PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

KECAMATAN VII KOTO

DESA TANJUNG PUCUK JAMBI

SURAT KETERANGAN MENINGGAL

Nomor : 300/ SKT/ V/ TJ 2014

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Tanjung Pucuk Jambi, Kec. VII
Koto, Kabupaten Tebo, Provinsi Jambi. Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : PARISAL
Tempat/ Tgl Lahir : Tanjung, 20 Juli 1984
Agama : Islam
Alamat : Desa Tanjung Pucuk Jambi RT/ RW 05/ 05 Kec. VII Koto

Benar-benar warga Desa Tanjung Pucuk Jambi, Kec. VII Koto, Kab. Tebo yang telah
meninggal dunia pada tanggal 16 September 2011.
Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa adanya
rekayasa, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Tanjung Pucuk Jambi, 30 Januari 2014

Kepala Desa Tanjung Pucuk Jambi

YU LI AN T O