PMK 59 2014 Tarif JKN PDF

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 59 TAHUN 2014
TENTANG
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN

PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 37 ayat (1)

Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Presiden Nomor 111 tahun 2013, telah
ditetapkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69
tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan
bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan
Program Jaminan Kesehatan;
b. bahwa Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 tahun
2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan
Program Jaminan Kesehatan perlu disesuaikan dengan
perkembangan dan kebutuhan pelayanan kesehatan di
fasilitas Kesehatan, sehingga perlu disempurnakan.
c. berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
huruf a dan huruf b perlu menetapkan Peraturan
Menteri tentang tentang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan;
Mengingat : 1. Undang-UndangNomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem

Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang ...
-2-
3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 29)sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 tahun
2013 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 255);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR

TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS
KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM
JAMINAN KESEHATAN.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan :
1. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar
dimuka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa
memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang
diberikan.
2. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS
Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan
jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.
3. Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif
INA-CBGs adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan
kepada Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan atas paket
layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit
dan prosedur.
4. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat FKTP
adalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik untuk keperluan observasi,
promotif, preventif, diagnosis, perawatan, pengobatan, dan/atau
pelayanan kesehatan lainnya.
5. Fasilitas Kesehatan ...
-3-
5. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya

disingkat FKRTL adalah fasilitas kesehatan yang melakukan
pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub
spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap
tingkat lanjutan dan rawat inap di ruang perawatan khusus.
6. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya
disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum publik yang dibentuk
untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan.
BAB II
TARIF PADA FKTP
Bagian Kesatu
Tarif
Pasal 2
Tarif pelayanan kesehatan pada FKTP meliputi:

a. Tarif Kapitasi; dan
b. Tarif Non Kapitasi.
Pasal 3
(1) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a

diberlakukan pada FKTP yang melakukan pelayanan:
a. administrasi pelayanan;
b. pelayanan promotif dan preventif;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non
operatif;
e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai, termasuk pil dan
kondom untuk pelayanan Keluarga Berencana;
f. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama.
(2) Tarif Non Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b

diberlakukan pada FKTP yang melakukan pelayanan kesehatan di luar
lingkup pembayaran kapitasi yang meliputi:
a. pelayanan ambulans;
b. pelayanan obat rujuk balik;
c. pemeriksaan penunjang pelayanan rujuk balik;
d. pelayanan skrining ...

-4-
d. pelayanan skrining kesehatan tertentu termasuk pelayanan terapi

krio untuk kanker leher rahim;
e. rawat inap tingkat pertama;
f. jasa pelayanan kebidanan dan neonatal yang dilakukan oleh bidan
atau dokter, sesuai kompetensi dan kewenangannya;
g. pelayanan Keluarga Berencana berupa MOP/vasektomi;
h. kompensasi pada daerah yang tidak terdapat fasilitas kesehatan
yang memenuhi syarat;
i. pelayanan darah; dan/atau
j. pelayanan gawat darurat di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja
sama dengan BPJS Kesehatan.
Bagian Kedua
Tarif Kapitasi
Pasal 4
(1) Besaran Tarif Kapitasi ditentukan berdasarkan seleksi dan kredensial
yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dengan mempertimbangkan sumber daya manusia,
kelengkapan sarana dan prasarana, lingkup pelayanan, dan komitmen
pelayanan.
(2) Standar Tarif Kapitasi di FKTP ditetapkan sebagai berikut:
a. puskesmas atau fasilitas kesehatan yang setara sebesar
Rp3.000,00 (tiga ribu rupiah) sampai dengan Rp6.000,00 (enam
ribu rupiah);
b. rumah sakit Kelas D Pratama, klinik pratama, praktik dokter, atau
fasilitas kesehatan yang setara sebesar Rp8.000,00 (delapan ribu
rupiah) sampai dengan Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah); dan
c. praktik perorangan dokter gigi sebesar Rp2.000,00 (dua ribu
rupiah).
(3) Penetapan besaran Tarif Kapitasi di FKTP dilakukan berdasarkan
kesepakatan bersama antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
Bagian Ketiga
-5-
Bagian Ketiga
Tarif Non Kapitasi
Pasal 5
(1) Penggantian biaya pelayanan ambulans sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 3 ayat (2) huruf a diberikan pada pelayanan ambulans darat dan
air bagi pasien dengan kondisi tertentu antar fasilitas kesehatan
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Penggantian biaya pelayanan ambulans sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) sesuai dengan standar biaya ambulans yang ditetapkan oleh
Pemerintah Daerah.
(3) Dalam hal belum terdapat tarif dasar ambulans yang ditetapkan oleh
Pemerintah Daerah, tarif ditetapkan dengan mengacu pada standar
biaya yang berlaku pada daerah dengan karakteristik geografis yang
setara pada satu wilayah.
Pasal 6
(1) Pelayanan obat program rujuk balik sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 3 ayat (2) huruf b diberikan oleh ruang farmasi Puskesmas dan
apotek atau instalasi farmasi klinik pratama yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan.
(2) Dalam hal ruang farmasi Puskesmas belum dapat melakukan
pelayanan obat program rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), pelayanan obat program rujuk balik di Puskesmas obatnya
disediakan oleh apotek yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
(3) Pedoman mekanisme penyediaan obat di Puskesmas oleh apotek yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) diatur dengan Peraturan Direktur Utama BPJS Kesehatan
setelah berkoordinasi dengan Menteri.
(4) Obat program rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diberikan untuk penyakit Diabetes Melitus, hipertensi, jantung, asma,
Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK), epilepsi, gangguan kesehatan
jiwa kronik, stroke, dan Sistemik Lupus Eritematosus (SLE) dan
penyakit kronis lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan bersama
organisasi profesi terkait.
(5) Peresepan obat program rujuk balik harus sesuai dengan obat rujuk
balik yang tercantum dalam Formularium Nasional.
(6) Harga Obat Program Rujuk Balik yang ditagihkan kepada BPJS
Kesehatan mengacu pada harga dasar obat sesuai E-
Catalogue ditambah biaya pelayanan kefarmasian.
(7) Besarnya biaya ...
-6-
(7) Besarnya biaya pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada

ayat (5) adalah faktor pelayanan kefarmasian dikali Harga Dasar Obat
sesuai E-Catalogue.
(8) Faktor pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada ayat (6)
adalah sebagai berikut :
Faktor Pelayanan
Harga Dasar Satuan Obat
Kefarmasian
< Rp50.000,00 0,28
Rp50.000,00 sampai dengan Rp250.000,00 0,26
Rp500.000,00 sampai dengan Rp1.000.000,00 0,16
Rp1.000.000,00 sampai dengan Rp5.000.000,00 0,11
Rp10.000.000,00 0,07
Pasal 7
(1) Obat untuk pelayanan rumatan metadon merupakan obat program
pemerintah yang ditanggung oleh pemerintah dan/atau pemerintah
daerah.
(2) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diperoleh di FKTP
tertentu yang ditunjuk sebagai institusi penerima wajib lapor.
Pasal 8
(1) Pelayanan pemeriksaan penunjang rujuk balik di FKTP sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf c, terdiri dari:
a. pemeriksaan gula darah sewaktu;
b. pemeriksaan gula darah puasa (GDP); dan
c. pemeriksaan gula darah Post Prandial (GDPP).
(2) Pemeriksaan penunjang rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) huruf b dan huruf c dilakukan untuk 1 (satu) bulan 1 (satu) kali.
(3) Dalam keadaan tertentu, pemeriksaan gula darah sewaktu
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dapat dilakukan sesuai
indikasi medis.
(4) Tarif pada masing-masing pemeriksaan gula darah sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf a, huruf b, dan huruf c ditetapkan
sebesar Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) sampai dengan
Rp20.000,00 (dua puluh ribu rupiah).
Pasal 9
-7-
Pasal 9
(1) Pelayanan skrining kesehatan tertentu sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 3 ayat (2) huruf d merupakan pelayanan yang termasuk dalam
lingkup nonkapitasi, yang dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
(2) Dalam hal pelayanan skrining kesehatan tertentu sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) memerlukan pemeriksaan penunjang IVA, Pap
Smear, gula darah, diberlakukan tarif non kapitasi sebagai berikut:
a. Pemeriksaan IVA Maksimal Rp25.000,00 (dua puluh lima ribu
rupiah)
b. Pemeriksaan Pap Smear Maksimal Rp125.000,00 (seratus dua
puluh lima ribu rupiah)
c. Pemeriksaan gula darah sewaktu, pemeriksaan gula darah puasa
(GDP) dan pemeriksaan gula darah Post Prandial (GDPP) ditetapkan
sebesar Rp.10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) sampai dengan
Rp20.000,00 (dua puluh ribu rupiah).
(3) Standar tarif pelayanan terapi krio untuk kasus pemeriksaan IVA
positif sebesar Rp150.000,00 (seratus lima puluh ribu rupiah).
Pasal 10
(1) Tarif Rawat Inap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf
e yang dilakukan di FKTP diberlakukan dalam bentuk paket.
(2) Tarif Rawat Inap pada FKTP sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan sebesar Rp100.000,00 (seratus ribu rupiah) sampai dengan
Rp120.000,00 (seratus dua puluh ribu rupiah).
(3) Tarif Rawat Inap pada FKTP sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
ditetapkan oleh BPJS Kesehatan bersama dengan Asosiasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama.
Pasal 11
(1) Jasa pelayanan kebidanan, neonatal, dan Keluarga Berencana yang
dilakukan oleh bidan atau dokter sebagaimana dimaksud dalam Pasal
3 ayat (2) huruf f ditetapkan sebagai berikut:
a. pemeriksaan ANC sesuai standar diberikan dalam bentuk paket
paling sedikit 4 (empat) kali pemeriksaan, sebesar Rp200.000,00
(dua ratus ribu rupiah);
b. persalinan pervaginam normal sebesar Rp600.000,00 (enam ratus
ribu rupiah);
c. persalinan pervaginam ...
-8-
c. persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar sebesar di

Puskesmas PONED Rp750.000,00 (tujuh ratus lima puluh ribu
rupiah);
d. pemeriksaan PNC/neonatus sesuai standar dilaksanakan dengan 2
(dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus pertama dan kedua
(KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan neonatus ketiga
(KN3), serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga (KF3), sebesar
Rp 25.000,00 (dua puluh lima ribu rupiah) untuk tiap kunjungan
dan diberikan kepada pemberi pelayanan yang pertama dalam
kurun waktu kunjungan;
e. pelayanan tindakan pasca persalinan di Puskesmas PONED,
sebesar Rp175.000 (seratus tujuh puluh lima ribu rupiah);
f. pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal
Rp125.000,00 (seratus dua puluh lima ribu rupiah); dan
g. pelayanan KB:
1. pemasangan atau pencabutan IUD/implan sebesar
Rp100.000,00 (seratus ribu rupiah);
2. pelayanan suntik KB sebesar Rp15.000,00 (lima belas ribu
rupiah) setiap kali suntik;
3. penanganan komplikasi KB sebesar Rp125.000,00 (seratus dua
puluh lima ribu rupiah); dan
4. pelayanan KB MOP/vasektomi sebesar Rp350.000,00 (tiga ratus
lima puluh ribu rupiah).
(2) Pemeriksaan ANC sesuai standar sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf a meliputi:
a. Pemeriksaan ANC sekurang-kurangnya dilakukan 4 (empat) kali,
dengan distribusi waktu 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 1 (satu) kali pada trimester kedua kehamilan, dan 2
(dua) kali pada trimester ketiga kehamilan.
b. Pemeriksaan ANC berupa pengukuran tinggi badan dan berat
badan, pemeriksaan tekanan darah, pengukuran lingkar lengan
atas, pemeriksaan tinggi fundus uteri, pemeriksaan denyut
jantung janin dan posisi janin, skrining status dan pemberian
imunisasi tetanus toksoid, pemberian tablet tambah darah dan
asam folat, serta temu wicara.
c. Pemeriksaan ANC sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a
diberikan sesuai usia kehamilan ibu.
d. Pemeriksaan ANC ...

-9-
d. Pemeriksaan ANC berupa pemeriksaan laboratorium rutin

meliputi pemeriksaan kadar hemoglobin dan pemeriksaan
golongan darah pada ibu hamil wajib dilakukan oleh pemberi
pelayanan antenatal yang memiliki alat pemeriksaan laboratorium
tersebut.
e. Pemeriksaan ANC berupa pemeriksaan laboratorium lainnya
dilakukan atas indikasi ibu hamil oleh pemberi pelayanan
antenatal yang memiliki alat pemeriksaan laboratorium tersebut.
(3) Persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar di
Puskesmas PONED sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c
meliputi penatalaksanaan untuk mengatasi kegawatdaruratan medik,
perdarahan pada kehamilan muda (abortus), preeklamsia, eklamsia,
dan persalinan macet (distosia).
(4) Pemeriksaan PNC/neonatus sesuai standar sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) huruf d terdiri dari:
a. Pelayanan ibu nifas; dan
b. Pelayanan neonatal.
(5) Pelayanan ibu nifas sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf a
meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu;
pemeriksaan tinggi fundus uteri; pemeriksaan lokhia dan pengeluaran
pervaginam lainnya; pemeriksaan payudara dan dukungan pemberian
ASI Eksklusif; pemberian vitamin A; pelayanan Keluarga Berencana
pasca persalinan; konseling dan edukasi perawatan kesehatan; serta
penanganan risiko tinggi dan komplikasi pada ibu nifas.
(6) Pelayanan ibu nifas sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf a
diberikan sekurang-kurangnya 3 (tiga) kali dengan distribusi waktu
pada 6 jam sampai dengan hari ketiga pasca persalinan (KF1), pada
hari keempat sampai dengan hari kedua puluh delapan pasca
persalinan (KF2), dan pada hari kedua puluh sembilan sampai dengan
hari keempat puluh dua pasca persalinan (KF3).
(7) Pelayanan neonatal sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf b
meliputi pelayanan neonatus dengan menggunakan form Manajemen
Terpadu Bayi Muda (MTBM), memastikan pemberian vitamin K1, salep
mata antibiotika dan imunisasi hepatitis B0, perawatan tali pusat
serta konseling terkait dengan pemberian ASI Eksklusif, perawatan
tali pusat, deteksi dini tanda bahaya dan pencegahan infeksi.
(8) Pelayanan neonatal sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf b
diberikan sekurang-kurangnya 3 (tiga) kali sesuai standar dengan
distribusi waktu pada 6 jam sampai dengan empat puluh delapan jam
pasca kelahiran (KN1), pada hari ketiga sampai dengan hari ketujuh
pasca kelahiran ...
- 10 -
pasca kelahiran (KN2), dan pada hari kedelapan sampai dengan hari
kedua puluh delapan pasca kelahiran (KN3).
(9) Pelayanan tindakan pasca persalinan di Puskesmas PONED
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e meliputi
penatalaksanaan untuk mengatasi kegawatdaruratan medik,
perdarahan pasca persalinan, preeklamsi, eklamsi, dan infeksi nifas.
(10) Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf f terdiri dari:
a. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan;
b. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi neonatal; dan
c. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal.
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf f dilaksanakan di
FKTP/primer.
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf f meliputi:
a. Tindakan untuk menjamin kelancaran jalan nafas, pemulihan
sistem respirasi, dan sirkulasi;
b. Tindakan untuk menghentikan sumber perdarahan atau infeksi;
c. Tindakan untuk mengganti cairan tubuh yang hilang;
d. Tindakan untuk mengatasi rasa nyeri atau gelisah; dan/atau
e. Tindakan pemberian obat/medikamentosa sesuai indikasi.
(13) Hasil pelayanan kebidanan, neonatal, dan Keluarga Berencana
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dicatat pada Kartu Ibu dan
Buku Kesehatan Ibu dan Anak (Buku KIA).
(14) Buku KIA sebagaimana dimaksud pada ayat (6) wajib dibawa oleh
Peserta Jaminan Kesehatan pada tiap kunjungan untuk mendapatkan
pelayanan kebidanan, neonatal, dan Keluarga Berencana.
Pasal 12
(1) Tarif pelayanan kesehatan tingkat pertama pada daerah terpencil dan
kepulauan yang diberikan oleh dokter atau bidan/perawat, ditetapkan
berdasarkan Tarif Kapitasi.
(2) Tarif Kapitasi bagi dokter sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan sebesar Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) per jiwa per
bulan.
(3) Tarif Kapitasi ...

- 11 -
(3) Tarif Kapitasi bagi bidan/perawat sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) ditetapkan sebesar Rp8.000,00 (delapan ribu rupiah) per jiwa per
bulan.
(4) Dalam hal jumlah peserta terdaftar pada pemberi pelayanan
kesehatan tingkat pertama sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
kurang dari 1000 jiwa, pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama
dibayar sejumlah kapitasi untuk 1000 jiwa.
(5) Ketentuan mengenai daerah terpencil dan kepulauan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) ditetapkan berdasarkan peraturan perundang-
undangan.
Pasal 13
(1) Tarif pelayanan darah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2)
huruf i disesuaikan dengan tarif yang diatur di masing-masing daerah,
paling banyak sebesar Rp360.000,00(tiga ratus enam puluh ribu
rupiah) per kantong (bag).
(2) Biaya bahan medis habis pakai pada pelayanan darah termasuk set
tranfusi sudah termasuk dalam paket rawat inap per hari.
Pasal 14
BPJS Kesehatan memberikan pembayaran kepada FKTP yang tidak
bekerjasama untuk pelayanan gawat darurat dengan tarif yang berlaku
pada fasilitas kesehatan tersebut.
BAB III
TARIF PADA FKRTL
Pasal 15
(1) Tarif pelayanan kesehatan di FKRTL ditetapkan berdasarkan
kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas
Kesehatan dengan mengacu pada standar tarif INA-CBGs.
(2) Standar Tarif INA-CBGs sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Peraturan Menteri ini.
Pasal 16 ...
- 12 -
Pasal 16
(1) Tarif rawat jalan di FKRTL berupa klinik utama atau yang setara
diberlakukan sama dengan tarif sebagaimana tercantum dalam
standar Tarif INA-CBGs untuk kelompok rumah sakit kelas D.
(2) Tarif rawat inap di FKRTL berupa klinik utama atau yang setara
diberlakukan tarif sebesar 70% 100% (tujuh puluh persen sampai
dengan seratus persen) dari standar Tarif INA-CBGs untuk kelompok
rumah sakit kelas D yang besarannya sesuai kesepakatan antara
BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan terkait.
Pasal 17
(1) Tarif rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan diberlakukan tarif INA-CBGs berdasarkan
kelas rumah sakit.
(2) Dalam hal rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) belum
memiliki penetapan kelas rumah sakit, tarif rawat jalan dan rawat
inap disetarakan dengan tarif INA-CBGs rumah sakit kelas D.
(3) Terhadap pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit khusus sesuai
kekhususannya, berlaku tarif sesuai kelas rumah sakit.
(4) Dalam hal pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit khusus di luar
kekhususannya, berlaku tarif rumah sakit satu kelas di bawah
penetapannya.
Pasal 18
(1) BPJS Kesehatan dapat memberikan pembayaran kepada FKRTL yang
tidak bekerjasama yang melakukan pelayanan gawat darurat kepada
peserta Jaminan Kesehatan Nasional.
(2) Pelayanan gawat darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibayar
sesuai tarif INA-CBGs berdasarkan penetapan kelas.
Pasal 19
(1) Standar Tarif untuk pemasangan pertama Continuous Ambulatory
Peritoneal Dialysis (CAPD) sesuai dengan tarif INA-CBGs.
(2) Penggunaan Consumables dan jasa pada pelayanan CAPD dibayarkan
sebesar Rp5.940.000,00/bulan.
(3) Penggunaan Transfer set pada pelayanan CAPD dibayarkan sebesar
Rp250.000,00/set.
Pasal 20 ...
- 13 -
Pasal 20
(1) Obat penyakit kronis di FKRTL diberikan maksimum untuk 1 (satu)

bulan sesuai indikasi medis.
(2) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan untuk:
a. penyakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (2) yang
belum dirujuk balik;
b. penyakit kronis lain yang menjadi kewenangan FKRTL.
(3) Obat sebagaimana dimaksudpada ayat (2)diberikan dengan cara :
a. sebagai bagian dari paket INA-CBGs, diberikan minimal 7 (tujuh)
hari; dan
b. bila diperlukan tambahan hari pengobatan, obat diberikan terpisah
diluar paket INA-CBGs dan harus tercantum pada Formularium
Nasional.
(4) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b,diberikan melalui
instalasi farmasi di FKRTL atau apotek yang bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan.
(5) Harga obat yang ditagihkan oleh instalasi farmasi di FKRTL atau
apotek sebagaimana dimaksud pada ayat (4) mengacu pada harga
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (6) ditambah faktor
pelayanan kefarmasian.
(6) Besarnya biaya pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada
ayat (5) adalah faktor pelayanan kefarmasian dikali harga dasar obat
sesuai E-Catalogue atau harga yang ditetapkan oleh Menteri.
(7) Faktor pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada ayat (6)
dengan ketentuan sebagai berikut :
Faktor Pelayanan
Harga Dasar Satuan Obat
Kefarmasian
< Rp50.000,00 0,28
Rp500.000,00 sampai dengan Rp1.000.000,00 0,16
Rp10.000.000,00 0,07
Pasal 21 ...
- 14 -
Pasal 21
(1) Penyediaan obat program, vaksin untuk imunisasi dasar dan alat
kontrasepsi dasar disediakan oleh Pemerintah
(2) Penggunaan obat Program untuk penyakit HIV dan AIDS, Tuberkulosa
(TB), malaria, kusta, penyakit lain, dan vaksin ditetapkan oleh
Menteri.
Pasal 22
(1) Pemberian obat untuk kemoterapi, thalassemia, dan hemofilia
dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat III.
(2) Fasilitas kesehatan tingkat II dapat memberikan obat kemoterapi,
thalassemia, dan hemofilia dengan mempertimbangkan kemampuan
fasilitas kesehatan dan kompetensi sumber daya manusia kesehatan.
(3) Pengajuan klaim pada pemberian obat kemoterapi berlaku sesuai
dengan tarif dasar INA-CBGs ditambah dengan tarif obat kemoterapi
yang jenisnya sesuai dengan Formularium Nasional dan besarannya
sesuai dengan E-Catalogue.
(4) Pengajuan klaim pada pelayanan rawat jalan thalassemia yang
menerima terapi kelasi besi dilakukan dengan input data pasien sesuai
pelayanan thalassemia rawat inap INA-CBGs dan hanya diklaimkan 1
kali dalam 1 bulan.
(5) Pengajuan klaim pada pelayanan rawat jalan hemofilia A dan hemofilia
B yang menerima faktor pembekuan darah dilakukan dengan input
data pasien sesuai pelayanan hemofilia A dan hemofilia B rawat inap
INA-CBGs.
(6) Pada penambahan pelayanan rawat inap hemofilia A dan hemofilia B,
berlaku penambahan pembayaran klaim diluar tarif INA-CBGs yang
besarannya sama untuk semua tingkat keparahan kasus serta semua
kelas perawatan.
(7) Besaran penambahan pembayaran hemofilia sebagaimana dimaksud
pada ayat (6) sesuai kelas rumah sakit dan regionalisasi tarif, dengan
ketentuan sebagai berikut:
KELAS RUMAH SAKIT
REGIONAL RSUPN RSKRN A B C D
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
REG 1 12.178.400 10.898.800 9.908.000 7.914.200 6.298.800 5.272.750
REG 2 9.997.250 7.985.450 6.355.500 5.320.200
REG 3 10.026.950 8.009.200 6.374.400 5.336.000
REG 4 10.175.600 8.127.700 6.468.900 5.415.100
REG 5 10.264.750 8.199.150 6.525.550 5.462.550
Pasal 23 ...
- 15 -
Pasal 23
Tarif pelayanan PET SCAN ditetapkan sebesar Rp.8.000.000,00 (delapan
juta rupiah).
Pasal 24
(1) Alat bantu kesehatan dibayarkan di luar paket INA-CBGs.
(2) Tarif Alat bantu kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan sebagai berikut:
NO ALAT KESEHATAN TARIF (Rp) KETENTUAN

1 Kacamata 1. PBI/Hak rawat kelas 3: 1. Diberikan paling
Rp150.000,00 cepat 2 (dua) tahun
2. Hak rawat kelas 2: sekali
Rp200.000,00
3. Hak rawat kelas 1: 2. Indikasi medis
Rp300.000,00 minimal:
- Sferis 0,5D
- Silindris 0,25D
2 Alat bantu dengar Maksimal Rp1.000.000,00 Diberikan paling cepat 5
(lima) tahun sekali atas
indikasi medis
3 Protesa alat gerak Maksimal Rp2.500.000,00 1. Protesa alat gerak
adalah:
a. Kaki palsu
b. Tangan palsu
2. Diberikan paling
cepat 5 (lima) tahun
sekali atas indikasi
medis
4 Protesa gigi Maksimal Rp1.000.000,00 1. Diberikan paling

cepat 2 (dua) tahun
sekali atas indikasi
medis untuk gigi
yang sama
2. Full protesa gigi
maksimal
Rp1.000.000,00
3. Masing-masing
rahang maksimal
Rp500.000,00
5 Korset tulang Maksimal Rp350.000,00 Diberikan paling cepat 2

belakang (dua) tahun sekali atas
indikasi medis
- 16 -
NO ALAT KESEHATAN TARIF (Rp) KETENTUAN

6 Collar neck Maksimal Rp150.000,00 Diberikan paling cepat 2
(dua) tahun sekali atas
indikasi medis
7 Kruk Maksimal Rp350.000,00 Diberikan paling cepat 5

(lima) tahun sekali atas
indikasi medis
BAB IV
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 25
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, FKTP yang telah memiliki
pelayanan spesialistik dengan fasilitas pemeriksaan penunjang yang
melebihi kompetensinya, dapat digunakan untuk mendukung pemberian
pelayanan berdasarkan kesepakatan dengan BPJS Kesehatan.
BAB V
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 26
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Peraturan Menteri

Kesehatan Nomor 69 Tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
- 17 -
Pasal 27
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal 1 September 2014.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan

Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara
Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 22 Agustus 2014
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
NAFSIAH MBOI
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 12 September 2014
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
AMIR SYAMSUDIN
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2014 NOMOR 1287

LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 59 TAHUN 2014
TENTANG
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN
PADA FASILITASKESEHATAN DALAM
PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN
KESEHATAN
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN

TINGKAT LANJUTAN (INA-CBGs)
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 3,109,200 3,731,100 4,352,900
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 5,311,800 6,374,200 7,436,500
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 7,502,400 9,002,800 10,503,300
4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 6,769,600 8,123,500 9,477,400
5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 11,923,600 14,308,300 16,693,000
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 19,503,900 23,404,700 27,305,500
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 3,407,900 4,089,500 4,771,100
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 4,244,000 5,092,800 5,941,500
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 4,529,500 5,435,400 6,341,300
10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 3,352,000 4,022,400 4,692,800
11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 3,958,800 4,750,500 5,542,300
12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 4,977,200 5,972,700 6,968,100
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I RINGAN 3,613,100 4,335,700 5,058,400
14 A-4-14-II SEDANG 4,647,400 5,576,900 6,506,300
15 A-4-14-III BERAT 5,324,800 6,389,800 7,454,700
16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 5,426,900 6,512,300 7,597,700
17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 8,123,400 9,748,100 11,372,800
18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 10,194,200 12,233,000 14,271,900
19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 55,448,700 66,538,400 77,628,100
20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 61,174,500 73,409,400 85,644,400
21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 107,312,800 128,775,400 150,237,900
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 7,188,400 8,626,100 10,063,800
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 18,320,500 21,984,500 25,648,600
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 31,254,500 37,505,400 43,756,300
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 4,823,500 5,788,200 6,752,900
26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 12,056,500 14,467,800 16,879,200
27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 15,145,000 18,174,000 21,203,100
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
28 B-1-12-I RINGAN 8,375,800 10,050,900 11,726,100
29 B-1-12-II SEDANG 17,951,100 21,541,300 25,131,500
30 B-1-12-III BERAT 21,847,600 26,217,200 30,586,700
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
31 B-1-13-I (RINGAN) 6,739,100 8,086,900 9,434,800
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
32 B-1-13-II (SEDANG) 10,977,000 13,172,400 15,367,800
33 B-1-13-III (BERAT) 16,183,100 19,419,700 22,656,400
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
34 B-1-14-I RINGAN 9,166,800 11,000,100 12,833,500
35 B-1-14-II SEDANG 10,195,100 12,234,100 14,273,200
36 B-1-14-III BERAT 15,949,100 19,139,000 22,328,800
37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2,836,200 3,403,400 3,970,700
38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 4,527,400 5,432,900 6,338,400
39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 6,245,700 7,494,800 8,744,000
40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 5,979,800 7,175,800 8,371,800
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
41 B-4-11-II SEDANG 8,963,600 10,756,400 12,549,100
42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 10,142,300 12,170,800 14,199,300
43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 5,406,400 6,487,700 7,569,000
44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 7,698,500 9,238,200 10,777,900
45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 16,544,200 19,853,000 23,161,900
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
46 B-4-13-I HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 5,428,700 6,514,400 7,600,100
47 B-4-13-II HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 6,324,200 7,589,100 8,853,900
48 B-4-13-III HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 9,371,000 11,245,200 13,119,400
49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 5,422,900 6,507,500 7,592,000
50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 6,326,500 7,591,800 8,857,100

51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 8,474,500 10,169,400 11,864,300
52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 4,766,300 5,719,500 6,672,800
53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 9,953,600 11,944,400 13,935,100
54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 17,265,800 20,718,900 24,172,100
55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 5,431,400 6,517,700 7,604,000
56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 7,268,000 8,721,600 10,175,200
57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 11,310,700 13,572,900 15,835,000
58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 3,616,400 4,339,600 5,062,900
59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 9,028,200 10,833,800 12,639,400
60 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 18,293,600 21,952,300 25,611,000
61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 2,718,800 3,262,500 3,806,300
62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 5,116,800 6,140,100 7,163,500
63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 7,064,900 8,477,900 9,890,800
64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 4,517,400 5,420,900 6,324,400
65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 6,337,000 7,604,400 8,871,800
66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 9,442,000 11,330,400 13,218,800
67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 35,480,700 42,576,800 49,672,900
68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG 54,039,600 64,847,500 75,655,400
69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 73,238,600 87,886,400 102,534,100

70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 7,307,400 8,768,900 10,230,400
71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 18,659,200 22,391,000 26,122,800
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 29,239,400 35,087,200 40,935,100
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
73 D-1-20-I DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 7,959,900 9,551,800 11,143,800
74 D-1-20-II DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 21,936,300 26,323,500 30,710,800
75 D-1-20-III DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 34,797,400 41,756,900 48,716,300
76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 3,469,800 4,163,800 4,857,800
77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 5,694,300 6,833,100 7,972,000
78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 8,958,500 10,750,200 12,541,900
79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 6,308,100 7,569,800 8,831,400
80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 12,872,100 15,446,500 18,020,900
81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 17,683,100 21,219,700 24,756,300
82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 4,275,500 5,130,700 5,985,800
83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 5,930,200 7,116,200 8,302,300
84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 9,106,100 10,927,300 12,748,500
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
85 D-4-13-I SEL SICKLE RINGAN 3,664,000 4,396,800 5,129,500
86 D-4-13-II SEL SICKLE SEDANG 5,185,800 6,223,000 7,260,200
87 D-4-13-III SEL SICKLE BERAT 6,632,800 7,959,400 9,286,000
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
88 D-4-14-I LAIN-LAIN (RINGAN) 3,929,800 4,715,700 5,501,700
89 D-4-14-II LAIN-LAIN (SEDANG) 8,289,700 9,947,700 11,605,600
90 D-4-14-III LAIN-LAIN (BERAT) 10,713,000 12,855,600 14,998,300
91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 7,833,600 9,400,300 10,967,000
92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 10,903,000 13,083,600 15,264,200
93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 25,784,400 30,941,300 36,098,200
94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 8,144,400 9,773,200 11,402,100
95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 9,884,700 11,861,700 13,838,600
96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 20,834,300 25,001,200 29,168,100
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
97 E-1-20-I TIROGLOSAL RINGAN 9,220,100 11,064,100 12,908,200
98 E-1-20-II TIROGLOSAL SEDANG 12,410,000 14,892,000 17,374,000
99 E-1-20-III TIROGLOSAL BERAT 24,705,100 29,646,100 34,587,100
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I METABOLIK RINGAN 4,522,800 5,427,400 6,332,000
101 E-4-10-II METABOLIK SEDANG 6,319,800 7,583,700 8,847,700
102 E-4-10-III METABOLIK BERAT 11,330,400 13,596,500 15,862,600
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 3,624,600 4,349,500 5,074,400
104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 5,526,000 6,631,300 7,736,500
105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 10,816,200 12,979,400 15,142,600
106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 4,164,600 4,997,500 5,830,500
107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 7,212,100 8,654,500 10,096,900
108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 10,827,800 12,993,300 15,158,900
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 4,535,100 5,442,100 6,349,200
110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 7,525,400 9,030,500 10,535,600
111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 10,619,200 12,743,100 14,866,900
112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 5,381,800 6,458,200 7,534,500
113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 5,956,200 7,147,500 8,338,700
114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 8,818,300 10,582,000 12,345,700
115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 4,967,700 5,961,200 6,954,700
116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 5,787,900 6,945,500 8,103,000
117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 7,422,200 8,906,600 10,391,100
118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 2,723,100 3,267,700 3,812,400
119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 3,871,400 4,645,700 5,420,000
120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 8,410,400 10,092,500 11,774,600
121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 4,001,600 4,801,900 5,602,200
122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 5,280,200 6,336,200 7,392,300
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 6,835,900 8,203,100 9,570,200
124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 2,283,100 2,739,800 3,196,400
125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 2,928,400 3,514,000 4,099,700
126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 3,940,400 4,728,400 5,516,500
127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 3,636,000 4,363,200 5,090,400
128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 5,418,100 6,501,700 7,585,300
129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 7,153,600 8,584,400 10,015,100
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F-4-16-I RINGAN 7,154,000 8,584,700 10,015,500
131 F-4-16-II SEDANG 8,317,700 9,981,300 11,644,800
132 F-4-16-III BERAT 11,102,700 13,323,300 15,543,800
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 1,689,500 2,027,400 2,365,200
134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 4,951,700 5,942,100 6,932,400
135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 5,283,000 6,339,600 7,396,300
136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 6,216,300 7,459,500 8,702,800
137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 6,839,700 8,207,600 9,575,500
138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 10,543,900 12,652,700 14,761,500
139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 4,750,700 5,700,900 6,651,000
140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 6,083,500 7,300,200 8,516,900
141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 7,573,900 9,088,700 10,603,500
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
142 G-1-01-I RINGAN 19,296,100 23,155,300 27,014,500
143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 30,048,100 36,057,700 42,067,300
144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 57,788,100 69,345,700 80,903,300
145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 20,105,900 24,127,100 28,148,200
146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 23,215,400 27,858,500 32,501,600
147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 25,161,800 30,194,100 35,226,500
148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 14,497,700 17,397,200 20,296,700
149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 26,402,800 31,683,400 36,964,000
150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 55,370,500 66,444,600 77,518,700
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 6,053,300 7,264,000 8,474,600
152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 12,664,200 15,197,000 17,729,900
153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 22,336,900 26,804,300 31,271,600
154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 1,826,100 2,191,300 2,556,600
155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 4,904,000 5,884,800 6,865,600
156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 11,065,600 13,278,800 15,491,900
157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 13,327,100 15,992,500 18,657,900
158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 17,305,000 20,766,000 24,227,000
159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 34,386,700 41,264,000 48,141,400
160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 10,908,500 13,090,100 15,271,800
161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 28,494,400 34,193,300 39,892,200
162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 36,697,900 44,037,500 51,377,100
163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 5,196,100 6,235,400 7,274,600
164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 6,351,400 7,621,700 8,892,000
165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 8,715,200 10,458,300 12,201,300
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I DEGENERATIF RINGAN 5,439,500 6,527,400 7,615,300
167 G-4-11-II DEGENERATIF SEDANG 7,225,700 8,670,800 10,115,900
168 G-4-11-III DEGENERATIF BERAT 10,617,000 12,740,400 14,863,800
169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 6,034,500 7,241,400 8,448,300
170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 7,622,000 9,146,400 10,670,800
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 11,070,000 13,284,000 15,498,000
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
172 G-4-13-I RINGAN 3,625,000 4,350,100 5,075,100
173 G-4-13-II SEDANG 6,321,300 7,585,500 8,849,800
174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 7,497,200 8,996,600 10,496,000
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
175 G-4-14-I RINGAN 6,149,400 7,379,200 8,609,100
176 G-4-14-II SEDANG 8,221,300 9,865,600 11,509,900
177 G-4-14-III BERAT 10,318,700 12,382,500 14,446,200
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

178 G-4-15-I PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN 5,024,600 6,029,500 7,034,400

179 G-4-15-II PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG 5,996,600 7,195,900 8,395,200

180 G-4-15-III PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT 8,463,700 10,156,400 11,849,100
181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 4,142,100 4,970,500 5,799,000
182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 5,499,200 6,599,000 7,698,800
183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT 11,311,900 13,574,300 15,836,600
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 5,517,000 6,620,400 7,723,800
185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 7,234,000 8,680,800 10,127,600
186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 12,124,600 14,549,600 16,974,500
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
187 G-4-18-I PERSARAFAN RINGAN 5,433,400 6,520,000 7,606,700
188 G-4-18-II PERSARAFAN SEDANG 7,262,800 8,715,400 10,168,000
189 G-4-18-III PERSARAFAN BERAT 8,126,500 9,751,800 11,377,100
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 4,533,200 5,439,900 6,346,500
191 G-4-19-II TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 7,662,200 9,194,600 10,727,100
192 G-4-19-III TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 11,125,000 13,350,000 15,575,100
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 3,171,200 3,805,400 4,439,700
194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 4,483,100 5,379,700 6,276,300
195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 7,405,000 8,886,000 10,367,000
196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 3,302,300 3,962,800 4,623,200
197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 5,589,200 6,707,000 7,824,800
198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 6,568,600 7,882,300 9,196,000
199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 3,429,300 4,115,100 4,801,000
200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 4,381,600 5,258,000 6,134,300
201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 5,119,700 6,143,700 7,167,600
202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 3,612,000 4,334,300 5,056,700
203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 4,531,800 5,438,200 6,344,600
204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 6,452,200 7,742,600 9,033,000
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 3,620,900 4,345,100 5,069,300
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 4,523,800 5,428,600 6,333,300
207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 8,758,300 10,510,000 12,261,600
208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 3,094,000 3,712,900 4,331,700
209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 3,912,700 4,695,200 5,477,800
210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 5,185,100 6,222,100 7,259,200
211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(RINGAN) 5,432,600 6,519,200 7,605,700
212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(SEDANG) 6,319,800 7,583,800 8,847,800
213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(BERAT) 9,885,400 11,862,500 13,839,600
214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 11,569,600 13,883,500 16,197,400
215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 12,786,200 15,343,500 17,900,700
216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 17,388,500 20,866,200 24,343,800
217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 7,883,700 9,460,400 11,037,100
218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 9,794,700 11,753,600 13,712,600
219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 13,718,900 16,462,700 19,206,400
220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 4,188,700 5,026,500 5,864,200
221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 5,683,200 6,819,800 7,956,400
222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 11,170,600 13,404,700 15,638,800
223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 3,614,900 4,337,800 5,060,800
224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 4,123,500 4,948,300 5,773,000
225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 5,904,600 7,085,500 8,266,400
226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 4,262,000 5,114,400 5,966,700
227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 5,092,300 6,110,800 7,129,300
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 8,533,800 10,240,600 11,947,300
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
229 I-1-01-I RINGAN 71,933,300 86,320,000 100,706,700
230 I-1-01-II SEDANG 73,515,800 88,219,000 102,922,100
231 I-1-01-III BERAT 116,043,700 139,252,500 162,461,200
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
232 I-1-02-I RINGAN 39,908,300 47,890,000 55,871,700
233 I-1-02-II SEDANG 51,481,200 61,777,500 72,073,700
234 I-1-02-III BERAT 63,453,800 76,144,600 88,835,300
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
235 I-1-03-I JANTUNG ANOMALI RINGAN 24,539,400 29,447,300 34,355,200
236 I-1-03-II JANTUNG ANOMALI SEDANG 29,800,300 35,760,400 41,720,500
237 I-1-03-III JANTUNG ANOMALI BERAT 46,288,400 55,546,100 64,803,800
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
238 I-1-04-I JANTUNG RINGAN 41,165,700 49,398,900 57,632,000
239 I-1-04-II JANTUNG SEDANG 64,970,600 77,964,700 90,958,800
240 I-1-04-III JANTUNG BERAT 103,790,100 124,548,200 145,306,200
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

241 I-1-05-I DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN 52,819,400 63,383,300 73,947,200

242 I-1-05-II DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG 63,383,500 76,060,200 88,737,000
243 I-1-05-III DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT 87,215,200 104,658,300 122,101,300
244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 38,941,400 46,729,700 54,517,900
245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 56,409,800 67,691,700 78,973,700
246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 67,307,300 80,768,700 94,230,200
247 I-1-07-I TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 32,091,900 38,510,300 44,928,600
248 I-1-07-II TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 39,591,900 47,510,300 55,428,700
249 I-1-07-III TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 43,194,600 51,833,600 60,472,500
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN

250 I-1-11-I SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN 4,976,900 5,972,200 6,967,600

251 I-1-11-II SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG 5,533,800 6,640,500 7,747,300
252 I-1-11-III SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT 7,363,800 8,836,500 10,309,300
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
253 I-1-12-I RINGAN 20,692,900 24,831,500 28,970,100
254 I-1-12-II SEDANG 23,397,000 28,076,400 32,755,700
255 I-1-12-III BERAT 39,055,500 46,866,600 54,677,700
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
256 I-1-13-I RINGAN 15,250,600 18,300,800 21,350,900
257 I-1-13-II SEDANG 18,505,200 22,206,200 25,907,200
258 I-1-13-III BERAT 23,341,700 28,010,100 32,678,400
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
259 I-1-14-I PERMANEN RINGAN 41,082,100 49,298,500 57,515,000
260 I-1-14-II PERMANEN SEDANG 51,059,000 61,270,800 71,482,600
261 I-1-14-III PERMANEN BERAT 66,904,900 80,285,900 93,666,900
262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 7,385,100 8,862,100 10,339,100
263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 10,898,700 11,771,500 13,733,500
264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 20,986,600 25,184,000 29,381,300
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
265 I-1-16-I (RINGAN) 17,606,300 21,127,500 24,648,800
266 I-1-16-II (SEDANG) 45,776,600 54,932,000 64,087,300

267 I-1-16-III JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) 52,802,600 63,363,200 73,923,700
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
268 I-1-17-I VENA RINGAN 23,426,600 28,111,900 32,797,300
269 I-1-17-II VENA SEDANG 29,332,300 35,198,800 41,065,200
270 I-1-17-III VENA BERAT 36,283,600 43,540,400 50,797,100
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
271 I-1-20-I RINGAN 26,405,800 31,687,000 36,968,100
272 I-1-20-II SEDANG 32,988,100 39,585,700 46,183,300
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 34,677,300 41,612,800 48,548,300
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
274 I-1-30-I PACEMAKER JANTUNG RINGAN 19,974,500 23,969,400 27,964,300
275 I-1-30-II PACEMAKER JANTUNG SEDANG 41,551,400 49,861,700 58,171,900
276 I-1-30-III PACEMAKER JANTUNG BERAT 64,389,700 77,267,700 90,145,600
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 18,434,300 22,121,200 25,808,100
278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 45,572,800 54,687,300 63,801,900
279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 60,869,800 73,043,700 85,217,700
280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 4,810,600 5,353,200 6,734,800
281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 8,589,900 10,307,900 12,025,900
282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 12,391,700 14,870,100 17,348,400
283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 7,401,100 8,881,400 10,361,600
284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 9,158,900 10,990,700 12,822,500
285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 16,943,000 20,331,600 23,720,200
286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 4,982,000 5,978,500 6,974,900
287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 8,062,500 9,674,900 11,287,400
288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 9,959,800 11,951,700 13,943,700
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
289 I-4-13-I RINGAN 7,155,700 8,586,900 10,018,000
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
290 I-4-13-II SEDANG 10,364,600 12,437,600 14,510,500
291 I-4-13-III BERAT 23,205,100 27,846,200 32,487,200
292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 4,088,500 4,906,200 5,723,900
293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 4,229,200 5,075,000 5,920,800
294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 7,413,800 8,896,600 10,379,300
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
295 I-4-15-I (RINGAN) 7,234,600 8,681,600 10,128,500
296 I-4-15-II (SEDANG) 9,337,200 11,204,600 13,072,100
297 I-4-15-III (BERAT) 10,642,000 12,770,400 14,898,800
298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 3,899,900 4,679,800 5,459,800
299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 5,541,200 6,649,400 7,757,600
300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 7,883,400 9,460,000 11,036,700
301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 4,146,000 4,975,200 5,804,400
302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 5,620,500 6,744,500 7,868,600
303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 6,821,400 8,185,700 9,550,000
304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 4,977,400 5,972,900 6,968,400
305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 7,578,300 9,093,900 10,609,600
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
306 I-4-18-III BERAT 10,288,800 12,346,600 14,404,400
307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 4,802,200 5,762,600 6,723,000
308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 7,496,500 8,995,800 10,495,100
309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 8,949,400 10,739,300 12,529,200
310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 5,000,500 6,000,700 7,000,800
311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 5,775,600 6,930,700 8,085,800
312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 8,635,700 10,362,800 12,090,000
313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 7,510,900 9,013,000 10,515,200
314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 9,369,300 11,243,200 13,117,000
315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 12,781,700 15,338,100 17,894,400
316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 4,194,000 5,032,700 5,871,500
317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 5,220,900 6,265,100 7,309,300
318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 7,631,300 9,157,600 10,683,800
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

319 I-4-23-I PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN 4,104,700 4,925,700 5,746,600

320 I-4-23-II PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG 5,039,400 6,047,300 7,055,100

321 I-4-23-III PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT 9,846,700 11,816,100 13,785,400
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
322 I-4-24-I (RINGAN) 3,696,300 4,435,500 5,174,800
323 I-4-24-II (SEDANG) 8,511,600 10,213,900 11,916,300
324 I-4-24-III (BERAT) 10,761,400 12,913,700 15,066,000
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
325 J-1-01-I TRAKEOSTOMI RINGAN 69,833,500 83,800,200 97,766,900
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
326 J-1-01-II TRAKEOSTOMI SEDANG 77,592,700 93,111,300 108,629,800
327 J-1-01-III TRAKEOSTOMI BERAT 86,214,200 103,457,000 120,699,800
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 11,579,800 13,895,700 16,211,700
332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 18,979,900 22,775,800 26,571,800
333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 26,884,400 32,261,300 37,638,200
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
334 J-1-20-I RINGAN 14,915,900 17,899,100 20,882,200
335 J-1-20-II SEDANG 18,787,000 22,544,400 26,301,800
336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 29,010,200 34,812,200 40,614,300
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
337 J-1-30-I RINGAN 8,967,900 10,761,400 12,555,000
338 J-1-30-II SEDANG 20,266,500 24,319,800 28,373,100
339 J-1-30-III BERAT 67,731,900 81,278,200 94,824,600
340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 5,292,700 6,351,200 7,409,800
341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 7,567,500 9,080,900 10,594,400
342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 11,448,500 13,738,200 16,027,900
343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 3,270,600 3,924,700 4,578,800
344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 4,555,300 5,466,400 6,377,500
345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 6,528,000 7,833,600 9,139,200
346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 5,555,100 6,666,100 7,777,100
347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 6,612,200 7,934,600 9,257,000
348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 8,829,600 10,595,500 12,361,400
349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 7,094,600 8,513,500 9,932,500
350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 9,227,300 11,072,700 12,918,200
351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 18,424,400 22,109,300 25,794,200
352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 5,415,200 6,498,300 7,581,300
353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 8,812,100 10,574,500 12,336,900
354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 10,425,600 12,510,700 14,595,800
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 5,431,400 6,517,700 7,604,000
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 6,489,000 7,786,800 9,084,600
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 10,030,200 12,036,200 14,042,300
358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 4,525,500 5,430,600 6,335,700
359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 6,359,500 7,631,400 8,903,300
360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 10,525,700 12,630,900 14,736,000
361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 4,524,900 5,429,900 6,334,900
362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 5,418,700 6,502,400 7,586,200
363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 8,153,600 9,784,300 11,415,100
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 2,787,900 3,345,400 3,903,000
365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 3,834,500 4,601,400 5,368,300
366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 4,036,300 4,843,500 5,650,800
367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 6,325,500 7,590,600 8,855,700
368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 7,227,900 8,673,500 10,119,100
369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 10,045,200 12,054,300 14,063,300
370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 6,324,800 7,589,700 8,854,700
371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 9,058,600 10,870,400 12,682,100
372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 14,288,800 17,146,500 20,004,300
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
373 J-4-21-I LAIN-LAIN (RINGAN) 3,613,500 4,336,200 5,058,900
374 J-4-21-II LAIN-LAIN (SEDANG) 8,226,300 9,871,500 11,516,800
375 J-4-21-III LAIN-LAIN (BERAT) 11,733,400 14,080,000 16,426,700
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
376 K-1-10-I (RINGAN) 9,742,000 11,690,400 13,638,800
377 K-1-10-II (SEDANG) 12,242,900 14,691,500 17,140,100
378 K-1-10-III (BERAT) 14,349,100 17,219,000 20,088,800
379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 7,567,800 9,081,400 10,594,900
380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 9,935,600 11,922,700 13,909,900
381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 25,215,000 30,258,000 35,301,000
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
382 K-1-12-I FEMORAL (RINGAN) 4,087,600 4,905,200 5,722,700
383 K-1-12-II FEMORAL (SEDANG) 5,316,400 6,379,700 7,443,000
384 K-1-12-III FEMORAL (BERAT) 10,532,600 12,639,100 14,745,600
385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 4,610,000 5,532,000 6,454,000
386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 8,050,800 9,661,000 11,271,200
387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 8,616,800 10,340,100 12,063,500
388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 7,481,200 8,977,500 10,473,700
389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 8,767,800 10,521,400 12,275,000
390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 19,897,800 23,877,400 27,856,900
391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 14,486,000 17,383,200 20,280,400
392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 20,233,700 24,280,400 28,327,100
393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 35,381,100 42,457,300 49,533,500
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
394 K-1-30-I KOMPLEKS (RINGAN) 9,518,800 11,422,600 13,326,300
395 K-1-30-II KOMPLEKS (SEDANG) 18,638,000 22,365,700 26,093,300
396 K-1-30-III KOMPLEKS (BERAT) 27,394,200 32,873,000 38,351,800
397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 9,558,700 11,470,500 13,382,200
398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 10,538,800 12,646,600 14,754,400
399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 21,871,500 26,245,800 30,620,100
400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 7,303,800 8,764,600 10,225,300
401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 9,484,900 11,381,900 13,278,900
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 13,403,900 16,084,600 18,765,400
403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 7,230,700 8,676,800 10,122,900
404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 11,494,000 13,792,900 16,091,700
405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 19,077,400 22,892,800 26,708,300
406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 3,631,700 4,358,100 5,084,400
407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 5,420,900 6,505,100 7,589,200
408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 9,089,400 10,907,300 12,725,100
409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 3,624,600 4,349,500 5,074,500
410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 4,877,600 5,853,100 6,828,600
411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 11,041,100 13,249,400 15,457,600
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 5,429,100 6,514,900 7,600,800
413 K-4-13-II PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 7,022,900 8,427,400 9,832,000
414 K-4-13-III PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 10,817,500 12,981,000 15,144,400
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
415 K-4-14-I RINGAN 4,302,600 5,163,100 6,023,700
416 K-4-14-II SEDANG 5,775,500 6,930,600 8,085,700
417 K-4-14-III BERAT 9,267,400 11,120,800 12,974,300
418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 4,494,700 5,393,600 6,292,600
419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 6,922,300 8,306,700 9,691,200
420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 9,853,000 11,823,600 13,794,200
421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 4,522,800 5,427,300 6,331,900
422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 5,424,100 6,508,900 7,593,700
423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 6,329,100 7,594,900 8,860,700
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
424 K-4-17-I (RINGAN) 2,732,800 3,039,400 3,545,900
425 K-4-17-II (SEDANG) 3,584,400 4,301,200 5,018,100
426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 4,043,200 4,851,800 5,660,400
427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3,619,800 4,343,800 5,067,700
428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 5,429,600 6,515,500 7,601,400
429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 6,660,500 7,992,600 9,324,700
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
430 L-1-20-I RINGAN 33,361,100 40,033,300 46,705,500
431 L-1-20-II SEDANG 34,863,000 41,835,600 48,808,200
432 L-1-20-III BERAT 53,187,300 63,824,700 74,462,200
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
433 L-1-30-I RINGAN 14,699,800 17,639,800 20,579,700
434 L-1-30-II SEDANG 21,956,800 26,348,100 30,739,500
435 L-1-30-III BERAT 23,214,500 27,857,400 32,500,300
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
436 L-1-40-I PAYUDARA RINGAN 6,106,900 7,328,300 8,549,700
437 L-1-40-II PAYUDARA SEDANG 12,249,100 14,698,900 17,148,700
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
438 L-1-40-III PAYUDARA BERAT 29,781,500 35,737,800 41,694,100
439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 11,228,900 13,474,700 15,720,500
440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 17,284,900 20,741,900 24,198,900
441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 21,461,000 25,753,200 30,045,500
442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 5,452,000 6,542,400 7,632,800
443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 6,328,300 7,593,900 8,859,600
444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 11,551,000 13,861,200 16,171,400
445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 4,622,400 5,546,900 6,471,400
446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 6,353,100 7,623,800 8,894,400
447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 14,436,200 17,323,400 20,210,600
448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 5,422,200 6,506,600 7,591,100
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 7,171,600 8,605,900 10,040,200
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 13,328,400 15,994,100 18,659,800
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I (RINGAN) 3,611,300 4,333,600 5,055,800
455 L-4-14-II (SEDANG) 5,424,300 6,509,100 7,594,000
456 L-4-14-III (BERAT) 7,646,200 9,175,400 10,704,600
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
457 M-1-01-I TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 16,255,800 19,507,000 22,758,200
458 M-1-01-II TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 18,144,500 21,773,400 25,402,300
459 M-1-01-III TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 25,487,600 30,585,100 35,682,700
460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 11,314,300 13,577,100 15,840,000
461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 18,560,700 22,272,800 25,985,000
462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 32,721,800 39,266,200 45,810,500
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
463 M-1-03-I TULANG BELAKANG RINGAN 35,882,400 43,058,900 50,235,400
464 M-1-03-II TULANG BELAKANG SEDANG 41,969,700 50,363,600 58,757,500
465 M-1-03-III TULANG BELAKANG BERAT 51,944,500 62,333,400 72,722,300
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
466 M-1-04-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 14,052,700 16,863,300 19,673,800
467 M-1-04-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 17,966,700 21,560,100 25,153,400
468 M-1-04-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 22,481,600 26,977,900 31,474,300
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
472 M-1-07-I LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 13,060,600 15,672,700 18,284,900
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
473 M-1-07-II LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 17,496,700 20,996,000 24,495,300
474 M-1-07-III LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 35,642,400 42,770,900 49,899,400
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN 22,002,200 26,402,600 30,803,000
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG 52,606,300 63,127,600 73,648,800
477 M-1-10-III WAJAH BERAT 113,466,900 136,160,200 158,853,600
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN 15,159,200 18,191,000 21,222,900
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG 21,265,400 25,518,500 29,771,500
480 M-1-20-III MAYOR BERAT 62,684,700 75,221,700 87,758,600
481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 10,571,500 12,685,800 14,800,200
482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 21,927,800 26,313,400 30,698,900
483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 32,711,700 39,254,000 45,796,400
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
484 M-1-40-I FIKSASI INTERNAL RINGAN 5,293,800 6,352,600 7,411,400
485 M-1-40-II FIKSASI INTERNAL SEDANG 9,785,000 11,742,000 13,699,000
486 M-1-40-III FIKSASI INTERNAL BERAT 17,037,000 20,444,400 23,851,800
487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 6,343,800 7,612,500 8,881,300
488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 12,726,600 15,271,900 17,817,200
489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 19,496,500 23,395,800 27,295,100
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
490 M-1-60-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 10,232,500 12,279,000 14,325,500
491 M-1-60-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 12,317,700 14,781,200 17,244,800
492 M-1-60-III PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 21,527,000 25,832,300 30,137,700
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
493 M-1-70-I (RINGAN) 26,219,000 31,462,800 36,706,600
494 M-1-70-II (SEDANG) 28,840,900 34,609,100 40,377,200
495 M-1-70-III (BERAT) 31,725,000 38,070,000 44,414,900
496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 14,904,400 17,885,300 20,866,200
497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 17,411,900 20,894,300 24,376,600
498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 39,839,700 47,807,700 55,775,600
499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 3,634,800 4,361,800 5,088,800
500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 5,420,700 6,504,800 7,588,900
501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 10,256,000 12,307,200 14,358,400
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
502 M-4-11-I RINGAN 4,529,300 5,435,200 6,341,100
503 M-4-11-II SEDANG 9,930,300 11,916,300 13,902,400
504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 14,357,500 17,229,000 20,100,500
505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 3,615,400 4,338,500 5,061,600
506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 6,013,400 7,216,000 8,418,700
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 9,660,200 11,592,200 13,524,200
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
508 M-4-13-I FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 6,020,000 7,224,000 8,427,900
509 M-4-13-II FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 9,044,800 10,853,700 12,662,700
510 M-4-13-III FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 17,898,000 21,477,600 25,057,300
511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 6,865,600 8,238,800 9,611,900
512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 8,467,700 10,161,300 11,854,800
513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 12,724,500 15,269,400 17,814,400
514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 4,071,100 4,885,300 5,699,500
515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 5,426,500 6,511,800 7,597,100
516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 15,392,900 18,471,500 21,550,000
517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 3,485,500 4,182,600 4,879,700
518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 5,581,600 6,698,000 7,814,300
519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 9,376,700 11,252,100 13,127,400
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
520 M-4-17-I RINGAN 4,523,700 5,428,500 6,333,200
521 M-4-17-II SEDANG 6,326,900 7,592,300 8,857,700
522 M-4-17-III BERAT 8,835,100 10,602,100 12,369,100
523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 3,419,200 4,103,000 4,786,800
524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 5,152,900 6,183,400 7,214,000
525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 6,204,300 7,445,200 8,686,100
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

526 M-4-19-I ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN 3,565,700 4,278,800 4,991,900

527 M-4-19-II ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG 6,006,000 7,207,200 8,408,400

528 M-4-19-III ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT 11,730,100 14,076,100 16,422,100
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
529 M-4-20-I DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) 3,596,800 4,316,200 5,035,500
530 M-4-20-II DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) 5,266,900 6,320,300 7,373,700
531 M-4-20-III DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) 5,886,400 7,063,600 8,240,900
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 250,000,000 250,000,000 250,000,000
536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 250,000,000 250,000,000 250,000,000
537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 250,000,000 250,000,000 250,000,000
538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 12,201,200 14,641,500 17,081,700
539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 16,518,800 19,822,600 23,126,300
540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 29,261,000 35,113,200 40,965,400
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
541 N-1-12-I MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN 6,530,300 7,836,400 9,142,400
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
542 N-1-12-II MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG 15,311,400 18,373,700 21,435,900
543 N-1-12-III MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT 27,901,400 33,481,600 39,061,900
544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 13,384,000 16,060,800 18,737,600
545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG 17,736,600 21,283,900 24,831,300
546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 22,797,300 27,356,700 31,916,200
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
547 N-1-30-I BAWAH RINGAN 10,653,600 12,784,300 14,915,000
548 N-1-30-II BAWAH SEDANG 16,116,800 19,340,200 22,563,500
549 N-1-30-III BAWAH BERAT 18,548,900 22,258,700 25,968,400
550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 9,567,700 11,481,200 13,394,700
551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 12,992,700 15,591,300 18,189,800
552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 15,121,800 18,146,200 21,170,500
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
553 N-4-10-I RINGAN 4,516,600 5,419,900 6,323,300
554 N-4-10-II SEDANG 5,462,900 6,555,500 7,648,000
555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 10,855,700 13,026,800 15,197,900
556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 3,120,500 3,744,600 4,368,700
557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 5,451,900 6,542,300 7,632,700
558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 6,783,300 8,140,000 9,496,700
559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 3,623,500 4,348,200 5,072,900
560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 5,430,900 6,517,100 7,603,200
561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 7,380,200 8,856,300 10,332,300
562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 4,499,200 5,399,100 6,298,900
563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 5,422,000 6,506,300 7,590,700
564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 11,781,300 14,137,600 16,493,900
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
565 N-4-14-I ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 3,134,000 3,760,800 4,387,700

566 N-4-14-II ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 4,447,000 5,336,400 6,225,800
567 N-4-14-III ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 7,212,300 8,654,700 10,097,200
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
568 N-4-15-I URIN RINGAN 4,113,800 4,936,500 5,759,300
569 N-4-15-II URIN SEDANG 5,104,500 6,125,400 7,146,300
570 N-4-15-III URIN BERAT 5,825,100 6,990,200 8,155,200
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
571 N-4-16-I (RINGAN) 4,533,600 5,440,300 6,347,000
572 N-4-16-II (SEDANG) 6,968,000 8,361,600 9,755,200
573 N-4-16-III (BERAT) 12,363,300 14,836,000 17,308,700
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 5,237,900 6,285,500 7,333,100
575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 5,780,000 6,936,000 8,092,000
576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 7,915,300 9,498,300 11,081,400
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
577 O-6-11-I &/ DILATASI & KURET RINGAN 4,214,200 5,057,100 5,899,900
578 O-6-11-II &/ DILATASI & KURET SEDANG 4,683,600 5,620,300 6,557,000
579 O-6-11-III &/ DILATASI & KURET BERAT 8,416,000 10,099,100 11,782,300
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

580 O-6-12-I SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN 2,985,700 3,582,900 4,180,000

581 O-6-12-II SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 3,585,800 4,303,000 5,020,200

582 O-6-12-III SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 4,505,700 5,406,800 6,307,900
583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2,622,300 3,146,800 3,671,200
584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL SEDANG 3,103,700 3,724,400 4,345,100
585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL BERAT 3,890,700 4,668,900 5,447,000
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

586 P-8-01-I ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN 83,776,300 100,531,600 117,286,900

587 P-8-01-II ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG 103,660,600 124,392,700 145,124,800

588 P-8-01-III ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT 121,668,400 146,002,100 170,335,800
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
589 P-8-02-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 99,485,100 119,382,100 139,279,100
590 P-8-02-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 114,119,400 136,943,300 159,767,100
591 P-8-02-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 130,389,500 156,467,400 182,545,300
592 P-8-03-I TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 5,614,500 6,737,400 7,860,200
593 P-8-03-II TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 7,860,200 9,432,300 11,004,300
594 P-8-03-III TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 10,939,200 13,127,000 15,314,800
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap

607 P-8-08-I DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN 4,548,000 5,457,600 6,367,200

608 P-8-08-II DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG 6,453,400 7,744,000 9,034,700

609 P-8-08-III DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT 11,803,000 14,163,600 16,524,300
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
610 P-8-10-I PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN 3,187,700 3,825,200 4,462,700
611 P-8-10-II PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG 5,017,400 6,020,900 7,024,400
612 P-8-10-III PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT 9,851,300 11,821,500 13,791,800
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
613 P-8-11-I RINGAN 7,978,000 9,573,600 11,169,200
614 P-8-11-II SEDANG 16,999,500 20,399,400 23,799,300
615 P-8-11-III BERAT 20,374,900 24,449,900 28,524,800
616 P-8-12-I RINGAN 10,150,500 12,180,600 14,210,700
617 P-8-12-II SEDANG 12,840,200 15,408,200 17,976,200
618 P-8-12-III BERAT 13,589,700 16,307,600 19,025,600
619 P-8-13-I RINGAN 2,551,900 3,062,300 3,572,700
620 P-8-13-II SEDANG 6,322,600 7,587,100 8,851,600
621 P-8-13-III BERAT 15,402,300 18,482,700 21,563,200
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
622 P-8-14-I ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN 4,348,600 5,218,300 6,088,000
623 P-8-14-II ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG 8,852,000 10,622,400 12,392,800
624 P-8-14-III ATAU KONDISI HEREDITER BERAT 9,712,300 11,654,700 13,597,200
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
625 P-8-15-I RINGAN 3,261,500 3,913,800 4,566,100
626 P-8-15-II SEDANG 6,531,300 7,837,500 9,143,800
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
627 P-8-15-III BERAT 7,663,300 9,196,000 10,728,700
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
628 P-8-16-I PERINATAL RINGAN 2,951,700 3,542,100 4,132,400
629 P-8-16-II PERINATAL SEDANG 6,102,800 7,323,300 8,543,900
630 P-8-16-III PERINATAL BERAT 16,029,200 19,235,000 22,440,900
631 P-8-17-I RINGAN 2,165,900 2,599,100 3,032,200
632 P-8-17-II SEDANG 5,631,100 6,757,300 7,883,600
633 P-8-17-III BERAT 13,346,600 16,015,900 18,685,200
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
634 S-4-10-I BANYAK TEMPAT (RINGAN) 3,328,000 3,993,600 4,659,200
635 S-4-10-II BANYAK TEMPAT (SEDANG) 4,100,600 4,920,700 5,740,800
636 S-4-10-III BANYAK TEMPAT (BERAT) 5,613,300 6,736,000 7,858,700
637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 2,119,900 2,543,900 2,967,900
638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 3,108,600 3,730,400 4,352,100
639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 5,313,000 6,375,700 7,438,300
640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 2,718,600 3,262,300 3,806,000
641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 3,618,400 4,342,100 5,065,700
642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 6,276,300 7,531,600 8,786,900
643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 3,613,200 4,335,900 5,058,500
644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 6,410,100 7,692,100 8,974,100
645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 12,889,200 15,467,000 18,044,800
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
646 S-4-14-I KANAK-KANAK RINGAN 2,031,700 2,438,100 2,844,400
647 S-4-14-II KANAK-KANAK SEDANG 4,315,500 5,178,600 6,041,700
648 S-4-14-III KANAK-KANAK BERAT 8,183,700 9,820,400 11,457,100
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
649 S-4-15-I YANG LAIN (RINGAN) 1,536,700 1,844,000 2,151,400
650 S-4-15-II YANG LAIN (SEDANG) 2,900,000 3,480,000 4,060,000
651 S-4-15-III YANG LAIN (BERAT) 3,756,000 4,507,200 5,258,400
652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 6,332,600 7,599,100 8,865,600
653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 8,053,600 9,664,400 11,275,100
654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 13,438,400 16,126,000 18,813,700
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
655 S-4-17-I LAIN-LAIN RINGAN 3,052,200 3,662,700 4,273,100
656 S-4-17-II LAIN-LAIN SEDANG 4,529,800 5,435,700 6,341,700
657 S-4-17-III LAIN-LAIN BERAT 6,962,200 8,354,600 9,747,100
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
658 T-1-10-I RINGAN 2,566,100 3,079,300 3,592,500
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
659 T-1-10-II SEDANG 3,446,600 4,135,900 4,825,300
660 T-1-10-III BERAT 6,269,900 7,523,900 8,777,900
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

661 T-4-10-I ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN 1,405,200 1,686,200 1,967,300

662 T-4-10-II ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG 2,677,600 3,213,100 3,748,700
663 T-4-10-III ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 3,892,000 4,670,400 5,448,800
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
664 T-4-11-I ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 1,357,100 1,628,500 1,899,900
665 T-4-11-II ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 2,135,700 2,562,800 2,990,000
666 T-4-11-III ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 3,440,000 4,128,000 4,816,000
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN) 3,179,800 3,815,700 4,451,700
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG) 4,800,200 5,760,300 6,720,300
669 T-4-12-III LAIN (BERAT) 7,430,000 8,916,100 10,402,100
670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 3,105,400 3,726,500 4,347,600
671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 6,336,800 7,604,100 8,871,500
672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 27,363,500 32,836,200 38,308,900
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
673 U-1-11-I (RINGAN) 11,911,500 14,293,800 16,676,100
674 U-1-11-II (SEDANG) 17,966,300 21,559,500 25,152,800
675 U-1-11-III (BERAT) 27,200,300 32,640,300 38,080,400
676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 8,067,300 9,680,800 11,294,300
677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 17,868,900 21,442,700 25,016,400
678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 26,245,700 31,494,900 36,744,000
679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 9,066,100 10,879,300 12,692,600
680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 9,901,200 11,881,400 13,861,700
681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 16,413,100 19,695,700 22,978,400
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN) 4,851,200 5,821,500 6,791,700
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG) 5,953,600 7,144,300 8,335,100
684 U-1-14-III MULUT (BERAT) 7,055,000 8,466,100 9,877,100
685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 2,852,900 3,423,500 3,994,100
686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 4,056,000 4,867,200 5,678,400
687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 7,432,700 8,919,300 10,405,800
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
688 U-1-20-I TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 7,364,900 8,837,800 10,310,800
689 U-1-20-II TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 13,152,700 15,783,200 18,413,700
690 U-1-20-III TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 31,445,400 37,734,500 44,023,600
691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 6,316,200 7,579,400 8,842,600
692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 8,564,500 10,277,400 11,990,300
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 16,748,200 20,097,800 23,447,500
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
694 U-4-10-I TELINGA RINGAN 4,545,400 5,454,500 6,363,600
695 U-4-10-II TELINGA SEDANG 10,405,800 12,486,900 14,568,100
696 U-4-10-III TELINGA BERAT 15,976,100 19,171,400 22,366,600
697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 3,611,300 4,333,600 5,055,900
698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 5,252,100 6,302,500 7,352,900
699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 5,525,200 6,630,200 7,735,200
700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 3,272,500 3,927,000 4,581,500
701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 3,806,600 4,568,000 5,329,300
702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 4,938,200 5,925,800 6,913,500
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
703 U-4-13-I LARINGOTRAKEITIS RINGAN 2,480,100 2,976,100 3,472,200
704 U-4-13-II LARINGOTRAKEITIS SEDANG 2,923,800 3,508,500 4,093,300
705 U-4-13-III LARINGOTRAKEITIS BERAT 3,497,000 4,196,400 4,895,800
706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 4,524,200 5,429,000 6,333,900
707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 5,417,600 6,501,100 7,584,600
708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 9,097,800 10,917,400 12,737,000
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
709 U-4-15-I LAIN-LAIN (RINGAN) 3,632,800 4,359,400 5,085,900
710 U-4-15-II LAIN-LAIN (SEDANG) 4,526,000 5,431,200 6,336,400
711 U-4-15-III LAIN-LAIN (BERAT) 6,334,200 7,601,000 8,867,900
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
712 V-1-10-I RINGAN 10,598,600 12,718,300 14,838,000
713 V-1-10-II SEDANG 12,206,100 14,647,300 17,088,500
714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 18,345,000 22,014,000 25,683,000
715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 11,272,800 13,527,400 15,782,000
716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 12,872,200 15,446,700 18,021,100
717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 20,158,400 24,190,000 28,221,700
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
718 V-1-12-I MODERAT (RINGAN) 5,925,400 7,110,400 8,295,500
719 V-1-12-II MODERAT (SEDANG) 20,905,800 25,087,000 29,268,200
720 V-1-12-III MODERAT (BERAT) 21,622,000 25,946,400 30,270,800
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
721 V-1-13-I KOMPLEK (RINGAN) 8,983,600 10,780,300 12,577,000
722 V-1-13-II KOMPLEK (SEDANG) 17,164,700 20,597,600 24,030,500
723 V-1-13-III KOMPLEK (BERAT) 26,929,300 32,315,100 37,701,000
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
724 V-1-14-I RINGAN 10,841,100 13,009,300 15,177,500
725 V-1-14-II SEDANG 15,751,800 18,902,200 22,052,600
726 V-1-14-III BERAT 19,659,900 23,591,900 27,523,900
727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 2,552,500 3,063,000 3,573,500
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 4,532,100 5,438,500 6,345,000
729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 14,929,900 8,958,000 10,451,000
730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 7,572,600 9,087,100 10,601,700
731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 9,270,500 11,124,500 12,978,600
732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 19,649,000 23,578,700 27,508,500
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN) 4,529,900 5,435,800 6,341,800
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG) 6,326,500 7,591,800 8,857,000
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT) 8,216,000 9,859,200 11,502,400
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
736 W-1-01-I VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 12,346,900 14,816,300 17,285,700
737 W-1-01-II VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 14,798,600 17,758,300 20,718,100
738 W-1-01-III VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 26,738,800 32,086,500 37,434,300
739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 3,431,400 4,117,600 4,803,900
740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 5,294,600 6,353,600 7,412,500
741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 8,564,000 10,276,900 11,989,700
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
742 W-1-11-I RINGAN 3,558,600 4,270,300 4,982,000
743 W-1-11-II SEDANG 6,256,400 7,507,600 8,758,900
744 W-1-11-III BERAT 13,174,100 15,809,000 18,443,800
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
745 W-1-12-I TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 3,241,900 3,890,300 4,538,700
746 W-1-12-II TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 3,675,700 4,410,800 5,146,000
747 W-1-12-III TERHALANG/TERGANGGU BERAT 5,646,600 6,775,900 7,905,300
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
748 W-1-13-I RINGAN 3,935,200 4,722,200 5,509,300
749 W-1-13-II SEDANG 4,272,300 5,126,800 5,981,300
750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 5,738,800 6,886,500 8,034,300
751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 10,137,400 12,164,900 14,192,400
752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 12,608,800 15,130,500 17,652,300
753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 21,210,300 25,452,400 29,694,500
754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 5,722,700 6,867,200 8,011,800
755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 9,127,700 10,953,200 12,778,800
756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 22,395,300 26,874,300 31,353,400
757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 4,264,000 5,116,800 5,969,600
758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 6,321,200 7,585,500 8,849,700
759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 14,511,800 17,414,200 20,316,600
760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 3,877,800 4,653,400 5,429,000
761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 5,887,100 7,064,500 8,241,900
762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 7,165,700 8,598,900 10,032,000
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
763 W-4-12-I WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 3,627,500 4,353,100 5,078,600
764 W-4-12-II WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 4,980,300 5,976,400 6,972,500
765 W-4-12-III WANITA LAIN-LAIN (BERAT) 5,428,800 6,514,500 7,600,300
766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 1,983,400 2,380,100 2,776,800
767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 2,709,400 3,251,300 3,793,100
768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 3,369,300 4,043,200 4,717,100
769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 2,650,600 3,180,800 3,710,900
770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 3,154,900 3,785,900 4,416,900
771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 4,036,300 4,843,500 5,650,800
772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 2,041,100 2,449,300 2,857,500
773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 2,266,800 2,720,200 3,173,600
774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 3,138,500 3,766,200 4,393,900
775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2,715,700 3,258,800 3,801,900
776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 3,631,600 4,357,900 5,084,300
777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 4,922,000 5,906,400 6,890,800
778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 2,003,900 2,404,700 2,805,400
779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 3,618,100 4,341,700 5,065,300
780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 6,865,600 8,238,800 9,611,900
781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 5,721,400 6,865,600 8,009,900
782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 7,593,900 9,112,700 10,631,400
783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 10,788,500 12,946,100 15,103,800
784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 3,998,900 4,798,700 5,598,500
785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 4,802,900 5,763,400 6,724,000
786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 9,511,500 11,413,900 13,316,200
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
787 Z-4-12-I KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2,092,500 2,511,000 2,929,600
788 Z-4-12-II KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4,201,500 5,041,800 5,882,100
789 Z-4-12-III KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 8,864,100 10,636,900 12,409,800
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 1,775,200
2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 2,302,700
3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 4,282,100
4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 3,538,700
5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 2,956,300
6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU 845,900
7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 1,879,500
8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 474,900
9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 1,051,700
10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1,649,200
11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1,872,300
12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 2,814,900
13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 3,839,500
14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 3,519,000
15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 798,000
16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 2,631,200
17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 668,100
18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1,638,600
19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 4,991,200
20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1,787,500
21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 4,221,300
22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 720,900
23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 2,282,200
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2,857,700
25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 2,396,800
26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 526,000
27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1,781,500
28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 990,500
29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 586,800
30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 425,400
31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 336,500
32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 402,400
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 560,300
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 687,800
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 453,200
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 581,800
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 604,300
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 329,900
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 311,000
40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 396,200

41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 10,451,600
42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 2,891,800
43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 4,191,000
44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 1,028,100
45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 1,527,700
46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 1,381,600
47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 2,808,200
48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 1,439,500
49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 570,700
50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 622,500
51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 1,004,000
52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 1,017,800
53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 1,335,100
54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 346,200
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 425,400
56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 2,709,000
57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 229,100
58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 346,400
59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 1,213,900
60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 327,000
61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 4,410,000
62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 1,877,000
63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 799,300
64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 343,900
65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 358,200
66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 323,000
67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 4,925,100

68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 3,462,900
69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 4,401,100
70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 7,789,000

71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 6,458,000
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
72 I-2-16-0 PENGGANTIAN ALAT 4,919,700
73 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 1,621,900
74 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 3,797,300
75 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 2,925,300
76 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 733,100
77 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 5,691,400
78 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 7,442,300
79 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 4,990,100
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
80 I-2-42-0 PERKUTAN LAIN 4,727,500
81 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 584,300
82 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 388,700
83 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 2,259,100
84 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 617,400
85 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 476,700
86 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 420,900
87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 2,608,400
88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 419,300
89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 1,723,600
90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 2,748,400
91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 1,664,500
92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 425,400
93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 975,300
94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 463,500
95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 556,300
96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 589,000
97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 517,700
98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 590,400
99 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 346,100
100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 993,300
101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 2,614,800
102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 2,007,200
103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 3,266,800
104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 425,400
105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 425,400
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 5,450,500
107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1,838,500
108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 425,400
109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 2,025,100
110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 5,845,200
111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 1,342,000
112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 731,800
113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 358,500
114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 761,800
116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 493,600
117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 424,900
118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1,140,100
119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 549,700
120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 596,800
121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 2,508,200
122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1,607,800
123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 591,600
124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 594,500
125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 1,778,400
126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 491,500
127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 3,280,600
128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 2,509,800
129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 423,900
130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 469,900
131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 459,000
132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 347,200
133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 2,734,600
134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 3,005,800
135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 595,700
136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 1,825,700
137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 471,800
138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 510,100
139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 198,900
140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 424,900
141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 424,200
142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 2,085,200
143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 425,900
144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1,711,700
145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 2,859,100
146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 346,800
147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2,110,800
148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,652,200
149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2,471,900
150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,802,400
151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 426,500
152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 423,900
153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 989,500
154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 549,400
155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,241,500
156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 483,800
157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 653,500
158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 373,700
159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 345,500
160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 377,400
161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 5,620,200
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 3,257,200
163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 3,228,500
164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 593,700
165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 731,800
166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 2,364,900
167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1,629,000
168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 596,500
169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 594,100
170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1,004,000
171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 597,700
172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 692,600
173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 513,900
174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 731,800
175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 514,900
176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 1,318,500
177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 3,142,700
178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2,528,500
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
179 O-7-12-0 PELEBARAN DAN KURETASE 1,791,400
180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,573,400
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
181 P-9-10-0 LAIN 400,700
182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 400,700
185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 327,300
186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 207,600
187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 326,400
189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 431,600
190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 317,900
191 Q-5-12-0 GIGI 280,400
192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 213,400
193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 234,600
194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 173,500
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 203,600
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 194,200
197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 296,400
198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 332,300
199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 222,800
200 Q-5-21-0 ABORSI 269,800
201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 236,000
202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 286,500
203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 195,800
204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 305,600
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 433,600
206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 308,700
207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 250,100
208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 707,000
209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 819,600
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 291,900
211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 340,200
212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 355,200
213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 507,100
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 572,300
215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 670,100
216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 352,200
217 Q-5-38-0 PARU AKUT 455,100
218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 290,200
219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 285,100
220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 392,700
221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 309,800
222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 444,400
223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 361,800
224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 192,600
225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 3,087,600
226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 3,670,000
227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 403,700
228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 418,100
229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 799,600
230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 453,300
231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 528,700
232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 1,023,500
233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 1,647,700
234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 1,127,400
235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 429,700
236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 345,200
237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 431,100
238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 412,600
239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 436,000
240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 193,300
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
241 U-3-13-0 TENGGOROKAN 424,700
242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 390,100
243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 340,500
244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 385,100
245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 4,604,800
246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 517,400
247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 1,657,200
248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 594,400
249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 731,800
250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 348,000
251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 835,700
252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1,439,100
253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1,020,300
254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 373,100
255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 951,600
256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 1,767,900
257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 283,500
258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 3,554,000
259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 373,700
260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 1,247,200
261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 4,094,200
262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 2,871,500
263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 1,220,400
264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 415,100
265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 1,008,800
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 806,400
267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 373,700
268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 4,231,300
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
269 Z-3-11-0 EMPEDU 3,234,100
270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 540,000
271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 347,200
272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 651,600
273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 445,500
274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 1,429,800
275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 600,300
276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1,214,100
277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 601,900
278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 701,900
279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 569,400
280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 674,900
281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 493,900
282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 903,000
283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 402,200
284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 613,500
285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 414,400
286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 543,800
287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 1,539,300
288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 168,300
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1,948,100 2,337,700 2,727,300
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 3,081,200 3,697,400 4,313,600
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 3,521,700 4,226,100 4,930,400
13 A-4-14-I RINGAN 3,051,900 3,662,300 4,272,700
14 A-4-14-II SEDANG 3,925,500 4,710,600 5,495,700
15 A-4-14-III BERAT 4,497,700 5,397,300 6,296,800
28 B-1-12-I RINGAN 6,751,300 8,101,500 9,451,800
29 B-1-12-II SEDANG 14,469,600 17,363,500 20,257,500
30 B-1-12-III BERAT 17,110,500 20,532,600 23,954,700
31 B-1-13-I (RINGAN) 5,429,000 6,514,800 7,600,600
32 B-1-13-II (SEDANG) 8,843,000 10,611,700 12,380,300
33 B-1-13-III (BERAT) 13,037,100 15,644,600 18,252,000
34 B-1-14-I RINGAN 7,343,400 8,812,100 10,280,700
35 B-1-14-II SEDANG 8,167,300 9,800,800 11,434,300
36 B-1-14-III BERAT 12,776,800 15,332,200 17,887,600
41 B-4-11-II SEDANG 6,149,100 7,378,900 8,608,700
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
130 F-4-16-I RINGAN 5,767,700 6,921,300 8,074,800
131 F-4-16-II SEDANG 6,702,400 8,042,800 9,383,300
132 F-4-16-III BERAT 8,946,500 10,735,900 12,525,200
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 965,800 1,159,000 1,352,100
142 G-1-01-I RINGAN 13,941,400 16,729,700 19,518,000
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
172 G-4-13-I RINGAN 2,705,000 3,246,100 3,787,100
173 G-4-13-II SEDANG 3,752,100 4,502,500 5,252,900
175 G-4-14-I RINGAN 3,684,900 4,421,800 5,158,800
176 G-4-14-II SEDANG 6,663,600 7,996,300 9,329,000
177 G-4-14-III BERAT 8,332,400 9,998,800 11,665,300



Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
(RINGAN) 3,272,400 3,926,900 4,581,300
(SEDANG) 4,483,300 5,379,900 6,276,600
(BERAT) 5,384,200 6,461,100 7,537,900
229 I-1-01-I RINGAN 41,121,400 49,345,700 57,569,900
230 I-1-01-II SEDANG 42,026,300 50,431,500 58,836,800
231 I-1-01-III BERAT 66,337,700 79,605,200 92,872,700
232 I-1-02-I RINGAN 22,813,900 27,376,700 31,939,500
233 I-1-02-II SEDANG 29,429,900 35,315,900 41,201,900
234 I-1-02-III BERAT 36,274,100 43,528,900 50,783,800
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap




253 I-1-12-I RINGAN 12,120,200 14,544,300 16,968,300
254 I-1-12-II SEDANG 13,806,500 16,567,800 19,329,100
255 I-1-12-III BERAT 22,326,700 26,792,000 31,257,400
256 I-1-13-I RINGAN 12,775,400 15,330,500 17,885,600
257 I-1-13-II SEDANG 15,501,700 18,602,100 21,702,400
258 I-1-13-III BERAT 18,129,900 21,755,900 25,381,900
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
265 I-1-16-I (RINGAN) 10,065,000 12,078,000 14,090,900
266 I-1-16-II (SEDANG) 26,168,900 31,402,700 36,636,400

268 I-1-17-I VENA RINGAN 12,989,700 15,587,700 18,185,600
269 I-1-17-II VENA SEDANG 16,264,300 19,517,200 22,770,100
270 I-1-17-III VENA BERAT 34,469,400 40,587,300 47,354,200
271 I-1-20-I RINGAN 22,120,100 26,544,100 30,968,100
272 I-1-20-II SEDANG 27,634,000 33,160,800 38,687,600
289 I-4-13-I RINGAN 5,747,200 6,896,700 8,046,100
290 I-4-13-II SEDANG 7,287,900 8,745,500 10,203,100
291 I-4-13-III BERAT 13,265,600 15,918,800 18,571,900
295 I-4-15-I (RINGAN) 3,918,900 4,702,700 5,486,500
296 I-4-15-II (SEDANG) 5,624,500 6,749,400 7,874,300
297 I-4-15-III (BERAT) 6,410,600 7,692,700 8,974,800
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
306 I-4-18-III BERAT 7,810,000 8,033,100 9,372,400



322 I-4-24-I (RINGAN) 3,236,900 3,329,400 3,884,500
323 I-4-24-II (SEDANG) 8,115,400 8,347,100 9,738,800
324 I-4-24-III (BERAT) 8,438,200 8,679,200 10,126,200
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
334 J-1-20-I RINGAN 12,495,000 14,994,000 17,493,000
335 J-1-20-II SEDANG 15,737,800 18,885,400 22,032,900
337 J-1-30-I RINGAN 3,618,100 4,341,800 5,065,400
338 J-1-30-II SEDANG 11,585,500 13,902,600 16,219,700
339 J-1-30-III BERAT 34,590,200 41,508,200 48,426,200
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
376 K-1-10-I (RINGAN) 5,265,500 6,318,600 7,371,700
377 K-1-10-II (SEDANG) 9,893,000 11,871,600 13,850,200
378 K-1-10-III (BERAT) 11,576,200 13,891,500 16,206,700
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
415 K-4-14-I RINGAN 2,459,500 2,951,500 3,443,400
416 K-4-14-II SEDANG 3,301,500 3,961,900 4,622,200
417 K-4-14-III BERAT 5,796,500 6,955,700 8,115,000
424 K-4-17-I (RINGAN) 2,605,600 2,680,000 3,126,900
425 K-4-17-II (SEDANG) 3,561,900 3,663,700 4,274,500
430 L-1-20-I RINGAN 26,856,600 32,227,900 37,599,300
431 L-1-20-II SEDANG 27,678,200 33,213,900 38,749,500
432 L-1-20-III BERAT 38,927,700 46,713,200 54,498,700
433 L-1-30-I RINGAN 8,403,200 10,083,900 11,764,500
434 L-1-30-II SEDANG 15,670,400 18,804,500 21,938,500
435 L-1-30-III BERAT 18,612,200 22,334,700 26,057,100
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
454 L-4-14-I (RINGAN) 2,257,800 2,709,400 3,160,900
455 L-4-14-II (SEDANG) 3,355,200 4,026,300 4,697,300
456 L-4-14-III (BERAT) 5,938,700 7,126,500 8,314,200
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN 18,431,100 22,117,400 25,803,600
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG 44,068,100 52,881,700 61,695,400
477 M-1-10-III WAJAH BERAT 95,050,800 114,060,900 133,071,100
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN 10,952,500 13,143,000 15,333,500
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG 15,364,200 18,437,100 21,509,900
480 M-1-20-III MAYOR BERAT 45,289,700 54,347,700 63,405,600
493 M-1-70-I (RINGAN) 21,963,500 26,356,300 30,749,000
494 M-1-70-II (SEDANG) 24,159,900 28,991,900 33,823,900
495 M-1-70-III (BERAT) 26,575,900 31,891,100 37,206,200
502 M-4-11-I RINGAN 3,481,400 4,177,600 4,873,900
503 M-4-11-II SEDANG 6,474,600 7,769,500 9,064,500
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
520 M-4-17-I RINGAN 2,808,800 3,370,500 3,932,300
521 M-4-17-II SEDANG 3,676,100 4,411,300 5,146,600
522 M-4-17-III BERAT 5,066,000 6,079,200 7,092,400



547 N-1-30-I BAWAH RINGAN 7,391,100 8,869,300 10,347,500
548 N-1-30-II BAWAH SEDANG 11,047,300 13,256,800 15,466,300
549 N-1-30-III BAWAH BERAT 11,601,300 13,921,500 16,241,800
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
553 N-4-10-I RINGAN 3,001,700 3,602,000 4,202,400
554 N-4-10-II SEDANG 4,045,400 4,854,400 5,663,500

568 N-4-15-I URIN RINGAN 2,751,600 3,301,900 3,852,300
569 N-4-15-II URIN SEDANG 3,764,200 4,517,000 5,269,900
570 N-4-15-III URIN BERAT 4,295,600 5,154,700 6,013,900
571 N-4-16-I (RINGAN) 3,314,200 3,977,000 4,639,900
572 N-4-16-II (SEDANG) 3,983,200 4,779,800 5,576,400
573 N-4-16-III (BERAT) 7,090,600 8,508,700 9,926,800
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap






Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap



613 P-8-11-I RINGAN 2,743,200 3,291,800 3,840,400
614 P-8-11-II SEDANG 13,610,200 16,332,200 19,054,200
615 P-8-11-III BERAT 13,895,300 16,674,400 19,453,400
616 P-8-12-I RINGAN 3,700,600 4,440,800 5,180,900
617 P-8-12-II SEDANG 5,761,900 6,914,300 8,066,700
618 P-8-12-III BERAT 6,791,000 8,149,200 9,507,400
619 P-8-13-I RINGAN 2,155,600 2,586,700 3,017,800
620 P-8-13-II SEDANG 5,296,400 6,355,700 7,415,000
621 P-8-13-III BERAT 12,902,400 15,482,900 18,063,400
625 P-8-15-I RINGAN 2,628,200 3,153,800 3,679,500
626 P-8-15-II SEDANG 5,257,100 6,308,600 7,360,000
627 P-8-15-III BERAT 6,163,000 7,395,600 8,628,200
631 P-8-17-I RINGAN 1,829,500 2,195,400 2,561,300
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
632 P-8-17-II SEDANG 4,756,500 5,707,800 6,659,100
633 P-8-17-III BERAT 8,989,900 10,787,900 12,585,900
649 S-4-15-I YANG LAIN (RINGAN) 878,300 1,054,000 1,229,700
658 T-1-10-I RINGAN 2,068,500 2,482,200 2,895,900
659 T-1-10-II SEDANG 2,777,900 3,333,400 3,889,000
660 T-1-10-III BERAT 5,053,800 6,064,600 7,075,400

661 T-4-10-I ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN 803,100 963,800 1,124,400

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN) 1,805,800 2,166,900 2,528,100
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG) 2,690,700 3,228,800 3,766,900
669 T-4-12-III LAIN (BERAT) 4,128,200 4,953,800 5,779,400
673 U-1-11-I (RINGAN) 6,253,000 7,503,600 8,754,200
674 U-1-11-II (SEDANG) 8,555,500 10,266,500 11,977,600
675 U-1-11-III (BERAT) 19,436,900 23,324,300 27,211,700
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN) 3,918,500 4,702,200 5,485,900
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG) 4,808,800 5,770,600 6,732,300
684 U-1-14-III MULUT (BERAT) 5,698,600 6,838,300 7,978,000
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
712 V-1-10-I RINGAN 6,511,800 7,814,200 9,116,500
713 V-1-10-II SEDANG 7,342,100 8,810,500 10,279,000
724 V-1-14-I RINGAN 7,736,900 9,284,300 10,831,700
725 V-1-14-II SEDANG 10,333,100 12,399,800 14,466,400
726 V-1-14-III BERAT 14,048,600 16,858,300 19,668,000
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN) 2,700,300 3,240,300 3,780,400
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG) 3,791,100 4,549,400 5,307,600
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT) 6,643,500 7,972,300 9,301,000
742 W-1-11-I RINGAN 3,005,800 3,607,000 4,208,200
743 W-1-11-II SEDANG 5,284,600 6,341,500 7,398,400
744 W-1-11-III BERAT 11,127,900 13,353,500 15,579,100
748 W-1-13-I RINGAN 2,249,600 2,699,500 3,149,500
749 W-1-13-II SEDANG 2,442,400 2,930,900 3,419,400
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan

1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 812,300
7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 855,800
9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 888,300
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,307,700
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 256,100

44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 470,500
45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 700,300
46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 630,600
48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 658,700
51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 465,600
52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 462,700
53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 609,200
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan

59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 556,600
62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 858,800


73 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 605,300
80 I-2-42-0 PERKUTAN LAIN 2,147,800
89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 786,300
91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 764,000
102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 918,500
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan

107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 841,300
109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 926,700
111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 614,100
118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 521,700
122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 735,700
125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 811,600
136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 835,400
142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 954,100
144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 777,800
147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 965,900
148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 760,400
150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 822,300
155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 564,700
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan

167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 741,100
170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 460,000
176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982,600
181 P-9-10-0 LAIN 183,400
191 Q-5-12-0 GIGI 128,500
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 102,400
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 88,400
200 Q-5-21-0 ABORSI 100,600
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 198,400
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 134,400
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan

214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 260,800
217 Q-5-38-0 PARU AKUT 207,400
232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 468,000
233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 753,900
234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 518,200
241 U-3-13-0 TENGGOROKAN 193,700
247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 758,300
252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 656,600
253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 465,600
256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 809,000
260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 570,700
263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 558,400
265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 461,600
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan

269 Z-3-11-0 EMPEDU 1,479,800
276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1,092,600
288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 76,900
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1,556,900 1,868,300 2,179,700
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 1,988,700 2,386,500 2,784,200
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 2,122,600 2,547,200 2,971,700
13 A-4-14-I RINGAN 2,774,500 3,329,400 3,884,300
14 A-4-14-II SEDANG 3,568,700 4,282,400 4,996,100
15 A-4-14-III BERAT 4,088,900 4,906,600 5,724,400
28 B-1-12-I RINGAN 5,401,000 6,481,200 7,561,400
29 B-1-12-II SEDANG 11,575,700 13,890,800 16,206,000
30 B-1-12-III BERAT 13,688,400 16,426,100 19,163,700
31 B-1-13-I (RINGAN) 4,343,200 5,211,800 6,080,500
32 B-1-13-II (SEDANG) 7,074,400 8,489,300 9,904,200
33 B-1-13-III (BERAT) 10,429,700 12,515,600 14,601,600
34 B-1-14-I RINGAN 5,874,700 7,049,700 8,224,600
35 B-1-14-II SEDANG 6,533,900 7,840,600 9,147,400
36 B-1-14-III BERAT 10,221,500 12,265,800 14,310,000
41 B-4-11-II SEDANG 4,200,400 5,040,500 5,880,600
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
130 F-4-16-I RINGAN 4,614,200 5,537,000 6,459,800
131 F-4-16-II SEDANG 5,361,900 6,434,300 7,506,700
132 F-4-16-III BERAT 7,157,200 8,588,700 10,020,100
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 787,700 945,300 1,102,800
142 G-1-01-I RINGAN 11,850,200 14,220,300 16,590,300
154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 851,300 1,021,600 1,191,800
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
172 G-4-13-I RINGAN 2,164,000 2,596,800 3,029,700
173 G-4-13-II SEDANG 2,709,500 3,251,300 3,793,200
175 G-4-14-I RINGAN 2,929,900 3,515,900 4,101,800
176 G-4-14-II SEDANG 5,330,900 6,397,000 7,463,200
177 G-4-14-III BERAT 6,665,900 7,999,100 9,332,200



Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
(RINGAN) 2,333,700 2,800,400 3,267,200
(SEDANG) 2,707,900 3,249,400 3,791,000
(BERAT) 3,976,100 4,771,300 5,566,600
229 I-1-01-I RINGAN 33,539,000 40,246,800 46,954,600
230 I-1-01-II SEDANG 34,277,000 41,132,400 47,987,800
231 I-1-01-III BERAT 54,105,600 64,926,800 75,747,900
232 I-1-02-I RINGAN 18,607,200 22,328,700 26,050,100
233 I-1-02-II SEDANG 24,003,300 28,804,000 33,604,700
234 I-1-02-III BERAT 29,585,500 35,502,600 41,419,700
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap




253 I-1-12-I RINGAN 8,891,900 10,670,200 12,448,600
254 I-1-12-II SEDANG 10,104,700 12,125,700 14,146,600
255 I-1-12-III BERAT 17,203,300 20,644,000 24,084,600
256 I-1-13-I RINGAN 4,243,800 5,092,500 5,941,300
257 I-1-13-II SEDANG 6,078,900 7,294,700 8,510,400
258 I-1-13-III BERAT 14,503,900 17,404,700 20,305,500
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
265 I-1-16-I (RINGAN) 8,209,100 9,850,900 11,492,700
266 I-1-16-II (SEDANG) 21,343,600 25,612,300 29,881,000

268 I-1-17-I VENA RINGAN 11,573,000 13,887,600 16,202,200
269 I-1-17-II VENA SEDANG 15,863,400 16,316,500 19,036,800
270 I-1-17-III VENA BERAT 31,497,300 37,796,800 44,096,200
271 I-1-20-I RINGAN 10,268,700 12,322,400 14,376,100
272 I-1-20-II SEDANG 12,984,400 15,581,200 18,178,100
289 I-4-13-I RINGAN 4,597,800 5,517,300 6,436,900
290 I-4-13-II SEDANG 5,830,300 6,996,400 8,162,500
291 I-4-13-III BERAT 10,112,800 12,135,300 14,157,900
295 I-4-15-I (RINGAN) 3,104,200 3,725,100 4,345,900
296 I-4-15-II (SEDANG) 4,449,100 5,338,900 6,228,700
297 I-4-15-III (BERAT) 5,070,900 6,085,100 7,099,300
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
306 I-4-18-III BERAT 6,314,700 7,577,700 8,840,600



322 I-4-24-I (RINGAN) 2,284,600 2,741,500 3,198,500
323 I-4-24-II (SEDANG) 6,292,900 7,551,400 8,810,000
324 I-4-24-III (BERAT) 7,572,000 7,788,300 9,086,800
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
334 J-1-20-I RINGAN 5,760,900 6,913,100 8,065,300
335 J-1-20-II SEDANG 7,612,100 9,134,500 10,656,900
337 J-1-30-I RINGAN 2,894,500 3,473,400 4,052,300
338 J-1-30-II SEDANG 9,496,800 11,396,100 13,295,500
339 J-1-30-III BERAT 25,597,200 30,716,700 35,836,100
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
376 K-1-10-I (RINGAN) 4,187,500 5,025,000 5,862,500
377 K-1-10-II (SEDANG) 7,914,400 9,497,300 11,080,100
378 K-1-10-III (BERAT) 9,261,000 11,113,200 12,965,400
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
415 K-4-14-I RINGAN 1,945,500 2,334,700 2,723,800
416 K-4-14-II SEDANG 2,633,200 3,159,900 3,686,500
417 K-4-14-III BERAT 3,967,400 4,760,900 5,554,400
424 K-4-17-I (RINGAN) 2,355,800 2,423,100 2,827,100
425 K-4-17-II (SEDANG) 3,326,100 3,421,100 3,991,400
430 L-1-20-I RINGAN 21,485,300 25,782,300 30,079,400
431 L-1-20-II SEDANG 22,142,600 26,571,100 30,999,600
432 L-1-20-III BERAT 33,278,200 39,933,900 46,589,500
433 L-1-30-I RINGAN 6,888,200 8,265,800 9,643,500
434 L-1-30-II SEDANG 12,536,300 15,043,600 17,550,800
435 L-1-30-III BERAT 14,889,800 17,867,700 20,845,700
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
454 L-4-14-I (RINGAN) 1,551,700 1,862,100 2,172,400
455 L-4-14-II (SEDANG) 2,328,900 2,794,700 3,260,500
456 L-4-14-III (BERAT) 4,751,000 5,701,200 6,651,400
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN 5,155,400 6,186,400 7,217,500
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG 12,685,500 15,222,600 17,759,700
477 M-1-10-III WAJAH BERAT 17,289,800 20,747,800 24,205,800
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN 9,309,600 11,171,600 13,033,500
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG 13,059,600 15,671,500 18,283,400
480 M-1-20-III MAYOR BERAT 38,496,300 46,195,500 53,894,800
493 M-1-70-I (RINGAN) 9,119,300 10,943,200 12,767,000
494 M-1-70-II (SEDANG) 11,436,700 13,724,000 16,011,400
495 M-1-70-III (BERAT) 12,035,900 14,443,100 16,850,300
502 M-4-11-I RINGAN 2,060,500 2,472,600 2,884,700
503 M-4-11-II SEDANG 4,715,000 5,658,000 6,601,000
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
520 M-4-17-I RINGAN 1,937,400 2,324,900 2,712,300
521 M-4-17-II SEDANG 2,724,700 3,269,600 3,814,500
522 M-4-17-III BERAT 3,807,100 4,568,500 5,329,900



547 N-1-30-I BAWAH RINGAN 5,912,900 7,095,400 8,278,000
548 N-1-30-II BAWAH SEDANG 7,697,300 9,236,700 10,776,200
549 N-1-30-III BAWAH BERAT 8,844,000 10,612,800 12,381,600
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
553 N-4-10-I RINGAN 1,940,500 2,328,600 2,716,700
554 N-4-10-II SEDANG 3,236,300 3,883,500 4,530,800

568 N-4-15-I URIN RINGAN 1,927,800 2,313,400 2,698,900
569 N-4-15-II URIN SEDANG 2,391,900 2,870,300 3,348,600
570 N-4-15-III URIN BERAT 2,729,600 3,275,500 3,821,400
571 N-4-16-I (RINGAN) 2,594,400 3,113,300 3,632,200
572 N-4-16-II (SEDANG) 3,101,800 3,722,100 4,342,500
573 N-4-16-III (BERAT) 5,296,600 6,355,900 7,415,200
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap






Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap



613 P-8-11-I RINGAN 2,177,100 2,612,600 3,048,000
614 P-8-11-II SEDANG 10,888,100 13,065,800 15,243,400
615 P-8-11-III BERAT 11,116,200 13,339,500 15,562,700
616 P-8-12-I RINGAN 2,960,500 3,552,600 4,144,700
617 P-8-12-II SEDANG 4,609,600 5,531,500 6,453,400
618 P-8-12-III BERAT 5,432,800 6,519,300 7,605,900
619 P-8-13-I RINGAN 1,959,600 2,351,500 2,743,400
620 P-8-13-II SEDANG 3,388,400 4,066,000 4,743,700
621 P-8-13-III BERAT 5,044,000 6,052,800 7,061,600
625 P-8-15-I RINGAN 2,102,600 2,523,100 2,943,600
626 P-8-15-II SEDANG 4,205,700 5,046,900 5,888,000
627 P-8-15-III BERAT 4,930,400 5,916,500 6,902,600
631 P-8-17-I RINGAN 1,663,200 1,995,800 2,328,400
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
632 P-8-17-II SEDANG 4,324,100 5,188,900 6,053,700
633 P-8-17-III BERAT 8,172,700 9,807,200 11,441,700
637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 971,200 1,165,400 1,359,700
646 S-4-14-I KANAK-KANAK RINGAN 947,200 1,136,600 1,326,100
649 S-4-15-I YANG LAIN (RINGAN) 716,400 859,700 1,002,900
658 T-1-10-I RINGAN 1,654,800 1,985,800 2,316,700
659 T-1-10-II SEDANG 2,222,300 2,666,700 3,111,200
660 T-1-10-III BERAT 4,043,100 4,851,700 5,660,300

661 T-4-10-I ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN 655,000 786,100 917,100

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
664 T-4-11-I ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 876,900 1,052,200 1,227,600
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN) 1,362,600 1,635,100 1,907,600
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG) 2,059,500 2,471,400 2,883,300
669 T-4-12-III LAIN (BERAT) 3,188,300 3,825,900 4,463,600
673 U-1-11-I (RINGAN) 5,125,600 6,150,800 7,175,900
674 U-1-11-II (SEDANG) 6,797,200 8,156,600 9,516,100
675 U-1-11-III (BERAT) 12,746,100 15,295,300 17,844,500
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN) 3,134,800 3,761,800 4,388,700
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG) 3,847,000 4,616,400 5,385,900
684 U-1-14-III MULUT (BERAT) 4,558,900 5,470,600 6,382,400
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
712 V-1-10-I RINGAN 4,553,200 5,463,900 6,374,500
713 V-1-10-II SEDANG 5,226,900 6,272,300 7,317,700
724 V-1-14-I RINGAN 6,189,500 7,427,400 8,665,300
725 V-1-14-II SEDANG 7,524,800 9,029,800 10,534,700
726 V-1-14-III BERAT 9,212,600 11,055,100 12,897,600
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN) 1,992,100 2,390,500 2,788,900
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG) 2,905,600 3,486,700 4,067,900
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT) 5,314,800 6,377,800 7,440,800
742 W-1-11-I RINGAN 2,732,600 3,279,100 3,825,600
743 W-1-11-II SEDANG 4,804,200 5,765,000 6,725,900
744 W-1-11-III BERAT 10,116,300 12,139,500 14,162,800
748 W-1-13-I RINGAN 1,834,800 2,201,800 2,568,700
749 W-1-13-II SEDANG 1,992,100 2,390,500 2,788,900
766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 849,400 1,019,300 1,189,200
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 974,000 1,168,800 1,363,600
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,264,800
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 248,200

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan



80 I-2-42-0 PERKUTAN LAIN 2,098,700
83 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 999,900
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan

181 P-9-10-0 LAIN 177,400
191 Q-5-12-0 GIGI 124,200
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 99,200
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 85,500
200 Q-5-21-0 ABORSI 80,500
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 191,800
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 129,900
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan

214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 252,800
217 Q-5-38-0 PARU AKUT 201,000
241 U-3-13-0 TENGGOROKAN 187,800
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan

269 Z-3-11-0 EMPEDU 1,431,400
276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 971,200
288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 74,500
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1,298,800 1,558,500 1,818,300
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 1,676,200 2,011,400 2,346,600
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 2,075,300 2,490,300 2,905,400
13 A-4-14-I RINGAN 2,522,200 3,026,700 3,531,100
14 A-4-14-II SEDANG 3,244,200 3,893,100 4,541,900
15 A-4-14-III BERAT 3,717,100 4,460,600 5,204,000
28 B-1-12-I RINGAN 3,969,600 4,763,500 5,557,500
29 B-1-12-II SEDANG 8,507,800 10,209,400 11,911,000
30 B-1-12-III BERAT 10,354,400 12,425,200 14,496,100
31 B-1-13-I (RINGAN) 3,199,800 3,839,800 4,479,700
32 B-1-13-II (SEDANG) 5,212,000 6,254,400 7,296,800
33 B-1-13-III (BERAT) 7,684,000 9,220,800 10,757,600
34 B-1-14-I RINGAN 4,342,800 5,211,400 6,079,900
35 B-1-14-II SEDANG 4,830,100 5,796,100 6,762,100
36 B-1-14-III BERAT 7,556,100 9,067,300 10,578,500
41 B-4-11-II SEDANG 3,540,200 4,248,300 4,956,300
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
130 F-4-16-I RINGAN 3,416,600 4,099,900 4,783,300
131 F-4-16-II SEDANG 3,957,800 4,749,300 5,540,900
132 F-4-16-III BERAT 5,283,000 6,339,600 7,396,200
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 657,200 788,700 920,100
142 G-1-01-I RINGAN 6,015,700 7,218,900 8,422,000
154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 710,300 852,400 994,400
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
172 G-4-13-I RINGAN 1,595,600 1,914,800 2,233,900
173 G-4-13-II SEDANG 2,268,200 2,721,800 3,175,500
175 G-4-14-I RINGAN 2,545,800 3,054,900 3,564,100
176 G-4-14-II SEDANG 3,933,000 4,719,600 5,506,200
177 G-4-14-III BERAT 4,917,900 5,901,500 6,885,100



Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
(RINGAN) 2,260,800 2,713,000 3,165,100
(SEDANG) 2,644,500 3,173,500 3,702,400
(BERAT) 3,351,200 4,021,400 4,691,700
229 I-1-01-I RINGAN 27,983,700 33,580,400 39,177,100
230 I-1-01-II SEDANG 28,599,400 34,319,300 40,039,200
231 I-1-01-III BERAT 45,143,700 54,172,400 63,201,100
232 I-1-02-I RINGAN 15,525,200 18,630,200 21,735,200
233 I-1-02-II SEDANG 20,027,500 24,033,000 28,038,500
234 I-1-02-III BERAT 24,685,000 29,622,000 34,559,000
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap




253 I-1-12-I RINGAN 7,452,500 8,943,000 10,433,500
254 I-1-12-II SEDANG 8,516,600 10,219,900 11,923,200
255 I-1-12-III BERAT 14,422,400 17,306,800 20,191,300
256 I-1-13-I RINGAN 3,697,000 4,436,400 5,175,800
257 I-1-13-II SEDANG 5,090,400 6,108,500 7,126,600
258 I-1-13-III BERAT 11,085,100 13,302,100 15,519,100
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
265 I-1-16-I (RINGAN) 6,849,300 8,219,200 9,589,100
266 I-1-16-II (SEDANG) 17,808,300 21,369,900 24,931,600

268 I-1-17-I VENA RINGAN 2,027,000 2,432,400 2,837,800
269 I-1-17-II VENA SEDANG 3,419,300 4,103,100 4,787,000
270 I-1-17-III VENA BERAT 19,913,300 23,896,000 27,878,700
271 I-1-20-I RINGAN 3,183,900 3,820,600 4,457,400
272 I-1-20-II SEDANG 5,269,500 6,323,400 7,377,300
289 I-4-13-I RINGAN 3,388,300 4,066,000 4,743,700
290 I-4-13-II SEDANG 4,934,300 5,921,200 6,908,100
291 I-4-13-III BERAT 8,431,700 10,118,100 11,804,400
295 I-4-15-I (RINGAN) 2,601,700 3,122,000 3,642,300
296 I-4-15-II (SEDANG) 3,885,800 4,663,000 5,440,200
297 I-4-15-III (BERAT) 4,428,900 5,314,700 6,200,500
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
306 I-4-18-III BERAT 4,108,800 4,930,500 5,752,300



322 I-4-24-I (RINGAN) 1,486,500 1,783,800 2,081,100
323 I-4-24-II (SEDANG) 3,569,800 4,283,700 4,997,700
324 I-4-24-III (BERAT) 4,530,700 5,436,900 6,343,000
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
334 J-1-20-I RINGAN 3,166,700 3,800,100 4,433,400
335 J-1-20-II SEDANG 3,906,700 4,688,100 5,469,400
337 J-1-30-I RINGAN 2,135,300 2,562,400 2,989,400
338 J-1-30-II SEDANG 8,004,200 9,605,000 11,205,800
339 J-1-30-III BERAT 21,463,500 25,756,200 30,048,900
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
376 K-1-10-I (RINGAN) 3,507,700 4,209,200 4,910,700
377 K-1-10-II (SEDANG) 5,816,900 6,980,200 8,143,600
378 K-1-10-III (BERAT) 6,822,500 8,187,000 9,551,500
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
415 K-4-14-I RINGAN 1,622,800 1,947,300 2,271,900
416 K-4-14-II SEDANG 2,201,100 2,641,300 3,081,600
417 K-4-14-III BERAT 3,544,100 4,252,900 4,961,700
424 K-4-17-I (RINGAN) 1,768,100 2,121,700 2,475,300
425 K-4-17-II (SEDANG) 2,502,200 3,002,600 3,503,000
430 L-1-20-I RINGAN 15,844,400 19,013,300 22,182,100
431 L-1-20-II SEDANG 16,471,400 19,765,700 23,059,900
432 L-1-20-III BERAT 27,849,000 33,418,800 38,988,600
433 L-1-30-I RINGAN 5,805,600 6,966,700 8,127,800
434 L-1-30-II SEDANG 10,447,400 12,536,900 14,626,300
435 L-1-30-III BERAT 11,032,700 13,239,200 15,445,700
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
454 L-4-14-I (RINGAN) 1,336,500 1,603,800 1,871,100
455 L-4-14-II (SEDANG) 1,981,600 2,377,900 2,774,200
456 L-4-14-III (BERAT) 3,651,600 4,381,900 5,112,200
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN 3,808,100 4,569,800 5,331,400
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG 10,691,800 12,830,100 14,968,500
477 M-1-10-III WAJAH BERAT 15,754,000 18,904,800 22,055,600
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN 7,913,200 9,495,800 11,078,500
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG 11,100,700 13,320,800 15,540,900
480 M-1-20-III MAYOR BERAT 32,721,800 39,266,200 45,810,600
493 M-1-70-I (RINGAN) 3,045,600 3,654,700 4,263,800
494 M-1-70-II (SEDANG) 6,209,600 7,451,500 8,693,400
495 M-1-70-III (BERAT) 8,684,400 10,421,200 12,158,100
502 M-4-11-I RINGAN 2,050,000 2,460,000 2,870,000
503 M-4-11-II SEDANG 3,993,900 4,792,700 5,591,500
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
520 M-4-17-I RINGAN 1,654,000 1,984,700 2,315,500
521 M-4-17-II SEDANG 2,269,100 2,722,900 3,176,700
522 M-4-17-III BERAT 3,182,300 3,818,700 4,455,200



547 N-1-30-I BAWAH RINGAN 5,055,300 6,066,300 7,077,400
548 N-1-30-II BAWAH SEDANG 7,632,300 9,158,800 10,685,300
549 N-1-30-III BAWAH BERAT 8,015,100 9,618,100 11,221,100
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
553 N-4-10-I RINGAN 1,777,200 2,132,700 2,488,100
554 N-4-10-II SEDANG 2,599,200 3,119,000 3,638,900

568 N-4-15-I URIN RINGAN 1,624,800 1,949,800 2,274,700
569 N-4-15-II URIN SEDANG 2,237,700 2,685,300 3,132,800
570 N-4-15-III URIN BERAT 2,553,600 3,064,400 3,575,100
571 N-4-16-I (RINGAN) 2,003,500 2,404,200 2,804,900
572 N-4-16-II (SEDANG) 2,600,500 3,120,600 3,640,700
573 N-4-16-III (BERAT) 4,464,100 5,357,000 6,249,800
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap






Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap



613 P-8-11-I RINGAN 1,820,600 2,184,800 2,548,900
614 P-8-11-II SEDANG 8,025,400 9,630,500 11,235,600
615 P-8-11-III BERAT 8,193,600 9,832,300 11,471,000
616 P-8-12-I RINGAN 2,185,100 2,622,100 3,059,100
617 P-8-12-II SEDANG 3,397,600 4,077,100 4,756,700
618 P-8-12-III BERAT 4,016,400 4,819,600 5,622,900
619 P-8-13-I RINGAN 1,781,500 2,137,700 2,494,000
620 P-8-13-II SEDANG 3,080,300 3,696,400 4,312,500
621 P-8-13-III BERAT 4,585,400 5,502,500 6,419,600
625 P-8-15-I RINGAN 1,553,900 1,864,600 2,175,400
626 P-8-15-II SEDANG 3,095,500 3,714,600 4,333,700
627 P-8-15-III BERAT 3,634,100 4,360,900 5,087,800
631 P-8-17-I RINGAN 1,512,000 1,814,400 2,116,700
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
632 P-8-17-II SEDANG 3,931,000 4,717,200 5,503,400
633 P-8-17-III BERAT 7,429,700 8,915,600 10,401,600
637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 813,100 975,700 1,138,300
640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 970,800 1,165,000 1,359,100
646 S-4-14-I KANAK-KANAK RINGAN 790,300 948,400 1,106,400
649 S-4-15-I YANG LAIN (RINGAN) 597,700 717,300 836,800
658 T-1-10-I RINGAN 1,216,200 1,459,500 1,702,700
659 T-1-10-II SEDANG 1,633,300 1,960,000 2,286,700
660 T-1-10-III BERAT 2,971,600 3,565,900 4,160,200


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
664 T-4-11-I ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 647,200 776,600 906,000
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN) 1,131,900 1,358,300 1,584,700
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG) 1,711,200 2,053,400 2,395,700
669 T-4-12-III LAIN (BERAT) 2,670,700 3,204,800 3,739,000
673 U-1-11-I (RINGAN) 4,320,000 5,184,100 6,048,100
674 U-1-11-II (SEDANG) 5,683,400 6,820,100 7,956,800
675 U-1-11-III (BERAT) 10,742,800 12,891,400 15,039,900
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN) 2,307,700 2,769,300 3,230,800
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG) 2,832,000 3,398,400 3,964,900
684 U-1-14-III MULUT (BERAT) 3,356,000 4,027,300 4,698,500
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
712 V-1-10-I RINGAN 3,837,600 4,605,100 5,372,600
713 V-1-10-II SEDANG 4,373,900 5,248,700 6,123,500
724 V-1-14-I RINGAN 5,158,200 6,189,800 7,221,400
725 V-1-14-II SEDANG 6,374,000 7,648,800 8,923,600
726 V-1-14-III BERAT 7,764,700 9,317,600 10,870,500
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN) 1,865,600 2,238,700 2,611,800
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG) 2,619,200 3,143,000 3,666,900
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT) 3,917,500 4,701,000 5,484,500
742 W-1-11-I RINGAN 2,484,200 2,981,000 3,477,800
743 W-1-11-II SEDANG 4,367,400 5,240,900 6,114,400
744 W-1-11-III BERAT 9,196,600 11,035,900 12,875,200
748 W-1-13-I RINGAN 1,530,900 1,837,100 2,143,300
749 W-1-13-II SEDANG 1,662,100 1,994,500 2,327,000
766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 710,800 853,000 995,100
767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 974,200 1,169,000 1,363,800
769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 972,100 1,166,600 1,361,000
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 952,500 1,142,900 1,333,400
787 Z-4-12-I KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 753,800 904,500 1,055,300
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan

2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 982,600
23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 973,900
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,219,400
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 239,500

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan



80 I-2-42-0 PERKUTAN LAIN 2,027,700
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan

179 O-7-12-0 PELEBARAN DAN KURETASE 849,100
181 P-9-10-0 LAIN 171,000
191 Q-5-12-0 GIGI 120,200
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 96,000
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 82,700
200 Q-5-21-0 ABORSI 64,400
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 185,500
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 125,700
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan

214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 245,800
217 Q-5-38-0 PARU AKUT 193,900
241 U-3-13-0 TENGGOROKAN 182,600
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan

269 Z-3-11-0 EMPEDU 1,380,000
276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 849,800
288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 72,300
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 3,438,600 4,125,900 4,813,600
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 4,282,200 5,138,100 5,994,400
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 4,569,800 5,484,300 6,397,800
13 A-4-14-I RINGAN 3,645,300 4,374,300 5,103,900
14 A-4-14-II SEDANG 4,689,200 5,626,500 6,564,900
15 A-4-14-III BERAT 5,372,200 6,446,600 7,521,800
28 B-1-12-I RINGAN 8,450,300 10,140,400 11,831,600
29 B-1-12-II SEDANG 18,112,700 21,735,200 25,357,700
30 B-1-12-III BERAT 22,042,100 26,453,100 30,862,000
31 B-1-13-I (RINGAN) 6,799,800 8,158,900 9,518,700
32 B-1-13-II (SEDANG) 11,075,800 13,290,900 15,506,100
33 B-1-13-III (BERAT) 16,328,800 19,594,500 22,860,300
34 B-1-14-I RINGAN 9,249,300 11,098,000 12,947,700
35 B-1-14-II SEDANG 10,286,900 12,343,000 14,401,600
36 B-1-14-III BERAT 16,091,100 19,311,200 22,529,800
41 B-4-11-II SEDANG 9,044,300 10,852,100 12,660,800
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
130 F-4-16-I RINGAN 7,217,600 8,662,000 10,105,700
131 F-4-16-II SEDANG 8,391,700 10,071,100 11,748,400
132 F-4-16-III BERAT 11,201,500 13,441,900 15,682,200
142 G-1-01-I RINGAN 19,469,800 23,363,700 27,257,700
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
172 G-4-13-I RINGAN 3,657,700 4,388,800 5,120,700
173 G-4-13-II SEDANG 6,378,200 7,653,800 8,928,500
175 G-4-14-I RINGAN 6,204,100 7,444,900 8,686,600
176 G-4-14-II SEDANG 8,295,300 9,954,400 11,613,500
177 G-4-14-III BERAT 10,410,600 12,492,700 14,576,200



Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
(RINGAN) 5,481,000 6,577,800 7,673,400
(SEDANG) 6,376,100 7,652,100 8,927,400
(BERAT) 9,973,400 11,969,300 13,964,200
229 I-1-01-I RINGAN 72,573,600 87,088,300 101,603,000
230 I-1-01-II SEDANG 74,170,100 89,004,100 103,838,100
231 I-1-01-III BERAT 117,088,100 140,491,800 163,907,100
232 I-1-02-I RINGAN 40,267,500 48,321,000 56,374,500
233 I-1-02-II SEDANG 51,944,600 62,327,300 72,722,400
234 I-1-02-III BERAT 64,018,500 76,822,300 89,634,800
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap




253 I-1-12-I RINGAN 20,877,100 25,052,500 29,230,800
254 I-1-12-II SEDANG 23,605,200 28,329,000 33,047,300
255 I-1-12-III BERAT 39,403,100 47,288,400 55,169,800
256 I-1-13-I RINGAN 15,387,900 18,465,500 21,540,900
257 I-1-13-II SEDANG 18,671,700 22,406,100 26,140,400
258 I-1-13-III BERAT 23,551,800 28,262,200 32,969,300
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
265 I-1-16-I (RINGAN) 17,764,700 21,317,700 24,870,600
266 I-1-16-II (SEDANG) 46,184,100 55,426,400 64,664,100

268 I-1-17-I VENA RINGAN 23,637,400 28,362,100 33,089,100
269 I-1-17-II VENA SEDANG 29,593,400 35,512,000 41,434,800
270 I-1-17-III VENA BERAT 36,606,500 43,932,200 51,254,200
271 I-1-20-I RINGAN 26,640,800 31,969,000 37,297,200
272 I-1-20-II SEDANG 33,284,900 39,941,900 46,594,300
289 I-4-13-I RINGAN 7,219,400 8,663,300 10,107,200
290 I-4-13-II SEDANG 10,457,900 12,549,500 14,639,700
291 I-4-13-III BERAT 23,414,000 28,096,800 32,779,600
295 I-4-15-I (RINGAN) 7,299,800 8,758,800 10,219,700
296 I-4-15-II (SEDANG) 9,421,200 11,305,500 13,188,400
297 I-4-15-III (BERAT) 10,737,800 12,884,000 15,032,900
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
306 I-4-18-III BERAT 10,381,400 12,456,500 14,532,600



322 I-4-24-I (RINGAN) 3,729,200 4,475,000 5,220,800
323 I-4-24-II (SEDANG) 8,587,400 10,304,800 12,022,300
324 I-4-24-III (BERAT) 10,858,300 13,028,600 15,200,000
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
334 J-1-20-I RINGAN 15,050,100 18,060,200 21,068,100
335 J-1-20-II SEDANG 18,954,200 22,747,300 26,535,900
337 J-1-30-I RINGAN 9,048,600 10,858,300 12,668,000
338 J-1-30-II SEDANG 20,446,800 24,538,600 28,628,400
339 J-1-30-III BERAT 68,334,700 82,001,600 95,668,600
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
376 K-1-10-I (RINGAN) 9,828,700 11,795,600 13,761,600
377 K-1-10-II (SEDANG) 12,351,900 14,822,300 17,294,400
378 K-1-10-III (BERAT) 14,478,300 17,373,900 20,269,600
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
415 K-4-14-I RINGAN 4,340,900 5,209,100 6,077,300
416 K-4-14-II SEDANG 5,826,900 6,993,000 8,158,500
417 K-4-14-III BERAT 9,349,900 11,220,900 13,089,800
424 K-4-17-I (RINGAN) 2,757,400 3,066,700 3,577,900
425 K-4-17-II (SEDANG) 3,616,300 4,339,500 5,062,800
430 L-1-20-I RINGAN 33,658,000 40,393,600 47,121,200
431 L-1-20-II SEDANG 35,176,800 42,208,000 49,247,500
432 L-1-20-III BERAT 53,666,000 64,392,800 75,132,400
433 L-1-30-I RINGAN 14,830,600 17,798,500 20,764,900
434 L-1-30-II SEDANG 22,152,200 26,585,300 31,016,100
435 L-1-30-III BERAT 23,423,500 28,105,400 32,792,800
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
454 L-4-14-I (RINGAN) 3,643,800 4,372,100 5,101,300
455 L-4-14-II (SEDANG) 5,472,500 6,567,700 7,661,500
456 L-4-14-III (BERAT) 7,715,000 9,258,000 10,801,000
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN 22,200,200 26,640,200 31,080,300
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG 53,074,500 63,689,400 74,311,700
477 M-1-10-III WAJAH BERAT 114,476,700 137,372,100 160,267,400
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN 15,295,600 18,354,700 21,413,900
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG 21,454,600 25,745,600 30,039,500
480 M-1-20-III MAYOR BERAT 63,242,600 75,898,700 88,539,700
493 M-1-70-I (RINGAN) 26,454,900 31,745,900 37,033,300
494 M-1-70-II (SEDANG) 29,100,400 34,917,100 40,736,600
495 M-1-70-III (BERAT) 32,007,300 38,412,600 44,814,700
502 M-4-11-I RINGAN 4,570,100 5,484,100 6,397,500
503 M-4-11-II SEDANG 10,018,600 12,023,600 14,026,100
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
520 M-4-17-I RINGAN 4,564,000 5,477,300 6,389,600
521 M-4-17-II SEDANG 6,383,200 7,659,900 8,936,500
522 M-4-17-III BERAT 8,913,700 10,697,500 12,479,200



547 N-1-30-I BAWAH RINGAN 10,749,500 12,899,400 15,047,800
548 N-1-30-II BAWAH SEDANG 16,260,300 19,512,300 22,766,600
549 N-1-30-III BAWAH BERAT 18,715,800 22,459,000 26,202,100
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
553 N-4-10-I RINGAN 4,557,300 5,468,200 6,380,200
554 N-4-10-II SEDANG 5,512,100 6,613,800 7,716,900

568 N-4-15-I URIN RINGAN 4,150,400 4,980,400 5,811,100
569 N-4-15-II URIN SEDANG 5,150,400 6,179,900 7,209,900
570 N-4-15-III URIN BERAT 5,877,000 7,053,100 8,227,800
571 N-4-16-I (RINGAN) 4,573,900 5,489,300 6,404,100
572 N-4-16-II (SEDANG) 7,030,000 8,436,800 9,842,000
573 N-4-16-III (BERAT) 12,473,400 14,968,000 17,462,700
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap






Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap



613 P-8-11-I RINGAN 8,049,000 9,658,800 11,269,700
614 P-8-11-II SEDANG 17,150,800 20,580,900 24,011,100
615 P-8-11-III BERAT 20,558,300 24,667,500 28,781,600
616 P-8-12-I RINGAN 10,241,900 12,290,200 14,338,600
617 P-8-12-II SEDANG 12,954,500 15,545,300 18,136,200
618 P-8-12-III BERAT 13,710,700 16,452,800 19,194,900
619 P-8-13-I RINGAN 2,574,900 3,089,900 3,604,900
620 P-8-13-II SEDANG 6,378,800 7,654,600 8,930,400
621 P-8-13-III BERAT 15,539,400 18,649,100 21,757,200
625 P-8-15-I RINGAN 3,290,800 3,948,600 4,606,700
626 P-8-15-II SEDANG 6,589,400 7,908,100 9,225,200
627 P-8-15-III BERAT 7,731,500 9,277,800 10,824,200
631 P-8-17-I RINGAN 2,185,400 2,622,500 3,059,200
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
632 P-8-17-II SEDANG 5,681,200 6,818,200 7,953,700
633 P-8-17-III BERAT 13,466,700 16,160,000 18,853,300
658 T-1-10-I RINGAN 2,589,200 3,107,000 3,624,500
659 T-1-10-II SEDANG 3,477,300 4,173,200 4,868,700
660 T-1-10-III BERAT 6,326,300 7,591,600 8,856,000


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN) 3,208,400 3,849,700 4,491,700
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG) 4,842,900 5,812,100 6,780,800
669 T-4-12-III LAIN (BERAT) 7,496,900 8,995,400 10,495,700
673 U-1-11-I (RINGAN) 12,018,700 14,422,400 16,826,200
674 U-1-11-II (SEDANG) 18,126,200 21,751,400 25,379,200
675 U-1-11-III (BERAT) 27,442,400 32,930,800 38,423,100
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN) 4,894,900 5,873,900 6,852,800
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG) 6,006,600 7,207,900 8,409,200
684 U-1-14-III MULUT (BERAT) 7,118,500 8,542,300 9,966,000
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
712 V-1-10-I RINGAN 10,692,900 12,831,500 14,971,500
713 V-1-10-II SEDANG 12,315,900 14,779,100 17,240,600
724 V-1-14-I RINGAN 10,938,600 13,125,000 15,314,100
725 V-1-14-II SEDANG 15,893,600 19,072,300 22,248,800
726 V-1-14-III BERAT 19,836,800 23,804,200 27,771,600
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN) 4,570,200 5,484,200 6,398,300
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG) 6,382,800 7,660,100 8,935,900
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT) 8,289,900 9,946,900 11,604,700
742 W-1-11-I RINGAN 3,590,200 4,308,300 5,026,300
743 W-1-11-II SEDANG 6,312,700 7,574,500 8,836,900
744 W-1-11-III BERAT 13,291,400 15,951,200 18,609,800
748 W-1-13-I RINGAN 3,970,600 4,764,300 5,558,300
749 W-1-13-II SEDANG 4,310,800 5,172,900 6,035,100
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2,883,500
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 565,400

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan



80 I-2-42-0 PERKUTAN LAIN 4,770,000
100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 1,002,300
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

181 P-9-10-0 LAIN 404,300
191 Q-5-12-0 GIGI 282,900
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 205,400
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 195,900
200 Q-5-21-0 ABORSI 272,300
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 437,500
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 294,500
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 577,400
217 Q-5-38-0 PARU AKUT 459,200
241 U-3-13-0 TENGGOROKAN 428,500
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

269 Z-3-11-0 EMPEDU 3,263,200
276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1,225,000
288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 169,800
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1,965,400 2,358,500 2,751,600
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 3,108,600 3,730,300 4,352,000
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 3,553,400 4,264,100 4,974,800
13 A-4-14-I RINGAN 3,079,100 3,695,300 4,310,700
14 A-4-14-II SEDANG 3,960,500 4,753,000 5,545,200
15 A-4-14-III BERAT 4,537,800 5,445,300 6,353,500
28 B-1-12-I RINGAN 6,811,300 8,173,600 9,536,800
29 B-1-12-II SEDANG 14,598,400 17,518,100 20,439,800
30 B-1-12-III BERAT 17,262,800 20,717,400 24,167,900
31 B-1-13-I (RINGAN) 5,477,900 6,572,800 7,669,000
32 B-1-13-II (SEDANG) 8,921,700 10,706,100 12,491,700
33 B-1-13-III (BERAT) 13,153,200 15,785,400 18,416,200
34 B-1-14-I RINGAN 7,408,700 8,891,400 10,372,200
35 B-1-14-II SEDANG 8,240,000 9,889,000 11,537,200
36 B-1-14-III BERAT 12,890,500 15,470,200 18,048,500
41 B-4-11-II SEDANG 6,204,400 7,445,300 8,686,200
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
130 F-4-16-I RINGAN 5,819,600 6,982,900 8,146,700
131 F-4-16-II SEDANG 6,762,700 8,114,400 9,466,800
132 F-4-16-III BERAT 9,027,100 10,832,500 12,636,600
142 G-1-01-I RINGAN 14,066,900 16,878,600 19,693,700
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
172 G-4-13-I RINGAN 2,729,400 3,274,900 3,820,800
173 G-4-13-II SEDANG 3,785,800 4,542,500 5,300,200
175 G-4-14-I RINGAN 3,717,600 4,461,600 5,205,200
176 G-4-14-II SEDANG 6,723,600 8,067,500 9,412,000
177 G-4-14-III BERAT 8,406,500 10,087,800 11,770,300



Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
(RINGAN) 3,301,500 3,961,800 4,622,600
(SEDANG) 4,523,200 5,427,800 6,332,400
(BERAT) 5,432,700 6,519,200 7,605,000
229 I-1-01-I RINGAN 41,487,400 49,789,800 58,082,300
230 I-1-01-II SEDANG 42,400,300 50,885,400 59,360,400
231 I-1-01-III BERAT 66,934,700 80,321,600 93,708,600
232 I-1-02-I RINGAN 23,019,200 27,620,300 32,226,900
233 I-1-02-II SEDANG 29,694,800 35,633,800 41,568,600
234 I-1-02-III BERAT 36,600,600 43,920,700 51,235,700
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap




253 I-1-12-I RINGAN 12,228,100 14,673,700 17,119,300
254 I-1-12-II SEDANG 13,929,300 16,716,900 19,503,000
255 I-1-12-III BERAT 22,525,400 27,033,200 31,535,600
256 I-1-13-I RINGAN 12,890,400 15,468,500 18,044,700
257 I-1-13-II SEDANG 15,641,200 18,767,600 21,897,700
258 I-1-13-III BERAT 18,291,300 21,951,700 25,610,300
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
265 I-1-16-I (RINGAN) 10,155,500 12,185,400 14,217,800
266 I-1-16-II (SEDANG) 26,401,800 31,682,200 36,962,500

268 I-1-17-I VENA RINGAN 13,105,300 15,727,900 18,347,500
269 I-1-17-II VENA SEDANG 16,409,100 19,690,900 22,972,700
270 I-1-17-III VENA BERAT 34,776,200 40,948,500 47,775,700
271 I-1-20-I RINGAN 22,319,100 26,780,300 31,243,700
272 I-1-20-II SEDANG 27,882,700 33,455,900 39,031,900
289 I-4-13-I RINGAN 5,798,400 6,958,100 8,117,700
290 I-4-13-II SEDANG 7,352,800 8,823,300 10,294,900
291 I-4-13-III BERAT 13,383,700 16,062,000 18,737,200
295 I-4-15-I (RINGAN) 3,954,200 4,744,600 5,535,900
296 I-4-15-II (SEDANG) 5,674,600 6,809,500 7,945,200
297 I-4-15-III (BERAT) 6,468,300 7,761,900 9,054,700
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
306 I-4-18-III BERAT 7,879,500 8,104,500 9,456,700



322 I-4-24-I (RINGAN) 3,265,800 3,359,400 3,919,500
323 I-4-24-II (SEDANG) 8,188,400 8,422,300 9,825,500
324 I-4-24-III (BERAT) 8,514,100 8,757,300 10,217,300
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
334 J-1-20-I RINGAN 12,607,400 15,128,900 17,648,700
335 J-1-20-II SEDANG 15,877,900 19,053,400 22,229,000
337 J-1-30-I RINGAN 3,650,300 4,380,900 5,110,500
338 J-1-30-II SEDANG 11,689,800 14,027,800 16,365,700
339 J-1-30-III BERAT 34,901,500 41,881,800 48,862,000
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
376 K-1-10-I (RINGAN) 5,312,400 6,375,500 7,438,100
377 K-1-10-II (SEDANG) 9,982,000 11,977,200 13,974,800
378 K-1-10-III (BERAT) 11,679,300 14,016,500 16,352,600
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
415 K-4-14-I RINGAN 2,481,400 2,977,700 3,474,000
416 K-4-14-II SEDANG 3,331,300 3,997,500 4,663,800
417 K-4-14-III BERAT 5,848,000 7,018,400 8,188,100
424 K-4-17-I (RINGAN) 2,628,800 2,703,900 3,154,700
425 K-4-17-II (SEDANG) 3,594,000 3,696,300 4,312,500
430 L-1-20-I RINGAN 27,098,300 32,518,000 37,933,900
431 L-1-20-II SEDANG 27,924,600 33,509,500 39,098,300
432 L-1-20-III BERAT 39,274,100 47,133,600 54,983,800
433 L-1-30-I RINGAN 8,478,000 10,174,600 11,870,400
434 L-1-30-II SEDANG 15,811,400 18,971,800 22,133,800
435 L-1-30-III BERAT 18,779,700 22,535,700 26,291,600
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
454 L-4-14-I (RINGAN) 2,277,900 2,733,500 3,189,100
455 L-4-14-II (SEDANG) 3,385,400 4,062,100 4,739,600
456 L-4-14-III (BERAT) 5,992,200 7,189,900 8,388,200
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN 18,595,200 22,316,400 26,033,200
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG 44,460,300 53,352,400 62,250,600
477 M-1-10-III WAJAH BERAT 95,896,700 115,087,500 134,268,700
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN 11,051,100 13,260,000 15,470,000
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG 15,501,000 18,603,000 21,703,500
480 M-1-20-III MAYOR BERAT 45,692,800 54,831,400 63,976,300
493 M-1-70-I (RINGAN) 22,161,200 26,590,800 31,022,600
494 M-1-70-II (SEDANG) 24,377,300 29,249,900 34,128,300
495 M-1-70-III (BERAT) 26,815,100 32,178,100 37,537,400
502 M-4-11-I RINGAN 3,512,300 4,215,200 4,917,300
503 M-4-11-II SEDANG 6,532,200 7,839,500 9,145,100
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
520 M-4-17-I RINGAN 2,834,000 3,400,500 3,967,300
521 M-4-17-II SEDANG 3,708,800 4,451,100 5,192,400
522 M-4-17-III BERAT 5,111,100 6,133,300 7,156,200



547 N-1-30-I BAWAH RINGAN 7,456,900 8,949,100 10,440,700
548 N-1-30-II BAWAH SEDANG 11,145,700 13,376,100 15,603,900
549 N-1-30-III BAWAH BERAT 11,704,500 14,046,800 16,386,300
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
553 N-4-10-I RINGAN 3,028,400 3,634,100 4,240,200
554 N-4-10-II SEDANG 4,081,800 4,898,100 5,714,500

568 N-4-15-I URIN RINGAN 2,776,100 3,331,700 3,886,900
569 N-4-15-II URIN SEDANG 3,798,100 4,557,200 5,317,300
570 N-4-15-III URIN BERAT 4,333,900 5,201,100 6,068,000
571 N-4-16-I (RINGAN) 3,343,700 4,012,400 4,681,600
572 N-4-16-II (SEDANG) 4,019,000 4,822,300 5,626,600
573 N-4-16-III (BERAT) 7,153,700 8,584,400 10,016,100
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap






Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap



613 P-8-11-I RINGAN 2,767,800 3,321,100 3,874,600
614 P-8-11-II SEDANG 13,732,600 16,477,500 19,225,700
615 P-8-11-III BERAT 14,020,300 16,822,800 19,626,500
616 P-8-12-I RINGAN 3,733,600 4,480,700 5,227,000
617 P-8-12-II SEDANG 5,813,200 6,975,900 8,138,500
618 P-8-12-III BERAT 6,851,400 8,221,700 9,592,000
619 P-8-13-I RINGAN 2,174,700 2,609,700 3,044,600
620 P-8-13-II SEDANG 5,343,500 6,412,200 7,480,900
621 P-8-13-III BERAT 13,017,300 15,622,300 18,224,200
625 P-8-15-I RINGAN 2,651,600 3,182,200 3,712,200
626 P-8-15-II SEDANG 5,303,900 6,364,700 7,426,200
627 P-8-15-III BERAT 6,217,900 7,462,200 8,705,900
631 P-8-17-I RINGAN 1,845,900 2,214,900 2,584,300
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
632 P-8-17-II SEDANG 4,799,300 5,759,100 6,718,300
633 P-8-17-III BERAT 9,069,900 10,883,900 12,699,200
658 T-1-10-I RINGAN 2,086,900 2,504,300 2,922,000
659 T-1-10-II SEDANG 2,802,600 3,363,400 3,923,600
660 T-1-10-III BERAT 5,099,300 6,118,600 7,138,300


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN) 1,822,000 2,186,400 2,550,600
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG) 2,714,600 3,257,500 3,800,400
669 T-4-12-III LAIN (BERAT) 4,165,300 4,997,900 5,830,900
673 U-1-11-I (RINGAN) 6,309,300 7,571,100 8,833,000
674 U-1-11-II (SEDANG) 8,631,600 10,358,900 12,085,400
675 U-1-11-III (BERAT) 19,609,900 23,531,900 27,453,800
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN) 3,953,800 4,744,500 5,535,300
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG) 4,851,600 5,821,900 6,792,900
684 U-1-14-III MULUT (BERAT) 5,749,300 6,899,100 8,049,800
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
712 V-1-10-I RINGAN 6,569,700 7,884,500 9,198,600
713 V-1-10-II SEDANG 7,407,500 8,889,800 10,371,500
724 V-1-14-I RINGAN 7,806,500 9,367,800 10,928,100
725 V-1-14-II SEDANG 10,426,100 12,510,100 14,595,100
726 V-1-14-III BERAT 14,173,600 17,008,300 19,843,100
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN) 2,724,600 3,269,200 3,814,000
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG) 3,825,200 4,589,800 5,355,300
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT) 6,703,300 8,043,200 9,383,700
742 W-1-11-I RINGAN 3,032,900 3,639,100 4,246,000
743 W-1-11-II SEDANG 5,332,200 6,398,000 7,464,300
744 W-1-11-III BERAT 11,226,900 13,472,300 15,719,300
748 W-1-13-I RINGAN 2,269,900 2,723,800 3,177,800
749 W-1-13-II SEDANG 2,464,400 2,957,300 3,449,900
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,319,400
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 258,400
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan

72 I-2-16-0 PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
2,271,400
80 I-2-42-0 PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN2,167,200
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan

179 O-7-12-0 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN 1,457,100
DAN KURETASE
181 P-9-10-0 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN 185,000
191 Q-5-12-0 GIGI 129,700
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 103,400
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 89,200
200 Q-5-21-0 ABORSI 101,500
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 200,200
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 135,700
214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 263,100
217 Q-5-38-0 PARU AKUT 209,200
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan

241 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 195,500
269 Z-3-11-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU 1,493,200
276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1,102,500
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan

288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 77,600
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1,570,900 1,884,900 2,199,100
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 2,006,400 2,407,700 2,809,000
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 2,141,800 2,569,800 2,998,500
13 A-4-14-I RINGAN 2,799,200 3,359,000 3,919,200
14 A-4-14-II SEDANG 3,600,400 4,320,500 5,040,600
15 A-4-14-III BERAT 4,125,700 4,950,300 5,775,300
28 B-1-12-I RINGAN 5,449,600 6,539,500 7,628,700
29 B-1-12-II SEDANG 11,678,700 14,015,800 16,351,800
30 B-1-12-III BERAT 13,811,600 16,573,900 19,336,200
31 B-1-13-I (RINGAN) 4,381,800 5,258,200 6,135,200
32 B-1-13-II (SEDANG) 7,138,100 8,565,700 9,993,300
33 B-1-13-III (BERAT) 10,523,600 12,628,300 14,731,500
34 B-1-14-I RINGAN 5,927,600 7,113,100 8,298,600
35 B-1-14-II SEDANG 6,592,700 7,910,400 9,229,700
36 B-1-14-III BERAT 10,312,400 12,376,100 14,438,800
41 B-4-11-II SEDANG 4,237,800 5,085,800 5,933,500
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
130 F-4-16-I RINGAN 4,655,200 5,586,300 6,517,300
131 F-4-16-II SEDANG 5,409,600 6,492,200 7,574,200
132 F-4-16-III BERAT 7,220,900 8,665,100 10,110,300
142 G-1-01-I RINGAN 11,956,900 14,346,800 16,737,900
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
172 G-4-13-I RINGAN 2,183,300 2,620,000 3,056,900
173 G-4-13-II SEDANG 2,733,800 3,280,300 3,827,000
175 G-4-14-I RINGAN 2,956,000 3,547,200 4,138,800
176 G-4-14-II SEDANG 5,378,300 6,454,600 7,530,400
177 G-4-14-III BERAT 6,725,200 8,070,300 9,415,300



Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
(RINGAN) 2,354,700 2,825,600 3,296,600
(SEDANG) 2,732,000 3,278,700 3,825,100
(BERAT) 4,011,500 4,813,800 5,616,100
229 I-1-01-I RINGAN 33,840,900 40,605,000 47,377,200
230 I-1-01-II SEDANG 34,582,100 41,502,600 48,419,700
231 I-1-01-III BERAT 54,587,200 65,511,100 76,422,100
232 I-1-02-I RINGAN 18,772,800 22,527,400 26,282,000
233 I-1-02-II SEDANG 24,217,000 29,060,400 33,903,800
234 I-1-02-III BERAT 29,851,800 35,822,100 41,792,500
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap




253 I-1-12-I RINGAN 8,971,900 10,765,200 12,559,400
254 I-1-12-II SEDANG 10,194,600 12,234,800 14,272,500
255 I-1-12-III BERAT 17,358,100 20,829,800 24,301,400
256 I-1-13-I RINGAN 4,281,600 5,138,400 5,994,200
257 I-1-13-II SEDANG 6,133,600 7,360,300 8,587,000
258 I-1-13-III BERAT 14,633,000 17,561,400 20,488,300
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
265 I-1-16-I (RINGAN) 8,283,000 9,938,600 11,596,100
266 I-1-16-II (SEDANG) 21,533,600 25,840,300 30,150,000

268 I-1-17-I VENA RINGAN 11,677,100 14,011,200 16,346,400
269 I-1-17-II VENA SEDANG 16,006,200 16,461,700 19,208,200
270 I-1-17-III VENA BERAT 31,777,600 38,133,200 44,493,100
271 I-1-20-I RINGAN 10,361,100 12,432,100 14,504,100
272 I-1-20-II SEDANG 13,101,200 15,719,900 18,341,700
289 I-4-13-I RINGAN 4,638,700 5,566,400 6,494,200
290 I-4-13-II SEDANG 5,882,200 7,059,400 8,235,100
291 I-4-13-III BERAT 10,203,800 12,244,500 14,285,300
295 I-4-15-I (RINGAN) 3,132,200 3,758,600 4,385,100
296 I-4-15-II (SEDANG) 4,488,700 5,386,400 6,284,800
297 I-4-15-III (BERAT) 5,116,000 6,139,800 7,163,100
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
306 I-4-18-III BERAT 6,371,600 7,645,900 8,919,300



322 I-4-24-I (RINGAN) 2,304,900 2,765,900 3,227,200
323 I-4-24-II (SEDANG) 6,348,900 7,619,400 8,888,400
324 I-4-24-III (BERAT) 7,640,200 7,858,400 9,167,700
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
334 J-1-20-I RINGAN 5,812,800 6,974,600 8,137,100
335 J-1-20-II SEDANG 7,680,600 9,215,800 10,751,800
337 J-1-30-I RINGAN 2,920,300 3,504,300 4,088,800
338 J-1-30-II SEDANG 9,582,200 11,498,700 13,413,800
339 J-1-30-III BERAT 25,827,600 30,993,100 36,158,600
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
376 K-1-10-I (RINGAN) 4,225,200 5,069,700 5,915,200
377 K-1-10-II (SEDANG) 7,985,600 9,581,800 11,179,900
378 K-1-10-III (BERAT) 9,344,300 11,212,100 13,082,100
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
415 K-4-14-I RINGAN 1,963,100 2,355,700 2,748,300
416 K-4-14-II SEDANG 2,656,700 3,188,300 3,719,700
417 K-4-14-III BERAT 4,002,700 4,803,300 5,603,800
424 K-4-17-I (RINGAN) 2,376,800 2,444,900 2,852,500
425 K-4-17-II (SEDANG) 3,356,000 3,451,500 4,027,300
430 L-1-20-I RINGAN 21,678,700 26,014,400 30,347,100
431 L-1-20-II SEDANG 22,339,700 26,810,200 31,278,600
432 L-1-20-III BERAT 33,574,400 40,289,300 47,004,100
433 L-1-30-I RINGAN 6,950,200 8,339,400 9,730,300
434 L-1-30-II SEDANG 12,649,100 15,177,500 17,708,800
435 L-1-30-III BERAT 15,023,800 18,028,500 21,033,300
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
454 L-4-14-I (RINGAN) 1,565,500 1,878,800 2,191,800
455 L-4-14-II (SEDANG) 2,349,600 2,819,800 3,289,800
456 L-4-14-III (BERAT) 4,793,700 5,751,900 6,710,600
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN 5,201,200 6,241,500 7,281,700
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG 12,799,700 15,358,100 17,919,600
477 M-1-10-III WAJAH BERAT 17,443,700 20,932,400 24,423,600
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN 9,392,500 11,271,000 13,149,500
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG 13,177,100 15,811,000 18,448,000
480 M-1-20-III MAYOR BERAT 38,838,900 46,611,300 54,374,400
493 M-1-70-I (RINGAN) 9,201,400 11,040,600 12,880,700
494 M-1-70-II (SEDANG) 11,538,500 13,847,500 16,155,500
495 M-1-70-III (BERAT) 12,143,000 14,571,600 17,000,200
502 M-4-11-I RINGAN 2,079,000 2,494,600 2,910,400
503 M-4-11-II SEDANG 4,756,900 5,708,300 6,659,700
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
520 M-4-17-I RINGAN 1,954,800 2,345,500 2,736,500
521 M-4-17-II SEDANG 2,749,200 3,298,700 3,848,900
522 M-4-17-III BERAT 3,841,000 4,609,200 5,377,400



547 N-1-30-I BAWAH RINGAN 5,966,100 7,158,600 8,352,500
548 N-1-30-II BAWAH SEDANG 7,766,500 9,318,900 10,872,100
549 N-1-30-III BAWAH BERAT 8,923,600 10,707,200 12,491,800
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
553 N-4-10-I RINGAN 1,957,900 2,349,300 2,741,100
554 N-4-10-II SEDANG 3,265,100 3,918,500 4,571,100

568 N-4-15-I URIN RINGAN 1,945,100 2,334,200 2,723,200
569 N-4-15-II URIN SEDANG 2,413,400 2,896,100 3,378,500
570 N-4-15-III URIN BERAT 2,754,100 3,305,000 3,855,400
571 N-4-16-I (RINGAN) 2,617,500 3,141,300 3,664,500
572 N-4-16-II (SEDANG) 3,129,400 3,755,600 4,381,600
573 N-4-16-III (BERAT) 5,344,300 6,412,500 7,482,000
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap






Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap



613 P-8-11-I RINGAN 2,196,700 2,636,100 3,075,100
614 P-8-11-II SEDANG 10,985,000 13,183,300 15,379,000
615 P-8-11-III BERAT 11,215,200 13,458,200 15,702,800
616 P-8-12-I RINGAN 2,986,900 3,584,200 4,182,000
617 P-8-12-II SEDANG 4,650,600 5,581,300 6,511,500
618 P-8-12-III BERAT 5,481,100 6,577,400 7,673,600
619 P-8-13-I RINGAN 1,977,000 2,372,500 2,768,100
620 P-8-13-II SEDANG 3,418,900 4,102,600 4,786,400
621 P-8-13-III BERAT 5,089,400 6,106,700 7,125,100
625 P-8-15-I RINGAN 2,121,300 2,545,800 2,969,800
626 P-8-15-II SEDANG 4,243,600 5,091,800 5,941,000
627 P-8-15-III BERAT 4,974,300 5,969,700 6,964,000
631 P-8-17-I RINGAN 1,678,000 2,013,600 2,349,100
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
632 P-8-17-II SEDANG 4,362,600 5,235,600 6,107,600
633 P-8-17-III BERAT 8,245,400 9,895,500 11,544,700
658 T-1-10-I RINGAN 1,669,700 2,003,600 2,337,300
659 T-1-10-II SEDANG 2,242,300 2,690,700 3,138,900
660 T-1-10-III BERAT 4,079,000 4,894,900 5,710,700


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN) 1,374,800 1,649,600 1,924,800
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG) 2,078,000 2,493,600 2,908,900
669 T-4-12-III LAIN (BERAT) 3,216,700 3,860,400 4,503,800
673 U-1-11-I (RINGAN) 5,171,200 6,206,100 7,240,500
674 U-1-11-II (SEDANG) 6,857,700 8,230,000 9,601,700
675 U-1-11-III (BERAT) 12,860,800 15,431,400 18,003,300
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN) 3,162,700 3,795,300 4,427,800
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG) 3,881,300 4,658,000 5,433,800
684 U-1-14-III MULUT (BERAT) 4,599,400 5,519,300 6,439,200
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
712 V-1-10-I RINGAN 4,594,200 5,513,000 6,431,900
713 V-1-10-II SEDANG 5,273,900 6,328,700 7,383,500
724 V-1-14-I RINGAN 6,244,600 7,494,300 8,743,300
725 V-1-14-II SEDANG 7,592,500 9,110,200 10,628,500
726 V-1-14-III BERAT 9,295,500 11,154,600 13,012,400
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN) 2,010,000 2,411,800 2,814,000
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG) 2,931,500 3,518,100 4,104,500
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT) 5,362,100 6,434,600 7,507,700
742 W-1-11-I RINGAN 2,757,200 3,308,300 3,860,000
743 W-1-11-II SEDANG 4,847,400 5,816,900 6,785,700
744 W-1-11-III BERAT 10,207,300 12,247,600 14,290,200
748 W-1-13-I RINGAN 1,851,100 2,221,600 2,591,900
749 W-1-13-II SEDANG 2,010,000 2,412,000 2,813,700
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,276,200
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 250,500

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan



80 I-2-42-0 PERKUTAN LAIN 2,117,600
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan

181 P-9-10-0 LAIN 178,900
191 Q-5-12-0 GIGI 125,300
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 100,100
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 86,300
200 Q-5-21-0 ABORSI 81,200
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 193,500
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 131,100
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan

214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 255,100
217 Q-5-38-0 PARU AKUT 202,800
241 U-3-13-0 TENGGOROKAN 189,500
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan

269 Z-3-11-0 EMPEDU 1,444,300
276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 980,000
288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 75,100
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1,310,300 1,572,400 1,834,600
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 1,691,200 2,029,300 2,367,500
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 2,093,800 2,512,500 2,931,500
13 A-4-14-I RINGAN 2,544,900 3,053,600 3,562,600
14 A-4-14-II SEDANG 3,273,400 3,928,100 4,582,800
15 A-4-14-III BERAT 3,750,200 4,500,300 5,250,800
28 B-1-12-I RINGAN 4,005,300 4,805,900 5,606,900
29 B-1-12-II SEDANG 8,584,400 10,301,300 12,017,000
30 B-1-12-III BERAT 10,447,600 12,535,800 14,626,600
31 B-1-13-I (RINGAN) 3,228,600 3,874,300 4,519,600
32 B-1-13-II (SEDANG) 5,258,400 6,310,700 7,362,500
33 B-1-13-III (BERAT) 7,753,100 9,303,800 10,853,300
34 B-1-14-I RINGAN 4,381,500 5,258,300 6,134,000
35 B-1-14-II SEDANG 4,873,600 5,848,300 6,822,300
36 B-1-14-III BERAT 7,623,300 9,148,900 10,673,700
41 B-4-11-II SEDANG 3,572,100 4,286,500 5,000,400
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
130 F-4-16-I RINGAN 3,447,400 4,136,400 4,826,300
131 F-4-16-II SEDANG 3,993,400 4,792,100 5,590,800
132 F-4-16-III BERAT 5,330,000 6,396,000 7,462,700
142 G-1-01-I RINGAN 6,069,900 7,283,800 8,497,800
154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 716,700 859,900 1,003,400
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
172 G-4-13-I RINGAN 1,609,800 1,931,800 2,254,000
173 G-4-13-II SEDANG 2,288,400 2,746,300 3,203,700
175 G-4-14-I RINGAN 2,568,400 3,082,400 3,595,800
176 G-4-14-II SEDANG 3,968,000 4,761,600 5,555,200
177 G-4-14-III BERAT 4,961,700 5,954,000 6,947,100



Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
211 G-4-26- GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(RINGAN) 2,280,900 2,737,400 3,193,600
(SEDANG) 2,668,100 3,202,000 3,735,700
(BERAT) 3,381,000 4,057,600 4,733,400
229 I-1-01-I RINGAN 28,232,700 33,882,600 39,529,700
230 I-1-01-II SEDANG 28,854,000 34,624,800 40,395,600
231 I-1-01-III BERAT 45,550,000 54,659,900 63,769,900
232 I-1-02-I RINGAN 15,663,300 18,797,900 21,930,900
233 I-1-02-II SEDANG 20,207,700 24,246,900 28,290,800
234 I-1-02-III BERAT 24,907,200 29,885,700 34,870,100
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap




253 I-1-12-I RINGAN 7,518,800 9,023,500 10,526,300
254 I-1-12-II SEDANG 8,592,400 10,310,800 12,030,500
255 I-1-12-III BERAT 14,550,700 17,462,600 20,371,000
256 I-1-13-I RINGAN 3,729,900 4,476,400 5,221,900
257 I-1-13-II SEDANG 5,136,200 6,162,900 7,190,700
258 I-1-13-III BERAT 11,184,900 13,420,500 15,657,300
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
265 I-1-16-I (RINGAN) 6,911,000 8,293,200 9,675,400
266 I-1-16-II (SEDANG) 17,968,600 21,562,300 25,156,000

268 I-1-17-I VENA RINGAN 2,045,200 2,454,000 2,863,100
269 I-1-17-II VENA SEDANG 3,450,000 4,140,000 4,829,600
270 I-1-17-III VENA BERAT 20,090,600 24,108,700 28,126,800
271 I-1-20-I RINGAN 3,212,200 3,855,000 4,497,100
272 I-1-20-II SEDANG 5,316,400 6,380,300 7,443,000
289 I-4-13-I RINGAN 3,418,500 4,102,200 4,785,900
290 I-4-13-II SEDANG 4,978,300 5,974,500 6,969,600
291 I-4-13-III BERAT 8,507,600 10,209,100 11,910,600
295 I-4-15-I (RINGAN) 2,625,100 3,149,800 3,675,100
296 I-4-15-II (SEDANG) 3,920,800 4,704,500 5,489,100
297 I-4-15-III (BERAT) 4,468,800 5,362,000 6,256,300
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
306 I-4-18-III BERAT 4,145,300 4,974,400 5,803,500



322 I-4-24-I (RINGAN) 1,499,900 1,799,900 2,099,600
323 I-4-24-II (SEDANG) 3,601,500 4,322,300 5,042,600
324 I-4-24-III (BERAT) 4,571,500 5,485,800 6,400,100
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
334 J-1-20-I RINGAN 3,194,900 3,834,300 4,472,900
335 J-1-20-II SEDANG 3,941,900 4,729,800 5,518,100
337 J-1-30-I RINGAN 2,154,300 2,585,400 3,016,100
338 J-1-30-II SEDANG 8,075,400 9,690,500 11,306,700
339 J-1-30-III BERAT 21,654,500 25,988,000 30,316,400
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
376 K-1-10-I (RINGAN) 3,539,200 4,247,100 4,954,900
377 K-1-10-II (SEDANG) 5,869,200 7,042,400 8,216,100
378 K-1-10-III (BERAT) 6,883,900 8,259,900 9,636,500
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
415 K-4-14-I RINGAN 1,637,400 1,964,900 2,292,300
416 K-4-14-II SEDANG 2,220,900 2,664,900 3,109,000
417 K-4-14-III BERAT 3,576,000 4,291,200 5,006,400
424 K-4-17-I (RINGAN) 1,784,000 2,140,600 2,497,600
425 K-4-17-II (SEDANG) 2,524,400 3,029,600 3,534,600
430 L-1-20-I RINGAN 15,987,000 19,182,500 22,379,600
431 L-1-20-II SEDANG 16,619,600 19,943,500 23,267,500
432 L-1-20-III BERAT 28,096,900 33,719,600 39,335,600
433 L-1-30-I RINGAN 5,857,800 7,029,400 8,200,200
434 L-1-30-II SEDANG 10,541,400 12,649,700 14,758,000
435 L-1-30-III BERAT 11,131,900 13,358,300 15,583,200
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
454 L-4-14-I (RINGAN) 1,348,500 1,618,100 1,887,900
455 L-4-14-II (SEDANG) 1,999,200 2,399,300 2,798,900
456 L-4-14-III (BERAT) 3,684,100 4,420,900 5,157,700
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN 3,842,000 4,610,400 5,379,400
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG 10,788,000 12,944,300 15,101,700
477 M-1-10-III WAJAH BERAT 15,895,800 19,073,000 22,251,900
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN 7,984,400 9,581,300 11,177,100
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG 11,200,600 13,439,300 15,679,200
480 M-1-20-III MAYOR BERAT 33,013,100 39,619,600 46,222,900
493 M-1-70-I (RINGAN) 3,073,000 3,687,600 4,302,200
494 M-1-70-II (SEDANG) 6,264,800 7,518,500 8,770,800
495 M-1-70-III (BERAT) 8,761,700 10,515,000 12,266,300
502 M-4-11-I RINGAN 2,068,300 2,482,200 2,895,900
503 M-4-11-II SEDANG 4,029,400 4,835,800 5,641,200
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
520 M-4-17-I RINGAN 1,668,700 2,002,400 2,336,100
521 M-4-17-II SEDANG 2,289,500 2,747,400 3,205,300
522 M-4-17-III BERAT 3,210,900 3,852,700 4,494,800



547 N-1-30-I BAWAH RINGAN 5,100,800 6,120,900 7,141,100
548 N-1-30-II BAWAH SEDANG 7,701,000 9,241,200 10,781,400
549 N-1-30-III BAWAH BERAT 8,087,200 9,704,600 11,322,100
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
553 N-4-10-I RINGAN 1,793,000 2,151,700 2,510,300
554 N-4-10-II SEDANG 2,622,600 3,147,100 3,671,600

568 N-4-15-I URIN RINGAN 1,639,400 1,967,100 2,295,000
569 N-4-15-II URIN SEDANG 2,257,900 2,709,400 3,161,000
570 N-4-15-III URIN BERAT 2,576,600 3,091,900 3,606,900
571 N-4-16-I (RINGAN) 2,021,500 2,425,800 2,829,900
572 N-4-16-II (SEDANG) 2,623,900 3,148,700 3,673,100
573 N-4-16-III (BERAT) 4,504,300 5,404,700 6,306,000
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap






Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap



613 P-8-11-I RINGAN 1,836,800 2,204,200 2,571,600
614 P-8-11-II SEDANG 8,097,700 9,717,200 11,336,700
615 P-8-11-III BERAT 8,267,300 9,919,800 11,573,100
616 P-8-12-I RINGAN 2,204,500 2,645,700 3,086,600
617 P-8-12-II SEDANG 3,428,200 4,113,400 4,799,000
618 P-8-12-III BERAT 4,052,100 4,862,500 5,673,500
619 P-8-13-I RINGAN 1,797,300 2,156,800 2,516,200
620 P-8-13-II SEDANG 3,108,100 3,729,300 4,350,800
621 P-8-13-III BERAT 4,626,300 5,551,500 6,477,400
625 P-8-15-I RINGAN 1,567,800 1,881,200 2,194,800
626 P-8-15-II SEDANG 3,123,300 3,747,600 4,372,200
627 P-8-15-III BERAT 3,666,500 4,400,200 5,133,500
631 P-8-17-I RINGAN 1,525,600 1,830,500 2,135,600
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
632 P-8-17-II SEDANG 3,966,300 4,759,600 5,552,900
633 P-8-17-III BERAT 7,496,600 8,995,900 10,494,200
658 T-1-10-I RINGAN 1,227,200 1,472,600 1,718,100
659 T-1-10-II SEDANG 1,648,000 1,977,400 2,307,200
660 T-1-10-III BERAT 2,998,300 3,597,600 4,197,200


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN) 1,142,100 1,370,400 1,598,900
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG) 1,726,600 2,071,700 2,417,000
669 T-4-12-III LAIN (BERAT) 2,694,500 3,233,400 3,772,300
673 U-1-11-I (RINGAN) 4,358,900 5,230,700 6,102,500
674 U-1-11-II (SEDANG) 5,734,000 6,881,500 8,027,600
675 U-1-11-III (BERAT) 10,838,400 13,007,400 15,173,800
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN) 2,328,500 2,794,200 3,259,900
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG) 2,857,200 3,429,000 4,000,500
684 U-1-14-III MULUT (BERAT) 3,385,900 4,063,100 4,740,300
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
712 V-1-10-I RINGAN 3,871,800 4,646,100 5,421,000
713 V-1-10-II SEDANG 4,413,300 5,296,000 6,178,000
724 V-1-14-I RINGAN 5,204,600 6,244,900 7,286,400
725 V-1-14-II SEDANG 6,430,800 7,716,900 9,004,000
726 V-1-14-III BERAT 7,834,500 9,400,500 10,968,400
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN) 1,882,200 2,258,800 2,635,000
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG) 2,642,800 3,171,000 3,699,900
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT) 3,952,300 4,743,300 5,533,300
742 W-1-11-I RINGAN 2,506,500 3,007,800 3,509,100
743 W-1-11-II SEDANG 4,406,800 5,288,100 6,169,500
744 W-1-11-III BERAT 9,278,500 11,134,100 12,989,800
748 W-1-13-I RINGAN 1,544,500 1,853,600 2,162,500
749 W-1-13-II SEDANG 1,676,900 2,012,500 2,347,900
766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 717,100 860,600 1,004,000
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,230,400
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 241,700

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan



80 I-2-42-0 PERKUTAN LAIN 2,045,900
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan

181 P-9-10-0 LAIN 172,500
191 Q-5-12-0 GIGI 121,200
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 96,900
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 83,400
200 Q-5-21-0 ABORSI 65,000
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 187,200
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 126,900
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan

214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 248,000
217 Q-5-38-0 PARU AKUT 195,700
241 U-3-13-0 TENGGOROKAN 184,200
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan

269 Z-3-11-0 EMPEDU 1,392,400
276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 857,500
288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 73,000
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 3,448,600 4,137,900 4,827,500
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 4,294,600 5,153,000 6,011,800
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 4,583,100 5,500,200 6,416,300
13 A-4-14-I RINGAN 3,655,800 4,387,000 5,118,700
14 A-4-14-II SEDANG 4,702,800 5,642,800 6,583,900
15 A-4-14-III BERAT 5,387,800 6,465,300 7,543,600
28 B-1-12-I RINGAN 8,474,800 10,169,800 11,865,900
29 B-1-12-II SEDANG 18,165,200 21,798,200 25,431,300
30 B-1-12-III BERAT 22,106,000 26,529,800 30,951,500
31 B-1-13-I (RINGAN) 6,819,500 8,182,600 9,546,300
32 B-1-13-II (SEDANG) 11,107,900 13,329,500 15,551,100
33 B-1-13-III (BERAT) 16,376,100 19,651,300 22,926,600
34 B-1-14-I RINGAN 9,276,100 11,130,200 12,985,300
35 B-1-14-II SEDANG 10,316,700 12,378,800 14,443,400
36 B-1-14-III BERAT 16,137,800 19,367,200 22,595,100
41 B-4-11-II SEDANG 9,070,500 10,883,600 12,697,500
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
130 F-4-16-I RINGAN 7,238,600 8,687,100 10,135,000
131 F-4-16-II SEDANG 8,416,100 10,100,300 11,782,500
132 F-4-16-III BERAT 11,234,000 13,480,800 15,727,600
142 G-1-01-I RINGAN 19,526,200 23,431,500 27,336,700
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
172 G-4-13-I RINGAN 3,668,300 4,401,500 5,135,600
173 G-4-13-II SEDANG 6,396,700 7,676,000 8,954,400
175 G-4-14-I RINGAN 6,222,100 7,466,500 8,711,800
176 G-4-14-II SEDANG 8,319,400 9,983,300 11,647,200
177 G-4-14-III BERAT 10,440,800 12,528,900 14,618,500



Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
(RINGAN) 5,496,900 6,596,900 7,695,600
(SEDANG) 6,394,600 7,674,200 8,953,300
(BERAT) 10,002,300 12,004,000 14,004,600
229 I-1-01-I RINGAN 72,784,000 87,340,800 101,897,600
230 I-1-01-II SEDANG 74,385,200 89,262,200 104,139,300
231 I-1-01-III BERAT 117,427,700 140,899,300 164,382,500
232 I-1-02-I RINGAN 40,384,300 48,461,100 56,538,000
233 I-1-02-II SEDANG 52,095,200 62,508,100 72,933,300
234 I-1-02-III BERAT 64,204,200 77,045,000 89,894,800
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap




253 I-1-12-I RINGAN 20,937,600 25,125,200 29,315,600
254 I-1-12-II SEDANG 23,673,600 28,411,200 33,143,100
255 I-1-12-III BERAT 39,517,400 47,425,600 55,329,800
256 I-1-13-I RINGAN 15,432,500 18,519,000 21,603,400
257 I-1-13-II SEDANG 18,725,900 22,471,000 26,216,200
258 I-1-13-III BERAT 23,620,100 28,344,100 33,064,900
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
265 I-1-16-I (RINGAN) 17,816,200 21,379,500 24,942,700
266 I-1-16-II (SEDANG) 46,318,000 55,587,100 64,851,600

268 I-1-17-I VENA RINGAN 23,706,000 28,444,400 33,185,100
269 I-1-17-II VENA SEDANG 29,679,200 35,615,000 41,555,000
270 I-1-17-III VENA BERAT 36,712,700 44,059,600 51,402,900
271 I-1-20-I RINGAN 26,718,100 32,061,700 37,405,300
272 I-1-20-II SEDANG 33,381,500 40,057,800 46,729,400
289 I-4-13-I RINGAN 7,240,300 8,688,400 10,136,500
290 I-4-13-II SEDANG 10,488,300 12,585,900 14,682,100
291 I-4-13-III BERAT 23,481,900 28,178,300 32,874,600
295 I-4-15-I (RINGAN) 7,320,900 8,784,200 10,249,300
296 I-4-15-II (SEDANG) 9,448,500 11,338,300 13,226,700
297 I-4-15-III (BERAT) 10,768,900 12,921,400 15,076,400
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
306 I-4-18-III BERAT 10,411,500 12,492,600 14,574,700



322 I-4-24-I (RINGAN) 3,740,000 4,488,000 5,236,000
323 I-4-24-II (SEDANG) 8,612,300 10,334,700 12,057,200
324 I-4-24-III (BERAT) 10,889,700 13,066,400 15,244,100
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
334 J-1-20-I RINGAN 15,093,800 18,112,500 21,129,200
335 J-1-20-II SEDANG 19,009,200 22,813,300 26,612,800
337 J-1-30-I RINGAN 9,074,800 10,889,800 12,704,700
338 J-1-30-II SEDANG 20,506,100 24,609,800 28,711,400
339 J-1-30-III BERAT 68,532,900 82,239,400 95,946,000
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
376 K-1-10-I (RINGAN) 9,857,200 11,829,900 13,801,500
377 K-1-10-II (SEDANG) 12,387,700 14,865,300 17,344,500
378 K-1-10-III (BERAT) 14,520,300 17,424,300 20,328,400
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
415 K-4-14-I RINGAN 4,353,500 5,224,200 6,094,900
416 K-4-14-II SEDANG 5,843,800 7,013,300 8,182,100
417 K-4-14-III BERAT 9,377,000 11,253,500 13,127,800
424 K-4-17-I (RINGAN) 2,765,400 3,075,600 3,588,200
425 K-4-17-II (SEDANG) 3,626,800 4,352,100 5,077,500
430 L-1-20-I RINGAN 33,755,600 40,510,700 47,257,900
431 L-1-20-II SEDANG 35,278,800 42,330,400 49,390,300
432 L-1-20-III BERAT 53,821,600 64,579,500 75,350,200
433 L-1-30-I RINGAN 14,873,600 17,850,100 20,825,200
434 L-1-30-II SEDANG 22,216,400 26,662,400 31,106,100
435 L-1-30-III BERAT 23,491,400 28,186,900 32,887,900
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
454 L-4-14-I (RINGAN) 3,654,400 4,384,800 5,116,100
455 L-4-14-II (SEDANG) 5,488,400 6,586,700 7,683,800
456 L-4-14-III (BERAT) 7,737,400 9,284,800 10,832,300
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN 22,264,600 26,717,500 31,170,400
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG 53,228,400 63,874,100 74,527,200
477 M-1-10-III WAJAH BERAT 114,808,700 137,770,400 160,732,200
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN 15,340,000 18,408,000 21,476,000
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG 21,516,900 25,820,200 30,126,600
480 M-1-20-III MAYOR BERAT 63,426,000 76,118,800 88,796,500
493 M-1-70-I (RINGAN) 26,531,700 31,838,000 37,140,700
494 M-1-70-II (SEDANG) 29,184,800 35,018,300 40,854,700
495 M-1-70-III (BERAT) 32,100,100 38,524,000 44,944,600
502 M-4-11-I RINGAN 4,583,400 5,500,000 6,416,100
503 M-4-11-II SEDANG 10,047,700 12,058,400 14,066,800
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
520 M-4-17-I RINGAN 4,577,200 5,493,200 6,408,100
521 M-4-17-II SEDANG 6,401,700 7,682,100 8,962,400
522 M-4-17-III BERAT 8,939,500 10,728,500 12,515,400



547 N-1-30-I BAWAH RINGAN 10,780,700 12,936,800 15,091,400
548 N-1-30-II BAWAH SEDANG 16,307,400 19,568,900 22,832,600
549 N-1-30-III BAWAH BERAT 18,770,100 22,524,100 26,278,100
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
553 N-4-10-I RINGAN 4,570,500 5,484,000 6,398,700
554 N-4-10-II SEDANG 5,528,000 6,633,000 7,739,300

568 N-4-15-I URIN RINGAN 4,162,400 4,994,900 5,827,900
569 N-4-15-II URIN SEDANG 5,165,400 6,197,800 7,230,800
570 N-4-15-III URIN BERAT 5,894,000 7,073,500 8,251,600
571 N-4-16-I (RINGAN) 4,587,200 5,505,200 6,422,700
572 N-4-16-II (SEDANG) 7,050,400 8,461,300 9,870,500
573 N-4-16-III (BERAT) 12,509,500 15,011,500 17,513,400
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap






Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap



613 P-8-11-I RINGAN 8,072,400 9,686,800 11,302,400
614 P-8-11-II SEDANG 17,200,500 20,640,600 24,080,700
615 P-8-11-III BERAT 20,617,900 24,739,000 28,865,000
616 P-8-12-I RINGAN 10,271,600 12,325,900 14,380,200
617 P-8-12-II SEDANG 12,992,000 15,590,400 18,188,800
618 P-8-12-III BERAT 13,750,400 16,500,500 19,250,600
619 P-8-13-I RINGAN 2,582,400 3,098,800 3,615,300
620 P-8-13-II SEDANG 6,397,300 7,676,800 8,956,300
621 P-8-13-III BERAT 15,584,400 18,703,100 21,820,300
625 P-8-15-I RINGAN 3,300,400 3,960,100 4,620,100
626 P-8-15-II SEDANG 6,608,500 7,931,000 9,251,900
627 P-8-15-III BERAT 7,754,000 9,304,800 10,855,500
631 P-8-17-I RINGAN 2,191,700 2,630,100 3,068,100
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
632 P-8-17-II SEDANG 5,697,700 6,837,900 7,976,800
633 P-8-17-III BERAT 13,505,700 16,206,900 18,908,000
658 T-1-10-I RINGAN 2,596,700 3,116,000 3,635,000
659 T-1-10-II SEDANG 3,487,400 4,185,300 4,882,800
660 T-1-10-III BERAT 6,344,700 7,613,600 8,881,700


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN) 3,217,700 3,860,800 4,504,700
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG) 4,857,000 5,829,000 6,800,500
669 T-4-12-III LAIN (BERAT) 7,518,700 9,021,500 10,526,100
673 U-1-11-I (RINGAN) 12,053,500 14,464,200 16,875,000
674 U-1-11-II (SEDANG) 18,178,700 21,814,500 25,452,800
675 U-1-11-III (BERAT) 27,522,000 33,026,300 38,534,600
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN) 4,909,100 5,890,900 6,872,700
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG) 6,024,000 7,228,800 8,433,600
684 U-1-14-III MULUT (BERAT) 7,139,200 8,567,000 9,994,900
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
712 V-1-10-I RINGAN 10,723,900 12,868,700 15,015,000
713 V-1-10-II SEDANG 12,351,700 14,822,000 17,290,600
724 V-1-14-I RINGAN 10,970,300 13,163,100 15,358,500
725 V-1-14-II SEDANG 15,939,700 19,127,600 22,313,400
726 V-1-14-III BERAT 19,894,400 23,873,200 27,852,100
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN) 4,583,400 5,500,100 6,416,800
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG) 6,401,300 7,682,300 8,961,800
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT) 8,314,000 9,975,800 11,638,400
742 W-1-11-I RINGAN 3,600,600 4,320,800 5,040,900
743 W-1-11-II SEDANG 6,331,000 7,596,400 8,862,500
744 W-1-11-III BERAT 13,329,900 15,997,500 18,663,800
748 W-1-13-I RINGAN 3,982,100 4,778,100 5,574,400
749 W-1-13-II SEDANG 4,323,300 5,187,900 6,052,600
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2,892,000
28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 1,002,300
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 567,000

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan



80 I-2-42-0 PERKUTAN LAIN 4,784,200
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 1,001,400
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

181 P-9-10-0 LAIN 405,500
191 Q-5-12-0 GIGI 283,700
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 206,000
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 196,500
200 Q-5-21-0 ABORSI 273,100
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 438,800
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 295,400
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 579,200
217 Q-5-38-0 PARU AKUT 460,500
241 U-3-13-0 TENGGOROKAN 429,800
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

269 Z-3-11-0 EMPEDU 3,272,900
276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1,228,600
288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 170,300
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1,971,100 2,365,300 2,759,500
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 3,117,600 3,741,100 4,364,700
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 3,563,700 4,276,500 4,989,200
13 A-4-14-I RINGAN 3,088,000 3,706,000 4,323,200
14 A-4-14-II SEDANG 3,972,000 4,766,800 5,561,300
15 A-4-14-III BERAT 4,550,900 5,461,100 6,371,900
28 B-1-12-I RINGAN 6,831,100 8,197,300 9,564,500
29 B-1-12-II SEDANG 14,640,700 17,568,900 20,499,000
30 B-1-12-III BERAT 17,312,800 20,777,500 24,238,000
31 B-1-13-I (RINGAN) 5,493,700 6,591,800 7,691,200
32 B-1-13-II (SEDANG) 8,947,600 10,737,100 12,527,900
33 B-1-13-III (BERAT) 13,191,300 15,831,100 18,469,700
34 B-1-14-I RINGAN 7,430,200 8,917,200 10,402,300
35 B-1-14-II SEDANG 8,263,900 9,917,700 11,570,600
36 B-1-14-III BERAT 12,927,900 15,515,000 18,100,900
41 B-4-11-II SEDANG 6,222,400 7,466,900 8,711,400
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
130 F-4-16-I RINGAN 5,836,500 7,003,100 8,170,300
131 F-4-16-II SEDANG 6,782,300 8,138,000 9,494,300
132 F-4-16-III BERAT 9,053,200 10,863,900 12,673,300
142 G-1-01-I RINGAN 14,107,700 16,927,500 19,750,800
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
172 G-4-13-I RINGAN 2,737,300 3,284,400 3,831,900
173 G-4-13-II SEDANG 3,796,800 4,555,700 5,315,500
175 G-4-14-I RINGAN 3,728,400 4,474,600 5,220,300
176 G-4-14-II SEDANG 6,743,000 8,090,900 9,439,300
177 G-4-14-III BERAT 8,430,900 10,117,100 11,804,400



Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
(RINGAN) 3,311,100 3,973,300 4,636,000
(SEDANG) 4,536,300 5,443,500 6,350,800
(BERAT) 5,448,400 6,538,100 7,627,000
229 I-1-01-I RINGAN 41,607,700 49,934,200 58,250,700
230 I-1-01-II SEDANG 42,523,300 51,033,000 59,532,600
231 I-1-01-III BERAT 67,128,800 80,554,600 93,980,300
232 I-1-02-I RINGAN 23,086,000 27,700,400 32,320,400
233 I-1-02-II SEDANG 29,780,900 35,737,100 41,689,200
234 I-1-02-III BERAT 36,706,700 44,048,100 51,384,300
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap




253 I-1-12-I RINGAN 12,263,500 14,716,300 17,169,000
254 I-1-12-II SEDANG 13,969,700 16,765,300 19,559,600
255 I-1-12-III BERAT 22,590,700 27,111,600 31,627,000
256 I-1-13-I RINGAN 12,927,800 15,513,300 18,097,100
257 I-1-13-II SEDANG 15,686,600 18,822,000 21,961,200
258 I-1-13-III BERAT 18,344,300 22,015,400 25,684,600
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
265 I-1-16-I (RINGAN) 10,185,000 12,220,800 14,259,000
266 I-1-16-II (SEDANG) 26,478,400 31,774,000 37,069,700

268 I-1-17-I VENA RINGAN 13,143,300 15,773,600 18,400,700
269 I-1-17-II VENA SEDANG 16,456,700 19,748,000 23,039,400
270 I-1-17-III VENA BERAT 34,877,000 41,067,300 47,914,200
271 I-1-20-I RINGAN 22,383,900 26,858,000 31,334,300
272 I-1-20-II SEDANG 27,963,500 33,552,900 39,145,100
289 I-4-13-I RINGAN 5,815,200 6,978,200 8,141,300
290 I-4-13-II SEDANG 7,374,100 8,848,900 10,324,700
291 I-4-13-III BERAT 13,422,500 16,108,600 18,791,500
295 I-4-15-I (RINGAN) 3,965,700 4,758,300 5,551,900
296 I-4-15-II (SEDANG) 5,691,000 6,829,200 7,968,200
297 I-4-15-III (BERAT) 6,487,000 7,784,500 9,081,000
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
306 I-4-18-III BERAT 7,902,400 8,128,100 9,484,100



322 I-4-24-I (RINGAN) 3,275,200 3,369,100 3,930,800
323 I-4-24-II (SEDANG) 8,212,100 8,446,700 9,854,000
324 I-4-24-III (BERAT) 8,538,800 8,782,700 10,247,000
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
334 J-1-20-I RINGAN 12,644,000 15,172,800 17,699,800
335 J-1-20-II SEDANG 15,923,900 19,108,700 22,293,500
337 J-1-30-I RINGAN 3,660,900 4,393,600 5,125,300
338 J-1-30-II SEDANG 11,723,700 14,068,400 16,413,200
339 J-1-30-III BERAT 35,002,700 42,003,200 49,003,700
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
376 K-1-10-I (RINGAN) 5,327,800 6,394,000 7,459,700
377 K-1-10-II (SEDANG) 10,011,000 12,012,000 14,015,300
378 K-1-10-III (BERAT) 11,713,100 14,057,200 16,400,000
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
415 K-4-14-I RINGAN 2,488,600 2,986,400 3,484,100
416 K-4-14-II SEDANG 3,340,900 4,009,100 4,677,300
417 K-4-14-III BERAT 5,865,000 7,038,700 8,211,800
424 K-4-17-I (RINGAN) 2,636,400 2,711,700 3,163,800
425 K-4-17-II (SEDANG) 3,604,400 3,707,000 4,325,000
430 L-1-20-I RINGAN 27,176,900 32,612,300 38,043,900
431 L-1-20-II SEDANG 28,005,500 33,606,700 39,211,700
432 L-1-20-III BERAT 39,388,000 47,270,300 55,143,200
433 L-1-30-I RINGAN 8,502,600 10,204,100 11,904,800
434 L-1-30-II SEDANG 15,857,300 19,026,800 22,198,000
435 L-1-30-III BERAT 18,834,200 22,601,000 26,367,900
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
454 L-4-14-I (RINGAN) 2,284,500 2,741,400 3,198,300
455 L-4-14-II (SEDANG) 3,395,300 4,073,900 4,753,400
456 L-4-14-III (BERAT) 6,009,500 7,210,700 8,412,500
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN 18,649,100 22,381,100 26,108,700
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG 44,589,300 53,507,100 62,431,100
477 M-1-10-III WAJAH BERAT 96,174,800 115,421,200 134,658,100
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN 11,083,100 13,298,400 15,514,800
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG 15,545,900 18,657,000 21,766,500
480 M-1-20-III MAYOR BERAT 45,825,300 54,990,400 64,161,800
493 M-1-70-I (RINGAN) 22,225,500 26,667,900 31,112,600
494 M-1-70-II (SEDANG) 24,448,000 29,334,700 34,227,200
495 M-1-70-III (BERAT) 26,892,800 32,271,400 37,646,200
502 M-4-11-I RINGAN 3,522,500 4,227,400 4,931,500
503 M-4-11-II SEDANG 6,551,200 7,862,200 9,171,700
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
520 M-4-17-I RINGAN 2,842,300 3,410,400 3,978,800
521 M-4-17-II SEDANG 3,719,600 4,464,000 5,207,400
522 M-4-17-III BERAT 5,125,900 6,151,100 7,177,000



547 N-1-30-I BAWAH RINGAN 7,478,500 8,975,100 10,470,900
548 N-1-30-II BAWAH SEDANG 11,178,000 13,414,900 15,649,200
549 N-1-30-III BAWAH BERAT 11,738,500 14,087,600 16,433,900
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
553 N-4-10-I RINGAN 3,037,200 3,644,600 4,252,500
554 N-4-10-II SEDANG 4,093,600 4,912,300 5,731,000

568 N-4-15-I URIN RINGAN 2,784,200 3,341,300 3,898,200
569 N-4-15-II URIN SEDANG 3,809,100 4,570,500 5,332,700
570 N-4-15-III URIN BERAT 4,346,400 5,216,200 6,085,600
571 N-4-16-I (RINGAN) 3,353,400 4,024,100 4,695,200
572 N-4-16-II (SEDANG) 4,030,700 4,836,300 5,642,900
573 N-4-16-III (BERAT) 7,174,400 8,609,300 10,045,200
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap






Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap



613 P-8-11-I RINGAN 2,775,900 3,330,700 3,885,800
614 P-8-11-II SEDANG 13,772,500 16,525,300 19,281,500
615 P-8-11-III BERAT 14,061,000 16,871,500 19,683,500
616 P-8-12-I RINGAN 3,744,400 4,493,700 5,242,200
617 P-8-12-II SEDANG 5,830,100 6,996,100 8,162,100
618 P-8-12-III BERAT 6,871,300 8,245,500 9,619,800
619 P-8-13-I RINGAN 2,181,100 2,617,300 3,053,500
620 P-8-13-II SEDANG 5,359,000 6,430,800 7,502,600
621 P-8-13-III BERAT 13,055,000 15,667,600 18,277,000
625 P-8-15-I RINGAN 2,659,300 3,191,500 3,723,000
626 P-8-15-II SEDANG 5,319,300 6,383,200 7,447,800
627 P-8-15-III BERAT 6,235,900 7,483,800 8,731,100
631 P-8-17-I RINGAN 1,851,300 2,221,300 2,591,800
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
632 P-8-17-II SEDANG 4,813,200 5,775,800 6,737,800
633 P-8-17-III BERAT 9,096,300 10,915,500 12,736,000
658 T-1-10-I RINGAN 2,093,000 2,511,600 2,930,400
659 T-1-10-II SEDANG 2,810,700 3,373,200 3,935,000
660 T-1-10-III BERAT 5,114,100 6,136,300 7,159,000


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN) 1,827,300 2,192,800 2,558,000
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG) 2,722,500 3,267,000 3,811,500
669 T-4-12-III LAIN (BERAT) 4,177,400 5,012,400 5,847,800
673 U-1-11-I (RINGAN) 6,327,600 7,593,100 8,858,600
674 U-1-11-II (SEDANG) 8,656,600 10,389,000 12,120,500
675 U-1-11-III (BERAT) 19,666,800 23,600,100 27,533,500
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN) 3,965,200 4,758,300 5,551,300
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG) 4,865,700 5,838,800 6,812,600
684 U-1-14-III MULUT (BERAT) 5,766,000 6,919,100 8,073,100
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
712 V-1-10-I RINGAN 6,588,800 7,907,300 9,225,200
713 V-1-10-II SEDANG 7,428,900 8,915,600 10,401,600
724 V-1-14-I RINGAN 7,829,200 9,395,000 10,959,800
725 V-1-14-II SEDANG 10,456,400 12,546,400 14,637,500
726 V-1-14-III BERAT 14,214,700 17,057,700 19,900,600
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN) 2,732,500 3,278,700 3,825,100
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG) 3,836,300 4,603,200 5,370,900
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT) 6,722,800 8,066,500 9,411,000
742 W-1-11-I RINGAN 3,041,700 3,649,700 4,258,400
743 W-1-11-II SEDANG 5,347,600 6,416,500 7,485,900
744 W-1-11-III BERAT 11,259,500 13,511,400 15,764,800
748 W-1-13-I RINGAN 2,276,500 2,731,700 3,187,000
749 W-1-13-II SEDANG 2,471,600 2,965,900 3,459,900
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,323,300
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 259,200

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan



80 I-2-42-0 PERKUTAN LAIN 2,173,600
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan

181 P-9-10-0 LAIN 185,600
191 Q-5-12-0 GIGI 130,000
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 103,700
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 89,500
200 Q-5-21-0 ABORSI 101,800
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 200,800
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 136,100
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan

214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 263,900
217 Q-5-38-0 PARU AKUT 209,900
241 U-3-13-0 TENGGOROKAN 196,000
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan

269 Z-3-11-0 EMPEDU 1,497,600
276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1,105,800
288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 77,800
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1,575,500 1,890,400 2,205,500
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 2,012,200 2,414,700 2,817,100
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 2,148,000 2,577,300 3,007,100
13 A-4-14-I RINGAN 2,807,300 3,368,700 3,930,600
14 A-4-14-II SEDANG 3,610,900 4,333,000 5,055,200
15 A-4-14-III BERAT 4,137,600 4,964,600 5,792,100
28 B-1-12-I RINGAN 5,465,400 6,558,500 7,650,800
29 B-1-12-II SEDANG 11,712,600 14,056,500 16,399,200
30 B-1-12-III BERAT 13,851,600 16,622,000 19,392,300
31 B-1-13-I (RINGAN) 4,394,600 5,273,500 6,153,000
32 B-1-13-II (SEDANG) 7,158,800 8,590,600 10,022,300
33 B-1-13-III (BERAT) 10,554,100 12,664,900 14,774,300
34 B-1-14-I RINGAN 5,944,800 7,133,700 8,322,700
35 B-1-14-II SEDANG 6,611,800 7,933,400 9,256,500
36 B-1-14-III BERAT 10,342,300 12,412,000 14,480,700
41 B-4-11-II SEDANG 4,250,100 5,100,600 5,950,700
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
130 F-4-16-I RINGAN 4,668,700 5,602,500 6,536,200
131 F-4-16-II SEDANG 5,425,300 6,511,000 7,596,200
132 F-4-16-III BERAT 7,241,900 8,690,300 10,139,600
142 G-1-01-I RINGAN 11,991,500 14,388,400 16,786,500
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
172 G-4-13-I RINGAN 2,189,600 2,627,600 3,065,800
173 G-4-13-II SEDANG 2,741,800 3,289,800 3,838,100
175 G-4-14-I RINGAN 2,964,500 3,557,400 4,150,800
176 G-4-14-II SEDANG 5,393,900 6,473,300 7,552,200
177 G-4-14-III BERAT 6,744,700 8,093,700 9,442,600



Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
(RINGAN) 2,361,500 2,833,800 3,306,100
(SEDANG) 2,739,900 3,288,200 3,836,200
(BERAT) 4,023,100 4,827,800 5,632,400
229 I-1-01-I RINGAN 33,939,000 40,722,800 47,514,600
230 I-1-01-II SEDANG 34,682,400 41,623,000 48,560,200
231 I-1-01-III BERAT 54,745,500 65,701,100 76,643,700
232 I-1-02-I RINGAN 18,827,300 22,592,700 26,358,200
233 I-1-02-II SEDANG 24,287,200 29,144,600 34,002,100
234 I-1-02-III BERAT 29,938,400 35,926,000 41,913,700
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap




253 I-1-12-I RINGAN 8,997,900 10,796,400 12,595,800
254 I-1-12-II SEDANG 10,224,200 12,270,300 14,313,900
255 I-1-12-III BERAT 17,408,500 20,890,200 24,371,900
256 I-1-13-I RINGAN 4,294,000 5,153,300 6,011,600
257 I-1-13-II SEDANG 6,151,400 7,381,600 8,611,900
258 I-1-13-III BERAT 14,675,500 17,612,300 20,547,700
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
265 I-1-16-I (RINGAN) 8,307,000 9,967,400 11,629,800
266 I-1-16-II (SEDANG) 21,596,000 25,915,200 30,237,400

268 I-1-17-I VENA RINGAN 11,711,000 14,051,800 16,393,800
269 I-1-17-II VENA SEDANG 16,052,600 16,509,400 19,263,900
270 I-1-17-III VENA BERAT 31,869,800 38,243,700 44,622,100
271 I-1-20-I RINGAN 10,391,100 12,468,100 14,546,100
272 I-1-20-II SEDANG 13,139,200 15,765,500 18,394,900
289 I-4-13-I RINGAN 4,652,200 5,582,600 6,513,000
290 I-4-13-II SEDANG 5,899,300 7,079,800 8,259,000
291 I-4-13-III BERAT 10,233,400 12,280,100 14,326,700
295 I-4-15-I (RINGAN) 3,141,300 3,769,500 4,397,800
296 I-4-15-II (SEDANG) 4,501,700 5,402,000 6,303,000
297 I-4-15-III (BERAT) 5,130,900 6,157,600 7,183,900
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
306 I-4-18-III BERAT 6,390,000 7,668,100 8,945,200



322 I-4-24-I (RINGAN) 2,311,600 2,774,000 3,236,600
323 I-4-24-II (SEDANG) 6,367,300 7,641,500 8,914,200
324 I-4-24-III (BERAT) 7,662,300 7,881,200 9,194,300
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
334 J-1-20-I RINGAN 5,829,600 6,994,800 8,160,700
335 J-1-20-II SEDANG 7,702,900 9,242,500 10,782,900
337 J-1-30-I RINGAN 2,928,700 3,514,500 4,100,700
338 J-1-30-II SEDANG 9,610,000 11,532,000 13,452,700
339 J-1-30-III BERAT 25,902,500 31,083,000 36,263,500
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
376 K-1-10-I (RINGAN) 4,237,400 5,084,400 5,932,400
377 K-1-10-II (SEDANG) 8,008,800 9,609,600 11,212,300
378 K-1-10-III (BERAT) 9,371,400 11,244,600 13,120,000
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
415 K-4-14-I RINGAN 1,968,700 2,362,500 2,756,200
416 K-4-14-II SEDANG 2,664,400 3,197,600 3,730,500
417 K-4-14-III BERAT 4,014,300 4,817,200 5,620,100
424 K-4-17-I (RINGAN) 2,383,700 2,452,000 2,860,800
425 K-4-17-II (SEDANG) 3,365,700 3,461,500 4,039,000
430 L-1-20-I RINGAN 21,741,500 26,089,800 30,435,100
431 L-1-20-II SEDANG 22,404,400 26,888,000 31,369,300
432 L-1-20-III BERAT 33,671,800 40,406,100 47,140,500
433 L-1-30-I RINGAN 6,970,400 8,363,600 9,758,500
434 L-1-30-II SEDANG 12,685,800 15,221,500 17,760,100
435 L-1-30-III BERAT 15,067,400 18,080,800 21,094,300
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
454 L-4-14-I (RINGAN) 1,570,100 1,884,300 2,198,100
455 L-4-14-II (SEDANG) 2,356,400 2,828,000 3,299,300
456 L-4-14-III (BERAT) 4,807,600 5,768,600 6,730,000
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN 5,216,300 6,259,600 7,302,900
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG 12,836,800 15,402,600 17,971,500
477 M-1-10-III WAJAH BERAT 17,494,300 20,993,200 24,494,400
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN 9,419,700 11,303,700 13,187,600
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG 13,215,400 15,856,900 18,501,500
480 M-1-20-III MAYOR BERAT 38,951,500 46,746,500 54,532,100
493 M-1-70-I (RINGAN) 9,228,100 11,072,600 12,918,000
494 M-1-70-II (SEDANG) 11,571,900 13,887,700 16,202,300
495 M-1-70-III (BERAT) 12,178,200 14,613,900 17,049,500
502 M-4-11-I RINGAN 2,085,100 2,501,800 2,918,800
503 M-4-11-II SEDANG 4,770,700 5,724,900 6,679,000
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
520 M-4-17-I RINGAN 1,960,500 2,352,400 2,744,400
521 M-4-17-II SEDANG 2,757,200 3,308,300 3,860,000
522 M-4-17-III BERAT 3,852,100 4,622,500 5,393,000



547 N-1-30-I BAWAH RINGAN 5,983,400 7,179,400 8,376,700
548 N-1-30-II BAWAH SEDANG 7,789,100 9,345,900 10,903,600
549 N-1-30-III BAWAH BERAT 8,949,500 10,738,300 12,528,000
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
553 N-4-10-I RINGAN 1,963,600 2,356,100 2,749,100
554 N-4-10-II SEDANG 3,274,600 3,929,900 4,584,400

568 N-4-15-I URIN RINGAN 1,950,800 2,340,900 2,731,100
569 N-4-15-II URIN SEDANG 2,420,400 2,904,500 3,388,200
570 N-4-15-III URIN BERAT 2,762,100 3,314,600 3,866,600
571 N-4-16-I (RINGAN) 2,625,100 3,150,400 3,675,200
572 N-4-16-II (SEDANG) 3,138,500 3,766,500 4,394,300
573 N-4-16-III (BERAT) 5,359,800 6,431,100 7,503,700
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap






Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap



613 P-8-11-I RINGAN 2,203,100 2,643,700 3,084,100
614 P-8-11-II SEDANG 11,016,900 13,221,600 15,423,600
615 P-8-11-III BERAT 11,247,700 13,497,200 15,748,300
616 P-8-12-I RINGAN 2,995,500 3,594,600 4,194,200
617 P-8-12-II SEDANG 4,664,100 5,597,400 6,530,300
618 P-8-12-III BERAT 5,497,000 6,596,400 7,695,800
619 P-8-13-I RINGAN 1,982,800 2,379,300 2,776,200
620 P-8-13-II SEDANG 3,428,800 4,114,500 4,800,300
621 P-8-13-III BERAT 5,104,100 6,124,400 7,145,800
625 P-8-15-I RINGAN 2,127,400 2,553,200 2,978,400
626 P-8-15-II SEDANG 4,255,900 5,106,500 5,958,200
627 P-8-15-III BERAT 4,988,700 5,987,100 6,984,200
631 P-8-17-I RINGAN 1,682,800 2,019,400 2,356,000
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
632 P-8-17-II SEDANG 4,375,200 5,250,800 6,125,300
633 P-8-17-III BERAT 8,269,300 9,924,200 11,578,200
658 T-1-10-I RINGAN 1,674,500 2,009,400 2,344,100
659 T-1-10-II SEDANG 2,248,800 2,698,500 3,148,000
660 T-1-10-III BERAT 4,090,900 4,909,100 5,727,200


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN) 1,378,800 1,654,400 1,930,400
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG) 2,084,100 2,500,900 2,917,400
669 T-4-12-III LAIN (BERAT) 3,226,000 3,871,600 4,516,800
673 U-1-11-I (RINGAN) 5,186,200 6,224,100 7,261,500
674 U-1-11-II (SEDANG) 6,877,600 8,253,900 9,629,600
675 U-1-11-III (BERAT) 12,898,100 15,476,200 18,055,500
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN) 3,171,900 3,806,300 4,440,600
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG) 3,892,500 4,671,500 5,449,600
684 U-1-14-III MULUT (BERAT) 4,612,800 5,535,300 6,457,900
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
712 V-1-10-I RINGAN 4,607,500 5,529,000 6,450,500
713 V-1-10-II SEDANG 5,289,200 6,347,100 7,404,900
724 V-1-14-I RINGAN 6,262,700 7,516,000 8,768,700
725 V-1-14-II SEDANG 7,614,600 9,136,600 10,659,300
726 V-1-14-III BERAT 9,322,500 11,187,000 13,050,100
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN) 2,015,900 2,418,800 2,822,200
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG) 2,940,000 3,528,300 4,116,400
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT) 5,377,700 6,453,200 7,529,500
742 W-1-11-I RINGAN 2,765,200 3,317,900 3,871,200
743 W-1-11-II SEDANG 4,861,500 5,833,800 6,805,400
744 W-1-11-III BERAT 10,236,900 12,283,100 14,331,700
748 W-1-13-I RINGAN 1,856,500 2,228,000 2,599,400
749 W-1-13-II SEDANG 2,015,800 2,419,000 2,821,900
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,280,000
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 251,200

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan



80 I-2-42-0 PERKUTAN LAIN 2,123,900
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan

181 P-9-10-0 LAIN 179,500
191 Q-5-12-0 GIGI 125,600
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 100,400
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 86,600
200 Q-5-21-0 ABORSI 81,400
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 194,100
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 131,400
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan

214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 255,800
217 Q-5-38-0 PARU AKUT 203,400
241 U-3-13-0 TENGGOROKAN 190,000
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan

269 Z-3-11-0 EMPEDU 1,448,600
276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 982,900
288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 75,400
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1,314,100 1,577,000 1,840,000
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 1,696,100 2,035,200 2,374,400
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 2,099,800 2,519,800 2,940,000
13 A-4-14-I RINGAN 2,552,300 3,062,500 3,572,900
14 A-4-14-II SEDANG 3,282,900 3,939,500 4,596,100
15 A-4-14-III BERAT 3,761,100 4,513,300 5,266,100
28 B-1-12-I RINGAN 4,016,900 4,819,900 5,623,200
29 B-1-12-II SEDANG 8,609,300 10,331,200 12,051,800
30 B-1-12-III BERAT 10,477,800 12,572,200 14,669,000
31 B-1-13-I (RINGAN) 3,238,000 3,885,600 4,532,700
32 B-1-13-II (SEDANG) 5,273,700 6,329,000 7,383,800
33 B-1-13-III (BERAT) 7,775,600 9,330,700 10,884,800
34 B-1-14-I RINGAN 4,394,200 5,273,500 6,151,800
35 B-1-14-II SEDANG 4,887,700 5,865,200 6,842,100
36 B-1-14-III BERAT 7,645,400 9,175,400 10,704,700
41 B-4-11-II SEDANG 3,582,400 4,298,900 5,014,900
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
130 F-4-16-I RINGAN 3,457,400 4,148,400 4,840,300
131 F-4-16-II SEDANG 4,005,000 4,806,000 5,607,000
132 F-4-16-III BERAT 5,345,400 6,414,500 7,484,400
142 G-1-01-I RINGAN 6,087,500 7,304,900 8,522,400
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
172 G-4-13-I RINGAN 1,614,500 1,937,400 2,260,500
173 G-4-13-II SEDANG 2,295,000 2,754,300 3,213,000
175 G-4-14-I RINGAN 2,575,900 3,091,400 3,606,200
176 G-4-14-II SEDANG 3,979,500 4,775,400 5,571,300
177 G-4-14-III BERAT 4,976,100 5,971,300 6,967,200



Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
(RINGAN) 2,287,500 2,745,300 3,202,900
(SEDANG) 2,675,800 3,211,300 3,746,500
(BERAT) 3,390,800 4,069,400 4,747,200
229 I-1-01-I RINGAN 28,314,600 33,980,900 39,644,300
230 I-1-01-II SEDANG 28,937,600 34,725,200 40,512,700
231 I-1-01-III BERAT 45,682,000 54,818,500 63,954,900
232 I-1-02-I RINGAN 15,708,800 18,852,400 21,994,500
233 I-1-02-II SEDANG 20,266,300 24,317,200 28,372,800
234 I-1-02-III BERAT 24,979,400 29,972,300 34,971,200
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap




253 I-1-12-I RINGAN 7,540,600 9,049,600 10,556,900
254 I-1-12-II SEDANG 8,617,300 10,340,700 12,065,400
255 I-1-12-III BERAT 14,592,900 17,513,300 20,430,100
256 I-1-13-I RINGAN 3,740,700 4,489,300 5,237,000
257 I-1-13-II SEDANG 5,151,100 6,180,700 7,211,600
258 I-1-13-III BERAT 11,217,300 13,459,400 15,702,700
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
265 I-1-16-I (RINGAN) 6,931,000 8,317,200 9,703,400
266 I-1-16-II (SEDANG) 18,020,700 21,624,800 25,228,900

268 I-1-17-I VENA RINGAN 2,051,200 2,461,200 2,871,400
269 I-1-17-II VENA SEDANG 3,460,000 4,152,100 4,843,600
270 I-1-17-III VENA BERAT 20,148,800 24,178,600 28,208,400
271 I-1-20-I RINGAN 3,221,500 3,866,200 4,510,100
272 I-1-20-II SEDANG 5,331,800 6,398,800 7,464,600
289 I-4-13-I RINGAN 3,428,400 4,114,100 4,799,800
290 I-4-13-II SEDANG 4,992,700 5,991,800 6,989,800
291 I-4-13-III BERAT 8,532,300 10,238,700 11,945,200
295 I-4-15-I (RINGAN) 2,632,700 3,158,900 3,685,800
296 I-4-15-II (SEDANG) 3,932,200 4,718,200 5,505,100
297 I-4-15-III (BERAT) 4,481,700 5,377,600 6,274,400
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
306 I-4-18-III BERAT 4,157,300 4,988,800 5,820,300



322 I-4-24-I (RINGAN) 1,504,200 1,805,100 2,105,700
323 I-4-24-II (SEDANG) 3,612,000 4,334,800 5,057,300
324 I-4-24-III (BERAT) 4,584,800 5,501,700 6,418,700
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
334 J-1-20-I RINGAN 3,204,200 3,845,400 4,485,800
335 J-1-20-II SEDANG 3,953,300 4,743,500 5,534,100
337 J-1-30-I RINGAN 2,160,600 2,592,900 3,024,800
338 J-1-30-II SEDANG 8,098,800 9,718,600 11,339,500
339 J-1-30-III BERAT 21,717,300 26,063,400 30,404,300
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
376 K-1-10-I (RINGAN) 3,549,500 4,259,400 4,969,300
377 K-1-10-II (SEDANG) 5,886,200 7,062,800 8,239,900
378 K-1-10-III (BERAT) 6,903,900 8,283,800 9,664,400
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
415 K-4-14-I RINGAN 1,642,100 1,970,600 2,299,000
416 K-4-14-II SEDANG 2,227,400 2,672,600 3,118,000
417 K-4-14-III BERAT 3,586,400 4,303,600 5,020,900
424 K-4-17-I (RINGAN) 1,789,200 2,146,800 2,504,900
425 K-4-17-II (SEDANG) 2,531,800 3,038,400 3,544,800
430 L-1-20-I RINGAN 16,033,300 19,238,100 22,444,500
431 L-1-20-II SEDANG 16,667,800 20,001,400 23,334,900
432 L-1-20-III BERAT 28,178,400 33,817,400 39,449,700
433 L-1-30-I RINGAN 5,874,800 7,049,800 8,224,000
434 L-1-30-II SEDANG 10,572,000 12,686,400 14,800,800
435 L-1-30-III BERAT 11,164,200 13,397,100 15,628,400
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
454 L-4-14-I (RINGAN) 1,352,400 1,622,700 1,893,400
455 L-4-14-II (SEDANG) 2,005,000 2,406,200 2,807,000
456 L-4-14-III (BERAT) 3,694,800 4,433,700 5,172,700
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN 3,853,200 4,623,800 5,395,000
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG 10,819,300 12,981,800 15,145,500
477 M-1-10-III WAJAH BERAT 15,941,900 19,128,300 22,316,400
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN 8,007,600 9,609,100 11,209,500
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG 11,233,000 13,478,300 15,724,700
480 M-1-20-III MAYOR BERAT 33,108,800 39,734,500 46,356,900
493 M-1-70-I (RINGAN) 3,081,900 3,698,300 4,314,600
494 M-1-70-II (SEDANG) 6,283,000 7,540,300 8,796,200
495 M-1-70-III (BERAT) 8,787,100 10,545,500 12,301,900
502 M-4-11-I RINGAN 2,074,300 2,489,400 2,904,300
503 M-4-11-II SEDANG 4,041,100 4,849,800 5,657,600
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
520 M-4-17-I RINGAN 1,673,500 2,008,200 2,342,900
521 M-4-17-II SEDANG 2,296,200 2,755,400 3,214,600
522 M-4-17-III BERAT 3,220,200 3,863,900 4,507,900



547 N-1-30-I BAWAH RINGAN 5,115,600 6,138,700 7,161,800
548 N-1-30-II BAWAH SEDANG 7,723,400 9,268,000 10,812,700
549 N-1-30-III BAWAH BERAT 8,110,600 9,732,800 11,354,900
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
553 N-4-10-I RINGAN 1,798,200 2,157,900 2,517,500
554 N-4-10-II SEDANG 2,630,200 3,156,200 3,682,300

568 N-4-15-I URIN RINGAN 1,644,200 1,972,800 2,301,600
569 N-4-15-II URIN SEDANG 2,264,400 2,717,300 3,170,200
570 N-4-15-III URIN BERAT 2,584,100 3,100,900 3,617,400
571 N-4-16-I (RINGAN) 2,027,400 2,432,900 2,838,100
572 N-4-16-II (SEDANG) 2,631,500 3,157,800 3,683,800
573 N-4-16-III (BERAT) 4,517,400 5,420,300 6,324,300
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap






Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap



613 P-8-11-I RINGAN 1,842,200 2,210,600 2,579,000
614 P-8-11-II SEDANG 8,121,200 9,745,400 11,369,600
615 P-8-11-III BERAT 8,291,300 9,948,600 11,606,700
616 P-8-12-I RINGAN 2,210,900 2,653,300 3,095,600
617 P-8-12-II SEDANG 3,438,100 4,125,400 4,812,900
618 P-8-12-III BERAT 4,063,900 4,876,600 5,690,000
619 P-8-13-I RINGAN 1,802,500 2,163,000 2,523,500
620 P-8-13-II SEDANG 3,117,100 3,740,100 4,363,500
621 P-8-13-III BERAT 4,639,700 5,567,600 6,496,200
625 P-8-15-I RINGAN 1,572,400 1,886,700 2,201,100
626 P-8-15-II SEDANG 3,132,400 3,758,500 4,384,900
627 P-8-15-III BERAT 3,677,100 4,412,900 5,148,400
631 P-8-17-I RINGAN 1,530,000 1,835,800 2,141,800
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
632 P-8-17-II SEDANG 3,977,900 4,773,400 5,569,000
633 P-8-17-III BERAT 7,518,300 9,022,000 10,524,600
658 T-1-10-I RINGAN 1,230,700 1,476,900 1,723,000
659 T-1-10-II SEDANG 1,652,800 1,983,200 2,313,900
660 T-1-10-III BERAT 3,007,000 3,608,000 4,209,400


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN) 1,145,400 1,374,300 1,603,600
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG) 1,731,600 2,077,700 2,424,000
669 T-4-12-III LAIN (BERAT) 2,702,300 3,242,700 3,783,200
673 U-1-11-I (RINGAN) 4,371,600 5,245,900 6,120,200
674 U-1-11-II (SEDANG) 5,750,600 6,901,400 8,050,900
675 U-1-11-III (BERAT) 10,869,800 13,045,100 15,217,800
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN) 2,335,200 2,802,300 3,269,300
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG) 2,865,500 3,439,000 4,012,100
684 U-1-14-III MULUT (BERAT) 3,395,700 4,074,900 4,754,000
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
712 V-1-10-I RINGAN 3,883,000 4,659,600 5,436,700
713 V-1-10-II SEDANG 4,426,100 5,311,300 6,195,900
724 V-1-14-I RINGAN 5,219,700 6,263,000 7,307,600
725 V-1-14-II SEDANG 6,449,400 7,739,300 9,030,100
726 V-1-14-III BERAT 7,857,300 9,427,800 11,000,200
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN) 1,887,600 2,265,400 2,642,700
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG) 2,650,400 3,180,200 3,710,600
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT) 3,963,800 4,757,000 5,549,300
742 W-1-11-I RINGAN 2,513,800 3,016,500 3,519,300
743 W-1-11-II SEDANG 4,419,500 5,303,400 6,187,300
744 W-1-11-III BERAT 9,305,400 11,166,400 13,027,500
748 W-1-13-I RINGAN 1,549,000 1,859,000 2,168,800
749 W-1-13-II SEDANG 1,681,800 2,018,300 2,354,700
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,234,100
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 242,400

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan



80 I-2-42-0 PERKUTAN LAIN 2,052,000
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan

181 P-9-10-0 LAIN 173,000
191 Q-5-12-0 GIGI 121,600
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 97,200
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 83,700
200 Q-5-21-0 ABORSI 65,100
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 187,800
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 127,200
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan

214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 248,700
217 Q-5-38-0 PARU AKUT 196,200
241 U-3-13-0 TENGGOROKAN 184,800
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan

269 Z-3-11-0 EMPEDU 1,396,600
276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 860,000
288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 73,200
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 3,499,600 4,199,100 4,899,000
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 4,358,100 5,229,200 6,100,800
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 4,650,900 5,581,600 6,511,300
13 A-4-14-I RINGAN 3,709,900 4,451,900 5,194,400
14 A-4-14-II SEDANG 4,772,400 5,726,300 6,681,400
15 A-4-14-III BERAT 5,467,500 6,561,000 7,655,300
28 B-1-12-I RINGAN 8,600,200 10,320,300 12,041,500
29 B-1-12-II SEDANG 18,434,000 22,120,800 25,807,700
30 B-1-12-III BERAT 22,433,200 26,922,500 31,409,600
31 B-1-13-I (RINGAN) 6,920,400 8,303,700 9,687,600
32 B-1-13-II (SEDANG) 11,272,300 13,526,700 15,781,200
33 B-1-13-III (BERAT) 16,618,500 19,942,200 23,265,900
34 B-1-14-I RINGAN 9,413,400 11,294,900 13,177,400
35 B-1-14-II SEDANG 10,469,400 12,562,000 14,657,100
36 B-1-14-III BERAT 16,376,600 19,653,900 22,929,500
41 B-4-11-II SEDANG 9,204,800 11,044,600 12,885,400
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
130 F-4-16-I RINGAN 7,345,700 8,815,700 10,285,000
131 F-4-16-II SEDANG 8,540,600 10,249,800 11,956,900
132 F-4-16-III BERAT 11,400,300 13,680,400 15,960,400
142 G-1-01-I RINGAN 19,815,200 23,778,200 27,741,300
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
172 G-4-13-I RINGAN 3,722,600 4,466,600 5,211,600
173 G-4-13-II SEDANG 6,491,300 7,789,600 9,087,000
175 G-4-14-I RINGAN 6,314,200 7,577,000 8,840,700
176 G-4-14-II SEDANG 8,442,500 10,131,000 11,819,500
177 G-4-14-III BERAT 10,595,300 12,714,300 14,834,900



Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
(RINGAN) 5,578,200 6,694,500 7,809,500
(SEDANG) 6,489,200 7,787,800 9,085,800
(BERAT) 10,150,400 12,181,600 14,211,900
229 I-1-01-I RINGAN 73,861,200 88,633,500 103,405,700
230 I-1-01-II SEDANG 75,486,100 90,583,300 105,680,500
231 I-1-01-III BERAT 119,165,600 142,984,600 166,815,300
232 I-1-02-I RINGAN 40,982,000 49,178,400 57,374,700
233 I-1-02-II SEDANG 52,866,200 63,433,200 74,012,700
234 I-1-02-III BERAT 65,154,400 78,185,300 91,225,200
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap




253 I-1-12-I RINGAN 21,247,500 25,497,000 29,749,500
254 I-1-12-II SEDANG 24,024,000 28,831,700 33,633,600
255 I-1-12-III BERAT 40,102,300 48,127,500 56,148,700
256 I-1-13-I RINGAN 15,660,900 18,793,100 21,923,100
257 I-1-13-II SEDANG 19,003,000 22,803,600 26,604,200
258 I-1-13-III BERAT 23,969,700 28,763,600 33,554,300
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
265 I-1-16-I (RINGAN) 18,079,900 21,695,900 25,311,900
266 I-1-16-II (SEDANG) 47,003,500 56,409,800 65,811,400

268 I-1-17-I VENA RINGAN 24,056,800 28,865,400 33,676,200
269 I-1-17-II VENA SEDANG 30,118,400 36,142,100 42,170,000
270 I-1-17-III VENA BERAT 37,256,100 44,711,700 52,163,600
271 I-1-20-I RINGAN 27,113,500 32,536,200 37,958,900
272 I-1-20-II SEDANG 33,875,500 40,650,600 47,421,000
289 I-4-13-I RINGAN 7,347,500 8,817,000 10,286,500
290 I-4-13-II SEDANG 10,643,500 12,772,200 14,899,400
291 I-4-13-III BERAT 23,829,400 28,595,300 33,361,200
295 I-4-15-I (RINGAN) 7,429,300 8,914,200 10,401,000
296 I-4-15-II (SEDANG) 9,588,400 11,506,100 13,422,400
297 I-4-15-III (BERAT) 10,928,300 13,112,600 15,299,600
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
306 I-4-18-III BERAT 10,565,600 12,677,500 14,790,400



322 I-4-24-I (RINGAN) 3,795,300 4,554,400 5,313,400
323 I-4-24-II (SEDANG) 8,739,700 10,487,700 12,235,600
324 I-4-24-III (BERAT) 11,050,900 13,259,800 15,469,700
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
334 J-1-20-I RINGAN 15,317,200 18,380,600 21,441,900
335 J-1-20-II SEDANG 19,290,500 23,150,900 27,006,700
337 J-1-30-I RINGAN 9,209,100 11,050,900 12,892,800
338 J-1-30-II SEDANG 20,809,600 24,974,000 29,136,400
339 J-1-30-III BERAT 69,547,200 83,456,600 97,366,000
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
376 K-1-10-I (RINGAN) 10,003,100 12,004,900 14,005,800
377 K-1-10-II (SEDANG) 12,571,100 15,085,300 17,601,200
378 K-1-10-III (BERAT) 14,735,200 17,682,200 20,629,200
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
415 K-4-14-I RINGAN 4,417,900 5,301,500 6,185,100
416 K-4-14-II SEDANG 5,930,300 7,117,100 8,303,200
417 K-4-14-III BERAT 9,515,700 11,420,000 13,322,000
424 K-4-17-I (RINGAN) 2,806,300 3,121,100 3,641,300
425 K-4-17-II (SEDANG) 3,680,400 4,416,500 5,152,600
430 L-1-20-I RINGAN 34,255,200 41,110,300 47,957,300
431 L-1-20-II SEDANG 35,800,900 42,956,900 50,121,300
432 L-1-20-III BERAT 54,618,200 65,535,300 76,465,400
433 L-1-30-I RINGAN 15,093,800 18,114,300 21,133,400
434 L-1-30-II SEDANG 22,545,200 27,057,000 31,566,500
435 L-1-30-III BERAT 23,839,100 28,604,000 33,374,700
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
454 L-4-14-I (RINGAN) 3,708,500 4,449,700 5,191,800
455 L-4-14-II (SEDANG) 5,569,600 6,684,200 7,797,500
456 L-4-14-III (BERAT) 7,851,900 9,422,200 10,992,600
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN 22,594,100 27,112,900 31,631,700
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG 54,016,200 64,819,400 75,630,200
477 M-1-10-III WAJAH BERAT 116,507,900 139,809,400 163,111,000
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN 15,567,000 18,680,400 21,793,800
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG 21,835,300 26,202,400 30,572,500
480 M-1-20-III MAYOR BERAT 64,364,700 77,245,300 90,110,600
493 M-1-70-I (RINGAN) 26,924,300 32,309,200 37,690,300
494 M-1-70-II (SEDANG) 29,616,800 35,536,600 41,459,400
495 M-1-70-III (BERAT) 32,575,200 39,094,100 45,609,800
502 M-4-11-I RINGAN 4,651,200 5,581,400 6,511,000
503 M-4-11-II SEDANG 10,196,400 12,236,900 14,275,000
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
520 M-4-17-I RINGAN 4,645,000 5,574,500 6,503,000
521 M-4-17-II SEDANG 6,496,500 7,795,800 9,095,100
522 M-4-17-III BERAT 9,071,800 10,887,300 12,700,600



547 N-1-30-I BAWAH RINGAN 10,940,200 13,128,300 15,314,800
548 N-1-30-II BAWAH SEDANG 16,548,800 19,858,500 23,170,600
549 N-1-30-III BAWAH BERAT 19,047,900 22,857,500 26,667,100
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
553 N-4-10-I RINGAN 4,638,100 5,565,200 6,493,400
554 N-4-10-II SEDANG 5,609,900 6,731,200 7,853,800

568 N-4-15-I URIN RINGAN 4,224,000 5,068,800 5,914,200
569 N-4-15-II URIN SEDANG 5,241,800 6,289,500 7,337,800
570 N-4-15-III URIN BERAT 5,981,300 7,178,200 8,373,800
571 N-4-16-I (RINGAN) 4,655,100 5,586,700 6,517,800
572 N-4-16-II (SEDANG) 7,154,700 8,586,500 10,016,600
573 N-4-16-III (BERAT) 12,694,700 15,233,600 17,772,600
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap






Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap



613 P-8-11-I RINGAN 8,191,800 9,830,200 11,469,700
614 P-8-11-II SEDANG 17,455,100 20,946,100 24,437,100
615 P-8-11-III BERAT 20,923,000 25,105,100 29,292,200
616 P-8-12-I RINGAN 10,423,600 12,508,300 14,593,000
617 P-8-12-II SEDANG 13,184,300 15,821,200 18,458,000
618 P-8-12-III BERAT 13,953,900 16,744,700 19,535,500
619 P-8-13-I RINGAN 2,620,600 3,144,700 3,668,800
620 P-8-13-II SEDANG 6,492,000 7,790,400 9,088,800
621 P-8-13-III BERAT 15,815,100 18,980,000 22,143,300
625 P-8-15-I RINGAN 3,349,200 4,018,700 4,688,500
626 P-8-15-II SEDANG 6,706,300 8,048,400 9,388,900
627 P-8-15-III BERAT 7,868,700 9,442,500 11,016,200
631 P-8-17-I RINGAN 2,224,200 2,669,000 3,113,500
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
632 P-8-17-II SEDANG 5,782,000 6,939,100 8,094,800
633 P-8-17-III BERAT 13,705,600 16,446,700 19,187,800
658 T-1-10-I RINGAN 2,635,100 3,162,200 3,688,800
659 T-1-10-II SEDANG 3,539,000 4,247,200 4,955,100
660 T-1-10-III BERAT 6,438,600 7,726,300 9,013,100


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN) 3,265,300 3,918,000 4,571,400
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG) 4,928,900 5,915,200 6,901,100
669 T-4-12-III LAIN (BERAT) 7,629,900 9,155,000 10,681,900
673 U-1-11-I (RINGAN) 12,231,900 14,678,300 17,124,700
674 U-1-11-II (SEDANG) 18,447,800 22,137,300 25,829,500
675 U-1-11-III (BERAT) 27,929,300 33,515,100 39,104,900
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN) 4,981,700 5,978,100 6,974,400
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG) 6,113,200 7,335,800 8,558,400
684 U-1-14-III MULUT (BERAT) 7,244,800 8,693,800 10,142,800
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
712 V-1-10-I RINGAN 10,882,600 13,059,100 15,237,200
713 V-1-10-II SEDANG 12,534,500 15,041,400 17,546,500
724 V-1-14-I RINGAN 11,132,700 13,357,900 15,585,800
725 V-1-14-II SEDANG 16,175,600 19,410,700 22,643,600
726 V-1-14-III BERAT 20,188,800 24,226,600 28,264,300
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN) 4,651,300 5,581,500 6,511,800
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG) 6,496,000 7,796,000 9,094,400
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT) 8,437,000 10,123,400 11,810,600
742 W-1-11-I RINGAN 3,653,900 4,384,700 5,115,500
743 W-1-11-II SEDANG 6,424,700 7,708,800 8,993,700
744 W-1-11-III BERAT 13,527,200 16,234,300 18,940,000
748 W-1-13-I RINGAN 4,041,100 4,848,800 5,656,900
749 W-1-13-II SEDANG 4,387,300 5,264,700 6,142,200
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2,934,900
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 575,500

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan



80 I-2-42-0 PERKUTAN LAIN 4,855,100
93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 1,001,700
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

181 P-9-10-0 LAIN 411,500
191 Q-5-12-0 GIGI 287,900
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 209,100
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 199,400
200 Q-5-21-0 ABORSI 277,100
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 445,300
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 299,800
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 587,800
217 Q-5-38-0 PARU AKUT 467,400
241 U-3-13-0 TENGGOROKAN 436,100
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

269 Z-3-11-0 EMPEDU 3,321,400
276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1,246,800
288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 172,800
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 2,000,300 2,400,300 2,800,400
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 3,163,800 3,796,500 4,429,300
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 3,616,500 4,339,800 5,063,100
13 A-4-14-I RINGAN 3,133,700 3,760,800 4,387,200
14 A-4-14-II SEDANG 4,030,700 4,837,400 5,643,600
15 A-4-14-III BERAT 4,618,300 5,541,900 6,466,200
28 B-1-12-I RINGAN 6,932,200 8,318,600 9,706,000
29 B-1-12-II SEDANG 14,857,400 17,828,900 20,802,400
30 B-1-12-III BERAT 17,569,100 21,085,000 24,596,700
31 B-1-13-I (RINGAN) 5,575,000 6,689,400 7,805,100
32 B-1-13-II (SEDANG) 9,080,000 10,896,100 12,713,300
33 B-1-13-III (BERAT) 13,386,500 16,065,400 18,743,000
34 B-1-14-I RINGAN 7,540,200 9,049,100 10,556,300
35 B-1-14-II SEDANG 8,386,200 10,064,500 11,741,900
36 B-1-14-III BERAT 13,119,300 15,744,700 18,368,800
41 B-4-11-II SEDANG 6,314,500 7,577,400 8,840,300
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
130 F-4-16-I RINGAN 5,922,900 7,106,800 8,291,200
131 F-4-16-II SEDANG 6,882,700 8,258,400 9,634,800
132 F-4-16-III BERAT 9,187,200 11,024,700 12,860,900
142 G-1-01-I RINGAN 14,316,500 17,178,100 20,043,100
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
172 G-4-13-I RINGAN 2,777,800 3,333,100 3,888,600
173 G-4-13-II SEDANG 3,853,000 4,623,100 5,394,200
175 G-4-14-I RINGAN 3,783,600 4,540,800 5,297,600
176 G-4-14-II SEDANG 6,842,800 8,210,600 9,579,000
177 G-4-14-III BERAT 8,555,700 10,266,800 11,979,100



Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
(RINGAN) 3,360,100 4,032,100 4,704,600
(SEDANG) 4,603,400 5,524,100 6,444,800
(BERAT) 5,529,100 6,634,900 7,739,900
229 I-1-01-I RINGAN 42,223,500 50,673,200 59,112,900
230 I-1-01-II SEDANG 43,152,600 51,788,300 60,413,600
231 I-1-01-III BERAT 68,122,300 81,746,800 95,371,200
232 I-1-02-I RINGAN 23,427,700 28,110,400 32,798,700
233 I-1-02-II SEDANG 30,221,700 36,266,000 42,306,200
234 I-1-02-III BERAT 37,250,000 44,700,000 52,144,800
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap




253 I-1-12-I RINGAN 12,445,000 14,934,100 17,423,100
254 I-1-12-II SEDANG 14,176,500 17,013,500 19,849,100
255 I-1-12-III BERAT 22,925,100 27,512,800 32,095,100
256 I-1-13-I RINGAN 13,119,100 15,742,900 18,364,900
257 I-1-13-II SEDANG 15,918,800 19,100,600 22,286,300
258 I-1-13-III BERAT 18,615,800 22,341,200 26,064,700
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
265 I-1-16-I (RINGAN) 10,335,700 12,401,600 14,470,000
266 I-1-16-II (SEDANG) 26,870,200 32,244,300 37,618,300

268 I-1-17-I VENA RINGAN 13,337,900 16,007,000 18,673,000
269 I-1-17-II VENA SEDANG 16,700,200 20,040,300 23,380,300
270 I-1-17-III VENA BERAT 35,393,200 41,675,100 48,623,400
271 I-1-20-I RINGAN 22,715,100 27,255,500 31,798,100
272 I-1-20-II SEDANG 28,377,400 34,049,500 39,724,400
289 I-4-13-I RINGAN 5,901,300 7,081,500 8,261,800
290 I-4-13-II SEDANG 7,483,200 8,979,900 10,477,600
291 I-4-13-III BERAT 13,621,200 16,347,000 19,069,600
295 I-4-15-I (RINGAN) 4,024,300 4,828,700 5,634,100
296 I-4-15-II (SEDANG) 5,775,300 6,930,300 8,086,200
297 I-4-15-III (BERAT) 6,583,100 7,899,700 9,215,400
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
306 I-4-18-III BERAT 8,019,300 8,248,300 9,624,500



322 I-4-24-I (RINGAN) 3,323,700 3,419,000 3,989,000
323 I-4-24-II (SEDANG) 8,333,700 8,571,700 9,999,800
324 I-4-24-III (BERAT) 8,665,200 8,912,700 10,398,600
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
334 J-1-20-I RINGAN 12,831,100 15,397,400 17,961,800
335 J-1-20-II SEDANG 16,159,600 19,391,500 22,623,400
337 J-1-30-I RINGAN 3,715,100 4,458,600 5,201,200
338 J-1-30-II SEDANG 11,897,200 14,276,700 16,656,100
339 J-1-30-III BERAT 35,520,700 42,624,900 49,729,000
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
376 K-1-10-I (RINGAN) 5,406,700 6,488,600 7,570,100
377 K-1-10-II (SEDANG) 10,159,100 12,189,700 14,222,800
378 K-1-10-III (BERAT) 11,886,500 14,265,200 16,642,700
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
415 K-4-14-I RINGAN 2,525,500 3,030,600 3,535,600
416 K-4-14-II SEDANG 3,390,400 4,068,400 4,746,500
417 K-4-14-III BERAT 5,951,800 7,142,900 8,333,400
424 K-4-17-I (RINGAN) 2,675,400 2,751,900 3,210,700
425 K-4-17-II (SEDANG) 3,657,800 3,761,900 4,389,100
430 L-1-20-I RINGAN 27,579,100 33,095,000 38,607,000
431 L-1-20-II SEDANG 28,420,000 34,104,000 39,792,000
432 L-1-20-III BERAT 39,970,900 47,969,900 55,959,300
433 L-1-30-I RINGAN 8,628,400 10,355,200 12,081,000
434 L-1-30-II SEDANG 16,092,000 19,308,400 22,526,500
435 L-1-30-III BERAT 19,112,900 22,935,500 26,758,100
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
454 L-4-14-I (RINGAN) 2,318,300 2,782,000 3,245,600
455 L-4-14-II (SEDANG) 3,445,500 4,134,200 4,823,700
456 L-4-14-III (BERAT) 6,098,500 7,317,500 8,537,000
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN 18,925,100 22,712,400 26,495,100
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG 45,249,200 54,299,000 63,355,100
477 M-1-10-III WAJAH BERAT 97,598,200 117,129,500 136,651,000
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN 11,247,200 13,495,300 15,744,500
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG 15,776,000 18,933,100 22,088,600
480 M-1-20-III MAYOR BERAT 46,503,500 55,804,200 65,111,400
493 M-1-70-I (RINGAN) 22,554,400 27,062,600 31,573,100
494 M-1-70-II (SEDANG) 24,809,900 29,768,900 34,733,800
495 M-1-70-III (BERAT) 27,290,800 32,749,000 38,203,400
502 M-4-11-I RINGAN 3,574,700 4,290,000 5,004,500
503 M-4-11-II SEDANG 6,648,100 7,978,600 9,307,400
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
520 M-4-17-I RINGAN 2,884,300 3,460,800 4,037,600
521 M-4-17-II SEDANG 3,774,600 4,530,000 5,284,500
522 M-4-17-III BERAT 5,201,800 6,242,100 7,283,200



547 N-1-30-I BAWAH RINGAN 7,589,200 9,107,900 10,625,900
548 N-1-30-II BAWAH SEDANG 11,343,400 13,613,400 15,880,800
549 N-1-30-III BAWAH BERAT 11,912,200 14,296,100 16,677,100
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
553 N-4-10-I RINGAN 3,082,100 3,698,600 4,315,400
554 N-4-10-II SEDANG 4,154,200 4,985,000 5,815,900

568 N-4-15-I URIN RINGAN 2,825,400 3,390,800 3,955,900
569 N-4-15-II URIN SEDANG 3,865,500 4,638,100 5,411,600
570 N-4-15-III URIN BERAT 4,410,800 5,293,400 6,175,700
571 N-4-16-I (RINGAN) 3,403,000 4,083,600 4,764,700
572 N-4-16-II (SEDANG) 4,090,300 4,907,900 5,726,400
573 N-4-16-III (BERAT) 7,280,600 8,736,700 10,193,900
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap






Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap



613 P-8-11-I RINGAN 2,817,000 3,380,000 3,943,300
614 P-8-11-II SEDANG 13,976,300 16,769,900 19,566,800
615 P-8-11-III BERAT 14,269,100 17,121,200 19,974,800
616 P-8-12-I RINGAN 3,799,800 4,560,200 5,319,800
617 P-8-12-II SEDANG 5,916,400 7,099,600 8,282,900
618 P-8-12-III BERAT 6,973,000 8,367,600 9,762,200
619 P-8-13-I RINGAN 2,213,300 2,656,000 3,098,700
620 P-8-13-II SEDANG 5,438,300 6,526,000 7,613,700
621 P-8-13-III BERAT 13,248,200 15,899,400 18,547,500
625 P-8-15-I RINGAN 2,698,600 3,238,700 3,778,100
626 P-8-15-II SEDANG 5,398,000 6,477,600 7,558,000
627 P-8-15-III BERAT 6,328,200 7,594,600 8,860,300
631 P-8-17-I RINGAN 1,878,700 2,254,200 2,630,200
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
632 P-8-17-II SEDANG 4,884,400 5,861,300 6,837,500
633 P-8-17-III BERAT 9,230,900 11,077,100 12,924,500
658 T-1-10-I RINGAN 2,123,900 2,548,700 2,973,800
659 T-1-10-II SEDANG 2,852,300 3,423,100 3,993,200
660 T-1-10-III BERAT 5,189,800 6,227,100 7,265,000


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN) 1,854,400 2,225,200 2,595,800
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG) 2,762,800 3,315,300 3,867,900
669 T-4-12-III LAIN (BERAT) 4,239,200 5,086,600 5,934,300
673 U-1-11-I (RINGAN) 6,421,200 7,705,500 8,989,700
674 U-1-11-II (SEDANG) 8,784,700 10,542,700 12,299,900
675 U-1-11-III (BERAT) 19,957,800 23,949,400 27,940,900
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN) 4,023,900 4,828,700 5,633,500
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG) 4,937,700 5,925,200 6,913,400
684 U-1-14-III MULUT (BERAT) 5,851,300 7,021,600 8,192,600
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
712 V-1-10-I RINGAN 6,686,300 8,024,400 9,361,800
713 V-1-10-II SEDANG 7,538,900 9,047,600 10,555,500
724 V-1-14-I RINGAN 7,945,000 9,534,100 11,122,000
725 V-1-14-II SEDANG 10,611,100 12,732,100 14,854,100
726 V-1-14-III BERAT 14,425,100 17,310,100 20,195,100
728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 2,660,300 3,192,300 372,440
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN) 2,772,900 3,327,200 3,881,700
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG) 3,893,100 4,671,300 5,450,400
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT) 6,822,300 8,185,900 9,550,200
742 W-1-11-I RINGAN 3,086,700 3,703,700 4,321,400
743 W-1-11-II SEDANG 5,426,800 6,511,500 7,596,700
744 W-1-11-III BERAT 11,426,100 13,711,400 15,998,200
748 W-1-13-I RINGAN 2,310,100 2,772,200 3,234,200
749 W-1-13-II SEDANG 2,508,200 3,009,800 3,511,100
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,343,000
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 263,100

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan



80 I-2-42-0 PERKUTAN LAIN 2,205,800
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan

181 P-9-10-0 LAIN 188,300
191 Q-5-12-0 GIGI 132,000
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 105,200
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 90,800
200 Q-5-21-0 ABORSI 103,300
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 203,800
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 138,100
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan

214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 267,800
217 Q-5-38-0 PARU AKUT 213,000
241 U-3-13-0 TENGGOROKAN 198,900
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan

269 Z-3-11-0 EMPEDU 1,519,800
276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1,122,100
288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 79,000
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1,598,800 1,918,400 2,238,100
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 2,042,000 2,450,400 2,858,800
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 2,179,800 2,615,400 3,051,700
13 A-4-14-I RINGAN 2,848,800 3,418,600 3,988,800
14 A-4-14-II SEDANG 3,664,300 4,397,200 5,130,000
15 A-4-14-III BERAT 4,198,900 5,038,100 5,877,800
28 B-1-12-I RINGAN 5,546,300 6,655,600 7,764,100
29 B-1-12-II SEDANG 11,885,900 14,264,500 16,641,900
30 B-1-12-III BERAT 14,056,600 16,868,000 19,679,300
31 B-1-13-I (RINGAN) 4,459,600 5,351,500 6,244,100
32 B-1-13-II (SEDANG) 7,264,800 8,717,700 10,170,700
33 B-1-13-III (BERAT) 10,710,300 12,852,300 14,992,900
34 B-1-14-I RINGAN 6,032,800 7,239,300 8,445,900
35 B-1-14-II SEDANG 6,709,600 8,050,800 9,393,500
36 B-1-14-III BERAT 10,495,400 12,595,700 14,695,000
41 B-4-11-II SEDANG 4,313,000 5,176,100 6,038,800
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
130 F-4-16-I RINGAN 4,737,800 5,685,400 6,633,000
131 F-4-16-II SEDANG 5,505,600 6,607,400 7,708,600
132 F-4-16-III BERAT 7,349,100 8,818,900 10,289,700
142 G-1-01-I RINGAN 12,169,000 14,601,400 17,034,900
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
172 G-4-13-I RINGAN 2,222,000 2,666,400 3,111,200
173 G-4-13-II SEDANG 2,782,300 3,338,500 3,894,900
175 G-4-14-I RINGAN 3,008,400 3,610,100 4,212,200
176 G-4-14-II SEDANG 5,473,700 6,569,100 7,664,000
177 G-4-14-III BERAT 6,844,500 8,213,500 9,582,400



Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
(RINGAN) 2,396,500 2,875,800 3,355,100
(SEDANG) 2,780,400 3,336,900 3,893,000
(BERAT) 4,082,700 4,899,200 5,715,700
229 I-1-01-I RINGAN 34,441,300 41,325,400 48,217,800
230 I-1-01-II SEDANG 35,195,700 42,239,000 49,278,800
231 I-1-01-III BERAT 55,555,700 66,673,500 77,778,000
232 I-1-02-I RINGAN 19,105,900 22,927,100 26,748,300
233 I-1-02-II SEDANG 24,646,700 29,576,000 34,505,300
234 I-1-02-III BERAT 30,381,400 36,457,700 42,534,000
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap




253 I-1-12-I RINGAN 9,131,100 10,956,200 12,782,200
254 I-1-12-II SEDANG 10,375,500 12,451,900 14,525,700
255 I-1-12-III BERAT 17,666,100 21,199,300 24,732,600
256 I-1-13-I RINGAN 4,357,500 5,229,500 6,100,500
257 I-1-13-II SEDANG 6,242,400 7,490,900 8,739,400
258 I-1-13-III BERAT 14,892,600 17,872,900 20,851,800
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
265 I-1-16-I (RINGAN) 8,429,900 10,114,900 11,801,900
266 I-1-16-II (SEDANG) 21,915,600 26,298,800 30,684,900

268 I-1-17-I VENA RINGAN 11,884,300 14,259,800 16,636,400
269 I-1-17-II VENA SEDANG 16,290,200 16,753,800 19,549,000
270 I-1-17-III VENA BERAT 32,341,500 38,809,800 45,282,500
271 I-1-20-I RINGAN 10,544,900 12,652,600 14,761,400
272 I-1-20-II SEDANG 13,333,700 15,998,800 18,667,200
289 I-4-13-I RINGAN 4,721,000 5,665,200 6,609,400
290 I-4-13-II SEDANG 5,986,600 7,184,600 8,381,200
291 I-4-13-III BERAT 10,384,800 12,461,800 14,538,800
295 I-4-15-I (RINGAN) 3,187,800 3,825,300 4,462,900
296 I-4-15-II (SEDANG) 4,568,300 5,482,000 6,396,300
297 I-4-15-III (BERAT) 5,206,800 6,248,800 7,290,200
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
306 I-4-18-III BERAT 6,484,600 7,781,500 9,077,600



322 I-4-24-I (RINGAN) 2,345,800 2,815,000 3,284,500
323 I-4-24-II (SEDANG) 6,461,500 7,754,600 9,046,100
324 I-4-24-III (BERAT) 7,775,700 7,997,800 9,330,300
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
334 J-1-20-I RINGAN 5,915,900 7,098,400 8,281,400
335 J-1-20-II SEDANG 7,816,900 9,379,300 10,942,500
337 J-1-30-I RINGAN 2,972,100 3,566,500 4,161,300
338 J-1-30-II SEDANG 9,752,200 11,702,700 13,651,800
339 J-1-30-III BERAT 26,285,800 31,543,000 36,800,200
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
376 K-1-10-I (RINGAN) 4,300,100 5,159,700 6,020,200
377 K-1-10-II (SEDANG) 8,127,300 9,751,800 11,378,200
378 K-1-10-III (BERAT) 9,510,100 11,411,000 13,314,200
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
415 K-4-14-I RINGAN 1,997,900 2,397,500 2,797,000
416 K-4-14-II SEDANG 2,703,800 3,244,900 3,785,700
417 K-4-14-III BERAT 4,073,800 4,888,500 5,703,300
424 K-4-17-I (RINGAN) 2,418,900 2,488,300 2,903,100
425 K-4-17-II (SEDANG) 3,415,500 3,512,700 4,098,800
430 L-1-20-I RINGAN 22,063,300 26,476,000 30,885,600
431 L-1-20-II SEDANG 22,736,000 27,285,900 31,833,600
432 L-1-20-III BERAT 34,170,100 41,004,100 47,838,100
433 L-1-30-I RINGAN 7,073,500 8,487,400 9,902,900
434 L-1-30-II SEDANG 12,873,600 15,446,700 18,023,000
435 L-1-30-III BERAT 15,290,300 18,348,400 21,406,500
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
454 L-4-14-I (RINGAN) 1,593,300 1,912,200 2,230,600
455 L-4-14-II (SEDANG) 2,391,300 2,869,900 3,348,200
456 L-4-14-III (BERAT) 4,878,800 5,854,000 6,829,600
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN 5,293,500 6,352,200 7,410,900
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG 13,026,800 15,630,600 18,237,500
477 M-1-10-III WAJAH BERAT 17,753,200 21,303,900 24,857,000
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN 9,559,100 11,471,000 13,382,800
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG 13,410,900 16,091,500 18,775,300
480 M-1-20-III MAYOR BERAT 39,528,000 47,438,300 55,339,200
493 M-1-70-I (RINGAN) 9,364,600 11,236,500 13,109,200
494 M-1-70-II (SEDANG) 11,743,200 14,093,200 16,442,100
495 M-1-70-III (BERAT) 12,358,500 14,830,200 17,301,900
502 M-4-11-I RINGAN 2,115,900 2,538,800 2,962,000
503 M-4-11-II SEDANG 4,841,300 5,809,600 6,777,900
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
520 M-4-17-I RINGAN 1,989,500 2,387,200 2,785,000
521 M-4-17-II SEDANG 2,798,000 3,357,200 3,917,200
522 M-4-17-III BERAT 3,909,100 4,691,000 5,472,800



547 N-1-30-I BAWAH RINGAN 6,071,900 7,285,600 8,500,700
548 N-1-30-II BAWAH SEDANG 7,904,300 9,484,300 11,065,000
549 N-1-30-III BAWAH BERAT 9,081,900 10,897,200 12,713,400
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
553 N-4-10-I RINGAN 1,992,700 2,391,000 2,789,700
554 N-4-10-II SEDANG 3,323,000 3,988,000 4,652,200

568 N-4-15-I URIN RINGAN 1,979,700 2,375,600 2,771,500
569 N-4-15-II URIN SEDANG 2,456,200 2,947,500 3,438,400
570 N-4-15-III URIN BERAT 2,803,000 3,363,600 3,923,800
571 N-4-16-I (RINGAN) 2,664,000 3,197,100 3,729,500
572 N-4-16-II (SEDANG) 3,184,900 3,822,300 4,459,300
573 N-4-16-III (BERAT) 5,439,100 6,526,300 7,614,700
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap






Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap



613 P-8-11-I RINGAN 2,235,700 2,682,900 3,129,700
614 P-8-11-II SEDANG 11,179,900 13,417,300 15,651,900
615 P-8-11-III BERAT 11,414,200 13,697,000 15,981,400
616 P-8-12-I RINGAN 3,039,900 3,647,800 4,256,200
617 P-8-12-II SEDANG 4,733,100 5,680,300 6,627,000
618 P-8-12-III BERAT 5,578,400 6,694,100 7,809,700
619 P-8-13-I RINGAN 2,012,100 2,414,500 2,817,200
620 P-8-13-II SEDANG 3,479,500 4,175,400 4,871,300
621 P-8-13-III BERAT 5,179,700 6,215,000 7,251,600
625 P-8-15-I RINGAN 2,158,900 2,590,900 3,022,500
626 P-8-15-II SEDANG 4,318,900 5,182,100 6,046,400
627 P-8-15-III BERAT 5,062,500 6,075,700 7,087,600
631 P-8-17-I RINGAN 1,707,700 2,049,300 2,390,800
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
632 P-8-17-II SEDANG 4,440,000 5,328,500 6,215,900
633 P-8-17-III BERAT 8,391,700 10,071,000 11,749,600
658 T-1-10-I RINGAN 1,699,300 2,039,200 2,378,800
659 T-1-10-II SEDANG 2,282,100 2,738,500 3,194,600
660 T-1-10-III BERAT 4,151,400 4,981,700 5,812,000


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN) 1,399,200 1,678,900 1,958,900
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG) 2,114,900 2,537,900 2,960,600
669 T-4-12-III LAIN (BERAT) 3,273,700 3,928,900 4,583,700
673 U-1-11-I (RINGAN) 5,263,000 6,316,200 7,368,900
674 U-1-11-II (SEDANG) 6,979,400 8,376,100 9,772,100
675 U-1-11-III (BERAT) 13,089,000 15,705,200 18,322,700
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN) 3,218,800 3,862,600 4,506,400
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG) 3,950,100 4,740,600 5,530,200
684 U-1-14-III MULUT (BERAT) 4,681,000 5,617,200 6,553,400
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
712 V-1-10-I RINGAN 4,675,700 5,610,900 6,546,000
713 V-1-10-II SEDANG 5,367,500 6,441,000 7,514,500
724 V-1-14-I RINGAN 6,355,400 7,627,200 8,898,500
725 V-1-14-II SEDANG 7,727,300 9,271,800 10,817,100
726 V-1-14-III BERAT 9,460,400 11,352,500 13,243,300
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN) 2,045,700 2,454,600 2,864,000
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG) 2,983,500 3,580,600 4,177,300
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT) 5,457,300 6,548,700 7,640,900
742 W-1-11-I RINGAN 2,806,100 3,367,000 3,928,500
743 W-1-11-II SEDANG 4,933,400 5,920,100 6,906,100
744 W-1-11-III BERAT 10,388,400 12,464,900 14,543,800
748 W-1-13-I RINGAN 1,884,000 2,261,000 2,637,800
749 W-1-13-II SEDANG 2,045,700 2,454,800 2,863,700
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,299,000
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 254,900

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan



80 I-2-42-0 PERKUTAN LAIN 2,155,400
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan

181 P-9-10-0 LAIN 182,100
191 Q-5-12-0 GIGI 127,500
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 101,900
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 87,800
200 Q-5-21-0 ABORSI 82,600
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 197,000
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 133,400
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan

214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 259,600
217 Q-5-38-0 PARU AKUT 206,500
241 U-3-13-0 TENGGOROKAN 192,800
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan

269 Z-3-11-0 EMPEDU 1,470,000
276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 997,500
288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 76,500
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1,333,600 1,600,300 1,867,200
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 1,721,200 2,065,300 2,409,500
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 2,130,900 2,557,100 2,983,600
13 A-4-14-I RINGAN 2,590,100 3,107,800 3,625,800
14 A-4-14-II SEDANG 3,331,500 3,997,800 4,664,100
15 A-4-14-III BERAT 3,816,800 4,580,100 5,344,000
28 B-1-12-I RINGAN 4,076,400 4,891,200 5,706,400
29 B-1-12-II SEDANG 8,736,700 10,484,100 12,230,200
30 B-1-12-III BERAT 10,632,900 12,758,200 14,886,100
31 B-1-13-I (RINGAN) 3,285,900 3,943,100 4,599,800
32 B-1-13-II (SEDANG) 5,351,700 6,422,700 7,493,100
33 B-1-13-III (BERAT) 7,890,700 9,468,800 11,045,900
34 B-1-14-I RINGAN 4,459,200 5,351,600 6,242,900
35 B-1-14-II SEDANG 4,960,000 5,952,000 6,943,300
36 B-1-14-III BERAT 7,758,600 9,311,200 10,863,100
41 B-4-11-II SEDANG 3,635,500 4,362,600 5,089,200
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
130 F-4-16-I RINGAN 3,508,500 4,209,800 4,912,000
131 F-4-16-II SEDANG 4,064,300 4,877,100 5,690,000
132 F-4-16-III BERAT 5,424,600 6,509,500 7,595,100
142 G-1-01-I RINGAN 6,177,600 7,413,100 8,648,600
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
172 G-4-13-I RINGAN 1,638,400 1,966,100 2,294,000
173 G-4-13-II SEDANG 2,329,000 2,795,000 3,260,600
175 G-4-14-I RINGAN 2,614,000 3,137,100 3,659,600
176 G-4-14-II SEDANG 4,038,400 4,846,100 5,653,700
177 G-4-14-III BERAT 5,049,700 6,059,700 7,070,300



Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
(RINGAN) 2,321,400 2,786,000 3,250,300
(SEDANG) 2,715,400 3,258,800 3,802,000
(BERAT) 3,441,000 4,129,600 4,817,400
229 I-1-01-I RINGAN 28,733,600 34,483,800 40,231,100
230 I-1-01-II SEDANG 29,365,900 35,239,100 41,112,300
231 I-1-01-III BERAT 46,358,100 55,629,800 64,901,400
232 I-1-02-I RINGAN 15,941,300 19,131,400 22,320,000
233 I-1-02-II SEDANG 20,566,300 24,677,100 28,792,800
234 I-1-02-III BERAT 25,349,100 30,415,900 35,488,800
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap




253 I-1-12-I RINGAN 7,652,200 9,183,600 10,713,100
254 I-1-12-II SEDANG 8,744,800 10,493,800 12,244,000
255 I-1-12-III BERAT 14,808,900 17,772,400 20,732,500
256 I-1-13-I RINGAN 3,796,100 4,555,800 5,314,600
257 I-1-13-II SEDANG 5,227,400 6,272,200 7,318,300
258 I-1-13-III BERAT 11,383,300 13,658,600 15,935,100
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
265 I-1-16-I (RINGAN) 7,033,600 8,440,300 9,847,000
266 I-1-16-II (SEDANG) 18,287,400 21,944,800 25,602,300

268 I-1-17-I VENA RINGAN 2,081,500 2,497,600 2,913,900
269 I-1-17-II VENA SEDANG 3,511,300 4,213,500 4,915,300
270 I-1-17-III VENA BERAT 20,447,000 24,536,400 28,625,800
271 I-1-20-I RINGAN 3,269,200 3,923,400 4,576,900
272 I-1-20-II SEDANG 5,410,700 6,493,500 7,575,000
289 I-4-13-I RINGAN 3,479,100 4,175,000 4,870,800
290 I-4-13-II SEDANG 5,066,600 6,080,500 7,093,200
291 I-4-13-III BERAT 8,658,600 10,390,300 12,122,000
295 I-4-15-I (RINGAN) 2,671,700 3,205,700 3,740,300
296 I-4-15-II (SEDANG) 3,990,400 4,788,000 5,586,500
297 I-4-15-III (BERAT) 4,548,100 5,457,100 6,367,300
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
306 I-4-18-III BERAT 4,218,900 5,062,600 5,906,400



322 I-4-24-I (RINGAN) 1,526,500 1,831,800 2,136,900
323 I-4-24-II (SEDANG) 3,665,400 4,399,000 5,132,100
324 I-4-24-III (BERAT) 4,652,600 5,583,200 6,513,700
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
334 J-1-20-I RINGAN 3,251,600 3,902,300 4,552,200
335 J-1-20-II SEDANG 4,011,800 4,813,700 5,616,000
337 J-1-30-I RINGAN 2,192,500 2,631,300 3,069,600
338 J-1-30-II SEDANG 8,218,700 9,862,400 11,507,300
339 J-1-30-III BERAT 22,038,800 26,449,100 30,854,300
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
376 K-1-10-I (RINGAN) 3,602,000 4,322,400 5,042,800
377 K-1-10-II (SEDANG) 5,973,400 7,167,300 8,361,900
378 K-1-10-III (BERAT) 7,006,000 8,406,400 9,807,500
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
415 K-4-14-I RINGAN 1,666,400 1,999,700 2,333,000
416 K-4-14-II SEDANG 2,260,300 2,712,100 3,164,200
417 K-4-14-III BERAT 3,639,400 4,367,300 5,095,200
424 K-4-17-I (RINGAN) 1,815,700 2,178,600 2,541,900
425 K-4-17-II (SEDANG) 2,569,200 3,083,400 3,597,300
430 L-1-20-I RINGAN 16,270,600 19,522,800 22,776,600
431 L-1-20-II SEDANG 16,914,500 20,297,400 23,680,300
432 L-1-20-III BERAT 28,595,400 34,317,900 40,033,600
433 L-1-30-I RINGAN 5,961,800 7,154,100 8,345,700
434 L-1-30-II SEDANG 10,728,400 12,874,100 15,019,800
435 L-1-30-III BERAT 11,329,500 13,595,300 15,859,700
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
454 L-4-14-I (RINGAN) 1,372,400 1,646,800 1,921,400
455 L-4-14-II (SEDANG) 2,034,700 2,441,900 2,848,500
456 L-4-14-III (BERAT) 3,749,500 4,499,400 5,249,300
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN 3,910,200 4,692,200 5,474,800
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG 10,979,400 13,174,000 15,369,600
477 M-1-10-III WAJAH BERAT 16,177,800 19,411,400 22,646,700
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN 8,126,100 9,751,300 11,375,400
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG 11,399,300 13,677,800 15,957,400
480 M-1-20-III MAYOR BERAT 33,598,800 40,322,600 47,043,000
493 M-1-70-I (RINGAN) 3,127,500 3,753,000 4,378,500
494 M-1-70-II (SEDANG) 6,376,000 7,651,900 8,926,400
495 M-1-70-III (BERAT) 8,917,100 10,701,600 12,484,000
502 M-4-11-I RINGAN 2,105,000 2,526,200 2,947,200
503 M-4-11-II SEDANG 4,100,900 4,921,600 5,741,300
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
520 M-4-17-I RINGAN 1,698,300 2,037,900 2,377,600
521 M-4-17-II SEDANG 2,330,100 2,796,200 3,262,200
522 M-4-17-III BERAT 3,267,900 3,921,100 4,574,600



547 N-1-30-I BAWAH RINGAN 5,191,300 6,229,500 7,267,800
548 N-1-30-II BAWAH SEDANG 7,837,700 9,405,200 10,972,700
549 N-1-30-III BAWAH BERAT 8,230,700 9,876,800 11,523,000
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
553 N-4-10-I RINGAN 1,824,900 2,189,800 2,554,800
554 N-4-10-II SEDANG 2,669,100 3,203,000 3,736,800

568 N-4-15-I URIN RINGAN 1,668,500 2,002,000 2,335,700
569 N-4-15-II URIN SEDANG 2,297,900 2,757,500 3,217,100
570 N-4-15-III URIN BERAT 2,622,300 3,146,800 3,670,900
571 N-4-16-I (RINGAN) 2,057,400 2,468,900 2,880,100
572 N-4-16-II (SEDANG) 2,670,500 3,204,600 3,738,300
573 N-4-16-III (BERAT) 4,584,200 5,500,500 6,417,900
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap






Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap



613 P-8-11-I RINGAN 1,869,400 2,243,300 2,617,200
614 P-8-11-II SEDANG 8,241,300 9,889,600 11,537,900
615 P-8-11-III BERAT 8,414,000 10,095,800 11,778,400
616 P-8-12-I RINGAN 2,243,600 2,692,600 3,141,400
617 P-8-12-II SEDANG 3,489,000 4,186,400 4,884,200
618 P-8-12-III BERAT 4,124,000 4,948,800 5,774,200
619 P-8-13-I RINGAN 1,829,200 2,195,000 2,560,900
620 P-8-13-II SEDANG 3,163,200 3,795,500 4,428,000
621 P-8-13-III BERAT 4,708,300 5,650,000 6,592,300
625 P-8-15-I RINGAN 1,595,700 1,914,600 2,233,700
626 P-8-15-II SEDANG 3,178,800 3,814,100 4,449,800
627 P-8-15-III BERAT 3,731,500 4,478,300 5,224,600
631 P-8-17-I RINGAN 1,552,600 1,863,000 2,173,500
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
632 P-8-17-II SEDANG 4,036,700 4,844,100 5,651,400
633 P-8-17-III BERAT 7,629,600 9,155,500 10,680,400
658 T-1-10-I RINGAN 1,249,000 1,498,700 1,748,500
659 T-1-10-II SEDANG 1,677,300 2,012,500 2,348,200
660 T-1-10-III BERAT 3,051,500 3,661,400 4,271,700


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN) 1,162,400 1,394,700 1,627,300
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG) 1,757,200 2,108,500 2,459,900
669 T-4-12-III LAIN (BERAT) 2,742,300 3,290,700 3,839,200
673 U-1-11-I (RINGAN) 4,436,300 5,323,500 6,210,800
674 U-1-11-II (SEDANG) 5,835,700 7,003,600 8,170,000
675 U-1-11-III (BERAT) 11,030,700 13,238,200 15,443,000
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN) 2,369,800 2,843,800 3,317,700
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG) 2,907,900 3,489,900 4,071,500
684 U-1-14-III MULUT (BERAT) 3,446,000 4,135,200 4,824,400
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
712 V-1-10-I RINGAN 3,940,400 4,728,500 5,517,200
713 V-1-10-II SEDANG 4,491,600 5,389,900 6,287,600
724 V-1-14-I RINGAN 5,296,900 6,355,700 7,415,700
725 V-1-14-II SEDANG 6,544,900 7,853,800 9,163,700
726 V-1-14-III BERAT 7,973,600 9,567,300 11,163,000
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN) 1,915,600 2,298,900 2,681,800
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG) 2,689,700 3,227,300 3,765,500
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT) 4,022,500 4,827,400 5,631,400
742 W-1-11-I RINGAN 2,551,000 3,061,200 3,571,400
743 W-1-11-II SEDANG 4,484,900 5,381,900 6,278,900
744 W-1-11-III BERAT 9,443,100 11,331,700 13,220,300
748 W-1-13-I RINGAN 1,571,900 1,886,500 2,200,900
749 W-1-13-II SEDANG 1,706,700 2,048,200 2,389,600
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,252,400
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 246,000

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan



80 I-2-42-0 PERKUTAN LAIN 2,082,400
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan

181 P-9-10-0 LAIN 175,600
191 Q-5-12-0 GIGI 123,400
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 98,600
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 84,900
200 Q-5-21-0 ABORSI 66,100
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 190,500
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 129,100
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan

214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 252,400
217 Q-5-38-0 PARU AKUT 199,100
241 U-3-13-0 TENGGOROKAN 187,500
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan

269 Z-3-11-0 EMPEDU 1,417,300
276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 872,800
288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 74,300
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 3,530,100 4,235,700 4,941,600
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 4,396,100 5,274,700 6,153,900
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 4,691,400 5,630,200 6,567,900
13 A-4-14-I RINGAN 3,742,200 4,490,700 5,239,600
14 A-4-14-II SEDANG 4,813,900 5,776,100 6,739,500
15 A-4-14-III BERAT 5,515,100 6,618,100 7,721,900
28 B-1-12-I RINGAN 8,675,100 10,410,100 12,146,300
29 B-1-12-II SEDANG 18,594,400 22,313,300 26,032,200
30 B-1-12-III BERAT 22,628,300 27,156,700 31,682,800
31 B-1-13-I (RINGAN) 6,980,600 8,375,900 9,771,900
32 B-1-13-II (SEDANG) 11,370,400 13,644,400 15,918,500
33 B-1-13-III (BERAT) 16,763,100 20,115,700 23,468,300
34 B-1-14-I RINGAN 9,495,300 11,393,200 13,292,100
35 B-1-14-II SEDANG 10,560,500 12,671,300 14,784,700
36 B-1-14-III BERAT 16,519,100 19,824,800 23,129,000
41 B-4-11-II SEDANG 9,284,900 11,140,700 12,997,500
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
130 F-4-16-I RINGAN 7,409,600 8,892,400 10,374,500
131 F-4-16-II SEDANG 8,614,900 10,339,000 12,060,900
132 F-4-16-III BERAT 11,499,500 13,799,400 16,099,300
142 G-1-01-I RINGAN 19,987,600 23,985,100 27,982,600
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
172 G-4-13-I RINGAN 3,755,000 4,505,500 5,256,900
173 G-4-13-II SEDANG 6,547,800 7,857,400 9,166,000
175 G-4-14-I RINGAN 6,369,100 7,642,900 8,917,600
176 G-4-14-II SEDANG 8,516,000 10,219,200 11,922,400
177 G-4-14-III BERAT 10,687,500 12,824,900 14,963,900



Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
(RINGAN) 5,626,800 6,752,800 7,877,500
(SEDANG) 6,545,700 7,855,600 9,164,800
(BERAT) 10,238,700 12,287,600 14,335,600
229 I-1-01-I RINGAN 74,503,800 89,404,600 104,305,300
230 I-1-01-II SEDANG 76,142,800 91,371,400 106,599,900
231 I-1-01-III BERAT 120,202,300 144,228,500 168,266,600
232 I-1-02-I RINGAN 41,338,500 49,606,200 57,873,900
233 I-1-02-II SEDANG 53,326,200 63,985,000 74,656,600
234 I-1-02-III BERAT 65,721,300 78,865,500 92,018,900
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap




253 I-1-12-I RINGAN 21,432,400 25,718,800 30,008,300
254 I-1-12-II SEDANG 24,233,000 29,082,500 33,926,200
255 I-1-12-III BERAT 40,451,100 48,546,200 56,637,200
256 I-1-13-I RINGAN 15,797,200 18,956,600 22,113,800
257 I-1-13-II SEDANG 19,168,300 23,002,000 26,835,700
258 I-1-13-III BERAT 24,178,200 29,013,900 33,846,200
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
265 I-1-16-I (RINGAN) 18,237,200 21,884,600 25,532,100
266 I-1-16-II (SEDANG) 47,412,400 56,900,600 66,384,000

268 I-1-17-I VENA RINGAN 24,266,100 29,116,500 33,969,200
269 I-1-17-II VENA SEDANG 30,380,500 36,456,600 42,536,900
270 I-1-17-III VENA BERAT 37,580,200 45,100,700 52,617,500
271 I-1-20-I RINGAN 27,349,400 32,819,300 38,289,200
272 I-1-20-II SEDANG 34,170,200 41,004,300 47,833,600
289 I-4-13-I RINGAN 7,411,400 8,893,700 10,376,000
290 I-4-13-II SEDANG 10,736,100 12,883,300 15,029,000
291 I-4-13-III BERAT 24,036,700 28,844,100 33,651,400
295 I-4-15-I (RINGAN) 7,493,900 8,991,800 10,491,500
296 I-4-15-II (SEDANG) 9,671,800 11,606,200 13,539,200
297 I-4-15-III (BERAT) 11,023,300 13,226,700 15,432,700
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
306 I-4-18-III BERAT 10,657,600 12,787,800 14,919,100



322 I-4-24-I (RINGAN) 3,828,300 4,594,000 5,359,700
323 I-4-24-II (SEDANG) 8,815,800 10,578,900 12,342,100
324 I-4-24-III (BERAT) 11,147,100 13,375,100 15,604,300
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
334 J-1-20-I RINGAN 15,450,400 18,540,500 21,628,500
335 J-1-20-II SEDANG 19,458,300 23,352,300 27,241,700
337 J-1-30-I RINGAN 9,289,200 11,147,100 13,004,900
338 J-1-30-II SEDANG 20,990,700 25,191,300 29,389,800
339 J-1-30-III BERAT 70,152,200 84,182,600 98,213,100
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
376 K-1-10-I (RINGAN) 10,090,100 12,109,400 14,127,600
377 K-1-10-II (SEDANG) 12,680,400 15,216,500 17,754,400
378 K-1-10-III (BERAT) 14,863,400 17,836,000 20,808,700
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
415 K-4-14-I RINGAN 4,456,400 5,347,600 6,238,900
416 K-4-14-II SEDANG 5,981,900 7,179,000 8,375,500
417 K-4-14-III BERAT 9,598,500 11,519,400 13,437,900
424 K-4-17-I (RINGAN) 2,830,700 3,148,300 3,673,000
425 K-4-17-II (SEDANG) 3,712,400 4,454,900 5,197,400
430 L-1-20-I RINGAN 34,553,200 41,468,000 48,374,500
431 L-1-20-II SEDANG 36,112,400 43,330,600 50,557,400
432 L-1-20-III BERAT 55,093,300 66,105,500 77,130,700
433 L-1-30-I RINGAN 15,225,100 18,271,900 21,317,200
434 L-1-30-II SEDANG 22,741,400 27,292,400 31,841,100
435 L-1-30-III BERAT 24,046,500 28,852,900 33,665,000
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
454 L-4-14-I (RINGAN) 3,740,700 4,488,400 5,237,000
455 L-4-14-II (SEDANG) 5,618,100 6,742,400 7,865,300
456 L-4-14-III (BERAT) 7,920,200 9,504,200 11,088,200
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN 22,790,600 27,348,800 31,906,900
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG 54,486,100 65,383,400 76,288,200
477 M-1-10-III WAJAH BERAT 117,521,500 141,025,800 164,530,100
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN 15,702,400 18,842,900 21,983,400
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG 22,025,300 26,430,300 30,838,400
480 M-1-20-III MAYOR BERAT 64,924,700 77,917,400 90,894,600
493 M-1-70-I (RINGAN) 27,158,600 32,590,300 38,018,200
494 M-1-70-II (SEDANG) 29,874,400 35,845,800 41,820,100
495 M-1-70-III (BERAT) 32,858,600 39,434,300 46,006,600
502 M-4-11-I RINGAN 4,691,700 5,630,000 6,567,700
503 M-4-11-II SEDANG 10,285,100 12,343,400 14,399,200
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
520 M-4-17-I RINGAN 4,685,400 5,623,000 6,559,600
521 M-4-17-II SEDANG 6,553,000 7,863,600 9,174,200
522 M-4-17-III BERAT 9,150,800 10,982,000 12,811,100



547 N-1-30-I BAWAH RINGAN 11,035,400 13,242,500 15,448,000
548 N-1-30-II BAWAH SEDANG 16,692,700 20,031,300 23,372,100
549 N-1-30-III BAWAH BERAT 19,213,600 23,056,300 26,899,100
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
553 N-4-10-I RINGAN 4,678,500 5,613,600 6,549,900
554 N-4-10-II SEDANG 5,658,700 6,789,700 7,922,100

568 N-4-15-I URIN RINGAN 4,260,800 5,112,900 5,965,600
569 N-4-15-II URIN SEDANG 5,287,400 6,344,300 7,401,600
570 N-4-15-III URIN BERAT 6,033,300 7,240,700 8,446,600
571 N-4-16-I (RINGAN) 4,695,600 5,635,300 6,574,500
572 N-4-16-II (SEDANG) 7,217,000 8,661,200 10,103,800
573 N-4-16-III (BERAT) 12,805,100 15,366,200 17,927,200
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap






Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap



613 P-8-11-I RINGAN 8,263,100 9,915,700 11,569,500
614 P-8-11-II SEDANG 17,606,900 21,128,300 24,649,700
615 P-8-11-III BERAT 21,105,000 25,323,500 29,547,100
616 P-8-12-I RINGAN 10,514,300 12,617,100 14,720,000
617 P-8-12-II SEDANG 13,299,000 15,958,800 18,618,600
618 P-8-12-III BERAT 14,075,300 16,890,400 19,705,400
619 P-8-13-I RINGAN 2,643,400 3,172,100 3,700,700
620 P-8-13-II SEDANG 6,548,500 7,858,200 9,167,900
621 P-8-13-III BERAT 15,952,700 19,145,100 22,335,900
625 P-8-15-I RINGAN 3,378,400 4,053,600 4,729,200
626 P-8-15-II SEDANG 6,764,700 8,118,400 9,470,500
627 P-8-15-III BERAT 7,937,200 9,524,600 11,112,000
631 P-8-17-I RINGAN 2,243,500 2,692,200 3,140,600
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
632 P-8-17-II SEDANG 5,832,300 6,999,500 8,165,300
633 P-8-17-III BERAT 13,824,800 16,589,800 19,354,800
658 T-1-10-I RINGAN 2,658,100 3,189,700 3,720,900
659 T-1-10-II SEDANG 3,569,800 4,284,100 4,998,200
660 T-1-10-III BERAT 6,494,600 7,793,500 9,091,500


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN) 3,293,700 3,952,100 4,611,200
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG) 4,971,800 5,966,700 6,961,200
669 T-4-12-III LAIN (BERAT) 7,696,300 9,234,700 10,774,800
673 U-1-11-I (RINGAN) 12,338,300 14,806,000 17,273,700
674 U-1-11-II (SEDANG) 18,608,300 22,329,900 26,054,200
675 U-1-11-III (BERAT) 28,172,300 33,806,700 39,445,100
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN) 5,025,100 6,030,100 7,035,100
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG) 6,166,400 7,399,600 8,632,900
684 U-1-14-III MULUT (BERAT) 7,307,900 8,769,500 10,231,000
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
712 V-1-10-I RINGAN 10,977,300 13,172,800 15,369,700
713 V-1-10-II SEDANG 12,643,500 15,172,200 17,699,200
724 V-1-14-I RINGAN 11,229,600 13,474,100 15,721,400
725 V-1-14-II SEDANG 16,316,300 19,579,600 22,840,600
726 V-1-14-III BERAT 20,364,500 24,437,300 28,510,200
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN) 4,691,700 5,630,100 6,568,400
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG) 6,552,500 7,863,800 9,173,500
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT) 8,510,400 10,211,500 11,913,400
742 W-1-11-I RINGAN 3,685,700 4,422,900 5,160,000
743 W-1-11-II SEDANG 6,480,600 7,775,900 9,071,900
744 W-1-11-III BERAT 13,644,900 16,375,500 19,104,800
748 W-1-13-I RINGAN 4,076,200 4,891,000 5,706,200
749 W-1-13-II SEDANG 4,425,400 5,310,500 6,195,600
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2,960,600
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 580,500

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan



80 I-2-42-0 PERKUTAN LAIN 4,897,600
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

181 P-9-10-0 LAIN 415,100
191 Q-5-12-0 GIGI 290,500
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 210,900
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 201,200
200 Q-5-21-0 ABORSI 279,500
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 449,200
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 302,400
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 592,900
217 Q-5-38-0 PARU AKUT 471,500
241 U-3-13-0 TENGGOROKAN 440,000
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

269 Z-3-11-0 EMPEDU 3,350,500
276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1,257,800
288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 174,300
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 2,017,700 2,421,200 2,824,800
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 3,191,300 3,829,500 4,467,800
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 3,648,000 4,377,500 5,107,100
13 A-4-14-I RINGAN 3,161,000 3,793,500 4,425,400
14 A-4-14-II SEDANG 4,065,800 4,879,500 5,692,700
15 A-4-14-III BERAT 4,658,500 5,590,200 6,522,500
28 B-1-12-I RINGAN 6,992,500 8,391,000 9,790,500
29 B-1-12-II SEDANG 14,986,700 17,984,000 20,983,400
30 B-1-12-III BERAT 17,721,900 21,268,400 24,810,700
31 B-1-13-I (RINGAN) 5,623,600 6,747,600 7,873,000
32 B-1-13-II (SEDANG) 9,159,000 10,990,800 12,823,900
33 B-1-13-III (BERAT) 13,503,000 16,205,200 18,906,100
34 B-1-14-I RINGAN 7,605,800 9,127,900 10,648,100
35 B-1-14-II SEDANG 8,459,200 10,152,000 11,844,000
36 B-1-14-III BERAT 13,233,400 15,881,600 18,528,600
41 B-4-11-II SEDANG 6,369,500 7,643,400 8,917,300
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
130 F-4-16-I RINGAN 5,974,400 7,168,600 8,363,400
131 F-4-16-II SEDANG 6,942,600 8,330,300 9,718,600
132 F-4-16-III BERAT 9,267,200 11,120,600 12,972,700
142 G-1-01-I RINGAN 14,441,000 17,327,500 20,217,500
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
172 G-4-13-I RINGAN 2,802,000 3,362,100 3,922,400
173 G-4-13-II SEDANG 3,886,500 4,663,400 5,441,100
175 G-4-14-I RINGAN 3,816,500 4,580,300 5,343,700
176 G-4-14-II SEDANG 6,902,400 8,282,000 9,662,400
177 G-4-14-III BERAT 8,630,100 10,356,100 12,083,400



Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
(RINGAN) 3,389,300 4,067,200 4,745,500
(SEDANG) 4,643,500 5,572,200 6,500,900
(BERAT) 5,577,200 6,692,600 7,807,300
229 I-1-01-I RINGAN 42,590,800 51,114,000 59,627,100
230 I-1-01-II SEDANG 43,528,000 52,238,800 60,939,200
231 I-1-01-III BERAT 68,715,000 82,458,000 96,201,000
232 I-1-02-I RINGAN 23,631,500 28,355,000 33,084,100
233 I-1-02-II SEDANG 30,484,600 36,581,500 42,674,200
234 I-1-02-III BERAT 37,574,100 45,088,900 52,598,500
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap




253 I-1-12-I RINGAN 12,553,300 15,064,000 17,574,600
254 I-1-12-II SEDANG 14,299,800 17,161,500 20,021,700
255 I-1-12-III BERAT 23,124,500 27,752,200 32,374,300
256 I-1-13-I RINGAN 13,233,200 15,879,900 18,524,700
257 I-1-13-II SEDANG 16,057,200 19,266,800 22,480,100
258 I-1-13-III BERAT 18,777,800 22,535,600 26,291,500
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
265 I-1-16-I (RINGAN) 10,425,700 12,509,500 14,595,900
266 I-1-16-II (SEDANG) 27,104,000 32,524,800 37,945,600

268 I-1-17-I VENA RINGAN 13,453,900 16,146,300 18,835,400
269 I-1-17-II VENA SEDANG 16,845,500 20,214,600 23,583,700
270 I-1-17-III VENA BERAT 35,701,200 42,037,700 49,046,400
271 I-1-20-I RINGAN 22,912,800 27,492,600 32,074,700
272 I-1-20-II SEDANG 28,624,300 34,345,700 40,070,000
289 I-4-13-I RINGAN 5,952,600 7,143,100 8,333,600
290 I-4-13-II SEDANG 7,548,300 9,058,000 10,568,700
291 I-4-13-III BERAT 13,739,700 16,489,200 19,235,500
295 I-4-15-I (RINGAN) 4,059,400 4,870,700 5,683,100
296 I-4-15-II (SEDANG) 5,825,500 6,990,600 8,156,500
297 I-4-15-III (BERAT) 6,640,300 7,968,400 9,295,500
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
306 I-4-18-III BERAT 8,089,100 8,320,100 9,708,200



322 I-4-24-I (RINGAN) 3,352,600 3,448,700 4,023,700
323 I-4-24-II (SEDANG) 8,406,200 8,646,300 10,086,800
324 I-4-24-III (BERAT) 8,740,600 8,990,200 10,489,100
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
334 J-1-20-I RINGAN 12,942,800 15,531,300 18,118,100
335 J-1-20-II SEDANG 16,300,200 19,560,200 22,820,200
337 J-1-30-I RINGAN 3,747,400 4,497,400 5,246,400
338 J-1-30-II SEDANG 12,000,700 14,400,900 16,801,000
339 J-1-30-III BERAT 35,829,700 42,995,700 50,161,600
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
376 K-1-10-I (RINGAN) 5,453,700 6,545,100 7,635,900
377 K-1-10-II (SEDANG) 10,247,500 12,295,800 14,346,500
378 K-1-10-III (BERAT) 11,989,900 14,389,300 16,787,500
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
415 K-4-14-I RINGAN 2,547,400 3,056,900 3,566,400
416 K-4-14-II SEDANG 3,419,900 4,103,800 4,787,800
417 K-4-14-III BERAT 6,003,600 7,205,000 8,405,900
424 K-4-17-I (RINGAN) 2,698,700 2,775,800 3,238,600
425 K-4-17-II (SEDANG) 3,689,600 3,794,600 4,427,200
430 L-1-20-I RINGAN 27,819,100 33,382,900 38,942,800
431 L-1-20-II SEDANG 28,667,300 34,400,700 40,138,200
432 L-1-20-III BERAT 40,318,700 48,387,200 56,446,200
433 L-1-30-I RINGAN 8,703,500 10,445,300 12,186,100
434 L-1-30-II SEDANG 16,232,000 19,476,400 22,722,500
435 L-1-30-III BERAT 19,279,200 23,135,100 26,990,900
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
454 L-4-14-I (RINGAN) 2,338,500 2,806,200 3,273,900
455 L-4-14-II (SEDANG) 3,475,500 4,170,200 4,865,700
456 L-4-14-III (BERAT) 6,151,500 7,381,100 8,611,300
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN 19,089,700 22,910,000 26,725,600
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG 45,642,800 54,771,400 63,906,300
477 M-1-10-III WAJAH BERAT 98,447,300 118,148,500 137,839,900
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN 11,345,000 13,612,700 15,881,400
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG 15,913,300 19,097,800 22,280,800
480 M-1-20-III MAYOR BERAT 46,908,100 56,289,700 65,677,900
493 M-1-70-I (RINGAN) 22,750,600 27,298,100 31,847,700
494 M-1-70-II (SEDANG) 25,025,700 30,027,900 35,036,000
495 M-1-70-III (BERAT) 27,528,300 33,033,900 38,535,800
502 M-4-11-I RINGAN 3,605,800 4,327,300 5,048,100
503 M-4-11-II SEDANG 6,706,000 8,048,000 9,388,400
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
520 M-4-17-I RINGAN 2,909,400 3,490,900 4,072,800
521 M-4-17-II SEDANG 3,807,500 4,569,400 5,330,500
522 M-4-17-III BERAT 5,247,000 6,296,400 7,346,500



547 N-1-30-I BAWAH RINGAN 7,655,200 9,187,200 10,718,300
548 N-1-30-II BAWAH SEDANG 11,442,100 13,731,900 16,018,900
549 N-1-30-III BAWAH BERAT 12,015,800 14,420,400 16,822,200
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
553 N-4-10-I RINGAN 3,109,000 3,730,700 4,353,000
554 N-4-10-II SEDANG 4,190,300 5,028,400 5,866,500

568 N-4-15-I URIN RINGAN 2,849,900 3,420,300 3,990,300
569 N-4-15-II URIN SEDANG 3,899,100 4,678,400 5,458,700
570 N-4-15-III URIN BERAT 4,449,100 5,339,500 6,229,400
571 N-4-16-I (RINGAN) 3,432,600 4,119,200 4,806,200
572 N-4-16-II (SEDANG) 4,125,900 4,950,600 5,776,300
573 N-4-16-III (BERAT) 7,343,900 8,812,700 10,282,500
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap






Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap



613 P-8-11-I RINGAN 2,841,500 3,409,400 3,977,600
614 P-8-11-II SEDANG 14,097,900 16,915,800 19,737,100
615 P-8-11-III BERAT 14,393,300 17,270,200 20,148,600
616 P-8-12-I RINGAN 3,832,900 4,599,900 5,366,000
617 P-8-12-II SEDANG 5,967,800 7,161,400 8,355,000
618 P-8-12-III BERAT 7,033,600 8,440,400 9,847,100
619 P-8-13-I RINGAN 2,232,600 2,679,100 3,125,600
620 P-8-13-II SEDANG 5,485,700 6,582,800 7,679,900
621 P-8-13-III BERAT 13,363,500 16,037,800 18,708,900
625 P-8-15-I RINGAN 2,722,100 3,266,900 3,811,000
626 P-8-15-II SEDANG 5,445,000 6,534,000 7,623,800
627 P-8-15-III BERAT 6,383,200 7,660,600 8,937,400
631 P-8-17-I RINGAN 1,895,000 2,273,800 2,653,000
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
632 P-8-17-II SEDANG 4,926,900 5,912,300 6,897,000
633 P-8-17-III BERAT 9,311,200 11,173,400 13,037,000
658 T-1-10-I RINGAN 2,142,400 2,570,900 2,999,700
659 T-1-10-II SEDANG 2,877,100 3,452,900 4,028,000
660 T-1-10-III BERAT 5,234,900 6,281,300 7,328,200


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN) 1,870,500 2,244,600 2,618,400
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG) 2,786,800 3,344,200 3,901,500
669 T-4-12-III LAIN (BERAT) 4,276,100 5,130,800 5,985,900
673 U-1-11-I (RINGAN) 6,477,100 7,772,500 9,067,900
674 U-1-11-II (SEDANG) 8,861,200 10,634,500 12,406,900
675 U-1-11-III (BERAT) 20,131,500 24,157,700 28,184,000
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN) 4,058,900 4,870,700 5,682,500
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG) 4,980,600 5,976,800 6,973,600
684 U-1-14-III MULUT (BERAT) 5,902,200 7,082,600 8,263,900
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
712 V-1-10-I RINGAN 6,744,500 8,094,200 9,443,200
713 V-1-10-II SEDANG 7,604,500 9,126,300 10,647,300
724 V-1-14-I RINGAN 8,014,200 9,617,000 11,218,700
725 V-1-14-II SEDANG 10,703,400 12,842,800 14,983,300
726 V-1-14-III BERAT 14,550,600 17,460,700 20,370,800
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN) 2,797,100 3,356,100 3,915,500
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG) 3,927,000 4,711,900 5,497,800
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT) 6,881,600 8,257,100 9,633,300
742 W-1-11-I RINGAN 3,113,600 3,735,900 4,359,000
743 W-1-11-II SEDANG 5,474,000 6,568,100 7,662,800
744 W-1-11-III BERAT 11,525,500 13,830,600 16,137,400
748 W-1-13-I RINGAN 2,330,200 2,796,300 3,262,300
749 W-1-13-II SEDANG 2,530,000 3,036,000 3,541,600
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,354,700
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 265,400

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan



80 I-2-42-0 PERKUTAN LAIN 2,225,200
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan

181 P-9-10-0 LAIN 190,000
191 Q-5-12-0 GIGI 133,100
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 106,100
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 91,600
200 Q-5-21-0 ABORSI 104,200
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 205,600
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 139,300
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan

214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 270,200
217 Q-5-38-0 PARU AKUT 214,800
241 U-3-13-0 TENGGOROKAN 200,700
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan

269 Z-3-11-0 EMPEDU 1,533,100
276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1,132,000
288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 79,700
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1,612,700 1,935,100 2,257,600
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 2,059,800 2,471,700 2,883,700
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 2,198,700 2,638,200 3,078,200
13 A-4-14-I RINGAN 2,873,600 3,448,300 4,023,500
14 A-4-14-II SEDANG 3,696,200 4,435,400 5,174,700
15 A-4-14-III BERAT 4,235,400 5,082,000 5,928,900
28 B-1-12-I RINGAN 5,594,600 6,713,500 7,831,600
29 B-1-12-II SEDANG 11,989,300 14,388,600 16,786,700
30 B-1-12-III BERAT 14,178,900 17,014,700 19,850,500
31 B-1-13-I (RINGAN) 4,498,400 5,398,100 6,298,400
32 B-1-13-II (SEDANG) 7,328,000 8,793,600 10,259,100
33 B-1-13-III (BERAT) 10,803,500 12,964,200 15,123,400
34 B-1-14-I RINGAN 6,085,200 7,302,300 8,519,300
35 B-1-14-II SEDANG 6,768,000 8,120,800 9,475,200
36 B-1-14-III BERAT 10,586,700 12,705,300 14,822,900
41 B-4-11-II SEDANG 4,350,500 5,221,100 6,091,300
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
130 F-4-16-I RINGAN 4,779,100 5,734,900 6,690,700
131 F-4-16-II SEDANG 5,553,500 6,664,900 7,775,700
132 F-4-16-III BERAT 7,413,000 8,895,600 10,379,200
142 G-1-01-I RINGAN 12,274,900 14,728,400 17,183,100
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
172 G-4-13-I RINGAN 2,241,400 2,689,600 3,138,200
173 G-4-13-II SEDANG 2,806,500 3,367,500 3,928,800
175 G-4-14-I RINGAN 3,034,600 3,641,500 4,248,800
176 G-4-14-II SEDANG 5,521,400 6,626,300 7,730,700
177 G-4-14-III BERAT 6,904,100 8,284,900 9,665,700



Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
(RINGAN) 2,417,300 2,900,800 3,384,200
(SEDANG) 2,804,600 3,365,900 3,926,900
(BERAT) 4,118,200 4,941,800 5,765,500
229 I-1-01-I RINGAN 34,740,900 41,685,000 48,637,300
230 I-1-01-II SEDANG 35,501,900 42,606,500 49,707,600
231 I-1-01-III BERAT 56,039,100 67,253,500 78,454,700
232 I-1-02-I RINGAN 19,272,200 23,126,600 26,981,000
233 I-1-02-II SEDANG 24,861,100 29,833,300 34,805,500
234 I-1-02-III BERAT 30,645,800 36,774,900 42,904,100
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap




253 I-1-12-I RINGAN 9,210,500 11,051,500 12,893,400
254 I-1-12-II SEDANG 10,465,800 12,560,200 14,652,100
255 I-1-12-III BERAT 17,819,800 21,383,800 24,947,700
256 I-1-13-I RINGAN 4,395,400 5,275,000 6,153,600
257 I-1-13-II SEDANG 6,296,700 7,556,100 8,815,400
258 I-1-13-III BERAT 15,022,200 18,028,400 21,033,200
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
265 I-1-16-I (RINGAN) 8,503,300 10,202,900 11,904,600
266 I-1-16-II (SEDANG) 22,106,300 26,527,600 30,951,900

268 I-1-17-I VENA RINGAN 11,987,700 14,383,800 16,781,100
269 I-1-17-II VENA SEDANG 16,431,900 16,899,500 19,719,100
270 I-1-17-III VENA BERAT 32,622,800 39,147,400 45,676,500
271 I-1-20-I RINGAN 10,636,700 12,762,700 14,889,800
272 I-1-20-II SEDANG 13,449,700 16,138,000 18,829,600
289 I-4-13-I RINGAN 4,762,100 5,714,500 6,666,900
290 I-4-13-II SEDANG 6,038,700 7,247,100 8,454,100
291 I-4-13-III BERAT 10,475,200 12,570,200 14,665,300
295 I-4-15-I (RINGAN) 3,215,500 3,858,600 4,501,700
296 I-4-15-II (SEDANG) 4,608,100 5,529,700 6,451,900
297 I-4-15-III (BERAT) 5,252,100 6,303,100 7,353,700
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
306 I-4-18-III BERAT 6,541,000 7,849,200 9,156,500



322 I-4-24-I (RINGAN) 2,366,300 2,839,500 3,313,100
323 I-4-24-II (SEDANG) 6,517,700 7,822,000 9,124,800
324 I-4-24-III (BERAT) 7,843,400 8,067,400 9,411,500
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
334 J-1-20-I RINGAN 5,967,400 7,160,100 8,353,500
335 J-1-20-II SEDANG 7,884,900 9,460,900 11,037,700
337 J-1-30-I RINGAN 2,998,000 3,597,500 4,197,500
338 J-1-30-II SEDANG 9,837,100 11,804,500 13,770,600
339 J-1-30-III BERAT 26,514,500 31,817,400 37,120,300
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
376 K-1-10-I (RINGAN) 4,337,600 5,204,500 6,072,600
377 K-1-10-II (SEDANG) 8,198,000 9,836,600 11,477,200
378 K-1-10-III (BERAT) 9,592,900 11,510,300 13,430,000
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
415 K-4-14-I RINGAN 2,015,300 2,418,300 2,821,400
416 K-4-14-II SEDANG 2,727,300 3,273,100 3,818,600
417 K-4-14-III BERAT 4,109,200 4,931,000 5,752,900
424 K-4-17-I (RINGAN) 2,440,000 2,509,900 2,928,400
425 K-4-17-II (SEDANG) 3,445,200 3,543,300 4,134,500
430 L-1-20-I RINGAN 22,255,300 26,706,300 31,154,300
431 L-1-20-II SEDANG 22,933,800 27,523,300 32,110,500
432 L-1-20-III BERAT 34,467,400 41,360,900 48,254,300
433 L-1-30-I RINGAN 7,135,100 8,561,200 9,989,100
434 L-1-30-II SEDANG 12,985,600 15,581,100 18,179,800
435 L-1-30-III BERAT 15,423,400 18,508,000 21,592,700
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
454 L-4-14-I (RINGAN) 1,607,200 1,928,800 2,250,000
455 L-4-14-II (SEDANG) 2,412,100 2,894,800 3,377,300
456 L-4-14-III (BERAT) 4,921,200 5,904,900 6,889,000
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN 5,339,600 6,407,500 7,475,400
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG 13,140,100 15,766,600 18,396,200
477 M-1-10-III WAJAH BERAT 17,907,700 21,489,200 25,073,200
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN 9,642,300 11,570,800 13,499,200
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG 13,527,600 16,231,500 18,938,700
480 M-1-20-III MAYOR BERAT 39,871,900 47,851,000 55,820,700
493 M-1-70-I (RINGAN) 9,446,100 11,334,200 13,223,200
494 M-1-70-II (SEDANG) 11,845,400 14,215,800 16,585,100
495 M-1-70-III (BERAT) 12,466,000 14,959,200 17,452,400
502 M-4-11-I RINGAN 2,134,300 2,560,900 2,987,800
503 M-4-11-II SEDANG 4,883,500 5,860,100 6,836,800
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
520 M-4-17-I RINGAN 2,006,800 2,407,900 2,809,300
521 M-4-17-II SEDANG 2,822,300 3,386,400 3,951,200
522 M-4-17-III BERAT 3,943,100 4,731,800 5,520,400



547 N-1-30-I BAWAH RINGAN 6,124,800 7,349,000 8,574,700
548 N-1-30-II BAWAH SEDANG 7,973,100 9,566,800 11,161,200
549 N-1-30-III BAWAH BERAT 9,160,900 10,992,000 12,824,000
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
553 N-4-10-I RINGAN 2,010,000 2,411,800 2,814,000
554 N-4-10-II SEDANG 3,351,900 4,022,700 4,692,700

568 N-4-15-I URIN RINGAN 1,996,900 2,396,300 2,795,600
569 N-4-15-II URIN SEDANG 2,477,600 2,973,100 3,468,300
570 N-4-15-III URIN BERAT 2,827,400 3,392,900 3,958,000
571 N-4-16-I (RINGAN) 2,687,100 3,224,900 3,762,000
572 N-4-16-II (SEDANG) 3,212,600 3,855,500 4,498,100
573 N-4-16-III (BERAT) 5,486,400 6,583,000 7,681,000
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap






Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap



613 P-8-11-I RINGAN 2,255,200 2,706,200 3,156,900
614 P-8-11-II SEDANG 11,277,200 13,534,000 15,788,100
615 P-8-11-III BERAT 11,513,500 13,816,200 16,120,400
616 P-8-12-I RINGAN 3,066,300 3,679,600 4,293,300
617 P-8-12-II SEDANG 4,774,300 5,729,700 6,684,700
618 P-8-12-III BERAT 5,626,900 6,752,300 7,877,700
619 P-8-13-I RINGAN 2,029,600 2,435,600 2,841,800
620 P-8-13-II SEDANG 3,509,800 4,211,700 4,913,700
621 P-8-13-III BERAT 5,224,800 6,269,100 7,314,700
625 P-8-15-I RINGAN 2,177,700 2,613,500 3,048,800
626 P-8-15-II SEDANG 4,356,400 5,227,200 6,099,000
627 P-8-15-III BERAT 5,106,600 6,128,500 7,149,200
631 P-8-17-I RINGAN 1,722,600 2,067,100 2,411,600
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
632 P-8-17-II SEDANG 4,478,600 5,374,800 6,270,000
633 P-8-17-III BERAT 8,464,700 10,158,700 11,851,800
658 T-1-10-I RINGAN 1,714,100 2,056,900 2,399,500
659 T-1-10-II SEDANG 2,301,900 2,762,300 3,222,400
660 T-1-10-III BERAT 4,187,500 5,025,000 5,862,600


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN) 1,411,400 1,693,500 1,976,000
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG) 2,133,300 2,560,000 2,986,300
669 T-4-12-III LAIN (BERAT) 3,302,200 3,963,100 4,623,600
673 U-1-11-I (RINGAN) 5,308,800 6,371,200 7,433,000
674 U-1-11-II (SEDANG) 7,040,100 8,448,900 9,857,100
675 U-1-11-III (BERAT) 13,202,800 15,841,800 18,482,200
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN) 3,246,800 3,896,200 4,545,600
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG) 3,984,500 4,781,900 5,578,300
684 U-1-14-III MULUT (BERAT) 4,721,800 5,666,100 6,610,500
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
712 V-1-10-I RINGAN 4,716,400 5,659,700 6,602,900
713 V-1-10-II SEDANG 5,414,200 6,497,100 7,579,900
724 V-1-14-I RINGAN 6,410,700 7,693,600 8,975,900
725 V-1-14-II SEDANG 7,794,500 9,352,500 10,911,200
726 V-1-14-III BERAT 9,542,700 11,451,300 13,358,500
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN) 2,063,500 2,475,900 2,888,900
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG) 3,009,500 3,611,700 4,213,700
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT) 5,504,800 6,605,700 7,707,400
742 W-1-11-I RINGAN 2,830,500 3,396,300 3,962,700
743 W-1-11-II SEDANG 4,976,400 5,971,600 6,966,200
744 W-1-11-III BERAT 10,478,800 12,573,300 14,670,300
748 W-1-13-I RINGAN 1,900,400 2,280,700 2,660,800
749 W-1-13-II SEDANG 2,063,500 2,476,200 2,888,600
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,310,400
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 257,200

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan



80 I-2-42-0 PERKUTAN LAIN 2,174,300
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan

Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan

181 P-9-10-0 LAIN 183,700
191 Q-5-12-0 GIGI 128,600
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 102,800
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 88,600
200 Q-5-21-0 ABORSI 83,400
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 198,700
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 134,600
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan

214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 261,900
217 Q-5-38-0 PARU AKUT 208,300
241 U-3-13-0 TENGGOROKAN 194,500
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan

269 Z-3-11-0 EMPEDU 1,482,900
276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1,006,200
288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 77,200
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1,345,200 1,614,200 1,883,400
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 1,736,200 2,083,300 2,430,500
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 2,149,400 2,579,300 3,009,500
13 A-4-14-I RINGAN 2,612,600 3,134,800 3,657,300
14 A-4-14-II SEDANG 3,360,500 4,032,600 4,704,700
15 A-4-14-III BERAT 3,850,000 4,620,000 5,390,500
28 B-1-12-I RINGAN 4,111,900 4,933,700 5,756,000
29 B-1-12-II SEDANG 8,812,700 10,575,300 12,336,600
30 B-1-12-III BERAT 10,725,400 12,869,200 15,015,600
31 B-1-13-I (RINGAN) 3,314,500 3,977,400 4,639,800
32 B-1-13-II (SEDANG) 5,398,300 6,478,600 7,558,300
33 B-1-13-III (BERAT) 7,959,300 9,551,200 11,142,000
34 B-1-14-I RINGAN 4,498,000 5,398,100 6,297,200
35 B-1-14-II SEDANG 5,003,200 6,003,800 7,003,800
36 B-1-14-III BERAT 7,826,100 9,392,200 10,957,600
41 B-4-11-II SEDANG 3,667,100 4,400,500 5,133,400
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
130 F-4-16-I RINGAN 3,539,100 4,246,500 4,954,700
131 F-4-16-II SEDANG 4,099,600 4,919,500 5,739,500
132 F-4-16-III BERAT 5,471,800 6,566,100 7,661,200
142 G-1-01-I RINGAN 6,231,300 7,477,600 8,723,800
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
172 G-4-13-I RINGAN 1,652,600 1,983,200 2,313,900
173 G-4-13-II SEDANG 2,349,200 2,819,400 3,288,900
175 G-4-14-I RINGAN 2,636,700 3,164,400 3,691,400
176 G-4-14-II SEDANG 4,073,500 4,888,200 5,702,900
177 G-4-14-III BERAT 5,093,700 6,112,400 7,131,800



Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
(RINGAN) 2,341,600 2,810,200 3,278,600
(SEDANG) 2,739,000 3,287,200 3,835,000
(BERAT) 3,470,900 4,165,500 4,859,300
229 I-1-01-I RINGAN 28,983,600 34,783,800 40,581,100
230 I-1-01-II SEDANG 29,621,400 35,545,700 41,470,000
231 I-1-01-III BERAT 46,761,500 56,113,700 65,466,000
232 I-1-02-I RINGAN 16,079,900 19,297,800 22,514,200
233 I-1-02-II SEDANG 20,745,200 24,891,800 29,043,300
234 I-1-02-III BERAT 25,569,600 30,680,500 35,797,500
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap




253 I-1-12-I RINGAN 7,718,800 9,263,500 10,806,300
254 I-1-12-II SEDANG 8,820,900 10,585,100 12,350,500
255 I-1-12-III BERAT 14,937,700 17,927,100 20,912,800
256 I-1-13-I RINGAN 3,829,100 4,595,400 5,360,800
257 I-1-13-II SEDANG 5,272,800 6,326,800 7,382,000
258 I-1-13-III BERAT 11,482,300 13,777,500 16,073,700
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
265 I-1-16-I (RINGAN) 7,094,800 8,513,800 9,932,700
266 I-1-16-II (SEDANG) 18,446,500 22,135,800 25,825,100

268 I-1-17-I VENA RINGAN 2,099,600 2,519,300 2,939,200
269 I-1-17-II VENA SEDANG 3,541,800 4,250,200 4,958,000
270 I-1-17-III VENA BERAT 20,624,900 24,749,900 28,874,900
271 I-1-20-I RINGAN 3,297,600 3,957,600 4,616,700
272 I-1-20-II SEDANG 5,457,800 6,550,000 7,640,900
289 I-4-13-I RINGAN 3,509,400 4,211,300 4,913,200
290 I-4-13-II SEDANG 5,110,700 6,133,400 7,154,900
291 I-4-13-III BERAT 8,733,900 10,480,700 12,227,400
295 I-4-15-I (RINGAN) 2,694,900 3,233,600 3,772,900
296 I-4-15-II (SEDANG) 4,025,100 4,829,600 5,635,100
297 I-4-15-III (BERAT) 4,587,600 5,504,600 6,422,700
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
306 I-4-18-III BERAT 4,255,600 5,106,700 5,957,800



322 I-4-24-I (RINGAN) 1,539,800 1,847,700 2,155,500
323 I-4-24-II (SEDANG) 3,697,300 4,437,200 5,176,800
324 I-4-24-III (BERAT) 4,693,100 5,631,700 6,570,300
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
334 J-1-20-I RINGAN 3,279,900 3,936,200 4,591,800
335 J-1-20-II SEDANG 4,046,800 4,855,600 5,664,900
337 J-1-30-I RINGAN 2,211,600 2,654,200 3,096,300
338 J-1-30-II SEDANG 8,290,200 9,948,200 11,607,400
339 J-1-30-III BERAT 22,230,500 26,679,200 31,122,700
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
376 K-1-10-I (RINGAN) 3,633,400 4,360,000 5,086,700
377 K-1-10-II (SEDANG) 6,025,300 7,229,700 8,434,600
378 K-1-10-III (BERAT) 7,067,000 8,479,500 9,892,800
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
415 K-4-14-I RINGAN 1,680,900 2,017,100 2,353,300
416 K-4-14-II SEDANG 2,280,000 2,735,700 3,191,700
417 K-4-14-III BERAT 3,671,100 4,405,300 5,139,600
424 K-4-17-I (RINGAN) 1,831,500 2,197,500 2,564,100
425 K-4-17-II (SEDANG) 2,591,600 3,110,200 3,628,600
430 L-1-20-I RINGAN 16,412,200 19,692,700 22,974,800
431 L-1-20-II SEDANG 17,061,700 20,474,000 23,886,300
432 L-1-20-III BERAT 28,844,200 34,616,500 40,381,900
433 L-1-30-I RINGAN 6,013,700 7,216,400 8,418,300
434 L-1-30-II SEDANG 10,821,800 12,986,100 15,150,500
435 L-1-30-III BERAT 11,428,000 13,713,600 15,997,600
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
454 L-4-14-I (RINGAN) 1,384,400 1,661,100 1,938,100
455 L-4-14-II (SEDANG) 2,052,400 2,463,100 2,873,300
456 L-4-14-III (BERAT) 3,782,100 4,538,500 5,294,900
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN 3,944,200 4,733,000 5,522,400
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG 11,074,900 13,288,600 15,503,400
477 M-1-10-III WAJAH BERAT 16,318,500 19,580,300 22,843,700
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN 8,196,800 9,836,100 11,474,300
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG 11,498,500 13,796,800 16,096,300
480 M-1-20-III MAYOR BERAT 33,891,100 40,673,400 47,452,300
493 M-1-70-I (RINGAN) 3,154,700 3,785,600 4,416,600
494 M-1-70-II (SEDANG) 6,431,400 7,718,500 9,004,000
495 M-1-70-III (BERAT) 8,994,700 10,794,700 12,592,600
502 M-4-11-I RINGAN 2,123,300 2,548,200 2,972,900
503 M-4-11-II SEDANG 4,136,600 4,964,400 5,791,300
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
520 M-4-17-I RINGAN 1,713,100 2,055,700 2,398,300
521 M-4-17-II SEDANG 2,350,400 2,820,500 3,290,600
522 M-4-17-III BERAT 3,296,300 3,955,200 4,614,400



547 N-1-30-I BAWAH RINGAN 5,236,400 6,283,700 7,331,000
548 N-1-30-II BAWAH SEDANG 7,905,900 9,487,000 11,068,200
549 N-1-30-III BAWAH BERAT 8,302,300 9,962,700 11,623,200
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
553 N-4-10-I RINGAN 1,840,700 2,208,900 2,577,000
554 N-4-10-II SEDANG 2,692,400 3,230,800 3,769,300

568 N-4-15-I URIN RINGAN 1,683,000 2,019,400 2,356,000
569 N-4-15-II URIN SEDANG 2,317,900 2,781,500 3,245,100
570 N-4-15-III URIN BERAT 2,645,200 3,174,200 3,702,900
571 N-4-16-I (RINGAN) 2,075,300 2,490,300 2,905,100
572 N-4-16-II (SEDANG) 2,693,700 3,232,500 3,770,800
573 N-4-16-III (BERAT) 4,624,100 5,548,400 6,473,800
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap






Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap



613 P-8-11-I RINGAN 1,885,700 2,262,800 2,640,000
614 P-8-11-II SEDANG 8,313,000 9,975,700 11,638,300
615 P-8-11-III BERAT 8,487,200 10,183,600 11,880,900
616 P-8-12-I RINGAN 2,263,100 2,716,000 3,168,700
617 P-8-12-II SEDANG 3,519,400 4,222,800 4,926,600
618 P-8-12-III BERAT 4,159,900 4,991,900 5,824,400
619 P-8-13-I RINGAN 1,845,100 2,214,100 2,583,200
620 P-8-13-II SEDANG 3,190,700 3,828,500 4,466,600
621 P-8-13-III BERAT 4,749,300 5,699,200 6,649,700
625 P-8-15-I RINGAN 1,609,500 1,931,300 2,253,100
626 P-8-15-II SEDANG 3,206,400 3,847,300 4,488,500
627 P-8-15-III BERAT 3,764,000 4,517,200 5,270,100
631 P-8-17-I RINGAN 1,566,100 1,879,200 2,192,400
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
632 P-8-17-II SEDANG 4,071,800 4,886,200 5,700,600
633 P-8-17-III BERAT 7,696,000 9,235,100 10,773,300
658 T-1-10-I RINGAN 1,259,800 1,511,800 1,763,800
659 T-1-10-II SEDANG 1,691,900 2,030,000 2,368,600
660 T-1-10-III BERAT 3,078,000 3,693,300 4,308,800


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN) 1,172,500 1,406,800 1,641,400
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG) 1,772,500 2,126,800 2,481,300
669 T-4-12-III LAIN (BERAT) 2,766,100 3,319,400 3,872,600
673 U-1-11-I (RINGAN) 4,474,900 5,369,800 6,264,800
674 U-1-11-II (SEDANG) 5,886,500 7,064,500 8,241,100
675 U-1-11-III (BERAT) 11,126,700 13,353,300 15,577,400
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN) 2,390,400 2,868,500 3,346,600
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG) 2,933,200 3,520,200 4,106,900
684 U-1-14-III MULUT (BERAT) 3,476,000 4,171,200 4,866,400
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
712 V-1-10-I RINGAN 3,974,700 4,769,700 5,565,200
713 V-1-10-II SEDANG 4,530,700 5,436,800 6,342,300
724 V-1-14-I RINGAN 5,343,000 6,411,000 7,480,200
725 V-1-14-II SEDANG 6,601,800 7,922,200 9,243,400
726 V-1-14-III BERAT 8,042,900 9,650,600 11,260,100
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN) 1,932,200 2,318,900 2,705,100
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG) 2,713,100 3,255,400 3,798,300
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT) 4,057,500 4,869,400 5,680,400
742 W-1-11-I RINGAN 2,573,200 3,087,800 3,602,500
743 W-1-11-II SEDANG 4,524,000 5,428,700 6,333,500
744 W-1-11-III BERAT 9,525,200 11,430,300 13,335,300
748 W-1-13-I RINGAN 1,585,600 1,902,900 2,220,100
749 W-1-13-II SEDANG 1,721,500 2,066,000 2,410,400
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,263,300
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 248,100

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan



80 I-2-42-0 PERKUTAN LAIN 2,100,700
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan

181 P-9-10-0 LAIN 177,100
191 Q-5-12-0 GIGI 124,500
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 99,500
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 85,600
200 Q-5-21-0 ABORSI 66,700
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 192,200
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 130,200
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan

214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 254,600
217 Q-5-38-0 PARU AKUT 200,900
241 U-3-13-0 TENGGOROKAN 189,100
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan

269 Z-3-11-0 EMPEDU 1,429,700
276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 880,400
288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 74,900
Tarif INA-CBG 2014
Top Up Special CMG
Rumah Sakit Rujukan Nasional
Kode
No Item Special CMG Kelas Rawat RSURN RSKRN
Special CMG
3 2,738,900 2,432,700
1 DD01 STREPTOKINASE 2 2,738,900 2,432,700
1 2,738,900 2,432,700
3 4,399,000 4,873,700
2 DD02 DEFERIPRONE 2 4,399,000 4,873,700
1 4,399,000 4,873,700
3 4,399,000 4,873,700
3 DD03 DEFEROKSAMIN 2 4,399,000 4,873,700
1 4,399,000 4,873,700
3 4,399,000 4,873,700
4 DD04 DEFERASIROX 2 4,399,000 4,873,700
1 4,399,000 4,873,700
3 2,727,100 2,420,000
5 DD05 HUMAN ALBUMIN 2 2,727,100 2,420,000
1 2,727,100 2,420,000
3 12,000,700 9,580,600
6 RR01 SUBDURAL GRID ELECTRODE 2 12,000,700 9,580,600
1 12,000,700 9,580,600
3 19,380,000 19,380,000
7 RR02 COTE GRAFT 2 19,380,000 19,380,000
1 19,380,000 19,380,000
3 13,960,100 7,449,700
8 RR03 TMJ PROTHESIS 2 13,960,100 7,449,700
1 13,960,100 7,449,700
3 14,303,100 8,603,200
9 RR04 LIQUID EMBOLIC (FOR AVM) 2 14,303,100 8,603,200
1 14,303,100 8,603,200
3 44,195,500 11,555,500
10 RR05 HIP IMPLANT/ KNEE IMPLANT 2 44,195,500 11,555,500
1 44,195,500 11,555,500
3 6,896,900 6,096,500
11 YY01 TUMOR PINEAL - ENDOSKOPY 2 6,896,900 6,096,500
1 6,896,900 6,096,500
3 22,097,800 5,777,800
12 YY02 HIP REPLACEMENT / KNEE REPLACEMENT 2 22,097,800 5,777,800
1 22,097,800 5,777,800
3 20,482,600 20,482,600
13 YY03 PCI 2 20,482,600 20,482,600
1 20,482,600 20,482,600
3 9,787,600 6,339,500
14 YY04 KERATOPLASTY 2 9,787,600 6,339,500
1 9,787,600 6,339,500
3 10,708,300 9,113,700
15 YY05 PANCREATECTOMY 2 10,708,300 9,113,700
1 10,708,300 9,113,700
Tarif INA-CBG 2014
Top Up Special CMG
Rumah Sakit Rujukan Nasional
Kode
No Item Special CMG Kelas Rawat RSURN RSKRN
Special CMG
3 43,268,200 43,268,200
REPAIR OF SEPTAL DEFECT OF HEART WITH
16 YY06 2 43,268,200 43,268,200
PROSTHESIS
1 43,268,200 43,268,200
3 5,572,300 4,213,800
17 YY07 STEREOTACTIC SURGERY & RADIOTHERAPHY 2 5,572,300 4,213,800
1 5,572,300 4,213,800
3 27,274,400 9,864,600
18 YY08 TORAKOTOMI 2 27,274,400 9,864,600
1 27,274,400 9,864,600
3 31,639,200 11,950,900
19 YY09 LOBEKTOMI / BILOBEKTOMI 2 31,639,200 11,950,900
1 31,639,200 11,950,900
3 9,769,400 8,207,000
20 YY10 AIR PLUMBAGE 2 9,769,400 8,207,000
1 9,769,400 8,207,000
3 11,238,800 10,723,300
21 YY11 TIMEKTOMI 2 11,238,800 10,723,300
1 11,238,800 10,723,300
3 9,787,600 6,339,500
22 YY12 VITRECTOMY 2 9,787,600 6,339,500
1 9,787,600 6,339,500
23 YY13 PHACOEMULSIFICATION 0 4,512,400.0 3,344,400.0

24 YY14 MICROLARINGOSCOPY 0 1,664,500.0 1,607,200.0
25 YY15 CHOLANGIOGRAPH 0 6,069,600.0 5,827,600.0

26 II01 OTHER CT SCAN 0 1,203,300.0 1,250,300.0
27 II02 NUCLEAR MEDICINE 0 1,199,900.0 1,246,800.0
28 II03 MRI 0 2,858,200.0 2,560,200.0

29 II04 DIAGNOSTIC AND IMAGING PROCEDURE OF EYE 0 837,200.0 809,200.0
Tarif INA-CBG 2014
Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 5,076,200 6,091,400 7,106,600
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 6,321,900 7,586,200 8,850,600
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 7,658,600 9,190,300 10,722,000
13 A-4-14-I
RINGAN 5,582,300 6,698,800 7,815,300
14 A-4-14-II
SEDANG 8,209,500 9,851,400 11,493,300
15 A-4-14-III
BERAT 9,170,300 11,004,300 12,838,400
28 B-1-12-I
RINGAN 14,660,100 17,592,100 20,524,100
29 B-1-12-II
SEDANG 31,420,100 37,704,100 43,988,200
30 B-1-12-III
BERAT 38,239,500 45,887,400 53,535,200
31 B-1-13-I
(RINGAN) 11,828,800 14,194,500 16,560,300
32 B-1-13-II
(SEDANG) 19,267,400 23,120,800 26,974,300
33 B-1-13-III
(BERAT) 28,405,500 34,086,600 39,767,700
34 B-1-14-I
RINGAN 16,073,400 19,288,100 22,502,800
35 B-1-14-II
SEDANG 17,876,900 21,452,300 25,027,600
36 B-1-14-III
BERAT 27,966,300 33,559,500 39,152,800
40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN
8,908,000 10,689,600 12,471,200
41 B-4-11-II
SEDANG 13,352,500 16,023,000 18,693,500
Tarif INA-CBG 2014
Rawat Inap
42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT
17,285,900 20,743,100 24,200,300
46 B-4-13-I
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 8,285,000 9,942,000 11,599,000
47 B-4-13-II
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 9,768,500 11,722,100 13,675,800
48 B-4-13-III
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 13,959,200 16,751,100 19,542,900
49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN
8,367,600 10,041,200 11,714,700
50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG
9,780,500 11,736,500 13,692,600
67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN
52,852,200 63,422,700 73,993,100
68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG
80,498,000 96,597,600 112,697,200
69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT
109,096,800 130,916,100 152,735,500
73 D-1-20-I
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 11,238,800 13,486,600 15,734,400
74 D-1-20-II
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 33,039,800 39,647,800 46,255,800
75 D-1-20-III
DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 51,834,500 62,201,400 72,568,300
Tarif INA-CBG 2014
Rawat Inap
85 D-4-13-I
SEL SICKLE RINGAN 5,601,500 6,721,700 7,842,000
86 D-4-13-II
SEL SICKLE SEDANG 7,865,300 9,438,300 11,011,400
87 D-4-13-III
SEL SICKLE BERAT 9,785,500 11,742,600 13,699,700
88 D-4-14-I
LAIN-LAIN (RINGAN) 6,936,400 8,323,700 9,711,000
89 D-4-14-II
LAIN-LAIN (SEDANG) 12,803,600 15,364,400 17,925,100
90 D-4-14-III
LAIN-LAIN (BERAT) 15,958,700 19,150,400 22,342,100
91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN
13,793,800 16,552,600 19,311,300
92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG
18,068,600 21,682,300 25,296,000
93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT
39,725,800 47,670,900 55,616,100
97 E-1-20-I
TIROGLOSAL RINGAN 15,226,500 18,271,700 21,317,000
98 E-1-20-II
TIROGLOSAL SEDANG 21,799,400 26,159,200 30,519,100
99 E-1-20-III
TIROGLOSAL BERAT 36,800,900 44,161,100 51,521,300
100 E-4-10-I
METABOLIK RINGAN 6,988,900 8,386,600 9,784,400
101 E-4-10-II
METABOLIK SEDANG 10,208,200 12,249,800 14,291,500
102 E-4-10-III
METABOLIK BERAT 15,528,700 18,634,400 21,740,200
109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN
7,729,300 9,275,200 10,821,000
110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG
13,064,800 15,677,800 18,290,800
111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT
18,640,000 22,368,000 26,095,900
118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN
4,257,000 5,108,400 5,959,800
119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG
6,000,400 7,200,400 8,400,500
Tarif INA-CBG 2014
Rawat Inap
120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT
12,706,400 15,247,700 17,789,000
130 F-4-16-I
RINGAN 12,596,700 15,116,100 17,635,400
131 F-4-16-II
SEDANG 14,663,700 17,596,500 20,529,200
132 F-4-16-III
BERAT 19,573,700 23,488,400 27,403,100
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
2,516,600 3,020,000 3,523,300
134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
7,376,000 8,851,200 10,326,400
142 G-1-01-I
RINGAN 23,034,700 27,641,600 32,248,600
143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG
35,869,900 43,043,900 50,217,900
144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT
68,984,500 82,781,400 96,578,300
151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN
14,303,100 17,163,700 20,024,300
152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG
22,166,000 26,599,200 31,032,400
153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT
39,095,900 46,915,100 54,734,300
Tarif INA-CBG 2014
Rawat Inap
163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN
8,407,100 10,088,500 11,770,000
164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG
9,750,500 11,700,600 13,650,700
165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT
15,369,300 18,443,100 21,517,000
166 G-4-11-I
DEGENERATIF RINGAN 8,953,700 10,744,500 12,535,200
167 G-4-11-II
DEGENERATIF SEDANG 12,745,900 15,295,100 17,844,300
168 G-4-11-III
DEGENERATIF BERAT 17,302,900 20,763,500 24,224,000
169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN
10,615,800 12,739,000 14,862,100
170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG
13,420,700 16,104,800 18,789,000
172 G-4-13-I
RINGAN 5,894,500 7,073,400 8,252,300
173 G-4-13-II
SEDANG 9,776,900 11,732,300 13,687,700
174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT
11,591,000 13,909,200 16,227,400
175 G-4-14-I
RINGAN 9,601,800 11,522,200 13,442,500
176 G-4-14-II
SEDANG 14,546,300 17,455,600 20,364,900
177 G-4-14-III
BERAT 18,189,200 21,827,100 25,464,900
178 G-4-15-I
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN
7,484,300 8,981,100 10,478,000
179 G-4-15-II
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG
8,932,500 10,719,000 12,505,500
180 G-4-15-III
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT
13,115,100 15,738,200 18,361,200
184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
8,217,800 9,861,300 11,504,900
185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
10,929,200 13,115,100 15,300,900
186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT
18,317,500 21,981,000 25,644,500
187 G-4-18-I
PERSARAFAN RINGAN 8,392,900 10,071,400 11,750,000
188 G-4-18-II
PERSARAFAN SEDANG 12,316,100 14,779,300 17,242,600
189 G-4-18-III
PERSARAFAN BERAT 13,039,400 15,647,300 18,255,100
190 G-4-19-I
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 7,192,900 8,631,400 10,070,000
Tarif INA-CBG 2014
Rawat Inap
191 G-4-19-II
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 11,413,900 13,696,600 15,979,400
192 G-4-19-III
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 17,146,200 20,575,400 24,004,600
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
211 G-4-26-I
(RINGAN) 8,527,000 10,232,400 11,937,800
212 G-4-26-II
(SEDANG) 9,837,700 11,805,200 13,772,700
213 G-4-26-III
(BERAT) 15,230,700 18,276,800 21,322,900
229 I-1-01-I
RINGAN 107,151,900 128,582,300 150,012,700
230 I-1-01-II
SEDANG 109,509,800 131,411,800 153,313,700
231 I-1-01-III
BERAT 172,859,100 207,431,000 242,002,800
232 I-1-02-I
RINGAN 59,447,300 71,336,700 83,226,200
233 I-1-02-II
SEDANG 76,687,000 92,024,400 107,361,800
234 I-1-02-III
BERAT 94,521,100 113,425,400 132,329,600
Tarif INA-CBG 2014
Rawat Inap
235 I-1-03-I
JANTUNG ANOMALI RINGAN 38,760,000 46,512,000 54,264,000
236 I-1-03-II
JANTUNG ANOMALI SEDANG 47,069,600 56,483,500 65,897,500
237 I-1-03-III
JANTUNG ANOMALI BERAT 73,112,600 87,735,100 102,357,600
238 I-1-04-I
JANTUNG RINGAN 45,739,700 54,887,700 64,035,600
239 I-1-04-II
JANTUNG SEDANG 72,189,600 86,627,500 101,065,400
240 I-1-04-III
JANTUNG BERAT 115,322,400 138,386,900 161,451,300
241 I-1-05-I
DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN
78,680,200 94,416,200 110,152,300
242 I-1-05-II
DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
94,416,200 113,299,500 132,182,700
243 I-1-05-III
DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT 129,916,200 155,899,400 181,882,600
247 I-1-07-I
TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 56,507,900 67,809,500 79,111,100
248 I-1-07-II
TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 69,714,000 83,656,800 97,599,600
249 I-1-07-III
TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 76,057,500 91,269,000 106,480,500
250 I-1-11-I
SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN
8,710,500 10,452,700 12,194,800
251 I-1-11-II
SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
9,685,300 11,622,300 13,559,400
252 I-1-11-III
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT 12,888,100 15,465,800 18,043,400
253 I-1-12-I
RINGAN 31,582,200 37,898,600 44,215,100
254 I-1-12-II
SEDANG 36,136,800 43,364,100 50,591,500
255 I-1-12-III
BERAT 58,177,800 69,813,300 81,448,800
256 I-1-13-I
RINGAN 22,245,700 26,694,900 31,144,000
257 I-1-13-II
SEDANG 24,934,100 29,921,000 34,907,800
258 I-1-13-III
BERAT 41,100,500 49,320,600 57,540,700
259 I-1-14-I
PERMANEN RINGAN 61,195,700 73,434,900 85,674,000
260 I-1-14-II
PERMANEN SEDANG 76,057,500 91,269,000 106,480,500
261 I-1-14-III
PERMANEN BERAT 99,661,600 119,593,900 139,526,200
Tarif INA-CBG 2014
Rawat Inap
265 I-1-16-I JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN) 26,226,700 31,472,100 36,717,400
266 I-1-16-II JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG) 68,189,500 81,827,400 95,465,300
267 I-1-16-III
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
78,654,900 94,385,900 110,116,900
268 I-1-17-I
VENA RINGAN 25,769,300 30,923,100 36,077,000
269 I-1-17-II
VENA SEDANG 32,265,500 38,718,700 45,171,800
270 I-1-17-III
VENA BERAT 39,912,000 47,894,400 55,876,800
271 I-1-20-I
RINGAN 31,065,700 37,278,800 43,491,900
272 I-1-20-II
SEDANG 38,809,500 46,571,400 54,333,300
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
40,796,900 48,956,300 57,115,600
274 I-1-30-I
PACEMAKER JANTUNG RINGAN 61,278,200 73,533,800 85,789,400
275 I-1-30-II
PACEMAKER JANTUNG SEDANG 67,406,000 80,887,200 94,368,400
276 I-1-30-III
PACEMAKER JANTUNG BERAT 95,914,900 115,097,900 134,280,900
289 I-4-13-I
RINGAN 12,590,300 15,108,400 17,626,400
290 I-4-13-II
SEDANG 18,230,800 21,877,000 25,523,100
291 I-4-13-III
BERAT 34,566,900 41,480,300 48,393,600
295 I-4-15-I
(RINGAN) 11,087,600 13,305,200 15,522,700
296 I-4-15-II
(SEDANG) 14,656,100 17,587,300 20,518,500
297 I-4-15-III
(BERAT) 16,704,400 20,045,200 23,386,100
Tarif INA-CBG 2014
Rawat Inap
306 I-4-18-III
BERAT 15,496,800 18,596,200 21,695,500
307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN
7,153,600 8,584,400 10,015,100
308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG
11,722,900 14,067,400 16,412,000
309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT
13,751,700 16,502,100 19,252,400
319 I-4-23-I
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
6,114,200 7,337,100 8,559,900
320 I-4-23-II
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
7,506,900 9,008,200 10,509,600
321 I-4-23-III
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
14,667,700 17,601,300 20,534,800
322 I-4-24-I
(RINGAN) 5,606,600 6,727,900 7,849,200
323 I-4-24-II
(SEDANG) 13,262,600 15,915,200 18,567,700
324 I-4-24-III
(BERAT) 16,735,300 20,082,400 23,429,400
325 J-1-01-I
TRAKEOSTOMI RINGAN 77,592,700 93,111,300 108,629,800
326 J-1-01-II
TRAKEOSTOMI SEDANG 86,214,200 103,457,000 120,699,800
327 J-1-01-III
TRAKEOSTOMI BERAT 95,793,500 114,952,200 134,110,900
328 J-1-02-I
TRAKEOSTOMI RINGAN 41,175,700 49,410,900 57,646,000
329 J-1-02-II
TRAKEOSTOMI SEDANG 56,290,500 67,548,600 78,806,700
330 J-1-02-III
TRAKEOSTOMI BERAT 91,294,900 109,553,800 127,812,800
331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN
31,639,200 37,967,000 44,294,800
332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG
34,803,100 41,763,700 48,724,300
Tarif INA-CBG 2014
Rawat Inap
333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
47,055,800 56,467,000 65,878,200
334 J-1-20-I
RINGAN 17,548,100 21,057,700 24,567,300
335 J-1-20-II
SEDANG 22,102,300 26,522,800 30,943,300
336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT
34,129,700 40,955,600 47,781,500
337 J-1-30-I
RINGAN 27,274,400 32,729,300 38,184,200
338 J-1-30-II
SEDANG 30,189,000 36,226,800 42,264,500
339 J-1-30-III
BERAT 92,636,900 111,164,300 129,691,600
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN
8,397,500 10,077,000 11,756,500
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG
11,266,000 13,519,200 15,772,400
358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN
6,996,700 8,396,000 9,795,300
359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG
9,473,300 11,368,000 13,262,700
373 J-4-21-I
LAIN-LAIN (RINGAN) 5,580,000 6,696,000 7,812,000
374 J-4-21-II
LAIN-LAIN (SEDANG) 11,179,900 13,415,900 15,651,900
Tarif INA-CBG 2014
Rawat Inap
375 J-4-21-III
LAIN-LAIN (BERAT) 15,995,000 19,194,000 22,393,000
376 K-1-10-I
(RINGAN) 15,030,000 18,036,000 21,042,000
377 K-1-10-II
(SEDANG) 21,596,400 25,915,700 30,235,000
378 K-1-10-III
(BERAT) 25,356,400 30,427,700 35,499,000
382 K-1-12-I
FEMORAL (RINGAN) 7,132,900 8,559,500 9,986,000
383 K-1-12-II
FEMORAL (SEDANG) 9,337,900 11,205,500 13,073,100
384 K-1-12-III
FEMORAL (BERAT) 18,589,200 22,307,000 26,024,800
388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN
11,348,400 13,618,000 15,887,700
389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG
15,439,500 18,527,300 21,615,200
390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT
31,073,700 37,288,500 43,503,200
394 K-1-30-I
KOMPLEKS (RINGAN) 16,768,300 20,122,000 23,475,700
395 K-1-30-II
KOMPLEKS (SEDANG) 30,143,700 36,172,400 42,201,200
396 K-1-30-III
KOMPLEKS (BERAT) 48,349,800 58,019,800 67,689,700
397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)
16,873,300 20,248,000 23,622,600
398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)
18,533,200 22,239,900 25,946,500
399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
30,735,600 36,882,700 43,029,800
412 K-4-13-I
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 8,144,600 9,773,500 11,402,400
Tarif INA-CBG 2014
Rawat Inap
413 K-4-13-II
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 10,762,800 12,915,300 15,067,900
414 K-4-13-III
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 16,113,900 19,336,700 22,559,400
415 K-4-14-I
RINGAN 6,408,900 7,690,700 8,972,500
416 K-4-14-II
SEDANG 8,603,000 10,323,600 12,044,200
417 K-4-14-III
BERAT 14,273,400 17,128,100 19,982,700
424 K-4-17-I
(RINGAN) 3,865,400 4,638,500 5,411,600
425 K-4-17-II
(SEDANG) 5,339,600 6,407,500 7,475,400
426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)
7,016,300 8,419,600 9,822,900
427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)
5,742,000 6,890,500 8,038,900
428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)
8,320,900 9,985,000 11,649,200
429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
10,366,000 12,439,200 14,512,400
430 L-1-20-I
RINGAN 36,697,200 44,036,600 51,376,100
431 L-1-20-II
SEDANG 38,349,300 46,019,200 53,689,100
432 L-1-20-III
BERAT 93,782,900 112,539,500 131,296,100
433 L-1-30-I
RINGAN 21,896,700 26,276,000 30,655,400
434 L-1-30-II
SEDANG 38,587,200 46,304,700 54,022,100
435 L-1-30-III
BERAT 40,606,900 48,728,300 56,849,700
436 L-1-40-I
PAYUDARA RINGAN 12,139,700 14,567,600 16,995,600
437 L-1-40-II
PAYUDARA SEDANG 18,246,800 21,896,100 25,545,500
438 L-1-40-III
PAYUDARA BERAT 33,595,500 40,314,600 47,033,700
Tarif INA-CBG 2014
Rawat Inap
451 L-4-13-I
PAYUDARA RINGAN 5,082,900 6,099,500 7,116,000
452 L-4-13-II
PAYUDARA SEDANG 6,251,400 7,501,700 8,752,000
453 L-4-13-III
PAYUDARA BERAT 8,969,500 10,763,500 12,557,400
454 L-4-14-I
(RINGAN) 5,580,800 6,697,000 7,813,200
455 L-4-14-II
(SEDANG) 8,390,400 10,068,500 11,746,500
456 L-4-14-III
(BERAT) 13,463,100 16,155,700 18,848,300
457 M-1-01-I
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 24,214,900 29,057,900 33,900,800
458 M-1-01-II
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 27,027,700 32,433,300 37,838,800
459 M-1-01-III
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 37,966,700 45,560,000 53,153,300
463 M-1-03-I
TULANG BELAKANG RINGAN 48,953,800 58,744,600 68,535,400
464 M-1-03-II
TULANG BELAKANG SEDANG 57,258,600 68,710,300 80,162,100
465 M-1-03-III
TULANG BELAKANG BERAT 58,361,200 70,033,400 81,705,600
466 M-1-04-I
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 79,551,900 95,462,300 111,372,700
467 M-1-04-II
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 87,507,100 105,008,600 122,510,000
468 M-1-04-III
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 96,257,800 115,509,400 134,761,000
469 M-1-05-I
470 M-1-05-II
471 M-1-05-III
472 M-1-07-I
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 19,454,800 23,345,800 27,236,700
473 M-1-07-II
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 26,063,400 31,276,000 36,488,700
474 M-1-07-III
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 53,093,500 63,712,200 74,331,000
475 M-1-10-I
WAJAH RINGAN 25,884,900 31,061,900 36,238,900
476 M-1-10-II
WAJAH SEDANG 61,889,800 74,267,700 86,645,700
477 M-1-10-III
WAJAH BERAT 133,490,400 160,188,500 186,886,600
478 M-1-20-I
MAYOR RINGAN 18,752,000 22,502,400 26,252,800
Tarif INA-CBG 2014
Rawat Inap
479 M-1-20-II
MAYOR SEDANG 20,627,200 24,752,700 28,878,100
480 M-1-20-III
MAYOR BERAT 65,850,300 79,020,400 92,190,400
484 M-1-40-I
FIKSASI INTERNAL RINGAN 8,216,700 9,860,000 11,503,300
485 M-1-40-II
FIKSASI INTERNAL SEDANG 15,007,500 18,009,100 21,010,600
486 M-1-40-III
FIKSASI INTERNAL BERAT 26,301,900 31,562,300 36,822,700
490 M-1-60-I
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 13,960,100 16,752,100 19,544,100
491 M-1-60-II
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 16,804,900 20,165,800 23,526,800
492 M-1-60-III
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 29,368,900 35,242,700 41,116,500
493 M-1-70-I
(RINGAN) 32,773,700 39,328,500 45,883,200
494 M-1-70-II
(SEDANG) 36,051,100 43,261,300 50,471,500
495 M-1-70-III
(BERAT) 39,656,200 47,587,400 55,518,700
502 M-4-11-I
RINGAN 7,584,200 9,101,100 10,617,900
503 M-4-11-II
SEDANG 15,063,600 18,076,300 21,089,000
504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT
25,129,800 30,155,700 35,181,700
505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN
5,581,500 6,697,800 7,814,200
506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG
8,957,400 10,748,900 12,540,300
507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT
17,066,600 20,479,900 23,893,200
508 M-4-13-I
FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 10,610,200 12,732,200 14,854,200
509 M-4-13-II
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 13,992,300 16,790,700 19,589,200
510 M-4-13-III
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 29,011,100 34,813,300 40,615,600
Tarif INA-CBG 2014
Rawat Inap
520 M-4-17-I
RINGAN 6,993,100 8,391,700 9,790,300
521 M-4-17-II
SEDANG 9,795,600 11,754,700 13,713,800
522 M-4-17-III
BERAT 13,680,000 16,416,000 19,152,000
526 M-4-19-I
ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN
6,269,300 7,523,200 8,777,000
527 M-4-19-II
ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG
10,559,500 12,671,400 14,783,300
528 M-4-19-III
ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT
20,623,500 24,748,200 28,872,900
529 M-4-20-I
DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) 5,357,700 6,429,300 7,500,800
530 M-4-20-II
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) 7,845,400 9,414,500 10,983,600
531 M-4-20-III
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) 8,768,200 10,521,800 12,275,400
532 M-4-21-I
533 M-4-21-II
534 M-4-21-III
541 N-1-12-I
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN 9,727,300 11,672,700 13,618,200
542 N-1-12-II
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG 27,035,100 32,442,200 37,849,200
543 N-1-12-III
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT 49,226,500 59,071,800 68,917,100
547 N-1-30-I
BAWAH RINGAN 18,681,500 22,417,800 26,154,100
548 N-1-30-II
BAWAH SEDANG 28,498,700 34,198,400 39,898,200
549 N-1-30-III
BAWAH BERAT 30,230,000 36,276,000 42,322,000
Tarif INA-CBG 2014
Rawat Inap
550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN
16,865,600 20,238,700 23,611,800
551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG
22,896,500 27,475,900 32,055,200
552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT
26,489,700 31,787,700 37,085,600
553 N-4-10-I
RINGAN 6,991,000 8,389,200 9,787,300
554 N-4-10-II
SEDANG 9,645,200 11,574,200 13,503,200
555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT
16,721,700 20,066,000 23,410,300
565 N-4-14-I PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 4,847,400 5,816,900 6,786,400
566 N-4-14-II PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
6,624,700 7,949,700 9,274,600
567 N-4-14-III PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 10,743,200 12,891,900 15,040,500
568 N-4-15-I
URIN RINGAN 6,128,200 7,353,900 8,579,500
569 N-4-15-II
URIN SEDANG 7,603,500 9,124,200 10,644,900
570 N-4-15-III
URIN BERAT 8,677,000 10,412,400 12,147,800
571 N-4-16-I
(RINGAN) 7,426,900 8,912,300 10,397,700
572 N-4-16-II
(SEDANG) 10,379,100 12,454,900 14,530,700
573 N-4-16-III
(BERAT) 19,146,700 22,976,100 26,805,400
574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
6,905,000 8,286,000 9,667,000
575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
8,610,000 10,332,000 12,054,000
577 O-6-11-I
&/ DILATASI & KURET RINGAN 5,827,800 6,993,400 8,158,900
578 O-6-11-II
&/ DILATASI & KURET SEDANG 7,708,900 9,250,700 10,792,500
579 O-6-11-III
&/ DILATASI & KURET BERAT 13,150,500 15,780,600 18,410,700
Tarif INA-CBG 2014
Rawat Inap
580 O-6-12-I
SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN
5,226,200 6,271,400 7,316,700
581 O-6-12-II
SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG
6,276,600 7,532,000 8,787,300
582 O-6-12-III
SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
7,885,700 9,462,800 11,040,000
586 P-8-01-I
ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN
124,794,000 149,752,800 174,711,600
587 P-8-01-II
ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG
154,413,100 185,295,700 216,178,300
588 P-8-01-III
ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT
181,237,700 217,485,200 253,732,800
589 P-8-02-I
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 175,173,800 210,208,600 245,243,300
590 P-8-02-II
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 200,942,400 241,130,900 281,319,400
591 P-8-02-III
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 229,591,100 275,509,300 321,427,500
592 P-8-03-I
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 7,692,600 9,231,100 10,769,600
593 P-8-03-II
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 10,715,600 12,858,700 15,001,900
594 P-8-03-III
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 16,920,300 20,304,400 23,688,400
595 P-8-04-I
596 P-8-04-II
597 P-8-04-III
598 P-8-05-I
599 P-8-05-II
600 P-8-05-III
601 P-8-06-I
602 P-8-06-II
603 P-8-06-III
604 P-8-07-I
605 P-8-07-II
Tarif INA-CBG 2014
Rawat Inap
606 P-8-07-III
607 P-8-08-I
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN
8,026,200 9,631,400 11,236,700
608 P-8-08-II
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG
11,379,000 13,654,800 15,930,700
609 P-8-08-III
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
15,565,800 18,679,000 21,792,100
610 P-8-10-I
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN 4,960,100 5,952,200 6,944,200
611 P-8-10-II
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG 8,835,100 10,602,100 12,369,100
612 P-8-10-III
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT 17,345,900 20,815,100 24,284,300
613 P-8-11-I
RINGAN 9,786,500 11,743,900 13,701,200
614 P-8-11-II
SEDANG 29,704,400 35,645,300 41,586,200
615 P-8-11-III
BERAT 30,326,800 36,392,100 42,457,500
616 P-8-12-I
RINGAN 12,978,400 15,574,100 18,169,700
617 P-8-12-II
SEDANG 19,126,300 22,951,600 26,776,900
618 P-8-12-III
BERAT 19,297,200 23,156,700 27,016,100
619 P-8-13-I
RINGAN 4,170,600 5,004,800 5,838,900
620 P-8-13-II
SEDANG 7,713,700 9,256,400 10,799,100
621 P-8-13-III
BERAT 16,942,500 20,331,000 23,719,500
622 P-8-14-I
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN 7,649,300 9,179,200 10,709,000
623 P-8-14-II
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG 15,580,900 18,697,100 21,813,300
624 P-8-14-III
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT 17,055,900 20,467,100 23,878,300
625 P-8-15-I
RINGAN 5,750,000 6,900,000 8,050,000
626 P-8-15-II
SEDANG 11,519,400 13,823,300 16,127,200
627 P-8-15-III
BERAT 13,502,000 16,202,500 18,902,900
628 P-8-16-I
PERINATAL RINGAN 5,196,200 6,235,400 7,274,700
629 P-8-16-II
PERINATAL SEDANG 7,387,200 8,864,600 10,342,000
630 P-8-16-III
PERINATAL BERAT 17,632,100 21,158,500 24,685,000
631 P-8-17-I
RINGAN 3,432,700 4,119,200 4,805,700
Tarif INA-CBG 2014
Rawat Inap
632 P-8-17-II
SEDANG 9,268,900 11,122,700 12,976,400
633 P-8-17-III
BERAT 18,707,700 22,449,200 26,190,700
634 S-4-10-I
BANYAK TEMPAT (RINGAN) 4,957,300 5,948,700 6,940,200
635 S-4-10-II
BANYAK TEMPAT (SEDANG) 6,991,100 8,389,300 9,787,500
636 S-4-10-III
BANYAK TEMPAT (BERAT) 8,629,400 10,355,300 12,081,200
643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN
5,567,600 6,681,100 7,794,600
644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG
9,900,400 11,880,500 13,860,600
645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT
19,199,800 23,039,800 26,879,800
646 S-4-14-I
KANAK-KANAK RINGAN 3,026,200 3,631,400 4,236,600
647 S-4-14-II
KANAK-KANAK SEDANG 6,428,600 7,714,300 9,000,000
648 S-4-14-III
KANAK-KANAK BERAT 12,190,900 14,629,000 17,067,200
649 S-4-15-I
YANG LAIN (RINGAN) 2,288,700 2,746,500 3,204,200
650 S-4-15-II
YANG LAIN (SEDANG) 4,319,600 5,183,500 6,047,400
651 S-4-15-III
YANG LAIN (BERAT) 5,594,900 6,713,800 7,832,800
655 S-4-17-I
LAIN-LAIN RINGAN 5,172,300 6,206,700 7,241,200
656 S-4-17-II
LAIN-LAIN SEDANG 7,001,800 8,402,200 9,802,500
657 S-4-17-III
LAIN-LAIN BERAT 10,370,700 12,444,800 14,518,900
658 T-1-10-I
RINGAN 4,491,700 5,390,000 6,288,300
659 T-1-10-II
SEDANG 6,032,000 7,238,400 8,444,800
660 T-1-10-III
BERAT 10,974,200 13,169,000 15,363,800
661 T-4-10-I
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN
2,092,800 2,511,300 2,929,900
662 T-4-10-II
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG
3,988,300 4,786,000 5,583,700
Tarif INA-CBG 2014
Rawat Inap
663 T-4-10-III
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 5,798,000 6,957,600 8,117,200
664 T-4-11-I
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 2,394,800 2,873,700 3,352,700
665 T-4-11-II
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 3,768,700 4,522,400 5,276,100
666 T-4-11-III
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 6,070,200 7,284,200 8,498,300
667 T-4-12-I
LAIN (RINGAN) 4,892,400 5,870,800 6,849,300
668 T-4-12-II
LAIN (SEDANG) 7,382,600 8,859,100 10,335,700
669 T-4-12-III
LAIN (BERAT) 11,503,100 13,803,700 16,104,300
673 U-1-11-I
(RINGAN) 18,330,400 21,996,500 25,662,600
674 U-1-11-II
(SEDANG) 24,436,900 29,324,300 34,211,700
675 U-1-11-III
(BERAT) 40,518,100 48,621,700 56,725,300
682 U-1-14-I
MULUT (RINGAN) 8,557,600 10,269,200 11,980,700
683 U-1-14-II
MULUT (SEDANG) 10,501,900 12,602,300 14,702,700
684 U-1-14-III
MULUT (BERAT) 12,445,100 14,934,100 17,423,100
688 U-1-20-I
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 12,977,200 15,572,600 18,168,000
689 U-1-20-II
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 22,702,800 27,243,400 31,783,900
690 U-1-20-III
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 45,295,400 54,354,500 63,413,600
694 U-4-10-I
TELINGA RINGAN 7,977,300 9,572,800 11,168,300
695 U-4-10-II
TELINGA SEDANG 15,500,200 18,600,300 21,700,300
696 U-4-10-III
TELINGA BERAT 23,797,900 28,557,500 33,317,100
Tarif INA-CBG 2014
Rawat Inap
703 U-4-13-I
LARINGOTRAKEITIS RINGAN 4,202,700 5,043,200 5,883,700
704 U-4-13-II
LARINGOTRAKEITIS SEDANG 4,917,200 5,900,700 6,884,100
705 U-4-13-III
LARINGOTRAKEITIS BERAT 5,743,200 6,891,800 8,040,400
709 U-4-15-I
LAIN-LAIN (RINGAN) 5,570,500 6,684,600 7,798,700
710 U-4-15-II
LAIN-LAIN (SEDANG) 6,987,000 8,384,400 9,781,800
711 U-4-15-III
LAIN-LAIN (BERAT) 9,781,200 11,737,400 13,693,700
712 V-1-10-I
RINGAN 16,366,900 19,640,200 22,913,600
713 V-1-10-II
SEDANG 18,870,600 22,644,700 26,418,900
714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT
29,176,200 35,011,500 40,846,700
718 V-1-12-I
MODERAT (RINGAN) 10,450,500 12,540,600 14,630,700
719 V-1-12-II
MODERAT (SEDANG) 32,447,100 38,936,600 45,426,000
720 V-1-12-III
MODERAT (BERAT) 37,844,700 45,413,600 52,982,600
721 V-1-13-I
KOMPLEK (RINGAN) 15,802,800 18,963,300 22,123,900
722 V-1-13-II
KOMPLEK (SEDANG) 26,942,500 32,331,100 37,719,600
723 V-1-13-III
KOMPLEK (BERAT) 36,942,200 44,330,600 51,719,000
724 V-1-14-I
RINGAN 19,051,600 22,861,900 26,672,200
725 V-1-14-II
SEDANG 24,040,600 28,848,800 33,656,900
726 V-1-14-III
BERAT 29,285,600 35,142,800 40,999,900
730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN
11,279,900 13,535,800 15,791,800
731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG
15,259,600 18,311,500 21,363,400
732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT
29,269,600 35,123,500 40,977,500
733 V-4-11-I
TUMOR (RINGAN) 7,036,300 8,443,500 9,850,800
Tarif INA-CBG 2014
Rawat Inap
734 V-4-11-II
TUMOR (SEDANG) 9,878,700 11,854,500 13,830,200
735 V-4-11-III
TUMOR (BERAT) 14,499,700 17,399,600 20,299,500
736 W-1-01-I
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 21,668,100 26,001,800 30,335,400
737 W-1-01-II
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 26,181,000 31,417,200 36,653,500
738 W-1-01-III
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 46,800,700 56,160,800 65,521,000
742 W-1-11-I
RINGAN 6,260,600 7,512,700 8,764,800
743 W-1-11-II
SEDANG 9,319,500 11,183,300 13,047,200
744 W-1-11-III
BERAT 18,437,100 22,124,600 25,812,000
745 W-1-12-I
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 5,679,100 6,815,000 7,950,800
746 W-1-12-II
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 6,481,400 7,777,700 9,074,000
747 W-1-12-III
TERHALANG/TERGANGGU BERAT 9,956,300 11,947,600 13,938,800
748 W-1-13-I
RINGAN 5,861,900 7,034,300 8,206,700
749 W-1-13-II
SEDANG 6,364,400 7,637,300 8,910,100
750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT
8,548,500 10,258,300 11,968,000
754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN
9,753,100 11,703,800 13,654,400
755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG
15,556,800 18,668,100 21,779,500
763 W-4-12-I
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 5,579,100 6,694,900 7,810,700
764 W-4-12-II
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 7,683,000 9,219,700 10,756,300
765 W-4-12-III
WANITA LAIN-LAIN (BERAT) 8,795,000 10,554,000 12,313,000
Tarif INA-CBG 2014
Rawat Inap
787 Z-4-12-I
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3,240,300 3,888,300 4,536,400
788 Z-4-12-II
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) 6,768,000 8,121,600 9,475,200
789 Z-4-12-III
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 9,750,500 11,700,600 13,650,700
Tarif INA-CBG 2014
Rawat Jalan

6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU 1,362,300
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 3,987,900
31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
555,500
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 900,800
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 1,105,800
40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
520,100
Tarif INA-CBG 2014
Rawat Jalan

63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 1,287,800
67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
6,872,700
70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
10,869,200
72 I-2-16-0
PENGGANTIAN ALAT 6,865,300
76 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 1,174,200
80 I-2-42-0
PERKUTAN LAIN 7,632,100
102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
2,800,900
Tarif INA-CBG 2014
Rawat Jalan

112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 1,021,200
114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 1,020,500
157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 1,111,800
Tarif INA-CBG 2014
Rawat Jalan

165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 1,021,200
172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 1,111,300
174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 1,021,200
178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
3,496,700
179 O-7-12-0
PELEBARAN DAN KURETASE 3,135,700
181 P-9-10-0
LAIN 559,200
185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
522,900
191 Q-5-12-0 GIGI 453,200
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 272,700
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 311,300
200 Q-5-21-0 ABORSI 354,900
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 695,000
208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 1,145,400
209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 1,320,400
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 470,400
Tarif INA-CBG 2014
Rawat Jalan

214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 925,000
215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 1,070,000
217 Q-5-38-0 PARU AKUT 731,900
229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 1,291,300
238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
662,400
239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
706,800
241 U-3-13-0
TENGGOROKAN 684,000
242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
628,100
249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 1,021,200
251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 1,166,200
255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 1,424,300
Tarif INA-CBG 2014
Rawat Jalan

266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 1,125,300
269 Z-3-11-0
EMPEDU 4,513,000
271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 4,598,400
276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1,275,400
282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 1,203,300
288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 270,700
Tarif INA-CBG 2013
Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 4,233,100 5,079,700 5,926,300
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 6,031,900 7,238,300 8,444,600
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 6,438,100 7,725,700 9,013,400
13 A-4-14-I
RINGAN 4,445,800 5,334,900 6,224,100
14 A-4-14-II
SEDANG 7,267,700 8,721,200 10,174,700
15 A-4-14-III
BERAT 8,073,100 9,687,800 11,302,400
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)

7,495,600 8,994,700 10,493,800
26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)

18,776,900 22,532,300 26,287,600
27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)

23,603,700 28,324,400 33,045,200
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA
28 B-1-12-I
LAPAROSKOPIK RINGAN 11,904,400 14,285,200 16,666,100
29 B-1-12-II
LAPAROSKOPIK SEDANG 25,513,900 30,616,700 35,719,500
30 B-1-12-III
LAPAROSKOPIK BERAT 31,051,400 37,261,700 43,472,000
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-
31 B-1-13-I
LAIN (RINGAN) 10,493,100 12,591,700 14,690,400
32 B-1-13-II
LAIN (SEDANG) 17,091,800 20,510,100 23,928,500
33 B-1-13-III
LAIN (BERAT) 25,198,100 30,237,700 35,277,300
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN
34 B-1-14-I
LAPAROSKOPIK RINGAN 14,167,700 17,001,200 19,834,700
35 B-1-14-II
LAPAROSKOPIK SEDANG 15,757,300 18,908,800 22,060,200
36 B-1-14-III
LAPAROSKOPIK BERAT 24,650,400 29,580,500 34,510,600
Tarif INA-CBG 2013
Rawat Inap
40 B-4-11-I
RINGAN 8,499,400 10,199,300 11,899,200
41 B-4-11-II
SEDANG 12,740,000 15,288,000 17,836,000
42 B-4-11-III
BERAT 15,750,800 18,901,000 22,051,200
43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)

8,427,100 10,112,500 11,797,900
44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)

11,948,600 14,338,300 16,728,000
45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)

22,724,700 27,269,600 31,814,500
46 B-4-13-I
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 6,339,800 7,607,700 8,875,700
47 B-4-13-II
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 8,270,500 9,924,600 11,578,700
48 B-4-13-III
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 13,318,900 15,982,700 18,646,500
49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN

7,302,000 8,762,300 10,222,700
50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG

8,216,700 9,860,000 11,503,400
51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT

10,451,400 12,541,700 14,631,900
64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN

6,595,700 7,914,800 9,233,900
65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG

9,646,400 11,575,700 13,505,000
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
67 D-1-10-I
RINGAN 44,981,700 53,978,000 62,974,400
68 D-1-10-II
SEDANG 68,510,600 82,212,700 95,914,800
69 D-1-10-III
BERAT 92,850,500 111,420,600 129,990,700
73 D-1-20-I
Tarif INA-CBG 2013
Rawat Inap
74 D-1-20-II
75 D-1-20-III
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
85 D-4-13-I
ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 4,231,300 5,077,600 5,923,800
86 D-4-13-II
ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 6,348,800 7,618,600 8,888,300
87 D-4-13-III
ANEMIA SEL SICKLE BERAT 7,844,900 9,413,900 10,982,800
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
88 D-4-14-I
89 D-4-14-II
90 D-4-14-III
91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN

12,192,900 14,631,500 17,070,100
92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG

15,971,600 19,165,900 22,360,200
93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT

31,658,300 37,990,000 44,321,600
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN
97 E-1-20-I
SALURAN TIROGLOSAL RINGAN 14,382,700 17,259,300 20,135,800
98 E-1-20-II
SALURAN TIROGLOSAL SEDANG 19,254,300 23,105,200 26,956,100
99 E-1-20-III
SALURAN TIROGLOSAL BERAT 35,112,900 42,135,400 49,158,000
100 E-4-10-I
METABOLIK RINGAN 5,908,400 7,090,100 8,271,800
101 E-4-10-II
METABOLIK SEDANG 9,055,500 10,866,600 12,677,700
102 E-4-10-III
METABOLIK BERAT 12,482,700 14,979,200 17,475,700
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN

5,419,300 6,503,100 7,587,000
104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG

7,854,100 9,424,900 10,995,700
105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT

13,702,000 16,442,400 19,182,800
Tarif INA-CBG 2013
Rawat Inap
109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN

6,843,800 8,212,500 9,581,300
110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG

11,755,000 14,106,000 16,457,000
111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT

16,580,400 19,896,500 23,212,500
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
118 F-4-12-I
RINGAN 3,762,900 4,515,500 5,268,100
119 F-4-12-II
SEDANG 4,988,600 5,986,300 6,984,000
120 F-4-12-III
BERAT 9,820,100 11,784,100 13,748,100
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
130 F-4-16-I
MENTAL RINGAN 11,134,800 13,361,700 15,588,700
131 F-4-16-II
MENTAL SEDANG 12,953,600 15,544,300 18,135,000
132 F-4-16-III
MENTAL BERAT 17,290,900 20,749,000 24,207,200
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN

2,141,900 2,570,200 2,998,600
134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG

6,277,600 7,533,100 8,788,700
135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT

6,697,800 8,037,300 9,376,900
142 G-1-01-I
RINGAN 19,604,500 23,525,400 27,446,300
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
143 G-1-01-II
SEDANG 27,888,900 33,466,700 39,044,400
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
144 G-1-01-III
BERAT 54,960,100 65,952,100 76,944,100
Tarif INA-CBG 2013
Rawat Inap
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
151 G-1-12-I
RINGAN 8,603,200 10,323,900 12,044,500
152 G-1-12-II
SEDANG 17,999,300 21,599,200 25,199,100
153 G-1-12-III
BERAT 31,746,900 38,096,200 44,445,600
157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

13,327,100 15,992,500 18,657,900
158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

17,985,300 21,582,400 25,179,500
159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT

35,774,900 42,929,900 50,084,900
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
163 G-4-10-I
RINGAN 6,345,500 7,614,600 8,883,700
164 G-4-10-II
SEDANG 7,754,700 9,305,700 10,856,600
165 G-4-10-III
BERAT 13,560,100 16,272,200 18,984,200
166 G-4-11-I
DEGENERATIF RINGAN 7,731,200 9,277,500 10,823,700
167 G-4-11-II
DEGENERATIF SEDANG 11,273,300 13,528,000 15,782,600
168 G-4-11-III
DEGENERATIF BERAT 16,509,200 19,811,100 23,112,900
169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN

9,393,700 11,272,400 13,151,200
170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG

11,863,100 14,235,700 16,608,300
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT

17,229,700 20,675,700 24,121,600
172 G-4-13-I
RINGAN 5,230,800 6,277,000 7,323,200
173 G-4-13-II
SEDANG 7,385,000 8,862,000 10,339,000
174 G-4-13-III
BERAT 8,757,600 10,509,200 12,260,700
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
175 G-4-14-I
INFARK RINGAN 9,161,400 10,993,600 12,825,900
176 G-4-14-II
INFARK SEDANG 9,951,300 11,941,500 13,931,800
177 G-4-14-III
INFARK BERAT 16,051,500 19,261,900 22,472,200
Tarif INA-CBG 2013
Rawat Inap
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
178 G-4-15-I SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA
INFARK RINGAN 6,355,400 7,626,500 8,897,600
179 G-4-15-II SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA
INFARK SEDANG 8,054,000 9,664,800 11,275,600
180 G-4-15-III SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA
INFARK BERAT 9,892,100 11,870,600 13,849,000
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
184 G-4-17-I
RINGAN 7,840,800 9,409,000 10,977,200
185 G-4-17-II
SEDANG 10,427,900 12,513,500 14,599,100
186 G-4-17-III
BERAT 17,477,300 20,972,700 24,468,200
187 G-4-18-I
PERSARAFAN RINGAN 6,345,100 7,614,100 8,883,100
188 G-4-18-II
PERSARAFAN SEDANG 10,937,000 13,124,500 15,311,900
189 G-4-18-III
PERSARAFAN BERAT 11,605,700 13,926,800 16,247,900
190 G-4-19-I
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 6,346,200 7,615,400 8,884,700
191 G-4-19-II
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 10,890,300 13,068,400 15,246,400
192 G-4-19-III
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 13,690,100 16,428,100 19,166,100
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-
211 G-4-26-I
LAIN (RINGAN) 7,672,100 9,206,500 10,741,000
212 G-4-26-II
LAIN (SEDANG) 8,669,400 10,403,300 12,137,200
213 G-4-26-III
LAIN (BERAT) 12,059,800 14,471,700 16,883,700
Tarif INA-CBG 2013
Rawat Inap
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN
229 I-1-01-I
JANTUNG RINGAN 91,195,300 109,434,300 127,673,400
230 I-1-01-II
JANTUNG SEDANG 93,202,000 111,842,500 130,482,900
231 I-1-01-III
JANTUNG BERAT 147,117,600 176,541,200 205,964,700
232 I-1-02-I
RINGAN 50,594,600 60,713,500 70,832,500
233 I-1-02-II
SEDANG 65,267,100 78,320,500 91,373,900
234 I-1-02-III
BERAT 80,445,400 96,534,500 112,623,600
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS
235 I-1-03-I
PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN 38,760,000 46,512,000 54,264,000
236 I-1-03-II
PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG 47,069,600 56,483,500 65,897,500
237 I-1-03-III
PADA JANTUNG ANOMALI BERAT 73,112,600 87,735,100 102,357,600
238 I-1-04-I
JANTUNG RINGAN 45,739,700 54,887,700 64,035,600
239 I-1-04-II
JANTUNG SEDANG 72,189,600 86,627,500 101,065,400
240 I-1-04-III
JANTUNG BERAT 115,322,400 138,386,900 161,451,300
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH

241 I-1-05-I
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN
66,963,500 80,356,200 93,748,800

242 I-1-05-II
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
80,356,200 96,427,400 112,498,600

243 I-1-05-III
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
121,477,800 145,773,300 170,068,900
Tarif INA-CBG 2013
Rawat Inap

247 I-1-07-I
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
54,907,500 65,889,000 76,870,500

248 I-1-07-II
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
67,739,500 81,287,400 94,835,300

249 I-1-07-III
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT
102,597,200 123,116,700 143,636,100
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN

250 I-1-11-I
PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN
7,073,200 8,487,800 9,902,500

251 I-1-11-II
PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
7,864,700 9,437,600 11,010,500

252 I-1-11-III
PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
10,465,500 12,558,600 14,651,700
253 I-1-12-I
RINGAN 30,133,500 36,160,200 42,186,900
254 I-1-12-II
SEDANG 38,310,200 45,972,200 53,634,300
255 I-1-12-III
BERAT 55,509,100 66,611,000 77,712,800
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
256 I-1-13-I
KOMPLEK RINGAN 15,250,600 18,300,800 21,350,900
257 I-1-13-II
KOMPLEK SEDANG 19,175,100 23,010,100 26,845,100
258 I-1-13-III
KOMPLEK BERAT 36,330,400 43,596,500 50,862,600
259 I-1-14-I
PERMANEN RINGAN 52,082,700 62,499,200 72,915,800
260 I-1-14-II
PERMANEN SEDANG 64,731,300 77,677,600 90,623,900
261 I-1-14-III
PERMANEN BERAT 84,820,400 101,784,500 118,748,500
265 I-1-16-I JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN) 22,321,200 26,785,400 31,249,600
266 I-1-16-II JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG) 58,035,000 69,642,000 81,249,000
267 I-1-16-III JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(BERAT) 66,941,900 80,330,300 93,718,700
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH
268 I-1-17-I
DARAH VENA RINGAN 25,769,300 30,923,100 36,077,000
269 I-1-17-II
DARAH VENA SEDANG 32,265,500 38,718,700 45,171,800
Tarif INA-CBG 2013
Rawat Inap
270 I-1-17-III
DARAH VENA BERAT 39,912,000 47,894,400 55,876,800
271 I-1-20-I
RINGAN 26,405,800 31,687,000 36,968,100
272 I-1-20-II
SEDANG 32,988,100 39,585,700 46,183,300
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT

51,900,700 62,280,800 72,661,000
274 I-1-30-I
PACEMAKER JANTUNG RINGAN 69,554,400 83,465,200 97,376,100
275 I-1-30-II
PACEMAKER JANTUNG SEDANG 83,859,500 100,631,400 117,403,300
276 I-1-30-III
PACEMAKER JANTUNG BERAT 91,515,300 109,818,400 128,121,400
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN

20,482,600 24,579,100 28,675,600
278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG

50,636,400 60,763,700 70,891,000
279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT

67,633,100 81,159,700 94,686,300
289 I-4-13-I
RINGAN 11,109,600 13,331,500 15,553,400
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH
290 I-4-13-II
VENA SEDANG 16,162,500 19,394,900 22,627,400
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH
291 I-4-13-III
VENA BERAT 27,473,400 32,968,100 38,462,800
295 I-4-15-I
(RINGAN) 8,463,200 10,155,900 11,848,500
296 I-4-15-II
(SEDANG) 13,983,800 16,780,500 19,577,300
297 I-4-15-III
(BERAT) 15,938,100 19,125,800 22,313,400
304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN

7,338,800 8,806,600 10,274,300
305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG

10,771,200 12,925,400 15,079,600
Tarif INA-CBG 2013
Rawat Inap
306 I-4-18-III
BERAT 14,786,000 17,743,200 20,700,400
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG
307 I-4-19-I
RINGAN 6,825,500 8,190,600 9,555,700
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG
308 I-4-19-II
SEDANG 10,421,500 12,505,800 14,590,100
309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT

11,937,500 14,325,000 16,712,500
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR

319 I-4-23-I
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
5,203,700 6,244,500 7,285,200
320 I-4-23-II ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR
SEDANG 6,389,000 7,666,800 8,944,600

321 I-4-23-III
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
12,483,500 14,980,200 17,476,900
322 I-4-24-I
(RINGAN) 5,349,400 6,419,300 7,489,200
323 I-4-24-II
(SEDANG) 11,654,400 13,985,300 16,316,100
324 I-4-24-III
(BERAT) 14,822,300 17,786,800 20,751,200
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
325 J-1-01-I
DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN 77,592,700 93,111,300 108,629,800
326 J-1-01-II
DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG 86,214,200 103,457,000 120,699,800
327 J-1-01-III
DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT 95,793,500 114,952,200 134,110,900
328 J-1-02-I
TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN 41,175,700 49,410,900 57,646,000
329 J-1-02-II
TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG 56,290,500 67,548,600 78,806,700
330 J-1-02-III
TANPA TRAKEOSTOMI BERAT 91,294,900 109,553,800 127,812,800
331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN

11,950,900 14,341,100 16,731,300
332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG

21,580,300 25,896,300 30,212,400
333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT

38,210,500 45,852,600 53,494,800
334 J-1-20-I
RINGAN 14,915,900 17,899,100 20,882,200
Tarif INA-CBG 2013
Rawat Inap
335 J-1-20-II
SEDANG 18,787,000 22,544,400 26,301,800
336 J-1-20-III
BERAT 29,010,200 34,812,200 40,614,300
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT
337 J-1-30-I
KOMPLEKS RINGAN 9,864,600 11,837,600 13,810,500
338 J-1-30-II
KOMPLEKS SEDANG 28,804,200 34,565,000 40,325,900
339 J-1-30-III
KOMPLEKS BERAT 70,073,100 84,087,700 98,102,300
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN

7,158,200 8,589,900 10,021,500
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG

10,082,800 12,099,300 14,115,900
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT

12,255,300 14,706,400 17,157,400
358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN

5,284,900 6,341,900 7,398,900
359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG

8,424,200 10,109,000 11,793,800
360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT

10,598,900 12,718,600 14,838,400
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
373 J-4-21-I
PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 4,566,700 5,480,100 6,393,400
374 J-4-21-II
PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 8,458,800 10,150,600 11,842,300
Tarif INA-CBG 2013
Rawat Inap
375 J-4-21-III
PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 12,105,300 14,526,300 16,947,400
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
376 K-1-10-I
BESAR (RINGAN) 11,399,600 13,679,500 15,959,400
377 K-1-10-II
BESAR (SEDANG) 19,134,000 22,960,800 26,787,500
378 K-1-10-III
BESAR (BERAT) 22,401,200 26,881,500 31,361,700
382 K-1-12-I
FEMORAL (RINGAN) 6,329,800 7,595,800 8,861,800
383 K-1-12-II
FEMORAL (SEDANG) 8,270,500 9,924,600 11,578,700
384 K-1-12-III
FEMORAL (BERAT) 16,455,000 19,746,000 23,037,000
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
388 K-1-14-I
RINGAN 10,827,800 12,993,400 15,158,900
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
389 K-1-14-II
SEDANG 13,679,000 16,414,800 19,150,600
390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT

27,406,100 32,887,300 38,368,500
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
394 K-1-30-I
NON KOMPLEKS (RINGAN) 14,839,000 17,806,800 20,774,600
395 K-1-30-II
NON KOMPLEKS (SEDANG) 22,772,800 27,327,400 31,881,900
396 K-1-30-III
NON KOMPLEKS (BERAT) 42,702,300 51,242,700 59,783,200
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
397 K-1-40-I
(RINGAN) 14,928,500 17,914,100 20,899,800
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
398 K-1-40-II
(SEDANG) 16,434,900 19,721,900 23,008,900
399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

27,255,700 32,706,800 38,158,000
Tarif INA-CBG 2013
Rawat Inap
412 K-4-13-I
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 6,341,100 7,609,300 8,877,600
413 K-4-13-II
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 8,215,300 9,858,300 11,501,400
414 K-4-13-III
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 13,452,900 16,143,500 18,834,100
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH
415 K-4-14-I
GASTROINTESTINAL RINGAN 5,295,600 6,354,700 7,413,800
416 K-4-14-II
GASTROINTESTINAL SEDANG 7,165,900 8,599,100 10,032,300
417 K-4-14-III
GASTROINTESTINAL BERAT 11,615,500 13,938,600 16,261,700
418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN

5,289,600 6,347,500 7,405,400
419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG

8,714,400 10,457,300 12,200,200
420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT

12,230,300 14,676,300 17,122,400
424 K-4-17-I
(RINGAN) 3,267,700 3,921,200 4,574,700
425 K-4-17-II
(SEDANG) 5,094,700 6,113,600 7,132,500
426 K-4-17-III
(BERAT) 5,746,300 6,895,600 8,044,900
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
427 K-4-18-I
(RINGAN) 5,072,600 6,087,100 7,101,700
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
428 K-4-18-II
(SEDANG) 7,859,800 9,431,800 11,003,700
429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

9,184,100 11,020,900 12,857,700
430 L-1-20-I
RINGAN 36,697,200 44,036,600 51,376,100
431 L-1-20-II
SEDANG 38,349,300 46,019,200 53,689,100
432 L-1-20-III
BERAT 83,038,500 99,646,200 116,253,900
433 L-1-30-I
RINGAN 19,952,200 23,942,600 27,933,000
434 L-1-30-II
SEDANG 34,206,900 41,048,300 47,889,700
435 L-1-30-III
BERAT 35,937,700 43,125,300 50,312,800
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
436 L-1-40-I
DAN PAYUDARA RINGAN 9,533,600 11,440,400 13,347,100
437 L-1-40-II
DAN PAYUDARA SEDANG 17,409,800 20,891,700 24,373,700
438 L-1-40-III
DAN PAYUDARA BERAT 32,759,600 39,311,600 45,863,500
Tarif INA-CBG 2013
Rawat Inap
451 L-4-13-I
PAYUDARA RINGAN 4,752,700 5,703,300 6,653,800
452 L-4-13-II
PAYUDARA SEDANG 5,530,300 6,636,300 7,742,400
453 L-4-13-III
PAYUDARA BERAT 8,284,300 9,941,100 11,598,000
454 L-4-14-I
(RINGAN) 4,356,100 5,227,300 6,098,500
455 L-4-14-II
(SEDANG) 6,485,100 7,782,200 9,079,200
456 L-4-14-III
(BERAT) 11,900,600 14,280,700 16,660,800
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI
457 M-1-01-I
ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 20,608,900 24,730,700 28,852,500
458 M-1-01-II
ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 23,002,900 27,603,500 32,204,000
459 M-1-01-III
ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 32,312,800 38,775,400 45,237,900
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
463 M-1-03-I
464 M-1-03-II
465 M-1-03-III
466 M-1-04-I
467 M-1-04-II
468 M-1-04-III
469 M-1-05-I
470 M-1-05-II
471 M-1-05-III
472 M-1-07-I
473 M-1-07-II
Tarif INA-CBG 2013
Rawat Inap
474 M-1-07-III
475 M-1-10-I
WAJAH RINGAN 22,002,200 26,402,600 30,803,000
476 M-1-10-II
WAJAH SEDANG 52,606,300 63,127,600 73,648,800
477 M-1-10-III
WAJAH BERAT 113,466,900 136,160,200 158,853,600
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN
478 M-1-20-I
SENDI MAYOR RINGAN 12,878,500 15,454,200 18,029,900
479 M-1-20-II
SENDI MAYOR SEDANG 14,596,100 17,515,300 20,434,600
480 M-1-20-III
SENDI MAYOR BERAT 35,805,700 42,966,800 50,127,900
484 M-1-40-I
FIKSASI INTERNAL RINGAN 7,287,000 8,744,400 10,201,800
485 M-1-40-II
FIKSASI INTERNAL SEDANG 11,992,300 14,390,700 16,789,200
486 M-1-40-III
FIKSASI INTERNAL BERAT 19,889,500 23,867,400 27,845,300
490 M-1-60-I
491 M-1-60-II
492 M-1-60-III
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
493 M-1-70-I
KAKI (RINGAN) 26,219,000 31,462,800 36,706,600
494 M-1-70-II
KAKI (SEDANG) 28,840,900 34,609,100 40,377,200
495 M-1-70-III
KAKI (BERAT) 31,725,000 38,070,000 44,414,900
502 M-4-11-I
RINGAN 6,728,900 8,074,600 9,420,400
503 M-4-11-II
SEDANG 14,372,600 17,247,100 20,121,700
504 M-4-11-III
BERAT 20,406,000 24,487,200 28,568,400
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
505 M-4-12-I
RINGAN 4,220,800 5,064,900 5,909,100
Tarif INA-CBG 2013
Rawat Inap
506 M-4-12-II
SEDANG 7,700,400 9,240,500 10,780,600
507 M-4-12-III
BERAT 12,771,600 15,325,900 17,880,200
508 M-4-13-I
FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 9,405,000 11,286,000 13,167,000
509 M-4-13-II
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 10,551,200 12,661,400 14,771,600
510 M-4-13-III
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 27,680,400 33,216,500 38,752,500
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG
520 M-4-17-I
BELAKANG RINGAN 5,428,800 6,514,600 7,600,400
521 M-4-17-II
BELAKANG SEDANG 7,398,300 8,878,000 10,357,600
522 M-4-17-III
BELAKANG BERAT 10,327,600 12,393,200 14,458,700
523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN

4,859,400 5,831,300 6,803,100
524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG

7,089,000 8,506,800 9,924,600
525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

8,818,300 10,582,000 12,345,600
526 M-4-19-I PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK
RINGAN 5,520,100 6,624,200 7,728,200
527 M-4-19-II PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK
SEDANG 9,297,700 11,157,200 13,016,800
528 M-4-19-III PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK
BERAT 15,835,000 19,001,900 22,168,900
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL ,
529 M-4-20-I
KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) 4,232,700 5,079,300 5,925,800
530 M-4-20-II
KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) 6,347,700 7,617,300 8,886,800
531 M-4-20-III
KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) 7,027,400 8,432,900 9,838,400
532 M-4-21-I
533 M-4-21-II
534 M-4-21-III
Tarif INA-CBG 2013
Rawat Inap
538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN

18,273,600 21,928,300 25,583,000
539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG

25,714,000 30,856,800 35,999,600
541 N-1-12-I
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN 8,557,200 10,268,600 11,980,000
542 N-1-12-II
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG 23,950,300 28,740,400 33,530,400
543 N-1-12-III
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT 43,639,100 52,366,900 61,094,700
547 N-1-30-I
BAWAH RINGAN 16,556,700 19,868,000 23,179,300
548 N-1-30-II
BAWAH SEDANG 25,159,000 30,190,800 35,222,600
549 N-1-30-III
BAWAH BERAT 28,843,400 34,612,000 40,380,700
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
550 N-1-40-I
RINGAN 14,941,000 17,929,200 20,917,400
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
551 N-1-40-II
SEDANG 20,225,000 24,270,000 28,315,000
552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT

23,507,200 28,208,600 32,910,100
553 N-4-10-I
RINGAN 5,814,900 6,977,900 8,140,900
554 N-4-10-II
SEDANG 8,508,800 10,210,500 11,912,300
555 N-4-10-III
BERAT 13,131,400 15,757,700 18,383,900

565 N-4-14-I PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
3,661,500 4,393,800 5,126,100

566 N-4-14-II PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
5,638,200 6,765,900 7,893,500
Tarif INA-CBG 2013
Rawat Inap

567 N-4-14-III PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
9,143,400 10,972,100 12,800,700
568 N-4-15-I
URIN RINGAN 5,847,100 7,016,500 8,186,000
569 N-4-15-II
URIN SEDANG 7,254,700 8,705,700 10,156,600
570 N-4-15-III
URIN BERAT 8,279,000 9,934,800 11,590,600
571 N-4-16-I
(RINGAN) 6,534,200 7,841,000 9,147,900
572 N-4-16-II
(SEDANG) 8,467,100 10,160,500 11,853,900
573 N-4-16-III
(BERAT) 14,216,700 17,060,100 19,903,400
574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN

7,444,400 8,933,300 10,422,100
575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG

8,215,000 9,858,100 11,501,100
576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT

8,616,100 10,339,300 12,062,500
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
577 O-6-11-I
STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN 5,162,900 6,195,400 7,228,000
578 O-6-11-II
STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 6,656,400 7,987,700 9,318,900
579 O-6-11-III
STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 11,605,300 13,926,300 16,247,400
580 O-6-12-I PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET
RINGAN 4,243,800 5,092,600 5,941,300
581 O-6-12-II PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET
SEDANG 5,096,800 6,116,100 7,135,500
582 O-6-12-III PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET
BERAT 6,403,400 7,684,100 8,964,700
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
586 P-8-01-I ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
EKSTRAKORPORAL RINGAN 106,210,200 127,452,200 148,694,300
587 P-8-01-II ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
EKSTRAKORPORAL SEDANG 131,418,500 157,702,200 183,985,900
588 P-8-01-III ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
EKSTRAKORPORAL BERAT 154,248,500 185,098,200 215,947,900
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-
589 P-8-02-I
1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 154,843,300 185,812,000 216,780,700
590 P-8-02-II
1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 177,621,300 213,145,500 248,669,800
Tarif INA-CBG 2013
Rawat Inap
591 P-8-02-III
1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 202,945,000 243,534,000 284,123,000
592 P-8-03-I
1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 5,789,100 6,946,900 8,104,700
593 P-8-03-II
1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 8,112,200 9,734,700 11,357,100
594 P-8-03-III
1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 14,011,900 16,814,300 19,616,700
595 P-8-04-I
596 P-8-04-II
597 P-8-04-III
598 P-8-05-I
599 P-8-05-II
600 P-8-05-III
601 P-8-06-I
602 P-8-06-II
603 P-8-06-III
604 P-8-07-I
605 P-8-07-II
606 P-8-07-III

607 P-8-08-I
5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN
7,046,600 8,455,900 9,865,200
608 P-8-08-II 5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN
SEDANG 10,010,600 12,012,700 14,014,800

609 P-8-08-III
5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
14,851,800 17,822,200 20,792,500
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE

610 P-8-10-I
FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
4,372,700 5,247,300 6,121,800

611 P-8-10-II
FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
7,809,700 9,371,700 10,933,600

612 P-8-10-III
FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
15,332,800 18,399,300 21,465,900
613 P-8-11-I
RINGAN 8,775,800 10,531,000 12,286,100
Tarif INA-CBG 2013
Rawat Inap
614 P-8-11-II
SEDANG 26,294,400 31,553,300 36,812,100
615 P-8-11-III
BERAT 26,845,300 32,214,300 37,583,400
616 P-8-12-I
RINGAN 11,165,600 13,398,700 15,631,800
617 P-8-12-II
SEDANG 14,124,200 16,949,000 19,773,900
618 P-8-12-III
BERAT 14,948,700 17,938,400 20,928,100
619 P-8-13-I
RINGAN 3,689,200 4,427,000 5,164,800
620 P-8-13-II
SEDANG 6,841,500 8,209,800 9,578,100
621 P-8-13-III
BERAT 16,942,500 20,331,000 23,719,500
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI
622 P-8-14-I
MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN 6,758,300 8,109,900 9,461,600
623 P-8-14-II
MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG 13,809,600 16,571,500 19,333,400
624 P-8-14-III
MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT 15,157,100 18,188,500 21,220,000
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA
625 P-8-15-I
ASPIRASI RINGAN 5,092,400 6,110,900 7,129,300
626 P-8-15-II
ASPIRASI SEDANG 10,144,400 12,173,300 14,202,200
627 P-8-15-III
ASPIRASI BERAT 11,945,800 14,334,900 16,724,100
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
628 P-8-16-I
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN 4,611,100 5,533,400 6,455,600
629 P-8-16-II
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG 6,535,700 7,842,800 9,150,000
630 P-8-16-III
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT 17,632,100 21,158,500 24,685,000
631 P-8-17-I
RINGAN 3,037,900 3,645,500 4,253,100
632 P-8-17-II
SEDANG 8,003,400 9,604,000 11,204,700
633 P-8-17-III
BERAT 16,529,900 19,835,900 23,141,900
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
634 S-4-10-I
ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) 4,233,300 5,079,900 5,926,600
635 S-4-10-II
ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) 5,291,600 6,349,900 7,408,200
636 S-4-10-III
ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) 6,883,300 8,260,000 9,636,600
Tarif INA-CBG 2013
Rawat Inap
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
643 S-4-13-I
RINGAN 4,523,400 5,428,100 6,332,800
644 S-4-13-II
SEDANG 7,487,500 8,985,000 10,482,500
645 S-4-13-III
BERAT 15,223,200 18,267,900 21,312,500
646 S-4-14-I
KANAK-KANAK RINGAN 2,575,500 3,090,600 3,605,700
647 S-4-14-II
KANAK-KANAK SEDANG 5,471,300 6,565,500 7,659,800
648 S-4-14-III
KANAK-KANAK BERAT 10,375,400 12,450,500 14,525,600
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
649 S-4-15-I
AKUT YANG LAIN (RINGAN) 1,947,900 2,337,500 2,727,000
650 S-4-15-II
AKUT YANG LAIN (SEDANG) 3,676,300 4,411,600 5,146,800
651 S-4-15-III
AKUT YANG LAIN (BERAT) 4,761,700 5,714,000 6,666,400
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
655 S-4-17-I
TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN 4,747,500 5,697,000 6,646,500
656 S-4-17-II
TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG 5,526,700 6,632,100 7,737,400
657 S-4-17-III
TOKSIK LAIN-LAIN BERAT 8,618,500 10,342,200 12,065,900
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
658 T-1-10-I
OBAT RINGAN 3,647,300 4,376,800 5,106,300
659 T-1-10-II
OBAT SEDANG 4,898,100 5,877,800 6,857,400
660 T-1-10-III
OBAT BERAT 8,911,300 10,693,600 12,475,800

661 T-4-10-I
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN
1,781,100 2,137,300 2,493,600

662 T-4-10-II
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG
3,394,400 4,073,300 4,752,200

663 T-4-10-III
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
4,934,600 5,921,500 6,908,400
664 T-4-11-I
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 2,112,800 2,535,400 2,958,000
665 T-4-11-II
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 3,325,000 3,990,000 4,655,000
666 T-4-11-III
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 5,355,600 6,426,700 7,497,800
667 T-4-12-I
LAIN (RINGAN) 3,686,800 4,424,200 5,161,500
668 T-4-12-II
LAIN (SEDANG) 5,582,000 6,698,400 7,814,800
Tarif INA-CBG 2013
Rawat Inap
669 T-4-12-III
LAIN (BERAT) 8,661,700 10,394,000 12,126,400
673 U-1-11-I
(RINGAN) 15,546,300 18,655,600 21,764,900
674 U-1-11-II
(SEDANG) 18,489,200 22,187,000 25,884,900
675 U-1-11-III
(BERAT) 38,659,500 46,391,500 54,123,400
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-
682 U-1-14-I
LANGIT MULUT (RINGAN) 7,564,900 9,077,900 10,590,900
683 U-1-14-II
LANGIT MULUT (SEDANG) 9,283,700 11,140,400 12,997,200
684 U-1-14-III
LANGIT MULUT (BERAT) 11,001,400 13,201,700 15,402,000
688 U-1-20-I
689 U-1-20-II
690 U-1-20-III
694 U-4-10-I
TELINGA RINGAN 7,091,600 8,509,900 9,928,300
695 U-4-10-II
TELINGA SEDANG 14,789,200 17,747,100 20,704,900
696 U-4-10-III
TELINGA BERAT 22,706,300 27,247,600 31,788,800
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
703 U-4-13-I
DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN 3,268,100 3,921,700 4,575,300
704 U-4-13-II
DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG 3,734,200 4,481,000 5,227,900
705 U-4-13-III
DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT 5,096,100 6,115,400 7,134,600
Tarif INA-CBG 2013
Rawat Inap
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
709 U-4-15-I
710 U-4-15-II
711 U-4-15-III
712 V-1-10-I
RINGAN 12,577,900 15,093,500 17,609,000
713 V-1-10-II
SEDANG 14,268,100 17,121,800 19,975,400
714 V-1-10-III
BERAT 23,491,900 28,190,300 32,888,700
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT
718 V-1-12-I
KOMPLEK-MODERAT (RINGAN) 9,247,100 11,096,500 12,945,900
719 V-1-12-II
KOMPLEK-MODERAT (SEDANG) 25,749,800 30,899,800 36,049,800
720 V-1-12-III
KOMPLEK-MODERAT (BERAT) 30,730,900 36,877,000 43,023,200
721 V-1-13-I
KOMPLEK (RINGAN) 14,029,900 16,835,900 19,641,900
722 V-1-13-II
KOMPLEK (SEDANG) 25,706,700 30,848,000 35,989,400
723 V-1-13-III
KOMPLEK (BERAT) 27,009,700 32,411,600 37,813,600
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI
724 V-1-14-I
URETRA RINGAN 16,927,400 20,312,900 23,698,300
725 V-1-14-II
URETRA SEDANG 22,937,900 27,525,500 32,113,100
726 V-1-14-III
URETRA BERAT 27,942,300 33,530,800 39,119,200
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
730 V-4-10-I
RINGAN 10,762,500 12,915,000 15,067,500
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
731 V-4-10-II
SEDANG 13,176,100 15,811,400 18,446,600
732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT

27,927,000 33,512,400 39,097,800
733 V-4-11-I
TUMOR (RINGAN) 6,532,200 7,838,700 9,145,100
734 V-4-11-II
TUMOR (SEDANG) 9,425,600 11,310,700 13,195,800
735 V-4-11-III
TUMOR (BERAT) 12,835,100 15,402,100 17,969,200
736 W-1-01-I
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 19,197,500 23,037,000 26,876,500
Tarif INA-CBG 2013
Rawat Inap
737 W-1-01-II
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 23,130,800 27,756,900 32,383,100
738 W-1-01-III
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 38,003,400 45,604,000 53,204,700
742 W-1-11-I
RINGAN 5,548,600 6,658,400 7,768,100
743 W-1-11-II
SEDANG 8,892,000 10,670,400 12,448,800
744 W-1-11-III
BERAT 13,907,100 16,688,500 19,469,900
745 W-1-12-I
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 5,050,600 6,060,700 7,070,800
746 W-1-12-II
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 5,738,900 6,886,600 8,034,400
747 W-1-12-III
TERHALANG/TERGANGGU BERAT 8,815,600 10,578,800 12,341,900
748 W-1-13-I
RINGAN 4,989,000 5,986,800 6,984,600
749 W-1-13-II
SEDANG 5,416,600 6,500,000 7,583,300
750 W-1-13-III
BERAT 7,275,500 8,730,600 10,185,700
754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN

8,933,500 10,720,200 12,506,900
755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG

14,249,400 17,099,300 19,949,200
756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT

37,892,800 45,471,400 53,049,900
763 W-4-12-I
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 4,236,200 5,083,500 5,930,700
764 W-4-12-II
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 6,471,400 7,765,700 9,060,000
765 W-4-12-III
WANITA LAIN-LAIN (BERAT) 7,805,800 9,367,000 10,928,200
Tarif INA-CBG 2013
Rawat Inap
787 Z-4-12-I
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2,446,200 2,935,500 3,424,700
788 Z-4-12-II
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) 6,009,300 7,211,200 8,413,100
789 Z-4-12-III
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 9,750,500 11,700,600 13,650,700
Tarif INA-CBG 2014
Rawat Jalan

6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU 1,305,500
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 4,143,700
31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
539,600
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 869,800
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 1,067,400
40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
500,600
Tarif INA-CBG 2014
Rawat Jalan

63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 1,247,100
67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
7,141,400
70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
11,294,100
72 I-2-16-0
PENGGANTIAN ALAT 7,133,600
76 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 1,136,900
80 I-2-42-0
PERKUTAN LAIN 7,331,000
102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
2,910,400
Tarif INA-CBG 2014
Rawat Jalan

112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 1,061,100
114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 1,060,400
157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 1,073,400
Tarif INA-CBG 2014
Rawat Jalan

165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 1,061,100
172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 1,074,900
174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 1,061,100
178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
3,059,500
179 O-7-12-0
PELEBARAN DAN KURETASE 2,167,600
181 P-9-10-0
LAIN 581,000
185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
506,600
191 Q-5-12-0 GIGI 437,200
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 283,400
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 300,900
200 Q-5-21-0 ABORSI 339,800
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 671,300
208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 1,098,200
209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 1,275,700
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 453,400
Tarif INA-CBG 2014
Rawat Jalan

214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 885,900
215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 1,031,600
217 Q-5-38-0 PARU AKUT 704,500
229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 1,240,100
238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
640,800
239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
681,700
241 U-3-13-0
TENGGOROKAN 661,500
242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
607,800
249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 1,061,100
251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 1,211,800
255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 1,480,000
Tarif INA-CBG 2014
Rawat Jalan

266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 1,169,300
269 Z-3-11-0
EMPEDU 4,689,400
271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 4,778,200
276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1,217,400
282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 1,250,400
288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 262,700
Top Up Special CMG
Kode
Kelas
Special Item Special CMG RS kelas A RS kelas B RS kelas C RS kelas D
Rawat
CMG
3 1,557,800 1,197,200 957,800 706,100
DD01 Streptokinase 2 1,557,800 1,197,200 957,800 706,100
1 1,557,800 1,197,200 957,800 706,100
3 5,495,942 5,880,918 6,208,396 5,852,088
DD02 Deferiprone 2 5,495,942 5,880,918 6,208,396 5,852,088
1 5,495,942 5,880,918 6,208,396 5,852,088
3 5,495,942 5,880,918 6,208,396 5,852,088
DD03 Deferoksamin 2 5,495,942 5,880,918 6,208,396 5,852,088
1 5,495,942 5,880,918 6,208,396 5,852,088
3 5,495,942 5,880,918 6,208,396 5,852,088
DD04 Deferasirox 2 5,495,942 5,880,918 6,208,396 5,852,088
1 5,495,942 5,880,918 6,208,396 5,852,088
3 1,554,600 1,092,300 895,400 705,600
DD05 Human Albumin 2 1,554,600 1,092,300 895,400 705,600
1 1,554,600 1,092,300 895,400 705,600
3 9,600,600 6,936,400 5,895,900 1,718,100
RR01 Subdural grid electrode 2 9,600,600 6,936,400 5,895,900 1,718,100
1 9,600,600 6,936,400 5,895,900 1,718,100
3 12,269,700 6,698,400 5,463,300 4,581,500
RR02 Cote graft 2 12,269,700 6,698,400 5,463,300 4,581,500
1 12,269,700 6,698,400 5,463,300 4,581,500
3 9,772,000 7,060,300 6,001,300 5,101,100
RR03 TMJ Prothesis 2 9,772,000 7,060,300 6,001,300 5,101,100
1 9,772,000 7,060,300 6,001,300 5,101,100
3 6,053,300 4,263,000 2,708,800 2,283,100
RR04 Liquid Embolic (for AVM) 2 6,053,300 4,263,000 2,708,800 2,283,100
1 6,053,300 4,263,000 2,708,800 2,283,100
3 30,936,900 22,351,900 18,999,100 16,149,200
RR05 Hip Implant/ knee implant 2 30,936,900 22,351,900 18,999,100 16,149,200
1 30,936,900 22,351,900 18,999,100 16,149,200
3 3,916,800 2,905,400 2,324,300 1,776,400
YY01 Tumor pineal - Endoskopy 2 3,916,800 2,905,400 2,324,300 1,776,400
1 3,916,800 2,905,400 2,324,300 1,776,400
3 15,468,400 11,175,900 9,499,600 8,074,600
Hip Replacement / knee
YY02 2 15,468,400 11,175,900 9,499,600 8,074,600
replacement
1 15,468,400 11,175,900 9,499,600 8,074,600
3 18,434,300 14,976,100 9,761,400 8,845,700
YY03 PCI 2 18,434,300 14,976,100 9,761,400 8,845,700
1 18,434,300 14,976,100 9,761,400 8,845,700
3 7,528,900 6,776,000 6,023,100 5,270,200
YY04 Keratoplasty 2 7,528,900 6,776,000 6,023,100 5,270,200
1 7,528,900 6,776,000 6,023,100 5,270,200
3 7,188,400 3,924,600 3,200,900 2,670,700
YY05 Pancreatectomy 2 7,188,400 3,924,600 3,200,900 2,670,700
1 7,188,400 3,924,600 3,200,900 2,670,700
3 38,941,400 31,153,100 12,268,400 9,027,300
Repair of septal defect of heart
YY06 2 38,941,400 31,153,100 12,268,400 9,027,300
with prosthesis
1 38,941,400 31,153,100 12,268,400 9,027,300
3 3,616,400 1,866,400 1,487,300 1,242,500
Stereotactic Surgery &
YY07 2 3,616,400 1,866,400 1,487,300 1,242,500
Radiotheraphy
1 3,616,400 1,866,400 1,487,300 1,242,500
3 8,967,900 3,455,300 2,764,300 2,039,200
YY08 Torakotomi 2 8,967,900 3,455,300 2,764,300 2,039,200
1 8,967,900 3,455,300 2,764,300 2,039,200
Top Up Special CMG
Kode
Kelas
Rawat
CMG
3 11,579,800 5,930,100 4,744,100 3,490,800
YY09 Lobektomi / bilobektomi 2 11,579,800 5,930,100 4,744,100 3,490,800
1 11,579,800 5,930,100 4,744,100 3,490,800
3 6,324,800 4,053,700 2,597,600 2,388,400
YY10 Air plumbage 2 6,324,800 4,053,700 2,597,600 2,388,400
1 6,324,800 4,053,700 2,597,600 2,388,400
3 7,959,900 4,119,000 3,376,400 2,845,700
YY11 Timektomi 2 7,959,900 4,119,000 3,376,400 2,845,700
1 7,959,900 4,119,000 3,376,400 2,845,700
3 7,528,900 6,776,000 6,023,100 5,270,200
YY12 Vitrectomy 2 7,528,900 6,776,000 6,023,100 5,270,200
1 7,528,900 6,776,000 6,023,100 5,270,200
YY13 Phacoemulsification 0 4,211,600 3,609,900 3,309,100 3,008,300
YY14 Microlaringoscopy 0 1,035,400 452,000 438,000 422,700
YY15 Cholangiograph 0 3,759,100 1,634,500 1,594,300 1,537,300
II01 Other CT Scan 0 862,300 776,000 689,800 603,600
II02 Nuclear Medicine 0 859,900 773,900 687,900 601,900
II03 MRI 0 2,048,200 1,843,400 1,638,500 1,433,700
Diagnostic and Imaging Procedure
II04 0 484,400 279,200 270,800 261,000
of Eye
Top Up Special CMG
Kode
Kelas
Rawat
CMG
3 1,571,900 1,208,000 966,400 712,500
1 1,571,900 1,208,000 966,400 712,500
3 5,545,406 5,933,846 6,264,272 5,904,757
DD02 Deferiprone 2 5,545,406 5,933,846 6,264,272 5,904,757
1 5,545,406 5,933,846 6,264,272 5,904,757
3 5,545,406 5,933,846 6,264,272 5,904,757
DD03 Deferoksamin 2 5,545,406 5,933,846 6,264,272 5,904,757
1 5,545,406 5,933,846 6,264,272 5,904,757
3 5,545,406 5,933,846 6,264,272 5,904,757
DD04 Deferasirox 2 5,545,406 5,933,846 6,264,272 5,904,757
1 5,545,406 5,933,846 6,264,272 5,904,757
3 1,568,600 1,102,200 903,500 712,000
DD05 Human Albumin 2 1,568,600 1,102,200 903,500 712,000
1 1,568,600 1,102,200 903,500 712,000
3 9,687,000 6,998,800 5,949,000 1,733,500
1 9,687,000 6,998,800 5,949,000 1,733,500
3 12,380,100 6,758,700 5,512,500 4,622,700
RR02 Cote graft 2 12,380,100 6,758,700 5,512,500 4,622,700
1 12,380,100 6,758,700 5,512,500 4,622,700
3 9,860,000 7,123,800 6,055,300 5,147,000
RR03 TMJ Prothesis 2 9,860,000 7,123,800 6,055,300 5,147,000
1 9,860,000 7,123,800 6,055,300 5,147,000
3 6,107,800 4,301,400 2,733,200 2,303,600
1 6,107,800 4,301,400 2,733,200 2,303,600
3 31,215,300 22,553,100 19,170,100 16,294,600
1 31,215,300 22,553,100 19,170,100 16,294,600
3 3,952,000 2,931,600 2,345,200 1,792,400
1 3,952,000 2,931,600 2,345,200 1,792,400
3 15,607,600 11,276,500 9,585,000 8,147,300
YY02 2 15,607,600 11,276,500 9,585,000 8,147,300
replacement
1 15,607,600 11,276,500 9,585,000 8,147,300
3 18,600,200 15,110,900 9,849,200 8,925,300
YY03 PCI 2 18,600,200 15,110,900 9,849,200 8,925,300
1 18,600,200 15,110,900 9,849,200 8,925,300
3 7,596,700 6,837,000 6,077,300 5,317,700
YY04 Keratoplasty 2 7,596,700 6,837,000 6,077,300 5,317,700
1 7,596,700 6,837,000 6,077,300 5,317,700
3 7,253,100 3,959,900 3,229,700 2,694,800
1 7,253,100 3,959,900 3,229,700 2,694,800
3 39,291,900 31,433,500 12,378,800 9,108,500
YY06 2 39,291,900 31,433,500 12,378,800 9,108,500
with prosthesis
1 39,291,900 31,433,500 12,378,800 9,108,500
3 3,648,900 1,883,200 1,500,700 1,253,700
YY07 2 3,648,900 1,883,200 1,500,700 1,253,700
Radiotheraphy
1 3,648,900 1,883,200 1,500,700 1,253,700
3 9,048,600 3,486,400 2,789,100 2,057,600
YY08 Torakotomi 2 9,048,600 3,486,400 2,789,100 2,057,600
1 9,048,600 3,486,400 2,789,100 2,057,600
Top Up Special CMG
Kode
Kelas
Rawat
CMG
3 11,684,000 5,983,500 4,786,800 3,522,200
1 11,684,000 5,983,500 4,786,800 3,522,200
3 6,381,700 4,090,200 2,621,000 2,409,900
YY10 Air plumbage 2 6,381,700 4,090,200 2,621,000 2,409,900
1 6,381,700 4,090,200 2,621,000 2,409,900
3 8,031,500 4,156,100 3,406,800 2,871,300
YY11 Timektomi 2 8,031,500 4,156,100 3,406,800 2,871,300
1 8,031,500 4,156,100 3,406,800 2,871,300
3 7,596,700 6,837,000 6,077,300 5,317,700
YY12 Vitrectomy 2 7,596,700 6,837,000 6,077,300 5,317,700
1 7,596,700 6,837,000 6,077,300 5,317,700
II01 Other CT Scan 0 870,000 783,000 696,000 609,000
II03 MRI 0 2,066,600 1,860,000 1,653,300 1,446,600
II04 0 488,800 281,700 273,200 263,400
of Eye
Top Up Special CMG
Kode
Kelas
Rawat
CMG
3 1,576,500 1,211,600 969,300 714,600
1 1,576,500 1,211,600 969,300 714,600
3 5,561,893 5,951,489 6,282,897 5,922,313
DD02 Deferiprone 2 5,561,893 5,951,489 6,282,897 5,922,313
1 5,561,893 5,951,489 6,282,897 5,922,313
3 5,561,893 5,951,489 6,282,897 5,922,313
DD03 Deferoksamin 2 5,561,893 5,951,489 6,282,897 5,922,313
1 5,561,893 5,951,489 6,282,897 5,922,313
3 5,561,893 5,951,489 6,282,897 5,922,313
DD04 Deferasirox 2 5,561,893 5,951,489 6,282,897 5,922,313
1 5,561,893 5,951,489 6,282,897 5,922,313
3 1,573,300 1,105,400 906,100 714,100
DD05 Human Albumin 2 1,573,300 1,105,400 906,100 714,100
1 1,573,300 1,105,400 906,100 714,100
3 9,715,800 7,019,600 5,966,700 1,738,700
1 9,715,800 7,019,600 5,966,700 1,738,700
3 12,417,000 6,778,800 5,528,800 4,636,500
RR02 Cote graft 2 12,417,000 6,778,800 5,528,800 4,636,500
1 12,417,000 6,778,800 5,528,800 4,636,500
3 9,889,300 7,145,000 6,073,300 5,162,300
RR03 TMJ Prothesis 2 9,889,300 7,145,000 6,073,300 5,162,300
1 9,889,300 7,145,000 6,073,300 5,162,300
3 6,126,000 4,314,100 2,741,300 2,310,500
1 6,126,000 4,314,100 2,741,300 2,310,500
3 31,308,100 22,620,100 19,227,100 16,343,000
1 31,308,100 22,620,100 19,227,100 16,343,000
3 3,963,800 2,940,300 2,352,200 1,797,800
1 3,963,800 2,940,300 2,352,200 1,797,800
3 15,654,100 11,310,100 9,613,500 8,171,500
YY02 2 15,654,100 11,310,100 9,613,500 8,171,500
replacement
1 15,654,100 11,310,100 9,613,500 8,171,500
3 18,655,500 15,155,800 9,878,500 8,951,800
YY03 PCI 2 18,655,500 15,155,800 9,878,500 8,951,800
1 18,655,500 15,155,800 9,878,500 8,951,800
3 7,619,200 6,857,300 6,095,400 5,333,500
YY04 Keratoplasty 2 7,619,200 6,857,300 6,095,400 5,333,500
1 7,619,200 6,857,300 6,095,400 5,333,500
3 7,274,700 3,971,700 3,239,300 2,702,800
1 7,274,700 3,971,700 3,239,300 2,702,800
3 39,408,700 31,526,900 12,415,600 9,135,600
YY06 2 39,408,700 31,526,900 12,415,600 9,135,600
with prosthesis
1 39,408,700 31,526,900 12,415,600 9,135,600
3 3,659,800 1,888,800 1,505,200 1,257,400
YY07 2 3,659,800 1,888,800 1,505,200 1,257,400
Radiotheraphy
1 3,659,800 1,888,800 1,505,200 1,257,400
3 9,075,500 3,496,800 2,797,400 2,063,700
YY08 Torakotomi 2 9,075,500 3,496,800 2,797,400 2,063,700
1 9,075,500 3,496,800 2,797,400 2,063,700
Top Up Special CMG
Kode
Kelas
Rawat
CMG
3 11,718,700 6,001,300 4,801,000 3,532,700
1 11,718,700 6,001,300 4,801,000 3,532,700
3 6,400,700 4,102,400 2,628,800 2,417,000
YY10 Air plumbage 2 6,400,700 4,102,400 2,628,800 2,417,000
1 6,400,700 4,102,400 2,628,800 2,417,000
3 8,055,400 4,168,400 3,416,900 2,879,900
YY11 Timektomi 2 8,055,400 4,168,400 3,416,900 2,879,900
1 8,055,400 4,168,400 3,416,900 2,879,900
3 7,619,200 6,857,300 6,095,400 5,333,500
YY12 Vitrectomy 2 7,619,200 6,857,300 6,095,400 5,333,500
1 7,619,200 6,857,300 6,095,400 5,333,500
II01 Other CT Scan 0 872,600 785,400 698,100 610,800
II03 MRI 0 2,072,800 1,865,500 1,658,200 1,450,900
II04 0 490,200 282,500 274,000 264,200
of Eye
Top Up Special CMG
Kode
Kelas
Rawat
CMG
3 1,599,900 1,229,600 983,700 725,200
1 1,599,900 1,229,600 983,700 725,200
3 5,644,333 6,039,702 6,376,023 6,010,094
DD02 Deferiprone 2 5,644,333 6,039,702 6,376,023 6,010,094
1 5,644,333 6,039,702 6,376,023 6,010,094
3 5,644,333 6,039,702 6,376,023 6,010,094
DD03 Deferoksamin 2 5,644,333 6,039,702 6,376,023 6,010,094
1 5,644,333 6,039,702 6,376,023 6,010,094
3 5,644,333 6,039,702 6,376,023 6,010,094
DD04 Deferasirox 2 5,644,333 6,039,702 6,376,023 6,010,094
1 5,644,333 6,039,702 6,376,023 6,010,094
3 1,596,600 1,121,800 919,600 724,700
DD05 Human Albumin 2 1,596,600 1,121,800 919,600 724,700
1 1,596,600 1,121,800 919,600 724,700
3 9,859,800 7,123,700 6,055,100 1,764,400
1 9,859,800 7,123,700 6,055,100 1,764,400
3 12,601,000 6,879,300 5,610,800 4,705,200
RR02 Cote graft 2 12,601,000 6,879,300 5,610,800 4,705,200
1 12,601,000 6,879,300 5,610,800 4,705,200
3 10,035,900 7,250,900 6,163,300 5,238,800
RR03 TMJ Prothesis 2 10,035,900 7,250,900 6,163,300 5,238,800
1 10,035,900 7,250,900 6,163,300 5,238,800
3 6,216,800 4,378,100 2,782,000 2,344,700
1 6,216,800 4,378,100 2,782,000 2,344,700
3 31,772,200 22,955,400 19,512,100 16,585,300
1 31,772,200 22,955,400 19,512,100 16,585,300
3 4,022,500 2,983,800 2,387,100 1,824,400
1 4,022,500 2,983,800 2,387,100 1,824,400
3 15,886,100 11,477,700 9,756,000 8,292,600
YY02 2 15,886,100 11,477,700 9,756,000 8,292,600
replacement
1 15,886,100 11,477,700 9,756,000 8,292,600
3 18,932,000 15,380,500 10,024,900 9,084,500
YY03 PCI 2 18,932,000 15,380,500 10,024,900 9,084,500
1 18,932,000 15,380,500 10,024,900 9,084,500
3 7,732,200 6,959,000 6,185,700 5,412,500
YY04 Keratoplasty 2 7,732,200 6,959,000 6,185,700 5,412,500
1 7,732,200 6,959,000 6,185,700 5,412,500
3 7,382,500 4,030,500 3,287,400 2,742,800
1 7,382,500 4,030,500 3,287,400 2,742,800
3 39,992,800 31,994,200 12,599,600 9,271,000
YY06 2 39,992,800 31,994,200 12,599,600 9,271,000
with prosthesis
1 39,992,800 31,994,200 12,599,600 9,271,000
3 3,714,000 1,916,800 1,527,500 1,276,100
YY07 2 3,714,000 1,916,800 1,527,500 1,276,100
Radiotheraphy
1 3,714,000 1,916,800 1,527,500 1,276,100
3 9,210,000 3,548,600 2,838,900 2,094,300
YY08 Torakotomi 2 9,210,000 3,548,600 2,838,900 2,094,300
1 9,210,000 3,548,600 2,838,900 2,094,300
Top Up Special CMG
Kode
Kelas
Rawat
CMG
3 11,892,400 6,090,200 4,872,200 3,585,100
1 11,892,400 6,090,200 4,872,200 3,585,100
3 6,495,500 4,163,200 2,667,700 2,452,800
YY10 Air plumbage 2 8,174,800 4,230,200 3,467,500 2,922,600
1 7,732,200 6,959,000 6,185,700 5,412,500
3 8,174,800 4,230,200 3,467,500 2,922,600
YY11 Timektomi 2 8,174,800 4,230,200 3,467,500 2,922,600
1 8,174,800 4,230,200 3,467,500 2,922,600
3 7,732,200 6,959,000 6,185,700 5,412,500
YY12 Vitrectomy 2 7,732,200 6,959,000 6,185,700 5,412,500
1 7,732,200 6,959,000 6,185,700 5,412,500
II01 Other CT Scan 0 885,600 797,000 708,400 619,900
II03 MRI 0 2,103,500 1,893,100 1,682,800 1,472,400
II04 0 497,500 286,700 278,100 268,100
of Eye
Top Up Special CMG
Kode
Kelas
Rawat
CMG
3 1,613,900 1,240,300 992,300 731,500
1 1,613,900 1,240,300 992,300 731,500
3 5,693,796 6,092,631 6,431,898 6,062,763
DD02 Deferiprone 2 5,693,796 6,092,631 6,431,898 6,062,763
1 5,693,796 6,092,631 6,431,898 6,062,763
3 5,693,796 6,092,631 6,431,898 6,062,763
DD03 Deferoksamin 2 5,693,796 6,092,631 6,431,898 6,062,763
1 5,693,796 6,092,631 6,431,898 6,062,763
3 5,693,796 6,092,631 6,431,898 6,062,763
DD04 Deferasirox 2 5,693,796 6,092,631 6,431,898 6,062,763
1 5,693,796 6,092,631 6,431,898 6,062,763
3 1,610,600 1,131,700 927,600 731,000
DD05 Human Albumin 2 1,610,600 1,131,700 927,600 731,000
1 1,610,600 1,131,700 927,600 731,000
3 9,946,200 7,186,100 6,108,200 1,779,900
1 9,946,200 7,186,100 6,108,200 1,779,900
3 12,711,400 6,939,600 5,660,000 4,746,400
RR02 Cote graft 2 12,711,400 6,939,600 5,660,000 4,746,400
1 12,711,400 6,939,600 5,660,000 4,746,400
3 10,123,800 7,314,500 6,217,300 5,284,700
RR03 TMJ Prothesis 2 10,123,800 7,314,500 6,217,300 5,284,700
1 10,123,800 7,314,500 6,217,300 5,284,700
3 6,271,200 4,416,500 2,806,400 2,365,300
1 6,271,200 4,416,500 2,806,400 2,365,300
3 32,050,600 23,156,600 19,683,100 16,730,600
1 32,050,600 23,156,600 19,683,100 16,730,600
3 4,057,800 3,010,000 2,408,000 1,840,400
1 4,057,800 3,010,000 2,408,000 1,840,400
3 16,025,300 11,578,300 9,841,500 8,365,300
YY02 2 16,025,300 11,578,300 9,841,500 8,365,300
replacement
1 16,025,300 11,578,300 9,841,500 8,365,300
3 19,098,000 15,515,200 10,112,800 9,164,100
YY03 PCI 2 19,098,000 15,515,200 10,112,800 9,164,100
1 19,098,000 15,515,200 10,112,800 9,164,100
3 7,799,900 7,019,900 6,240,000 5,460,000
YY04 Keratoplasty 2 7,799,900 7,019,900 6,240,000 5,460,000
1 7,799,900 7,019,900 6,240,000 5,460,000
3 7,447,200 4,065,900 3,316,200 2,766,900
1 7,447,200 4,065,900 3,316,200 2,766,900
3 40,343,300 32,274,600 12,710,000 9,352,300
YY06 2 40,343,300 32,274,600 12,710,000 9,352,300
with prosthesis
1 40,343,300 32,274,600 12,710,000 9,352,300
3 3,746,600 1,933,600 1,540,900 1,287,200
YY07 2 3,746,600 1,933,600 1,540,900 1,287,200
Radiotheraphy
1 3,746,600 1,933,600 1,540,900 1,287,200
3 9,290,700 3,579,700 2,863,800 2,112,600
YY08 Torakotomi 2 9,290,700 3,579,700 2,863,800 2,112,600
1 9,290,700 3,579,700 2,863,800 2,112,600
Top Up Special CMG
Kode
Kelas
Rawat
CMG
3 11,996,600 6,143,600 4,914,900 3,616,500
1 11,996,600 6,143,600 4,914,900 3,616,500
3 6,552,400 4,199,700 2,691,100 2,474,300
YY10 Air plumbage 2 6,552,400 4,199,700 2,691,100 2,474,300
1 6,552,400 4,199,700 2,691,100 2,474,300
3 8,246,400 4,267,300 3,497,900 2,948,200
YY11 Timektomi 2 8,246,400 4,267,300 3,497,900 2,948,200
1 8,246,400 4,267,300 3,497,900 2,948,200
3 7,799,900 7,019,900 6,240,000 5,460,000
YY12 Vitrectomy 2 7,799,900 7,019,900 6,240,000 5,460,000
1 7,799,900 7,019,900 6,240,000 5,460,000
II01 Other CT Scan 0 893,300 804,000 714,700 625,300
II03 MRI 0 2,121,900 1,909,700 1,697,500 1,485,300
II04 0 501,900 289,200 280,500 270,400
of Eye
PERHITUNGAN TARIF
SPECIAL GROUPS UNTUK KASUS SUB-AKUT DAN KRONIS
Kasus Sub-Akut
LOS = 43 s/d 103 Total tarif = Tarif Fase Akut + Top up payment Fase Sub
Akut
Kasus Kronis
LOS = 104 s/d 180 Total tarif = Tarif Fase Akut + Top up payment Fase Sub
Akut + Top up payment Fase Kronis
Keterangan
Tarif Fase Akut = Tarif hasil grouping SW INA-CBG versi 4.0
Top up payment Fase Sub Akut = 0,375 x RIW x UC x LOS
Top up payment Fase Kronis = 0,25 x RIW x UC x LOS
Resource Intensity Weight (RIW) = ADL Score : 60
UC (Unit Cost) = Rp 879.103,-
LOS (Length Of Stay) = Lama rawat pasien dalam 1 episode
rawatan
Rumus LOS :
Fase Akut : Hari 1 sampai dengan 42
Fase Subakut : Rumus : LOS (LOS-103)-42
Bila (LOS 103) Hasilnya 0 atau Negatif maka, rumus LOS
Fase Akut = LOS 42
Fase Kronis : Rumus : LOS 103
Bila Hasilnya 0 atau negatif maka LOS Fase Kronis = 0
karena pasien tersebut dirawat 103 hari (tidak melalui
fase kronis)
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
NAFSIAH MBOI

PMK 59 2014 Tarif JKN PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PMK 59 2014 Tarif JKN PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 59 TAHUN 2014

STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 37 ayat (1)

Mengingat : 1. Undang-UndangNomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem

3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan

Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR

5. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya

Tarif pelayanan kesehatan pada FKTP meliputi:

(1) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a

(2) Tarif Non Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b

d. pelayanan skrining ...

d. pelayanan skrining kesehatan tertentu termasuk pelayanan terapi

(7) Besarnya biaya pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada

c. persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar sebesar di

d. Pemeriksaan ANC ...

d. Pemeriksaan ANC berupa pemeriksaan laboratorium rutin

(3) Tarif Kapitasi ...

(3) Tarif Kapitasi bagi bidan/perawat sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) Obat penyakit kronis di FKRTL diberikan maksimum untuk 1 (satu)

NO ALAT KESEHATAN TARIF (Rp) KETENTUAN

4 Protesa gigi Maksimal Rp1.000.000,00 1. Diberikan paling

5 Korset tulang Maksimal Rp350.000,00 Diberikan paling cepat 2

NO ALAT KESEHATAN TARIF (Rp) KETENTUAN

7 Kruk Maksimal Rp350.000,00 Diberikan paling cepat 5

Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Peraturan Menteri

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2014 NOMOR 1287

STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 5,422,900 6,507,500 7,592,000

50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 6,326,500 7,591,800 8,857,100

67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 35,480,700 42,576,800 49,672,900

68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG 54,039,600 64,847,500 75,655,400

69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 73,238,600 87,886,400 102,534,100

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN