Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN PENGUBURAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : MANSYAH HERMAN UGUNG


Jenis Kelamin : Laki-laki
TTL : Balikpapan, 09 Februari 1953
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jl. Hiu Putih IX No. 40, Palangka Raya

Telah dikuburkan pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 06 Mei 2015
Jam : 13.00 WIB
Tempat : TPU Muslimin Km. 2, Palangka Raya

Palangka Raya, 20 Mei 2015


Dibuat oleh,
Diketahui oleh,

Anda mungkin juga menyukai