) juga dapat melintasi plasenta sehingga mengakibatkan kadar
TSH tinggi palsu pada neonatus.

Fase-fase pematangan tiroid pada janin dan neonatus manusia

 Embriogenesis sumbu hipofisis-tiroid 2 sampai 12 minggu
Pematangan hypothalamus 10 sampai 35 minggu
Perkembangan pengendalian neuroendorin 20 minggu sampai 4
minggu setelah lahir
Pematangan system monodeyodinasi perifer 30 monggu sampai 4
minggu setelah lahir

Plasenta manusia secara aktif mengkonsentrasikan yodida pada sisi

janin dan sepanjng trimester kedua dan ketiga kehamilan, tiroid janin
mengkonsentrasikan yodida lebih kuat daripada tiroid ibu. Karena itu,
pemberian raip-yodida atau jumlah yodida yang lebih banyak dari biasa,
jelas berbahaya bagi janin.

Hormon tiroid yang berasal dari ibu melintasi plasenta pada tingkat
yang sangat terbatas dengan triyodotironin lebih mudah lewat darpada
tiroksin. Ada aksi terbatas hormon tiroid selama kehidupan janin. Janin
manusia yang atiroid tumbuh secara normal pada waktu lahir. Hanya
jaringan-jaringan tertentu yang mungkin responsive terhadap hormon tiroid,
yaitu otak dan paru.

e) Kelenjar Paratiroid
Ada bukti yang baik bahwa paratiroid menguraikan parathormon pada
akhir trimester pertama dan kelenjar tersebut tampaknya memberi respon in
utero terhadap stimulasi pengaturan. Neonatus dari ibu-ibu dengan
hiperparatiroidisme, misalnya dapat menderita tetani hipokalsemik.

Kadar kalsium plasma dalam janin, 11 sampai 12 mg per dL,

dipertahankan oleh transpor aktif dari darah ibu. Kadar paratiroid dalam
darah janin relatif rendah dan kadar kalsitonin tinggi. Pada biri-biri,
paratiroidektomi janin menyebabkan turunnya konsentrasi kalsium plasma
janin. Nefrektomi juga menyebabkan turunnya kalsium dan 1-hidroksilasi
dari 25-OH-kolekalsiferol terjadi di ginjal janin.

f) Kelenjar Adrenal
Adrenal janin manusia disbanding dengan ukuran badan totalnya jauh
lebih besar daripada perbandingan ukuran tersebut pada orang dewasa,
 seluruh pembesaran tersebut merupakan bagian dalamnya atau yang disebut
zone janin korteks adrenal. Zone janin yang normalnya mengalami
hipertrofi tersebut, mengalami involusio dengan cepat setelah lahir. Zone
janin tersebut tidak ada dalam kejadian yang jarang, dimana hipofisis janin
secara kongenital tidak ada.

Adrenal janin juga mensintesis aldosteron. Pada satu penelitian, kadar

aldosteron di plasma tali pusat mendekati cukup bulan, melebihi kadarnya
di plasma ibu, seperti juga rennin dan substrat rennin. Tubulus-tubulus
ginjal bayi baru lahir dan barangkali juga janin tampak relatif tidak sensitif
terhadap aldosteron.

g) Gonad
Siiteri dan Wilson (1974) mendemontrasikan sintesis testosteron oleh
testis janin dari progesterone dan pregnenolon pada kehamilan 10 minggu.
Lebih lanjut, Leinonen dan Jaffe ( 1985) menemukan bahwa sel-sel Leydig
testis janin luput dari desensitisasi yang khas pada testis dewasa, yang
diberi tantangan-tantangan hCG berulang.

Perubahan-perubahan endokrin yang menyertai kehamilan manusia

mungkin adalah yang paling unik dan paling mengherankan yang dicatat pada
fisiologi atau patofisiologi mamalia. Kalau diteliti niali-nilai ini, jelas bahwa
perubahan-perubahan endokrin pada kehamilan merupakan fenomena. Di
samping peningkatan pembentukan hormon steroid seks dan mineralkortikoid ini,
juga ada peningkatan menyolok kadar rennin, angiotensinogen dan angiotensin II
plasma, bersamaan dengan produksi harian 1 g laktogen plasenta manusia (hPL)
dan jumlah gonadotropin koroinik manusia (hCG) dalam jumlah banyak.

Plasenta juga memproduksi adrenokortikotropin (ACTH) korionik dan

produk-produk lain dari pro-opiomelanokortik, human korionik tirotropin (hCT)
dan juga hypothalamic-like releasing dan inhibiting hormon, yaitu thyrotropin-
releasing hormone (TRH), gonadotropin-releasing hormone (GnRH) atau
luteinizing hormon-releasing hormone (LHRH), corticotropin-releasing factor
(CRF) dan somatostatin serta inhibin dan berbagai macam protein yang unik
untuk kehamilan (spesifik-kehamilan) atau proses-proses neoplastik.