ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Initial klien : Nn. E usia :17 Tahun jenis kelamin : P Tanggal Pengkajian : 27 APRIL 2017 (15:30)
Alamat : Jl. Kenari No. 1 A Malang Pekerjaan : - pendidikan : - suku bangsa :- agama : -
Nama orang tua/penanggungjawab : Pak F dan Bu G Pekerjaan : PNS pendidikan : - Umur : 42 dan 40 Tahun
B. KELUHAN : Nn. E mengatakan keinginan untuk meningkatkan harapan yang sangat positif,meningkatkan harga
diri,meningkatkan tanggung jawab diri,kemampuan menejemen konflik dan meningkatkan penyesuaian diri.
C. STATUS PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN (sekarang)
KOMPON USIA TUMBUH KEMBANG *
EN INFANT TODLER PRESCHOO SCHOOL ADOLESENCE YOUNG ADULT OLD
PENGKAJI L ADULT
AN
BB : 40 KG
FISIK TB : 150cm

PSIKOSEXU
AL

Bergaul dengan teman

Memiliki teman curhat
Memikuti kegiatan rutin
PSIKOSOSI
AL (olahraga,seni,pramuka,pengajian,
bela diri )
Menemukan identitas diri,memiliki
tujuan dan cita-cita masa depan

Menilai diri secara objektif ,kelebihan

dan kekurangan diri
Memiliki prestasi yang berarti dalam
KOGNITIF hidup
Bertanggung jawab dan mampu
mengambil keputusan tanpa
ketergantungan pada orang tua
Tidak menjadi pelaku tindak
MORAL antisosial dan tindak asusila
Tidak menuntut orang tua secara
paksa untuk memenuhi keinginan
yang berlebihan dan negatif
Berperilaku santun,menghormati
Asuhan keperawatan sehat jiwa 1
 ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA

orang tua, guru dan bersikap baik

pada teman

*) isi pada kolom yang sesuai dengan usia klien

D. FAKTOR PREDISPOSISI
Faktor biologis
Riwayat penyakit fisik yang lalu (alergi, trauma, infeksi, keganasan, degenerative, genetik, bawaan) :latar belakang bawaan normal,tidak ada riwayat kembar
monozygot,tidak ada riwayat genetik gangguan jiwa dan tidak ada riwayat kelainan kromosom 6,4,8,5,22 (seperti sindrom down,sindrom tumer), tidak ada
riwayat penyakit fisik kronik/cacat, tidak ada riwayat trauma kepala,tidak ada riwayat genetik gangguan jiwa.
Riwayat dan perilaku ibu selama klien di kandungan (ante, intra, post natal) : baik
Riwayat imunisasi lengkap tidak lengkap Jelaskan : -
Riwayat Paparan terhadap gas Tidak Ya, jelaskan : -
dan racun,
Riwayat gangguan Tidak ada, jelaskan : -
tidur/istirahat
Riwayat Status gizi baik cukup kurang Jelaskan : -
Riwayat Hospitalisasi Tidak Ya, Jelaskan:
Riwayat gangguan hormonal Tidak ada Jelaskan : -
Riwayat seksual (aktifitas, fungsi, gangguan perilaku) : -
Riwayat penggunaan zat Tidak Ya
kafein tembakau Alkoho obat-obatan, Jelaskan : -
l
Riwayat pekerjaan dulu, Jelaskan : -
Riwayat reproduksi (kehamilan, persalinan, jumlah anak) Jelaskan : -
Gaya hidup : -

Faktor Psikologis
Motivasi tinggi Rendah Jelaskan: -
Pertahanan psikologi : kebiasaan koping yang digunakan : -
Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan Jelaskan : -
Self kontrol : -
Konsep diri dahulu : -

Faktor-faktor Sosiobudaya
Riwayat Pendidikan : -
Pendapatan cukup kurang jelaskan : -

Asuhan keperawatan sehat jiwa 2

 ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA

Riwayat pekerjaan Jelaskan : -

Riwayat interaksi sosial : Keluarga : - Masyarakat : -
Riwayat Peran sosial : Keluarga : - Masyarakat : -
Latar belakang Budaya : -
Pertentangan nilai tidak Ada, jelaskan : -
budaya
Riwayat Agama dan keyakinan : -
Pandangan dan nilai yang dianut : -
Kegiatan ibadah yang dilakukan : -
Konflik nilai / keyakinan / budaya : -
Riwayat Keikutsertaan dalam Tidak ya Perannya apa : -
politik :
E. FAKTOR PRESIPITASI (stimulasi pertumbuhan & perkembangan)
1. Faktor biologis
Imunisasi lengkap tidak lengkap jelaskan : -
Nutrisi seimban tidak seimbang jelaskan : -
g
Latihan motorik cukup Kurang jelaskan : -
kasar
Latihan motorik cukup kurang jelaskan : -
halus
Nutrisi seimban tidak seimbang jelaskan : -
g

2. Faktor-faktor Psikologis dan Sosiobudaya (isi sesuai dengan usia klien)

Psikosexual
(0-1,5 th) Pemenuhan kepuasan fase oral ASI PASI Alat bantu lain jelaskan (sampai usia berapa disapih) : -
(1,5-3 th) Pemenuhan kepuasan fase anal toilet traning (bladder & bowel) tidak ya dilatih kebersihan diri jelaskan : -
(3-6 th) Pemenuhan kepuasan pengenalan identitas kelamin ASI PASI Alat bantu lain jelaskan :-
fase phalik
(6-12 th) Pemenuhan kepuasan fase laten diberi kesempatan bergaul dengan teman sebaya/orang lain tidak ya jelaskan : -
(> 12 th) Pemenuhan kepuasan fase genital diberikan kesempatan bergaul dengan lawan jenis tidak ya jelaskan : -
Psikososial
(0-1,5 th) Membangun rasa percaya: mambantu anak bila minta pertolongan dilakukan menyuruh orang lain membiarkan sering mengajak bicara
sendiri
(1,5-3 th) Meningkatkan otonomi memberi kesempatan anak mengeksplorasi lingkungan tidak menggendong anak terus
(3-6 th) Merangsang inisiatif : memberi respon pertanyaan anak ya tidak membiarkan ikut pekerjaan tidak, Overprotektif
sederhana
(6-12 th) Mengembangkan percaya diri mengikut sertakan anak dalam perlombaan dilatih ketrampilan
baru
(12-20 th) Pembentukan identitas : memiliki cita-cita yang jelas dan realistis ya tidak punya tokoh idola membangun solidaritas
Asuhan keperawatan sehat jiwa 3
 ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA

(20-30 th) Membangun hubungan intim : memiliki calon/pasangan hidup ya belum berkarir
komunikasi dengan teman intim ya tidak melakukan kegiatan bersama ya tidak
orang lain
(30-60 th) Produktif : karir/pekerjaan sudah mapan ya belum
Memberi kesempatan membimbing orang lebih muda ya belum
Kognitif
(0-2 th ) Merangsang sensori melihatkan benda bergerak, mengajak membedakan rasa
berwana bicara/bercanda/
(2-7 th) Mengembangkan persepsi/intuisi : Mengenalkan warna anggota benda Melatih membaca, menulis, menggambar,
tubuh berhitung
memberi kesempatan anak berbicara dan
bercerita
(7-11 th) Melatih menyelesaikan masalah konkrit melatih beberapa ketrampilan baru Memberi tugas/perintah sederhana
(rumah,sekolah)
(> 11 th ) Melatih berfikir abstrak : melatih hubungan sebab akibat setiap melatih menyelesaikan masalah yang lebih
kejadian kompleks
moral
(4-9 th) melatih dan mengajarkan nilai-nilai agama sosial, budaya Memberikan reinforcement terhadap Hukuman thd
ketaatan pelanggaran
(9-12 th) melatih dan mengajarkan nlai-nilai : agama sosial, budaya Memberikan dukungan Hukuman thd
pelanggaran
(>12 th) melatih dan mengajarkan nlai-nilai agama sosial, budaya Melatih evaluasi diri terhadap perbuatan Hukuman thd
yang dilakukan pelanggaran

F. PENILAIAN TERHADAP STRESSOR

Respon Kognitif Tantangan mengancam Membahayakan jelaskan : -
Respon Afektif Senang sedih Marah lain-lain sebutkan
Respon fisiologi : Tanda Vital: B P R T
P R
Gejala fisik Tremor berdebar berkeringat Lain-lain sebutkan
Perilaku yang tampak : -
Respon sosial
Merubah lingkungan yg penuh stressor Mencari Informasi
Lari dari stessor GENOGRAM
Mengidentifikasi faktor-faktor yg berkontribusi terhadap permasalahan
Ket
Mengabaikan kondisi-kondisi eksternal yang berakibat buruk Membandingkan kemampuan diri dengan orang lain
Laki-laki
G. SUMBER KOPING
Perempuan
KEMAMPUAN PERSONAL
Problem solving skill Baik Kurang jelaskan Pasien
Status Kesehatan/energi Baik cukup rendah
Sosial skill baik Cukup kurang Tingal
serumah
Asuhan keperawatan sehat jiwa 4
Garis
keturunan
 ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA

Intelegensia Genius Superio Rata-

r rata
Pengetahuan
Tumbuh kembang Baik cukup kurang
Sistem pendukung Baik cukup kurang
Koping baik cukup kurang
Pola asuh baik cukup kurang
Konsep diri positif negatif
(citra diri, ideal diri, identitas, peran, harga diri)

DUKUNGAN SOSIAL
1. Dukungan : keluarga , kelompok, masyarakat : -
2. Jaringan social (perkumpulan, organisasi,) :-
3. Stabilitas Budaya :-
ASET MATERIAL
1. Kecukupan penghasilan untuk kebutuhan kurang cukup lebih
2. kekayaan yang dimiliki kurang cukup kaya
3. Pelayanan kesehatan terjangkau Tidak terjangkau Tidak ada
KEYAKINAN
1. Keyakinan dan nilai :pengajian
2. Motivasi : keinginan untuk meningkatkan harapan yang sangat positif,meningkatkan harga diri,meningkatkan tanggung jawab diri,kemampuan menejemen
konflik dan meningkatkan penyesuaian diri.
3. Orientasi kesehatan :-
H. MEKANISME KOPING
Bicara dengan orang lain Aktivitas konstruktif
Membandingkan negosiasi
Mekanisme pertahanan ego : Lainnya

Asuhan keperawatan sehat jiwa 5

 ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA

ANALISA DATA

N TANDA DAN GEJALA DIAGNOSA KEPERAWATAN

O
1 DS : - keinginan untuk meningkatkan harapan yang sangat positif,meningkatkan MALANG,27 APRIL 2018
harga diri,meningkatkan tanggung jawab diri,kemampuan menejemen konflik dan Kesiapan meningkatkan
Mahasiswa
meningkatkan penyesuaian diri harapan
NURSINTA
DO :
BB : 40 KG (2014610110)
TB : 150KG
Bergaul dengan teman
Memiliki teman curhat
Memikuti kegiatan rutin (olahraga,seni,pramuka,pengajian, bela diri )
Menemukan identitas diri,memiliki tujuan dan cita-cita masa depan
Menilai diri secara objektif ,kelebihan dan kekurangan diri
Memiliki prestasi yang berarti dalam hidup
Bertanggung jawab dan mampu mengambil keputusan tanpa ketergantungan
pada orang tua
Tidak menjadi pelaku tindak antisosial dan tindak asusila
Tidak menuntut orang tua secara paksa untuk memenuhi keinginan yang
berlebihan dan negatif
Berperilaku santun,menghormati orang tua, guru dan bersikap baik pada teman
Tidak ada riwayat trauma kepala
Tidak ada riwayat ada riwayat genetika gangguan jiwa
Tidak ada riwayat penyakit fisik kronik/cacat

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kesiapan meningkatkan harapan

Asuhan keperawatan sehat jiwa 6

 ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Nn. E

No. Reg. : -
N
O DIAGNOSA
TGL TUJUAN INTERVENSI TT
D KEPERAWATAN
X

Asuhan keperawatan sehat jiwa 7

 ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA

KAMIS, 1 Kesiapan Setelah dilakukan 1. Eksplorasi persepsi individu mengenai kemampuannya Nursint
27 meningkatkan tindakan keperawatan untuk melaksanakan perilaku yang diinginkan a
APRIL 1x60 menit 2. Eksplorasi persepsi individu mengenai keuntungan
2017 harapan
diharapkan pasien melaksanakan perilaku-perilaku yang diinginkan
(16:30)
mampu meningkatkan 3. Identifikasi persepsi individu mengenai resiko tidak
harapannya melaksanakan perilaku-perilaku yang diinginkan
4. Identifikasi hambatan untuk merubah perilaku
5. Berikan informasi mengenai perilaku yang diinginkan
6. Bantu individu untuk berkomitmen terhadap rencana
tindakan untuk merubah perilaku
7. Berikan penguatan kepercayaan diri dalam membuat
perubahan perilaku dan mengambil tindakan
8. Berikan contoh/tunjukan perilaku yang diinginkan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien : Nn. E

No. Reg. :
TANGGA NO
L/ DX. IMPLEMENTASI EVALUASI
PUKUL KEP.
Asuhan keperawatan sehat jiwa 8
 ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA

1 S : pasien mengatakan siap untuk

Kamis, 1. mengeksplorasi persepsi individu mengenai meningkat harapan yang sangat positif,siap
27 april kemampuannya untuk melaksanakan perilaku meningkatkan harga diri,siap meningkatkan
2017 yang diinginkan tanggung jawab diri,mampu menejemen
16 :35 2. mengeksplorasi persepsi individu mengenai konflik dan siap meningkatkan penyesuaian
keuntungan melaksanakan perilaku-perilaku diri
yang diinginkan
3. mengidentifikasi persepsi individu mengenai O : pasien tampak antusias mendengarkan
resiko tidak melaksanakan perilaku-perilaku apa yang di sampaikan
yang diinginkan
4. mengidentifikasi hambatan untuk merubah A : masalah teratasi
perilaku
5. memberikan informasi mengenai perilaku yang P : intervensi dihentikan
diinginkan
6. membantu individu untuk berkomitmen
terhadap rencana tindakan untuk merubah
perilaku
7. memberikan penguatan kepercayaan diri dalam
membuat perubahan perilaku dan mengambil
tindakan
8. memberikan contoh/tunjukan perilaku yang
diinginkan

Asuhan keperawatan sehat jiwa 9