PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES HANG TUAH SURABAYA

2015

SERAH TERIMA PASIEN

Sudah diterima pasien baru :

Nama : Tn. Aryono H (62 th) Jenis kelamin : Laki-Laki
Perempuan
No. Reg : 137xxx Tanggal : 01 Februari 2016
Dx Medis : CVA Infark + PJK + Illeum perforofi Waktu :
Dokter yang merawat : Eny Setyarini, SP.S
Asal Ruangan : . Ke Ruangan :

Konsisi Klien :
Kesadaran : Compos Mentris GCS : 445
TTV Tensi : 140 / 90 mmHg, nadi : 86 bpm , reg / irreg, kuat / lemah,
Temp : 37 C , RR : 28 nx / menit, Rhonchi : / , Whezzing : / , retr : ..
Tipe : ..
Alat medis yang dipakai : Infus : P2 (tgl & jam pasang 1/2/2016 sisa : cc)

Serah Terima Obat

Daftar Obat Yang Diterima
No. Nama Obat Dosis Jumlah

Data Pemeriksaan Penunjang yang Dibawa (dan jumlah)

1). Thorak 4)
2). Thorak 5)
3). Thorak 6)

Data Pemeriksaan Penunjang yang Dibawa (dan jumlah)

Konsul dr. Amin

Surabaya, 1 Februari 2016

Perawat Ruangan Asal Perawat Primer Ruangan
 ( ) ( ANDI F )

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES HANG TUAH SURABAYA
2015

LEMBAR PENERIMAAN PASIEN BARU

Nama Lengkap / Umur : Tn. Aryono Haryoto / 62 tahun

No. RM : 345600
Tgl. MRS / Jam : 01 02 2016
Diagnosa Medis : CVA , Illeum Perforofi , PJK
Alamat / No. Telp : Teluk Aru Selatan No. 3 Surabaya

1. Perkenalkan diri
2. Perkenalkan karu dan perawat yang bertanggung jawab
3. Perkenalkan dokter yang bertanggung jawab
4. Penjelasan akan aturan rumah sakit :
a. Fasilitas Ruang
b. Jam berkunjung
c. Waktu makan
d. Penunggu klien
1) Penunggu adalah keluarga terdekat klien
2) Masing masing pasien hany boleh ditunggu satu orang
5. Pekenalan ruang / lingkungan
a. Dapur
b. Kamar mandi (toilet)
c. Ruang Konsultasi Dokter
d. Counter perawat
e. Ruang sholat dan arah kiblat
f. Lobby Ruang
g. Lift (Exit)
Penjelasan akan sistem sentralisasi obat beserta inform consent
Dilarang membawa barang berharga
Perkenalkan pasien baru dengan pasien lain yang sekamar (bila ada)
Menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan
Obat yang dibawa Ket :
Hasil pemeriksaan yang dibawa Ket :
Keterangan : isi dengan () jika sudah dilakukan

Surabaya, 01 Februari 2016

Perawat Pasien / Keluarga

( ) ( )
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES HANG TUAH SURABAYA
2015

Nama Pasien / Umur : Tn. Aryono H / 62 Tahun Jenis Kelamin :L/P

No. RM : 545600
Diagnosa Medis : CVA Infark + PJK

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Tn. Aryono H
Umur : 62 Tahun Jenis Kelamin : L / P
Alamat : Teluk Aru Selatan No. 3 Surabaya

PERSETUJUAN
Untuk dilakukannya medis berupa **
Konsul dr Taufan dan dr Anun dan CT Scan
..
Terhadap diri saya sendiri */istri*/Suami*/Anak*/Ayah*/Ibu*/ Saudara kandung saya *
dengan :
Nama :
Umur : Tahun Jenis Kelamin : l / p
Alamat :
Bukti diri / KTP :
Dirawat di :
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti
diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga
menyadari bahwa dokter dan perawat telah melakukan suatu upaya yang terbaik, namun
sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa atas keberhasilan tindakan medis.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Surabaya,
01-02-2016
Saksi Saksi Dokter Yang membuat Pernyataan

( ..) ( ..) ( ..)

( ..)
**isi dengan jenis tindakan medis yang dilakukan
*Lingkari yang dipilih

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES HANG TUAH SURABAYA
2015

Nama Pasien / Umur : Tn. Aryono H / 62 Tahun Jenis Kelamin :L/P

No. RM : 545600
Diagnosa Medis : CVA Infark + PJK

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Tn. Aryono H
Umur : 62 Tahun Jenis Kelamin : L / P
Alamat : Teluk Aru Selatan No. 3 Surabaya

PERSETUJUAN
Untuk dilakukannya medis berupa **
Tindakan Endiskopi
..
Terhadap diri saya sendiri */istri*/Suami*/Anak*/Ayah*/Ibu*/ Saudara kandung saya *
dengan :
Nama :
Umur : Tahun Jenis Kelamin : l / p
Alamat :
Bukti diri / KTP :
Dirawat di :
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti
diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga
menyadari bahwa dokter dan perawat telah melakukan suatu upaya yang terbaik, namun
sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa atas keberhasilan tindakan medis.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Surabaya,
01-02-2016
Saksi Saksi Dokter Yang membuat Pernyataan

( ..) ( ..) ( ..)

 ( ..)
**isi dengan jenis tindakan medis yang dilakukan
*Lingkari yang dipilih

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES HANG TUAH SURABAYA
2015

Nama Pasien / Umur : Tn. Aryono H / 62 Tahun Jenis Kelamin :L/P

No. RM : 545600
Diagnosa Medis : CVA Infark + PJK

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Tn. Aryono H
Umur : 62 Tahun Jenis Kelamin : L / P
Alamat : Teluk Aru Selatan No. 3 Surabaya

PERSETUJUAN
Untuk dilakukannya medis berupa **
Pembiusan
..
Terhadap diri saya sendiri */istri*/Suami*/Anak*/Ayah*/Ibu*/ Saudara kandung saya *
dengan :
Nama :
Umur : Tahun Jenis Kelamin : l / p
Alamat :
Bukti diri / KTP :
Dirawat di :
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti
diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga
menyadari bahwa dokter dan perawat telah melakukan suatu upaya yang terbaik, namun
sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa atas keberhasilan tindakan medis.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Surabaya,
..
Saksi Saksi Dokter Yang membuat Pernyataan

( ..) ( ..) ( ..)

 ( ..)
**isi dengan jenis tindakan medis yang dilakukan
*Lingkari yang dipilih

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES HANG TUAH SURABAYA
2015

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Pengkajian : 01-02-2016 / 16.30 Ruangan / Kelas : Ruby / Superior B

Tgl / Jam. MRS : 01-02-2016 / 19.30 No. Kamar : Ruby II
No. RM : 545600 Diagnosa : CVA Illeus Perforesi

I. IDENTITAS
1. Nama : ..
2. Umur : ..
3. Jenis Kelamin : ..
4. Agama : ..
5. Suku/Bangsa : ..
6. Status menikah : ..
7. Pendidikan : ..
8. Pekerjaan : ..
9. Alamat dan No. Telp : ..
10. Penanggung jawab : ..

II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama
PX mengatakan mual
2. Riwayat penyakit sekarang
PX diantar keluarga kontrol ke poli syaraf jam 14.30 tanggal 01-02-2016.
Sebelumnya pada hari Jumat 29-01-2016 PX dibawa ke IGD DHC jam 10.00
dengan keluhan mual muntah, diare
3. Riwayat penyakit dahulu
DM ( ) , Hipertensi ( ), Asma ( ),Penyakit jantung( ),Penyakit Paru( )
Lain-lain (sebutkan )
4. Riwayat penyakit keluarga
DM ( ) , Hipertensi ( ), Asma ( ),Penyakit jantung( ),Penyakit Paru ( )
Lain-lain (sebutkan )
 5. Genogram X X X X

6. Riwayat alergi
Makakan ( -) jenis Tidak ada alergi makanan
Obat-obatan (-) jenis Tidak ada alergi obat obatan

III. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan (Keyakinan Terhadap Kesehatan & Sakitnya)
Menurut pasien penyakitnya merupakan cobaan dari Tuhan ( ) , hukum dari Tuhan
( ) . Lain-lain ( )
Pasien dapat menerima penyakitnya, ya ( ), tidak ( )
Pasien yakin bahwa penyakitnya akan sembuh, ya ( ), tidak ( )
2. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Kemampuan Perawatan Diri
SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian / berdandan
Eliminasi / toileting
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Berjalan
Naik tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan Rumah

Skor : 0 = mandiri 3 = dibantu orang lain & alat

1 = alat bantu 4 = tergantung / tidak mampu
2 = dibantu orang lain

Alat bantu : ( ) Tidak ( ) Kruk ( ) Tongkat

( ) Pispot disamping tempat tidur ( ) Kursi roda

b. Kebersihan diri
Di rumah Dirumah sakit
Mandi : 2 x / hr Mandi / diseka : x hr
 Gosok gigi : 2 x /hr Gosok gigi : 2 x /hr
Keramas : 3 x /mgg Keramas : 2 x /mgg
Potong kuku : 1 x /mgg Potong kuku : 1 x /mgg

c. Aktivitas sehari hari

.
.
.
.
d. Rekreasi
Menonton TV ( ) mendengarkan musik / radio ( ) membaca buku/koran ( )
Jalan-jalan ( ), lain-lain , sebutkan
e. Olahraga ( ) Tidak ( ) Ya, jenis jalan-jalan ( ), lari jogging, lain-lain, sebutkan
.
3. Pola Istirahat dan Tidur
Di rumah Di rumah
Waktu tidur : Siang : 12.00 - 15.00 Waktu tidur : Siang : 11.00 - 15.00
Malam : 22.50 - 00.00 Malam : 21.00 - 04.50
Jumlah jam tidur : 9 jam Jumlah jam tidur : 7 jam

Masalah di RS : ( ) Tidak ada ( ) Terbangun dini ( ) Mimpi buruk

( ) Insomnia ( ) Lainnya, ..

4. Pola Nutrisi Metabolik

a. Pola Makan
Di rumah Di Rumah Sakit
Frekuensi : ..x/hr Frekuensi : ..x/hr
Jenis : Jenis : ..
Jumlah : Jumlah : ..
Pantangan : Diit khusus : ..
Makanan disukai :
Nafsu makan di RS : ( ) normal ( ) bertambah ( ) berkurang
( ) mual ( ) muntah ( ) stomatis
Kesulitan menelan : ( ) ya ( ) tidak
Gigi palsu : ( ) ya ( ) tidak
NG Tube : ( ) ya ( ) tidak

b. Pola minum
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : sering ( ) jarang ( ) Frekuensi : sering ( ) jarang ( )
Jenis : Air putih Jenis : ..
Jumlah : Jumlah : ..
Pantangan : Diit khusus : ..
Minuman disukai :

5. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 3 x/hari Frekuensi :
Konsistensi : lembek Konsistensi :
 Warna : hitam Warna :
( ) kuning
( ) bercampur darah
( ) lainnya
Masalah di RS : ( )konstipasi ( ) diare ( ) inkontinen
Kolostomi : ( )ya ( ) tidak

b. Buang air kecil

Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 3 x/hari Frekuensi : x/hr
Jumlah : 250 cc Jumlah : cc
Warna : hitam Warna :
Masalah di RS : ( )disuria ( ) nokturia ( ) hematuria
( )retensi ( ) inkontinen
Kateter : Ya, kateter ..

6. Pola Kognitif Perseptual

Berbicara : ( ) normal ( ) gagap ( ) bicara tak jelas
Bahasa sehari-hari : ( ) indonesia ( ) jawa ( ) lainnya
Kemampuan membaca : ( ) bisa ( ) tidak
Tingkat ansietas : ( ) ringan ( ) sedang ( ) berat ( ) panik
Sebab
Kemampuan interaksi : ( ) sesuai ( ) tidak
Vertigo : ( ) ya ( ) tidak
Nyeri : ( ) ya ( ) tidak
BiayaP : .
Q : .
R : .
S : .
T : .

7. Pola Konsep Diri

Gambaran diri : .
Identitas : .
Peran : .
Ideal diri : .
Harga diri : .

8. Pola Koping
Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri)
..
..
..
Perubahan utama yang terjadi karena masalahnya
..
..
..
Kemampuan adaptasi
Baik ( ), Buru ( ) , dengan cara .
 ..
9. Pola seksual Reproduksi
Menstruasi terakhir : ..
Masalah Menstrusi : ..
Pap Smear terakhir : ..
Pemeriksaan payudara / betis sendiri tiap bulan ( ), ya ( ) tidak
Masalah yang berhubungan dengan penyakit

10. Pola Peran Hubungan

Pekerjaan : Relindo 3
Kualitas Kerja : frekuensi bekerja 6 x/ minggu
Dari pukul 08.00 -06.00
Hubungan dengan orang lain :baik ( ) , kurang baik ( )
Sistem pendukung : ( ) pasangan ( ) tetangga ( ) tidak ada
( ) lainnya
Masalah keluarga mengenai perawatan di RS :

11. Pola Nilai Kepercayaan

Agama : Islam
Pelaksanaan Ibadah : Sholat
Pantangan agama : ( ) tidak ( ) ya
Meminta kunjungan rohaniawan : ( ) tidak ( ) ya

IV. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)

1. Tanda tanda Vital;
a. Suhu : 37C Lokasi : .
b. Nadi : 86 x /menit Irama : . Pulsasi : .
c. Tekanan darah : 140 / 90 mmHg Lokasi : .
d. Frekuensi : 28 x / menit Irama : .

2. Sistem Pernapasan (Bersih) atau B1

Bentuk dada : ( ) Simetris ( ) Asimetris Barrel chest /Funel Chest / Pigeon
chest
Batuk : ( ) Ya ( ) Tidak
Produktif : ( ) Ya ( ) Tidak Warna Sputum
Nyeri waktu bernafas : ( ) Ya ( ) Tidak
Pola Nafas : 28 x / menit
Frekuensi nafas : ( ) Reguler ( ) Hipoventilasi ( ) Kussmaul
( ) Irreguler ( ) Cheyne Stokes ( ) Apnea
( ) Hiperventilasi ( ) Biot ( ) Lain-lain
Bunyi nafas :
Normal : ( ) Vesikuler ( ) Bronchial ( ) Bronchovesikuler
Abnormal : ( ) Stridor ( ) Wheezing ( ) Rales
Fremitus Vocal : ( ) Teraba ( ) Tidak Teraba
Pernapasan spontan : ( ) Ya ( ) Tidak
Alat bantu pernapasan : ( ) Teraba ( ) Bag and Mask ( ) Trakeosistomi
( ) Masker ( ) Respirator

Masalah keperawatan : ..
3. Sistem Kardiovaskuler (Blood) atau B2
Nadi : Frekuensi 86 x /menit
() Reguler ( ) Ireguler ( ) Kuat ( ) Lemah
Tekanan darah: 140 / 90 mmHg
Bunyi jantung : () S1 S2 tunggal ( ) Murmur ( ) S3/S4 ( ) Gallop
CRT : () < 2 dtk ( ) > 2 dtk
Nyeri dada : ( ) Ya () Tidak
Lain-lain : .
Masalah keperawatan : .

4. Sistim Persarafan (Brain) atas B3

Tingkat Kesadaran : () Compos mentis ( ) Delitirium ( ) Apatis
( ) Somnolen ( ) Sopor ( ) Koma
GCS : Eye 4 Verbal 5 Motorik 6 Total 15
Refleks : ( ) Normal ( ) Parese ( ) Heniparese ( ) Kernig
( ) Babinsky ( ) Paraplegi ( ) Kaku kuduk
Koordinasi gerak : ( )Ya () Tidak
Kejang : ( )Ya () Tidak
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Sistem Perkemihan (Bladder ) atau B4

Keluhan : ( ) Tidak ada masalah ( ) Inkontinensia ( ) Retensi
( ) Oliguris () Disuria ( ) Nyeri ( ) Poliuria
( ) Poliuria ( ) Nokturis ( ) Panas ( ) Hematoria
Produksi Urine : .. ml / hari Frekuensi : .x / hari
Warna : .. Bau . Lain-lain..
Alat bantu kateter : ( ) Ya ( ) Tidak
Masalah keperawatan : ..

6. Sistem Pencernaan (Bowel) atau B5

TB : 158 cm BB : 60 kg
Makosa mulut lembab kering merah stomatis
Tenggorokan nyeri telan sulit menelan
Abdomen supel tegang nyeri tekan, lokasi :
Pembesaran hepar luka operasi jelas lokasi :
Pembesaran lien ya tidak
Asites ya tidak
Mual ya tidak
Muntah ya tidak
Terpasang NGT ya tidak frekuensi :
Bising usus : x/mnt ya tidak
BAB : .. x/hr , konsistensi : lunak cair
Lendir / darah inkontinensia kolostomi
Masalah Keperawatan :

7. Sistem Muskuluskeletal (Bone) atau B6 dan Integumen

Pergerakan sendi bebas terbatas

 Kelainan ektremitas ya tidak

Kelainan tulang belakang ya tidak

Fraktur ya tidak
Traksi / Spalk / Gips ya tidak
Kompatemen sindrom ya tidak
Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
Akral hangat panas dingin kering basah
Turgor baik kurang jelek
Luka : jenis luas .. : bersih kotor

Kekuatan otot :

Lain-lain
Masalah Keperawatan : .

8. Sistem Penginderaan

Penglihat (Mata)
Bentuk : ( ) normal ( ) Eksoptalmus ( ) Endoftalmus
( ) Lain lain
Pupil : ( ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Miosis ( ) Midriasis
Refleks Cahaya : /
Sklera : ( ) Jernih ( ) Keruh ( ) Lain-lain..
Gerak Bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal Keterangan
Buta Warna : ( ) Ya, jenis ( ) Parsial ( ) total ( ) Tidak
Penciuman (hidung)
Bentuk : ( ) normal ( ) Deviasi
Gangguan penciuman : ( ) Ya ( ) Tidak
Pendengaran / Telinga
Aurikel : ( ) normal ( ) Abnormal Keterangan .
Membran Tymphani : ( ) Terang ( ) Kemerahan ( ) Keruh
Otorhoes (pendarahan) ( ) Ya ( ) Tidak
Gangguan pendengaran ( ) Ya () Tidak
Tunitus : ( ) Ya ( ) Tidak
Perasa : () Normal ( ) tidak terasa
( ) lain-lain
Peraba : () Normal ( ) Kalainan, sebutkan .

9. Sistem Reproduksi dan Genetalia

Laki-laki
Kelamin : ( ) Normal ( ) Tidak normal, keterangan ..
Kebersihan alat kelamin ( ) Bersih ( ) Tidak bersih, keterangan
Gangguan Fungsi :
Lain-lain :

Perempuan
Payudara :
Bentuk : ( ) Simetris ( ) Tidak simetris
Masa abnormal : ( ) Ya , jenis . ( ) Tidak

Kelamin :
Bentuk : ( ) Normal ( ) Tidak
 Keputihan : ( ) Normal ( ) Tidak
Siklus Haid: .. hari

1. ANALISA DATA

Nama Px : Tn. AH

Usia : 62 tahun

Dx Medis : CVA Infark + PJK + Illeum perforasi

No. RM : 345600

NO. DATA (Symptom) PENYEBAB (Etiologi) MASALAH (Problem)

1. DS : Px mengatakan 1. Masukan nutrient 1. Resiko perubahan

lemas, mual dan muntah yang tidak adekuat nutrisi kurang dari
kebutuhan
2. DO : Kurang informasi
-Tanda tanda Vital: terhadap makanan
a. Suhu : 37OC
b. Nadi : 86x/mnt
c. Tekanan Darah :
140/90mmHg
d. Frekuensi nafas : Intake asupan
28x/menit makanan kurang
-Tingkat kesadaran :
composmentis
-Px mengalami disuria
-Pupil Px tampak isokor Kurangnya nutrisi
(pupil sama besar)

2. PRIORITAS MASALAH
Mual dan muntah

Diagnosa Keperawatan :

1. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

masukan nutrient yang tidak adekuat.
 3. PLANNING/PERENCANAAN

NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1. Resiko perubahan Setelah dilakukan tindakan 1. Catat adanya keluhan
nutrisi kurang dari keperawatan selama 2x24 mual/muntah, anoreksia
kebutuhan b/d jam diharapkan keluhan 2. Anjurkan klien untuk
masukan nutrient berkurang modifikasi diir (posi makan
yang tidak sedikit demi sedikit tp sering)
adekuat. KH. 3. Rencanakan pengaturan diit
Pasien tidak terlihat dengan libatkan klien dan
lemas dan rasa mual ahli gizi (kebutuhan
berkurang kalori,variasi menu)
Rasa ingin muntah 4. Pantau intake nutrisi klien
berkurang 5. Observasi TTV
Px mau makan
k/u stabil
intake meningkat
observasi TTV dalam
batas normal

4. IMPLEMENTASI

Tgl/Jam Implementasi Diagnose TTD

21-02-2016 Diagnosa 1
13.45 Timbang terima dengan dinas pagi

15.30 Px datang dari poli syaraf dengan keluhan

muah, muntaber.
16.30
Mengkaji px baru atas nama Tn. Aryono
16.40 Haryoto. Anamnesa awal

Mengobservasi Vital Sign

Tensi: 140/90 mmHg RR : 28 x/menit
16.45 Nadi : 86 x/menit S : 37C
Mencatat adanya keluhan mual/muntah,
anoreksia

19.30 Memberikan terapi cairan infus Asering

14tpm

19.45 Ikut serta dalam pengambilan darah px untuk

cek DL, SE, Albumin

20.00 Menganjurkan klien untuk modifikasi diir (posi

makan sedikit demi sedikit tapi sering)
Px dipuaskan untuk acara pemeriksaan
Endoskepi besok sudah di puasakan mulai jam
17.00
21-02-2016 Diagnosa 1
21.00 Timbang terima dengan dinas siang

21.30 Merencanakan pengaturan diit dengan

melibatkan klien dan ahli gizi (kebutuhan
kalori,variasi menu)

22.10 Membantu ADLS Px eliminasi urine

24.00 Memberikan terapi injeksi Alinamir Px 1,

kelmeco 1x1
24.10
Memberikan oksigenasi nasal .
05.00
Observasi TTV

TD :100/60 mmHg S : 36C

N : 80x/menit RR : 20 x/menit
Memantau intake nutrisi klien
23-02-2016 Diagnosa 1

07.00 Timbang terima dengan dinas malam

Menganjurkan klien untuk modifikasi diir (posi
makan sedikit demi sedikit tapi sering)

07.30 GDA 80g/dl

Konsul di penyakit dalam

08.00 Memberikan terapi cepsi, prosta

Memberitahukan pasien untuk berpuasa

10.00 Melakukan observasi TTV:

TD ; 180/70

5. EVALUASI FORMATIF

Tgl/jam Evaluasi TTD

3-2-2016 S : Px mengatakan masih terasa lemas dan ingin

20.00 muntah
O : Px tampak lemas dan memerlukan bantuan
untuk ADL nya
TD: 80/70mmHg S: 36C N: 84x/mnt
RR: 22x/mnt
A : Mual dan muntah
P : Intervensi 1,2,3,4 dan 5 dilanjutkan

4-2-2016 S : Px mengatakan rasa lemas berkurang tetapi

05.00 tidak muntah
O : Px tampak lemas
TD: 100/80mmHg S: 37C N: 92x/mnt
RR: 20x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi 2,3,4 dan 5 dilanjutkan
 4-2-2016 S : Px mengatakan sudah tidak lemas dan tidak mual maupun
12.00
muntah
O : Px tampak membaik dari sebelumnya
A : Masalah teratasi
P : Intervensi 1,2,3,4,5selesai

EVALUASI SUMATIF

Tgl/Jam Masalah keperawatan Evaluasi TTD

03-02-2016 Resiko perubahan nutrisi S : Px mengatakan masih

kurang dari kebutuhan terasa lemas dan ingin
b/d masukan nutrient muntah
yang tidak adekuat. O : Px tampak lemas dan
memerlukan bantuan
untuk ADL nya
TD: 80/70mmHg S: 36C
N: 84x/mnt
RR: 22x/mnt
A : Mual dan muntah
P : Intervensi 1,2,3,4 dan 5

dilanjutkan

Resiko perubahan nutrisi S : Px mengatakan sudah tidak

kurang dari kebutuhan lemas dan tidak mual
b/d masukan nutrient maupun muntah
O : Px tampak membaik dari
04-02-2016 yang tidak adekuat.
sebelumnya
A : Masalah teratasi
P : Intervensi 1,2,3,4,5selesai

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
HB : 11,0 (11,5 16,0 g/dl) SGOT : 69,0
Leukosit/ WBC : 6,0 (4,0 11,0 K/HL) SGPT : 71,2
 : 94 (150 450 K/HL) Serum creatin : 54,68
PW/HCT : 33,7 (37,0 -47,0 %) Asam urat : 2,15
Bledding hmc :3,00 (N < 3) N : 130,7 ( 136 144 mEg/I)
Cloling bme : 12,30 (N< 12) K : 4,41 ( 3,6 5,5 mEg/I
PPT : 2,56 (N beda dengan control 2 ) C : 106,1 ( 94-111 mMol/I )
KPPT : 372 ( N beda dengan control 2 )
2. Photo thorax/Rontgen
1 Februari 2016
Foto Thorax AP
Cor : kesan membesar
Pulmo : tampak reticulogranuler porhiller kanan kiri, fibrotik di paracardial kanan
Shinus pernicocostalis kanan kiri tajam
Tulang-tulang dan soft tisue normal
Kesimpulan :
Kesan cardiomegali
Peradangan paru
3. EKG
- Normal synus rythim
- Left atrial enlargmen infenor infark
- Age undetermined
- ST & T wave abnormahty, consider lateral ischemia
4. Lain-lain

VI. TERAPI

Surabaya,.............................................

Perawat pelaksana

(...................................................)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES HANG TUAH SURABAYA
2015

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil
Keperawatan
2. Intoleransi Setelah dilakukan tindakan
aktivitas b/d keperawatan selama 3x24 jam
kelemahan tubuh diharapkan keluhan berkurang
KH.
Pasien tidak terlihat
lemas.
k/u stabil
observasi TTV dalam
batas normal
3. Intoleransi Setelah dilakukan tindakan
aktivitas b/d keperawatan selama 3x24 jam
kelemahan tubuh. diharapkan keluhan berkurang,
ditandai dengan.
Px tidak terlihat lemas
k/u stabil
observasi TTV dalam
batas normal.
4. Intoleransi Setelah dilakukan tindakan
aktivitas b/d keperawatan selama 3x24 jam
kelemahan tubuh. diharapkan keluhan berkurang.
dengan ditandai oleh
KH:
Px tidak terlihat lemas
k/u stabil
observasi TTV dalam
batas normal.
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES HANG TUAH SURABAYA
2015
Intervensi TT
D
1. Bina hubungan saling
percaya.
2. Pasang pagar bed agar
px tidak jatuh.
3. Jelaskan pada px
tentang batasan
aktivitas yang
dilakukan.
4. Observasi TTV
1. Pasang pagar bed agar
pasien tidak jatuh.
2. Jelaskan pada px
tentang batasan
aktivitas yang
dilakukan
3. Observasi TTV.
1. Pasang pagar bed agar
pasien tidak jatuh.
2. Jelaskan pada px
tentang batasan
aktivitas yang
dilakukan
3. Bantu px untuk
mengidentifikasi yang
mampu dilakukan
4. Bantu pasien utnuk
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai.
5. Observasi tanda tanda
vital
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl/Jam Implementasi TTD

21-02-2016
13.45 Timbang terima dengan dinas pagi

15.30 Px datang dari poli syaraf dengan keluhan muah, muntaber.

16.30 Mengkaji px baru atas nama Tn. Aryono Haryoto. Anamnesa awal

16.40 Mengobservasi Vital Sign

Tensi: 140/90 mmHg RR : 28 x/menit
Nadi : 86 x/menit S : 37C

16.45 Memberikan terapi cairan infus Asering 14tpm

19.30 Ikut serta dalam pengambilan darah px untuk cek DL, SE,
Albumin
19.45
Px dipuaskan untuk acara pemeriksaan Endoskepi besok sudah di
puasakan mulai jam 17.00
21-02-2016
21.00 Timbang terima dengan dinas siang

22.10 Membantu ADLS Px eliminasi urine

24.00 Memberikan terapi injeksi Alinamir Px 1, kelmeco 1x1

24.10 Memberikan oksigenasi nasal .

05.00 Observasi TTV

TD :100/60 mmHg S : 36C

N : 80x/menit RR : 20 x/menit
23-02-2016

07.00 Timbang terima dengan dinas malam

07.30 GDA 80g/dl

Konsul di penyakit dalam

08.00 Memberikan terapi cepsi, prosta

Memberitahukan pasien untuk berpuasa

10.00 Melakukan observasi TTV:

TD ; 180/70
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES HANG TUAH SURABAYA
2015

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl/Jam Implementasi TTD

13.15 Timbang trima

Membantu ADLS Px eliminasi urine

15.30

15.45 Melakukan observasi :

TD : 110/80 S :36C

N :91x/menit RR : 20x/menit

Memberikan terapi injeksi

Memberikan terapi injeksi

- -
- -
-
20.30 timbang terima dengan dinas siang

01.00 membantu ADL pasien (eliminasi urine)

01.30 memberikan oksigenasi nasal kanul untuk 1pm

05.00 melakukan observasi ttv :

TD : 100/80 S : 36C
N : 82 RR: 20

05.15 Observasi keadaan umum pasien, k/u baik, akral HKM, inf
lancar, px sadar.
05.30 Membantu ADL pasien (mandi) + toileting.

07.00 Timbang terima dengan perawat dinas malam

08.00 Membantu memberikan obat kolmeco iv, alinamin drip, pumpitur iv,
citicolin iv, hempamo drip, ceftaidin iv.
10.00 Mengajarkan pasien teknik relaksasi dalam
11.00 Observasi ttv:
TD : 130/80 N: 80 S : 36C RR: 22
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES HANG TUAH SURABAYA
2015

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl/jam Implementasi TTD

14.00 Timbang terima dengan perawat dinas pagi
15.00 Observasi TTV
TD : 110/70mmHg
N : 84x/mnt
S : 36C
RR : 22x/mnt
16.00 Px mengeluh nyeri di tangan, infus dimatikan
19.00 Mengantar px Endoskopi
20.30 Timbang terima dengan dinas siang

24.00 Injeksi cefoaadhim 3x1

04.30 Observasi TTV
TD : 100/80mmHg
N : 92x/mnt
S : 36C
Obs.keadaan umum, px sadar, k/u baik
07.00 Timbang terima dengan perawat dinas malam
08.00 Memberikan injeksi kalmeco, Alinamin, pumpitar, citicolin,
10.00 ceftacidin
12.00 Memasang pagar bed agar px tidak terjatuh. Mengurangi resiko jatuh
Observasi TTV
TD: 110/70mmHg S: 36C N: 84x/mnt RR: 22x/mnt
14.00 Timbang terima dengan perawat dinas pagi
15.00 Menganjurkan px head up 30
16.00 Memandikan px
18.00 Melakukan inj. Ceftajidim dan citicolin(3x1)
Observasi TTV : TD 90/70mmHg S/N: 36C/93x/mnt RR: 20x/mnt
20.00 Melakukan injeksi kalmeco 2x1
Melakukan injeksi pumpitor 2x1
Melakukan injeksi Alinamin.F 2x1
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

Masalah waktu Implementasi para Evaluasi

keperawata f formatif
n SOAPIE/
catatan
perkembangan
Intoleransi 07.00 Timbang terima S: pasien
Aktivitas dengan dinas mengatakan tidak
malam ada keluhan
menganjurkan px
08.00 headup 30o O: pasien terlihat
Injeksi klimaks, lemas
alinamin, ,
citicolin, A: masalah
Memasang pada teratasi sebagian
bed untuk
11.00 mengurangi resiko P: intervensi
jatuh dihentikan pasien
Observasi TTV pindah ke ruang
TD: 200/70 S: 36 kamar 10
N: 82 RR: 20
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES HANG TUAH SURABAYA
2015
EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl/jam Evaluasi TTD

3-2-2016 S : Px mengatakan masih lemas

20.00 O : Px tampak lemas dan memerlukan bantuan
utk ADL nya
TD: 80/70mmHg S: 36C N: 84x/mnt RR:
22x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
4-2-2016 S : Px mengatakan masih lemas
05.00 O : Px tampak lemas
TD: 100/80mmHg S: 36C N: 92x/mnt RR:
20x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

4-2-2016 S : Px mengatakan lemas

12.00 O : Px tampak lemas, px membutuhkan bantuan
untuk ADL nya
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
04-02-2016 S : Px mengatakan masih lemas
20.30 O : Px tampak lemas
TD: 90/70mmHg S/N: 36C/93x/mnt RR:
20x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

05-02-2016 S : Px mengatakan lemas

05.00
O : Px terlihat lemas
TD: 90/60mmHg S/N: 36C/90x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES HANG TUAH SURABAYA
2016

EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl/Jam Evaluasi TTD

S: px mengatakan mual
O: px terlihat lemas
A: masalah belum
P: intervensi dilanjutkan (Tatok)
S: pasien mengatakan mual tapi tidak muntah
O: px terlihat lemas dan bingung
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan (Nita)
S: pasien mengatakan badan lemas
O: pasien terlihat lemas, GSC 446
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan (Siska)
S: pasien mengatakan badan lemas
O: pasien terlihat lemas dan bingung
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan (Tatok)
S: px mengatakan badan lemas
O: px terlihat lemas dan bingung, GSC 446
TD: 100/80 N/S: 82/322 RR: 20
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan (Penty)
S: px mengatakan badan lemas dan nyeri
P: susah bergerak R: daerah perut
Q: cenut cenut S: 3 T: hilang timbul
O: ppx terlihat lemas , GSC 446
TD: N/S: RR:
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan (puji)
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES HANG TUAH SURABAYA
2015

SENTRALISASI OBAT

DOSIS DAN PEMBERIAN TERAPI

PAGI SORE MALAM
TERAPI
Dosis Paraf Dosis Paraf Dosis Paraf
Jam Nama Obat Jam Nama Obat Jam Nama Obat
Obat Perawat Obat Perawat Obat Perawat
Kalmeco 2x1
Tgl : - - - - - - - - 24.00
Alinamin 2x1
1 Feb 2016
Ket : Ket : Ket :
DOSIS DAN PEMBERIAN TERAPI
PAGI SORE MALAM
TERAPI
Dosis Paraf Dosis Paraf Dosis Paraf
Jam Nama Obat Jam Nama Obat Jam Nama Obat
Obat Perawat Obat Perawat Obat Perawat
Pumpitor 2x1 Pumpitor 2x1
Tgl : 08.00 20.00 -
Kaimelo 2x1 Kaimelo 2x1
2 Feb 2016
Ket : Ket : Ket :
DOSIS DAN PEMBERIAN TERAPI
PAGI SORE MALAM
TERAPI
Dosis Paraf Dosis Paraf Dosis Paraf
Jam Nama Obat Jam Nama Obat Jam Nama Obat
Obat Perawat Obat Perawat Obat Perawat
2x1 2x1
Alinamin Alinamin
Tgl : 07.00 2x20 20.00 2x25 -
Aticolin Citicolin
2 Feb 2016 0 0
Ket : Ket : Ket :
 DOSIS DAN PEMBERIAN TERAPI
PAGI SORE MALAM
TERAPI
Dosis Paraf Dosis Paraf Dosis Paraf
Jam Nama Obat Jam Nama Obat Jam Nama Obat
Obat Perawat Obat Perawat Obat Perawat
Hepamais drip 2x1 20.00 Hepamais drip 2x1
Tgl : 08.00
Ceftajidin 3x1 18.00 Ceftajidin 3x1 18.00 Ceftajidin 3x1
2 Feb 2016
Ket : Ket : Ket :
DOSIS DAN PEMBERIAN TERAPI
PAGI SORE MALAM
TERAPI
Dosis Paraf Dosis Paraf Dosis Paraf
Jam Nama Obat Jam Nama Obat Jam Nama Obat
Obat Perawat Obat Perawat Obat Perawat
Alinamin 2x1
Tgl : 08.00 Citicolin 2x250
3 Feb 2016 Pumpitor 2x5
Ket : Ket : Ket :
DOSIS DAN PEMBERIAN TERAPI
PAGI SORE MALAM
TERAPI
Dosis Paraf Dosis Paraf Dosis Paraf
Jam Nama Obat Jam Nama Obat Jam Nama Obat
Obat Perawat Obat Perawat Obat Perawat
Falimeco 2x1
Tgl : 08.00 Hepamas 2x1 24.00 Ceftajidin 3x1
ceftajidin 3x1
Ket : Ket : Ket :
DOSIS DAN PEMBERIAN TERAPI
PAGI SORE MALAM
TERAPI
Dosis Paraf Dosis Paraf Dosis Paraf
Jam Nama Obat Jam Nama Obat Jam Nama Obat
Obat Perawat Obat Perawat Obat Perawat
Tgl : 08.00 Kalmeco 18.00 Ceftajidin 3x1 - 20.00 Kalmeco 2x1
4 Feb 2016 Alainamin Alainamin 2x1
Pumpitor Pumpitor 2x1
Ceftajidin citicolin 2x250
citicolin
 Ket : Ket : Ket :
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES HANG TUAH SURABAYA
2015

FORMAT PEMBERIAN OBAT ORAL

KETERANGAN
Tidak ada persediaan , 2 pasien tidak mau minum obat, 3. Obat dihentikan, 4. Pasien tidak diberbolehkan minum obat.

Nama : Tn. Aryono H No. Reg : 137 xxx

Umur : 62 Tahun Ruangan : Ruby (11.3)
OBAT TGL 3/2/16 4/2/16 5/2/16
Nama Terima:
Obat : Dosis : 5 mg 5 mg
Cedocard Jam : Nama Nama Nama Nama Nama Nama Nama
3x1 08.00 Bagus
13.00
ESO :
18.00 Siska

Sisa:
TT
Px/klg
Nama Terima:
Obat : Dosis : 5 mg 5 mg
Cedocard Jam : Nama Nama Nama Nama Nama Nama Nama
3x1 08.00 Bagus
13.00
ESO :
18.00 Siska
 Sisa:
TT
Px/klg

Nama : No. Reg :

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES HANG TUAH SURABAYA
2016

FORMAT PEMBERIAN CAIRAN

Nama/Umur : Tn. Aryono Haryoto Jenis Kelamin: L / P

No. RM : 545600

Tgl. MRS/Jam : 01 02 2016 / 15.30

Diagnosa Medis : CVA, ileus perforasi

Tanggal Pemberian :

intake output ke
jam t
minu son Caira munt urin Per- rete IWL
m de n ah e darah nsi
infus an
07.00 200
08.00
09.00 180 250
10.00
11.00
12.00 100 100
13.00
14.00 100
Balanc
e
15.00 150 100
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00 100
Balanc
e
22.00
23.00
24.00
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00
06.00
Balanc
e
Total
Balanc
e
Advis
dokter

NB IWL = (15 x BB)/24 jam = . cc/jam

IWL dengan kenaikan suhu =

[(10% x cairan masuk) x (suhu px 37oC)] + IWL normal = .

cc/jam

24 jam
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES HANG TUAH SURABAYA
2016

FORMAT PEMBERIAN INJEKSI

Nama / umur : Tn. Aryono H. Jenis kelamin : L/P

No. RM :345xxx

Tgl MRS/ jam : 31 januari 2016/ 14.50

Pegawai medis : CVA infark + PJK + Ileum porvorasi

Nama Cara & Tangal pemberian Ket

dosis
Obat pemberian 1/02/2016 2/02/2016 3/02/2016 4/02/2016 5/02/2016
obat
8 1 1 8 1 1 8 18 18 8 18 1 8 1 1
8 8 8 8 8 8 88
 LEMBAR VISITE DOKTER

NO. REG : 137 xxx

NAMA : Tn. Aryono
JENIS KELAMIN : Laki-laki
UMUR : 62 tahun
RUANG : Ruby (
DIAGNOSA MEDIS : CUA, Weus Perferasi

No Tanggal Pemeriksaan Tanda tangan

.
1. 2-2-2016 S : Inkontinensia uri/alvi
 O : GCS 445
Inkontinensia alvi/urine
A : Ra+ I+ , Ru+ I +
P : Terapi tetap
Tunggu CT Scan
2. 3-3-2016 Dr.Eny
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES HANG TUAH SURABAYA
2015

LEMBAR INSTRUKSI DOKTER

Nama : Tn. Aryono H. No.RM : 545600

Tgl Jam Instruksi Nama Dokter Nama

Dokter Perawat
04-02-2016 Untuk endoskopi saran dr.Taufan
endoskopi bowel.
Karena px ada
inkontinena alvi/uri
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES HANG TUAH SURABAYA
2016

LABORATORIUM
NAMA :Tn. Aryono Haryoto NO. RM : 545600
UMUR : 62 tahun ALAMAT : teluk aru selatan no. 3
JENIS KELAMIN : L / P RUANG :
DOKTER : TANGGAL MRS: 1 2 - 2016
JAM :
TANGGAL 1/2/1 NILAI
6 NORMAL
DARAH
Rutin: B.B.S
Hemoglobin 11.0 11.5 16.0 g/dl
Leukosit/WBC 6.07 4.0 11.0 K/UL
Hitung jenis:
Eosinofil
Basofil

Limfosit
Monosit
Khusus: eritrocit / 3.00 6.00
RBC M/UL
 Thrombo / 34 150 450 K/UL
PLT
Reticulosit
PVC / HTC 33.7 37.0 47.0 %
Malaria
Bleeding Time 3.00 N: < 3
Clotting Time 12.30 N: < 12
P.P.T 25.6 (N beda dengan
control 2)
K.P.T.T 37.2 (N beda dengan
control 7)
Golongan darah
Rhesus factor
Resinofil count (N: 40 400
/mm3)
KIMIA DARAH
KADAR GULA DARAH
Kadar gula darah
acak
70 110 mg%

Reduksi Negative
Kadar gula 80-120 mg%
Darah 2 jam PP
FAAL HATI
Alkall Phsphatase anak <480 U/I
Dewasa L:48-223 U/I ; P:
60-223 U/I
S.G.O.T L:I-25U/I ; P:1-21
U/I
S.G.P.T L:I-29U/I ; P:1-22
U/I
Gross Totrasi 1.2-2.0 ml
T.T.T 1-5 U Melagan
Bilirubin : Direct <0.35 mg%
Total <1.00 mg%
Gamma G.T L:8-38U/I ; P:5-25
U/I
Total Protein 6.0-8.5 g %
Albumin 3.0-5.0 g %
Clobulin 0.7-1.7 g %
FAAL GINJAL
BUN 8-20 mg%
Serun Creatin L:0.8-1.7Mg%/
P:0.6-1.2 Mg%
Asam urat L:3.4-7.0Mg%/
P:2.4-5.7mg%
Clearence Creatinin
Natrium 136 - 144 mEg/I
Kalium 3.6 5.5 mEg/I
Clorida 94 - 111 m Mol/I
Calsium 8.1 10.4 mg%
Phospor 2.0 5.0 mg%
Berat jenis plasma (N 1.010 1.025)
LEMAK DARAH
Total Kolestrol 100-200 mg%
LDL-Kolestrol <10 mg%
HDL Kolestrol <35 mg%
Trigleserida <200 mg%
Beta lipoprotein
IMUNOLOGI
HbsAg (Elisa) Negatif
HbsAg (RPHA)
Anti Hbs (Elisa) Negatif
HbsAb(RPHA)
Anti HBc
Ig M Anti Bs

Ig M Anti HAV
Ig B
ANA Test
Alfa Feto Protein
SEROLOGI
Widal tesr : Thypus Negatif
O
H Thypus Negatif
A Pa. Typ Negatif
B Pa. Typ Negatif
T.P.H.A
V.D.R.L
W.R
Ig. M Toxoplasma
Ig. G Toxoplasma
TIROID FT 4 INDEX
T3
T4
TBK
URINE
Rutin : Albumin
Reduksi
Urobilin
 Bilirubin
Sedimen :
Erhytrosit
Lekosit
Epit sel
Kristal
:
Ca oxalat
Asam urat
Tri. Phos
Amorph
Silinder
:
Granulair
Hyaline
Lekosit
Erythrosit
Lain-lain
Khusus : berat jenis
Reaksi
Aceton
Esbach
Lain-lain

Tes kehamilan : plano

test
GM Test
GM
Titrasi
FAECES :
Konsistensi
Dara
h
Lendi
r
Leko
sit
Eritro
sit
Ova
Larva
Benzi
dine test