Akademik

AsKep

Juli 13, 2015

LP asuhan keperawatan pasien dengan Cholelitiasis (Batu Empedu)

Cholelitiasis (Batu Empedu)

Definisi
Kolelitiasis disebut juga batu empedu, gallstones, biliary calculus. Istilah kolelitiasis
dimaksudkan untuk pembentukan batu di dalam kandung empedu. Batu kandung empedu
merupakan gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang terbentuk
di dalam kandung empedu. Batu empedu adalah timbunan kristal di dalam kandung empedu atau
di dalam saluran empedu. Batu yang ditemukan di dalam kandung empedu disebut kolelitiasis,
sedangkan batu di dalam saluran empedu disebut koledokolitiasis (Nucleus Precise Newsletter,
edisi 72, 2011).
Kolelitiasis adalah material atau kristal tidak berbentuk yang terbentuk dalam kandung
empedu. Komposisi dari kolelitiasis adalah campuran dari kolesterol, pigmen empedu, kalsium
dan matriks inorganik. Lebih dari 70% batu saluran empedu adalah tipe batu pigmen, 15-20%
tipe batu kolesterol dan sisanya dengan komposisi yang tidak diketahui. Di negara-negara Barat,
komponen utama dari batu empedu adalah kolesterol, sehingga sebagian batu empedu
mengandung kolesterol lebih dari 80% (Majalah Kedokteran Indonesia, volum 57, 2007).

Etiologi
Empedu normal terdiri dari 70% garam empedu (terutama kolik dan asam
chenodeoxycholic), 22% fosfolipid (lesitin), 4% kolesterol, 3% protein dan 0,3% bilirubin.
Etiologi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna namun yang paling penting
adalah gangguan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu, stasis empedu
dan infeksi kandung empedu. Sementara itu, komponen utama dari batu empedu adalah
 kolesterol yang biasanya tetap berbentuk cairan. Jika cairan empedu menjadi jenuh karena
kolesterol, maka kolesterol bisa menjadi tidak larut dan membentuk endapan di luar empedu.

Faktor resiko
Kolelitiasis dapat terjadi dengan atau tanpa faktor resiko dibawah ini. Namun, semakin
banyak faktor resiko yang dimiliki seseorang, semakin besar kemungkinan untuk terjadinya
kolelitiasis. Faktor resiko tersebut antara lain :
1. Wanita (beresiko dua jadi lebih besar dibanding laki-laki)
2. Usia lebih dari 40 tahun .
3. Kegemukan (obesitas).
4. Faktor keturunan
5. Aktivitas fisik
6. Kehamilan (resiko meningkat pada kehamilan)
7. Hiperlipidemia
8. Diet tinggi lemak dan rendah serat
9. Pengosongan lambung yang memanjang
10. Nutrisi intravena jangka lama
11. Dismotilitas kandung empedu
12. Obat-obatan antihiperlipedmia (clofibrate)
13. Penyakit lain (seperti Fibrosis sistik, Diabetes mellitus, sirosis hati, pankreatitis dan kanker
kandung empedu) dan penyakit ileus (kekurangan garam empedu)
14. Ras/etnik (Insidensinya tinggi pada Indian Amerika, diikuti oleh kulit putih, baru orang Afrika)

Manifestasi Klinis
1. Rasa nyeri dan kolik bilier
Jika duktus sistikus tersumbat oleh batu empedu, kandung empedu akan mengalami distensi dan
akhirnya infeksi. Pasien akan menderita panas dan mungkin teraba massa padat pada abdomen.
Pasien dapat mengalami kolik bilier disertai nyeri hebat pada abdomen kuadaran kanan atas yang
 menjalar ke punggung atau bahu kanan; rasa nyeri ini biasanya disertai mual dan muntah dan
bertambah hebat dalam makan makanan dalam porsi besar. Pada sebagian pasien rasa nyeri
bukan bersifat kolik melainkan persisten. Serangan kolik bilier semacam ini disebabkan
kontraksi kandung empedu yang tidak dapat mengalirkan empedu keluar akibat tersumbatnya
saluran oleh batu. Dalam keadaan distensi, bagian fundus kandung empedu akan menyentuh
dinding abdomen pada daerah kartilago kosta 9 dan 10 kanan. Sentuhan ini menimbulkan nyeri
tekan yang mencolok pada kuadran kanan atas ketika pasien melakukan inspirasi dalam dan
menghambat pengembangan rongga dada.
2. Ikterus
Obstruksi pengaliran getah empedu ke dalam dudodenum akan menimbulkan gejala yang khas,
yaitu: gatah empedu yang tidak lagi dibawa kedalam duodenum akan diserap oleh darah dan
penyerapan empedu ini membuat kulit dan menbran mukosa berwarna kuning. Keadaan ini
sering disertai dengan gejal gatal-gatal pada kulit.
3. Perubahan warna urine dan feses.
Ekskresi pigmen empedu oleh ginjal akan membuat urine berwarna sangat gelap. Feses yang
tidak lagi diwarnai oleh pigmen empedu aka tampak kelabu, dan biasanya pekat yang disebut
Clay-colored.
4. Defisiensi Vitamin
Obstruksi aliran empedu juga akan mengganggu absorbsi vitamin A,D,E,K yang larut lemak.
Karena itu pasien dapat memperlihatkan gejala defisiensi vitamin-vitamin ini jika obstruksi bilier
berlangsung lama. Defisiensi vitamin K dapat mengganggu pembekuan darah yang normal.
(Smeltzer, 2002).
5. Regurgitasi gas: flatus dan sendawa

Patofisiologi
Pembentukan batu empedu dibagi menjadi tiga tahap: (1) pembentukan empedu yang
supersaturasi, (2) nukleasi atau pembentukan inti batu, dan (3) berkembang karena
bertambahnya pengendapan. Kelarutan kolesterol merupakan masalah yang terpenting dalam
pembentukan semua batu, kecuali batu pigmen. Supersaturasi empedu dengan kolesterol terjadi
bila perbandingan asam empedu dan fosfolipid (terutama lesitin) dengan kolesterol turun di
bawah harga tertentu. Secara normal kolesterol tidak larut dalam media yang mengandung air.
 Empedu dipertahankan dalam bentuk cair oleh pembentukan koloid yang mempunyai inti sentral
kolesterol, dikelilingi oleh mantel yang hidrofilik dari garam empedu dan lesitin. Jadi sekresi
kolesterol yang berlebihan, atau kadar asam empedu rendah, atau terjadi sekresi lesitin,
merupakan keadaan yang litogenik.
Pembentukan batu dimulai hanya bila terdapat suatu nidus atau inti pengendapan kolesterol.
Pada tingkat supersaturasi kolesterol, kristal kolesterol keluar dari larutan membentuk suatu
nidus, dan membentuk suatu pengendapan. Pada tingkat saturasi yang lebih rendah, mungkin
bakteri, fragmen parasit, epitel sel yang lepas, atau partikel debris yang lain diperlukan untuk
dipakai sebagai benih pengkristalan. (Schwartz S 2000).
Batu pigmen terdiri dari garam kalsium dan salah satu dari keempat anion ini : bilirubinat,
karbonat, fosfat dan asam lemak. Pigmen (bilirubin) pada kondisi normal akan terkonjugasi
dalam empedu. Bilirubin terkonjugasi karena adanya enzim glokuronil tranferase bila bilirubin
tak terkonjugasi diakibatkan karena kurang atau tidak adanya enzim glokuronil tranferase
tersebut yang akan mengakibatkan presipitasi/pengendapan dari bilirubin tersebut. Ini
disebabkan karena bilirubin tak terkonjugasi tidak larut dalam air tapi larut dalam
lemak.sehingga lama kelamaan terjadi pengendapan bilirubin tak terkonjugasi yang bisa
menyebabkan batu empedu tapi ini jarang terjadi.

Pigmen (bilirubin) tak terkonjugasi dalam empedu

Akibat berkurang atau tidak adanya enzim glokuronil tranferase

Presipitasi / pengendapan

Berbentuk batu empedu

Batu tersebut tidak dapat dilarutkan dan harus dikeluarkan dengan jalan operasi

Pemeriksaan Diagnostik
1. Radiologi
 Pemeriksaan USG telah menggantikan kolesistografi oral sebagai prosedur diagnostik
pilihan karena pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan cepat dan akurat, dan dapat digunakan
pada penderita disfungsi hati dan ikterus. Disamping itu, pemeriksaan USG tidak membuat
pasien terpajan radiasi inisasi. Prosedur ini akan memberikan hasil yang paling akurat jika pasien
sudah berpuasa pada malam harinya sehingga kandung empedunya berada dalam keadan
distensi. Penggunaan ultra sound berdasarkan pada gelombang suara yang dipantulkan kembali.
Pemeriksan USG dapat mendeteksi kalkuli dalam kandung empedu atau duktus koleduktus yang
mengalami dilatasi.
2. Radiografi: Kolesistografi
Kolesistografi digunakan bila USG tidak tersedia atau bila hasil USG meragukan.
Kolangiografi oral dapat dilakukan untuk mendeteksi batu empedu dan mengkaji kemampuan
kandung empedu untuk melakukan pengisian, memekatkan isinya, berkontraksi serta
mengosongkan isinya. Oral kolesistografi tidak digunakan bila pasien jaundice karena liver tidak
dapat menghantarkan media kontras ke kandung empedu yang mengalami obstruksi. (Smeltzer
dan Bare, 2002).
3. Sonogram
Sonogram dapat mendeteksi batu dan menentukan apakah dinding kandung empedu telah
menebal. (Williams 2003).
4. ERCP (Endoscopic Retrograde Colangiopancreatografi)
Pemeriksaan ini memungkinkan visualisasi struktur secara langsung yang hanya dapat
dilihat pada saat laparatomi. Pemeriksaan ini meliputi insersi endoskop serat optik yang fleksibel
ke dalam esofagus hingga mencapai duodenum pars desendens. Sebuah kanula dimasukan ke
dalam duktus koleduktus serta duktus pankreatikus, kemudian bahan kontras disuntikan ke dalam
duktus tersebut untuk menentukan keberadaan batu di duktus dan memungkinkan visualisassi
serta evaluasi percabangan bilier (Smeltzer,SC dan Bare,BG 2002).

Pemeriksaan Laboratorium
1. Kenaikan serum kolesterol
2. Kenaikan fosfolipid
3. Penurunan ester kolesterol
4. Kenaikan protrombin serum time
5. Kenaikan bilirubin total, transaminase (Normal < 0,4 mg/dl)
6. Penurunan urobilirubin
7. Peningkatan sel darah putih: 12.000 - 15.000/iu (Normal : 5000 - 10.000/iu)
8. Peningkatan serum amilase, bila pankreas terlibat atau bila ada batu di duktus utama (Normal: 17 -
115 unit/100ml)

Penatalaksanaan
Penanganan kolelitiasis dibedakan menjadi dua yaitu penatalaksanaan non bedah dan bedah.
Ada juga yang membagi berdasarkan ada tidaknya gejala yang menyertai kolelitiasis, yaitu
penatalaksanaan pada kolelitiasis simptomatik dan kolelitiasis yang asimptomatik.
1. Penatalaksanaan Nonbedah
a) Penatalaksanaan pendukung dan diet
Kurang lebih 80% dari pasien-pasien inflamasi akut kandung empedu sembuh dengan
istirahat, cairan infus, penghisapan nasogastrik, analgesik dan antibiotik. Intervensi bedah harus
ditunda sampai gejala akut mereda dan evalusi yang lengkap dapat dilaksanakan, kecuali jika
kondisi pasien memburuk (Smeltzer, SC dan Bare, BG 2002). Manajemen terapi :
i. Diet rendah lemak, tinggi kalori, tinggi protein
ii. Pemasangan pipa lambung bila terjadi distensi perut.
iii. Observasi keadaan umum dan pemeriksaan vital sign
iv. Dipasang infus program cairan elektrolit dan glukosa untuk mengatasi syok.
v. Pemberian antibiotik sistemik dan vitamin K (anti koagulopati)
b) Disolusi medis
Oral Dissolution Therapy adalah cara penghancuran batu dengan pemberian obat-obatan
oral. Ursodeoxycholic acidlebih dipilih dalam pengobatan daripada chenodeoxycholic karena
efek samping yang lebih banyak pada penggunaan chenodeoxycholicseperti terjadinya diare,
peningkatan aminotransfrasedan hiperkolesterolemia sedang
c) Disolusi kontak
Terapi contact dissolutionadalah suatu cara untuk menghancurkan batu kolesterol dengan
memasukan suatu cairan pelarut ke dalam kandung empedu melalui kateter perkutaneus melalui
hepar atau alternatif lain melalui kateter nasobilier. Larutan yang dipakai adalah methyl terbutyl
 eter. Larutan ini dimasukkan dengan suatu alat khusus ke dalam kandung empedu dan biasanya
mampu menghancurkan batu kandung empedu dalam 24 jam.
Kelemahan teknik ini hanya mampu digunakan untuk kasus dengan batu yang kolesterol
yang radiolusen. Larutan yang digunakan dapat menyebabkan iritasi mukosa, sedasi ringan dan
adanya kekambuhan terbentuknya kembali batu kandung empedu.
d) Litotripsi Gelombang Elektrosyok (ESWL)
Prosedur non invasive ini menggunakan gelombang kejut berulang (Repeated Shock Wave)
yang diarahkan pada batu empedu didalam kandung empedu atau duktus koledokus dengan
maksud memecah batu tersebut menjadi beberapa sejumlah fragmen. (Smeltzer & Bare, 2002).
ESWL sangat populer digunakan beberapa tahun yang lalu. Analisis biaya-manfaat pada saat
ini memperlihatkan bahwa prosedur ini hanya terbatas pada pasien yang telah benar-benar
dipertimbangkan untuk menjalani terapi ini.
e) Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)
Pada ERCP, suatu endoskop dimasukkan melalui mulut, kerongkongan, lambung dan ke
dalam usus halus. Zat kontras radioopak masuk ke dalam saluran empedu melalui sebuah selang
di dalam sfingter oddi. Pada sfingterotomi, otot sfingter dibuka agak lebar sehingga batu empedu
yang menyumbat saluran akan berpindah ke usus halus. ERCP dan sfingterotomi telah berhasil
dilakukan pada 90% kasus. Kurang dari 4 dari setiap 1.000 penderita yang meninggal dan 3-7%
mengalami komplikasi, sehingga prosedur ini lebih aman dibandingkan pembedahan perut.
ERCP saja biasanya efektif dilakukan pada penderita batu saluran empedu yang lebih tua, yang
kandung empedunya telah diangkat
2. Penatalaksanaan Bedah
a) Kolesistektomi terbuka
Operasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien denga kolelitiasis
simtomatik. Komplikasi yang paling bermakna yang dapat terjadi adalah cedera duktus biliaris
yang terjadi pada 0,2% pasien. Angka mortalitas yang dilaporkan untuk prosedur ini kurang dari
0,5%. Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren, diikuti oleh
kolesistitis akut.
b) Kolesistektomi laparaskopi
Kolesistektomi laparoskopik mulai diperkenalkan pada tahun 1990 dan sekarang ini sekitar
90% kolesistektomi dilakukan secara laparoskopi. 80-90% batu empedu di Inggris dibuang
 dengan cara ini karena memperkecil resiko kematian dibanding operasi normal (0,1-0,5% untuk
operasi normal) dengan mengurangi komplikasi pada jantung dan paru. Kandung empedu
diangkat melalui selang yang dimasukkan lewat sayatan kecil di dinding perut.
Indikasi awal hanya pasien dengan kolelitiasis simtomatik tanpa adanya kolesistitis akut.
Karena semakin bertambahnya pengalaman, banyak ahli bedah mulai melakukan prosedur ini
pada pasien dengan kolesistitis akut dan pasien dengan batu duktus koledokus. Secara teoritis
keuntungan tindakan ini dibandingkan prosedur konvensional adalah dapat mengurangi
perawatan di rumah sakit dan biaya yang dikeluarkan, pasien dapat cepat kembali bekerja, nyeri
menurun dan perbaikan kosmetik. Masalah yang belum terpecahkan adalah keamanan dari
prosedur ini, berhubungan dengan insiden komplikasi seperti cedera duktus biliaris yang
mungkin dapat terjadi lebih sering selama kolesistektomi laparoskopi.

Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita kolelitiasis :
1. Asimtomatik
2. Obstruksi duktus sistikus
3. Kolik bilier
4. Kolesistitis akut
5. Perikolesistitis
6. Peradangan pankreas (pankreatitis)
7. Perforasi
8. Kolesistitis kronis
9. Hidrop kandung empedu
10. Empiema kandung empedu
11. Fistel kolesistoenterik
12. Batu empedu sekunder (Pada 2-6% penderita, saluran menciut kembali dan batu empedu muncul
lagi)
13. Ileus batu empedu (gallstone ileus)

Perencanaan Keperawatan pasien dengan cholelitiasis

N Diagnosa (NANDA) NOC NIC
o
1 Nyeri akut b.d. Pain Level Pain Management
agen injury Setelah dilakukan perawatan 3 - Kaji nyeri secara komprehensif
Definisi : hari, nyeri berkurang atau termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
Sensori yang tidak hilang dengan kriteria : frekuensi, kualitas dan faktor
menyenangkan dan - Klien tenang, klien dapat presipitasi
pengalaman istirahat dengan tenang - Observasi reaksi nonverbal dari
emosional yang - Skala nyeri 1-2 ketidaknyamanan
muncul secara aktual - Tanda vital normal - Gunakan teknik komunikasi terapeutik
atau potensial untuk mengetahui pengalaman nyeri
kerusakan jaringan Pain control pasien
atau Setelah dilakukan perawatan 3- Evaluasi pengalaman nyeri masa
menggambarkan hari pasien: mampu lampau
adanya kerusakan mengontrol nyeri dengan- Evaluasi bersama pasien dan tim
(Asosiasi Studi kriteria hasil : kesehatan lain tentang
Nyeri Internasional): - pasien mengetahui penyebab ketidakefektifan kontrol nyeri masa
serangan mendadak nyeri lampau
atau pelan - mampu menggunakan tehnik- Kurangi faktor presipitasi nyeri
intensitasnya dari nonfarmakologi untuk- Ajarkan tentang teknik relaksasi,
ringan sampai berat mengurangi nyer sentuhan dan dorong ambulasi dini
yang dapat - Melaporkan gejala yang- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
diantisipasi dengan dirasakan kepada tenaga- Tingkatkan istirahat
akhir yang dapat kesehatan - Kolaborasikan dengan tim medis
diprediksi dan dalam pemberian oabat analgetik.
dengan durasi Comfort level - Monitor penerimaan pasien tentang
kurang dari 6 bulan. Setelah dilakukan perawatan manajemen nyeri
Batasan karakteristik pasien menyatakan rasa
: nyaman setelah nyeri
- Laporan secara verbal berkurang
atau non verbal
- Tingkah laku ekspresif
- Gangguan tidur
2 Cemas Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
berhubungan Setelah dilakukan perawatan kecemasan)
dengan perubahan 3x24 jam, pada klien tidak- Gunakan pendekatan yang
status kesehatan menunjukkan kecemasan menenangkan
Definisi : dengan indikator: - Jelaskan semua prosedur dan apa yang
Perasaan gelisah
- Klien mampu mengidentifikasi dirasakan selama prosedur
 yang tak jelas dari dan mengungkapkan gejala- Temani pasien untuk memberikan
ketidaknyamanan cemas keamanan dan mengurangi takut
atau ketakutan yang - Mengidentifikasi,- Berikan informasi faktual mengenai
disertai respon mengungkapkan dan diagnosis, tindakan prognosis
autonom (sumner menunjukkan tehnik untuk- Dorong keluarga untuk menemani anak
tidak spesifik atau mengontol cemas - Lakukan back / neck rub
tidak diketahui oleh- Vital sign dalam batas normal - Dengarkan dengan penuh perhatian
individu); perasaan - Postur tubuh, ekspresi wajah,- Identifikasi tingkat kecemasan
keprihatinan bahasa tubuh dan tingkat- Bantu pasien mengenal situasi yang
disebabkan dari aktivitas menunjukkan menimbulkan kecemasan
antisipasi terhadap berkurangnya kecemasan - Dorong pasien untuk mengungkapkan
bahaya. Sinyal ini perasaan, ketakutan, persepsi
merupakan - Instruksikan pasien menggunakan
peringatan adanya teknik relaksasi
ancaman yang akan - Barikan obat untuk mengurangi
datang dan kecemasan
memungkinkan
individu untuk
mengambil langkah
untuk menyetujui
terhadap tindakan.

Batasan
karakteristik:
- Gelisah
- Sedih
- Insomnia
- Cemas
- Resah
- Khawatir
- Ketakutan
3 Risiko infeksi Risk Control Infection Control : intraoperative
Definisi : Pasien dapat mengetahui cara monitor dan pertahankan suhu ruang
peningkatan risiko mengontrol infeksi dengan operasi antara 20-24 0C
invasi oleh indikator : monitor dan pertahankan kelembaba
organisme patogen. Mendeskripsikan model ruangan antara 40-60
transmisi Membatasi dan mengontrol lalu lintas
 Faktor resiko: Mendeskripsikan faktor yang personal (di dalam ruangan operasi)
- prosedur invasif berkontribusi terhadap Verifikasi pemberian antibiotik
- kerusakan jaringan transmisi profilaksis sebelum operasi
Mendeskripsikan praktek yang Menggunakan universal precaution
dapat menurunkan transmisi Verifikasi keutuhan set steril
Mendeskripsikan tanda & Verifikasi indikator sterilisasi
gejala infeksi Membuka set steril dengan teknik
Mendeskripsikan prosedur aseptik
skreening Menggunakan gown dan gloves steril
Mendeskripsikan monitoring Mempertahankan keutuhan kaeter dan
prosedur IV lines
Mendeskripsikan aktivitas Menginspeksi kulit/ jaringan sekitar
yang meningkatkan resisten insisi operasi
terhadap infeksi Mempertahankan kerapian ruangan
Mendeskripsikan treatment untuk membatasi kontaminasi
untuk diagnosa infeksi Melakukan dressing pembedahan
Mendeskripsikan follow up yang aman dan rapi
untuk diagnosa infeksi Membersihkan dan menstreilkan
instrumen
Mengkoordinasikan kebersihan dan
persiapan ruangan untuk pasien
berikutnya.
4 Risk for bleeding Blood loss severity Surgical assistance
Definisi: Selama tindakan pembedahan Menentukan peralatan dan instrumen
Resiko penurunan berlangsung, pasien tidak yang dibuthkan saat pembedahan
volume darah yang mengalami kehilangan darah Mengecek instrumen dan mengatur/
dapat digunakan yang banyak dengan indikator: menata di meja
untuk kompromikehilangan darah Menyalakan lampu oeprasi
visible
kesehatan. sedikit Membantu memperkirakan jumlah
distensi abdomen berkurang kehilangan darah
Faktor resiko: Perdarahan post-op dapat Menyiapkan dan merawat spesimen
-kurangnya dikontrol Mengkomunikasikan informasi
pengetahuan Tidak ada penurunan tekanan kepada tim bedah
- trauma darah Mengkomunikasikan status pasien
-Tindakan dan perkembangannya kepada
pembedahan keluarga
Mengatur kembali peralatan setelah
 digunakan
Mendokumentasikan anestesi dan
tindakan pembedahan
Membantu memindahkan pasien ke
recovery room

Shock prevention
Monitor status sirkulasi (TD, HR,
RR, suhu)
Monitor tanda-tanda oksigenasi
jaringan tidak adekuat
Monitor hasil laboratorium
Monitor nyeri abdomen
Monitor respon kompensasi awal
(peningkatan HR, penurunan TD,
penurunan urine output, dan WPK
lambat)
Mengobservasi dan monitor sumber
kehilangan cairan/ darah (luka,
drainage)
Mempertahankan kepatenan jalan
nafas
Memberikan terapi intravena
Menyiapkan PRC untuk persediaan
tranfusi darah
Memberikan O2 untuk oksigenasi

Daftar pustaka
Doenges, Marilynn E. (1999) Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Pasien, alih bahasa: I Made Kariasa, Ni Made Sumarwati, edisi 3, Jakarta:
EGC
Smeltzer, Suzanne C. (2001) Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth, alih bahasa:
Agung Waluyo (et. al.), vol. 1, edisi 8, Jakarta: EGC
Price Sylvia Anderson (1997) Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, alih bahasa: Peter
Anugerah, Buku Kedua, edisi 4, Jakarta: EGC
Mansjoer,Arif M . 2001 . Kapita Selekta Kedokteran . Jakarta : Media Aesculapius
Carpenito, Lynda Juall (1997) Buku Saku Diagnosa Keperawatan, alih bahasa: Yasmin Asih, edisi 6,
Jakarta: EGC