LAPORAN PENDAHULUAN

1.1 DEFINISI
Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah ke bagian otak ( Kusuma & Nurarif, 2012).
Cerebro Vaskuler Accident (CVA) biasa dikenal oleh masyarakat
dengan istilah stroke. Istilah ini lebih populer di banding CVA. Kelainan
ini terjadi pada organ otak. Lebih tepatnya adalah gangguan pembuluh
darah otak. Berupa penurunan kualitas pembuluh darah otak. Stroke
menyebabkan angka kemtian yang tinggi (Padila, 2012).
Stroke atau gangguan peredaran darah otak (GPDO) merupakan
penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara
cepat dan tepat. Stroke ,merupakan kelainan fungsi otak yang timbul
mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah
otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja. Menurut WHO stroke
adalah adanya tanda tanda klinik yang berkembangcepat akibat gangguan
fungsi otak fokal (global) dengan gejala gejala yang berlangsung selama
24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab
lain yang jelas selain vaskular. Stroke merupakan penyakit yang paling
sering menyebabkan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak gangguan
bicara, proses berpikir daya ingat dan bentuk bentuk kecacatan yang
lain sebagai akibat gangguan fungsi otak (Muttaqin, 2008).

1.2 ETIOLOGI
1.2.1 Trombosis serebral
Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang
mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang
dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Trombosis
biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur.
 Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan
penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemia
serebral. Tanda dan gejal neurologis sering kal memburuk pada 48
jam setelah trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan
trombosis otak :
a. Aterosklerosis
b. Hiperkoagulasi pada polisitemia
c. Arteritis (radang pada arteri)
d. Emboli

1.2.3 Hemoragi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan
dalam ruang subarakhnoid atau ke dalam jaringan otak sendiri.
Perdarahan ini dapat terjadi karena aterosklerosis dan hipertensi.
Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan
darah ke dalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan
penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak akan
membengkak jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak,
edema dan mungkin herniasi otak.

1.2.4 Hipoksia umum

Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat
a. Henti jantung paru
b. Curah jantung turun akibat aritmia.

1.2.5 Hipoksia setempat

Beberapa penyebab yang berhubungan hipoksia setempat adalah :
a. Sapasme arteri serebral yang disertai perdarahn subarakhnoid
b. Vasokonstriksi arteri otak disertai sakit kepala migren

1.2.6 Faktor resiko stroke

Beberapa faktor penyebab stroke antara lain :
Faktor yang dapat dirubah (non reversible) :
 Jenis kelamin pria lebih sering ditemukan menderita stroke
dibanding wanita. Usia, makin tinggi usia makin tinggi pula resiko
terkena stroke. Riwayat ada keluarga yang terkena stroke.
Faktor yang dapat dirubah (reversible) :
a. Hipertensi merupakan faktor resiko utama
b. Penyakit kardiovaskuler embolisme serebral berasal dari jantung
c. Kolesterol tinggi
d. Obesitas
e. Peningkatan hematokrit meningkatkan resiko infark serebral
f. Diabetes terkait dengan aterogenesis terakselerasi
g. Kontrasepsi oral (khususnya dengan hipertensi , merokokdan
kadar estrogen tinggi)
h. Stres emosional
i. Merokok
j. Penyalahgunaan obat
k. Konsumsi alkohol

1.2.7 KLASIFIKASI
a. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya : :
1) TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat
yang terjadi beberapa menit sampai beberapa jam.Gejala
yang timbul akan hilang dengan spontan dalam waktu <24jam
2) Stroke involusi stroke yang terjadi masih terus berkembang
dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dproses
dapat berjalan dalam 24 jam atau beberapa hari
3) Stroke komplit gangguan neurologi menetap dapat diawali
TIA berulang.

b. Stroke hemoragi
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan
subarakhnoid disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah
(mikroaneurisma) terutama karena hipertensi mengakibatkan
darah masuk ke dalam jaringan otak membentuk masa yang
menekan jaringan otak dan menimbulkan edema otak.
Penignkatan TIK yang terjadi cepat dapat mengakibatkan
 kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan
intraserebral yang disebabkan karena hipertensi sering dijumpai
di daerah puramen, talamus pons dan serebelum.

c. Perdarahan subarakhnoid
Perdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisme berry atau AVM.
Aneurisme yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi
willisi dan cabang cabangnya yang terdapat di luar parenkim
otak. Pecahnya arteri dan keluarnya ke ruang subarakhnoid
menyebabkan TIK meningkat mendadak meregangnya struktur
peka nyeri dan vasospasme pembuluh darah serebral yang
berakibat disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan
kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemi sensorik,
afasia dan lain lain) (Muttaqin, 2008).

d. Stroke nonhemoragik
Dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebral
biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur
atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia
yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema
sekunder. Kesadaran umumnya baik.
Secara lotologik suatu infark dapat dibagi dalam : trombosis
pembuluh darah (trombosis serebri), emboli dari jantung (emboli
serebri), arteritis sebagai akibat lues/ateritis temporalis ( padila,
2012).

1.3 PATOFISIOLOGI
Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area
tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor faktor seperti
lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral
terhadap area yang di suplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai
darah ke otak dapt berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan
lokal (trombus, emboli, perdarahan, dan spasme vaskular) atau karena
gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung).
Aterosklerosis sering sebagai faktor penyebab infark pada otak. Trombus
dapat berasal dari plak arterosklerosis atau darah dapat beku pada area
yang stenosis tempat aliran darah mengalami pelambatan atau terjadi
turbulensi.
Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah tertawa
sebagai emboli dalam aliran darah. Trombus mengakibatkan iskemia
jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan
edema dan kongesti di sekitar area. Area edema ini menyebabkan
disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat
berkurang dalam beberapa jam atau kadang kadang sesudah beberapa
hari. Dengan berkurangnya edema klien mulai menunjukan perbaikan.
Oleh karena trombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi septik
infeksi akan meluas pada dinding pembuluh darah maka akan terjadi
asbes atau ensefalitis atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah
maka akan terjadi abses atau ensefalis atau jika sisa infeksi berada pada
pembulu darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma
pembuluh darah. Hal ini menyebabkan perdarahan serebral jika aneurisma
pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak disebabkan oleh ruptur arterriosklerotik
dan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas
akan lebih sering menyebabkan kematian dibandingkan keseluruhan
penyakit serebro vaskular karena perdarahan yang luas terjadi destruksi
massa otak, peningkatan tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat
menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen
magnum.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak hemisfer
otak dan perdarahn batangotak sekunderatau ekstensi perdarahan batang
otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi sepertiga kasus
perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat dapat berkembang anoksia
serebral. Perubahan yang disebabkan oleh anoksia serebral dapat
reversible untuk waktu 4-6 menit. Perubahan ireversibel jika naoksia
lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan
yang bervariasi salah satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak akibat volume perdarahan yang
relatif banyak akan mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial dan
penurunan tekanan perfusi otak serta ganguan drainase otak. Elemen-
elemen vasoaktif darah yang keluar dan kaskade iskemik akibat
menurunya tekanan perfusi menyebabkan saraf di area terkena darah dan
sekitarnya tertekan lagi.

Faktor Penyebab :
 Kualitas pembuluh darah tidak baik

Trombosis pembuluh darah ( trombosis serebri ).

Emboli a.l dari jantung (emboli serebri ).

Arteritis sebagai akibat lues / arteritis temporalis.

Penurunan Blood Flow ke otak

6. Kecemasan
ancaman
kematian Ischemia dan hipoksia jaringan otak
7. Kurang
pengetahuan
prognosis dan Infark otak
terapi

EDEMA JARINGAN OTAK

8. Resiko Injury 1. Jalan Napas Tidak Efektif

9. Gangguan nutrisi 2. Resiko Peningkatan TIK
Kematian sell otak 3. Intoleransi Atifitas (ADL)
(kurang dari
Kerusakan sistem motorik dan sensorik 4. Kerusakan mobilitas fisik
kebutuhan tubuh) 5. Defisit Perawatan Diri
10. Inkontinensia uri
Defisit Neurologis (DPD)
11. Inkontinensa Alfi
12. Resiko kerusakan Kelumpuhan/hemiplegi
integritas kulit Kelemahan/ paralyse
13. Krusakan
komunikasi
verbal
14. Inefektif
bersihan jalan Penurunan Kesadaran dan dysphagia
napas

1.4 MANIFESTASI KLINIS

Jika terjadi peningkatan TIK maka dijumpai tanda dan gejala :
 a. Perubahan tingkat kesadaran: penurunan orientasi dan respons
terhadap stimulus
b. Perubahan kemampuan gerak ekstermitas : kelemahan sampai paralisis
c. Perubahan ukuran pupil : bilateral atau unilateral dilatasi unilateral
tanda dari perdarahn cerebral
d. Perubahan tanda vital : nadi rendah tekanan nadi melebar. Napas
irreguler, peningkatan suhu tubuh
e. Keluhan kepala pusing
f. Muntah projektil (tanpa ada rangsangan)
g. Kelumpuhan dan kelemahan
h. Penurunan penglihatan
i. Deficit kognitif dan bahasa (komunikasi)
j. Pelo/disartria
k. Kerusakan nervus kranialis
l. Inkontinensia alvi/uri

1.5 PENATALAKSANAAN
1.5.1 Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
1) Hitung darah lengkap
2) kimia klinik
3) masa protombin
b. Diagnostik
1). Scan kepala
2) angiografi serebral
3) EEG
4) Pungsi lumbal
5) Lumbal

1.5.2 Konservatif
a. Pemenuhan cairan dan elektrolit dengan pemasangan infus
b. Mencegah peningkatan TIK
1) Antihipertensi
2) Deuretika
3) Vasodilator perifer
4) Antikoagulan
5) Diazepam bila kejang
6) Anti tukak misal cimetidine
7) Kortikosteroid
 8) Manitol
c. Operatif
Apabila upaya menurunkan TIK tidak berhasil maka perlu
dipertimbangkan evakuasi hematom karena hipertensi
intrakranial yang menetap akan membahayakan kehidupan
klien
d. Pada fase sub akut / pemulihan (>10hari) perlu
1) Terapi wicara
2) Terapi fisik
3) stoking anti embolisme

1.6 PENCEGAHAN
a. Kontrol teratur tekanan darah
b. Menghantikan merokok
c. Menurunkan konsumsi kolesterol
d. Mempertahankan kadar gula normal
e. Mencegah minum alkohol
f. Latihan fisik teratur
g. Cegah obesitas
h. Mencegah penyait jantung dapat mengurangi resiko stroke

1.7 KOMPLIKASI
a. Aspirasi
b. Paralitic ileus
c. Atrial fibrilasi
d. Diabetus insipidus
e. Peningkatan TIK
f. Hidrochepalus
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

2.1.1 Pengkajian
a. Biodata
Pengkajian biodata difokuskan pada : umur karena usia di atas 55
tahun merupakan resiko tinggi terjadinya serangan stroke. Jenis
kelamin laki laki lebih tinggi 30% dibanding wanita. Ras kulit
hitam lebih tinggi angka kejadianya.
b. Keluhan utama
Biasanya klien datang ke rumah sakit dalam kondisi penurunan
kesadaran atau koma serta disertai kelumpuhan dan keluhan sakit
kepala hebat bila masih sadar.
c. Upaya yang dilakukan
Jenis CVA bleeding memberikan gejala yang cepat memburuk oleh
karena itu klien biasanya langsung di bawa ke rumah sakit.
d. Riwayat penyakit dahulu
Perlu di kaji adanya riwayat DM, hipertensi, kelainan jantung. Pernah
TIAs. Policitemia karena hal ini berhubungan dengan penurunan
kualitas pembuluh darah otak menjadi menurun.
e. Riwayat penyakit sekarang
Kronologis peristiwa CVA Bleeding sering setelah melakukan
aktifitas tiba tiba terjadi keluhan neurologis misal : sakit kepala
hebat, penurunan kesadaran sampai koma.
 f. Riwayat penyakit keluarga
Perlu dikaji mungkin ada anggota keluarga sedarah yang pernah
mengalami stroke
(Padila 2012)
g. Psikososiospiritual
Meliputi pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien ,
perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respon
atau pengaruhnya apakah ada dampak yang timbul pada klien seperti
kecacatan rasa cemas rasa ketidakmampuan untuk melakukan
aktivitas secara optiml dan pandangan terhadap dirinya yang salah.
Adanya perubahan hubungan dan peran klien mengalami kesulitan
untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. Pola persepsi dan
konsep diri menunjukan klien merasa tidak ada berdaya tidak ada
harapan mudah marah dan tidak kooperatif. Klien kesulitan
memecahkan masalah. Dalam pola tata nilai dan kepercayaan klien
biasanya jarang melakukan ibadah spiritual karena tingkah laku yang
tidak sabil dan kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
Oleh karena klien rawat inap apa ada dampak pada status ekonomi.
Pengkajian neurologis yang akan terjadi pada gaya hidup individu
perspektif keperawatan dalam mengkaji terdiri atas dua masalah
keterbatasan yang diakibatkan oleh defisit neurologis dalam
hubunganya dengan peran sosial dan rencana pelayanan yang akan
mendukung adaptasi pada gangguan neurologis di dalam sistem
dukungan individu (Muttaqin 2008).
h. Pemenuhan kebutuhan sehari hari
Apabila telah mengalami kelumpuhan sampai terjadi koma maka
perlu klien membutuhkan bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari
hari dari bantuan sebagian sampai total meliputi mandi, makan
minum, BAB/BAK, berpakaian, berhias, aktifitas mobilisasi.
2.1.2 Pemeriksaan Fisik dan observasi
a. B1 (Breathing/pernapasan)
Perlu dikaji adanya :
 1) Sumbatan jalan napas karena penumpukan sputum dan refleks
batuk
2) Adakah tanda tanda lidah jatuh ke belakang
3) Auskultasi suara napas mungkin ada tanda stridor
4) Catat jumlah dan irama napas
b. B2 (Blood / sirkulasi)
Deteksi adanya : tanda tanda peningkatan TIK yaitu peningkatan
tekanan darah disertai dengan pelebaran nadi dan penurunan jumlah
nadi.
c. B3 ( Brain/persyarafan,otak)
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis berganung pada
lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat) ukuran area yang
perfusinya tidak adekuat dan aliran darah kolateral (sekunder atau
aksesori). Lesi otak yang rusak dan tidak dapat membaik sepenuhnya.
Pengkajian B3 merupakan pemeriksaan fokus dan lebh lengkap
dibandingkan pengkajian pada sistem lain.
1) Pengkajian tingkat kesdaran. Kualitas kesadaran klien
merupakan parameter yang paling mendasar dan parameter yang
paling penting membutuhkan pengkajian tingkat keterjagaan
klien dan repon terhadap lingkungan adalah indikator paling
sensitif untuk disfungsi sitem persarafan. Beberapa sistem
digunakan untuk membuat peringka perubahan dalam
kewaspadaan dan keterjagaan. Pada keadaan lanjut tingkat
kesadaran klien biasanya berkisar pada tingkat letargi, stupor dan
semikomatosa. Jika klien sudah mengalami koma maka penilaian
GCS sangat penting untuk menilai tingkat kesdaran klien dan
bahan evaluasi untuk pemantauan pemberian asuhan
2) Pengkajian fungsi serebral,pengkajian ini meliputi status mental
fungsi intelektual, kemampuan bahasa, lobus frontal dan
hemisfer.
3) Status mental, observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya
bicara, ekspresi wajah dan aktifitas motorik,
4) Fungsi intelektual didapatkan penurunan dalam ingatan dan
memori baik jangka pendek maupun jangka panjang penurunan
kemampuan barhitung dan kalkulasi.
5) Kemampuan bahasa penurunan kemampuan bahasa tergantung
daerah lesi yang mempengaruhi fungsi dari serebral. Lesi pada
daerah hemisfer yang dominan pada bagian posterior dari garis
temporalissuperior didapatkan disfasia reseptif yaitu kelainan
dapat memahami bahasa lisan atau tertulis. Sedangkan lesi pada
posterior dari garis frontalis inferior klien dapat mengertu tetapi
tidak dapat menjawab dengan tepat dan bicaranya tidak lancar.
Disratsia kesulitan bicara ditunjukan dengan bicara yang sulit
yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab
untuk menghailkan bicara. Apraksia ketidakmampuan
melakukan tindakan.
6) Lobus frontal kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis
didapakan jika kerusakan telah terjadi pada lobus frontal
kapasitas , memori atau fungsi intelektual kortikal yang lebih
tinggi.
7) Hemisfer stroke didapatkan hemiparese sebelah kiri tubuh
penilaian buruk dan mempunyai kerentanan terhadap sisi
kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan
tersebut. Mengalami hemiparese kanan perilaku lambat dan
sangat hati hati kelainan bidang padang kanan mudah frustasi.
8) Pengkajian saraf kranial
Saraf I. Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada
fungsi penciuman
Saraf II. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori
primer diantara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan
visual-spasial mendapatkan hubungan dua atau lebih objek
dalam area spasial. Sering terlihat hemiplegi kiri.
 Saraf III,IV, dan VI jika akibat stroke mengakibatkan paralisis
pada satu sisi otot okularis didapatkan penurunan kemampuan
gerakan konjugat unilateral di sisi yang sakit.
Saraf V menyebabkan paralisis saraf trigeminus penurunan
kemampuan koordinasi gerakan mengunyah penyimpangan
rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi otot
pterugoedus internus eksternus
Saraf VII wajah asimetris , otot wajah tertarik ke sisi yang sehat
Saraf VIII tidak ditemukan adanya tuli
Saraf IX dan X kemampuan menelan kurang baik.
Saraf XI tidak ada atrofi otot
Saraf XII lidah simetris terdapat deviasi
9) Pengkajian sistem motorik
Inspeksi umum didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu
sisi) Fasikulasi didapatkan pada otot otot ekstermitas, Tonus
otot didapatkan meningkat, Kekuatan otot, Keseimbangan dan
koordinasi
d. B4 ( Bladder/perkemihan)
Setelah stroke kemungkinan mengalami inkontinensia urine
sementara karena konfus ketidakmampuan mengomunikasikan
kebutuhan dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung
kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural.
e. B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan
menurun, mual muntah dan fase akut. Mual sampa muntah
disebabkan oleh peningkatan produksi asam lambung sehingga
menimbulkan masalah nutrisi.

2.1.3 Diagnosa Yang Mungkin Muncul

 a. Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan penambahan isi
otak sekunder terhadap perdarahan otak .
b. Intoleransi aktifitas (ADL) berhubungan dengan kehilangan
kesadaran,kelumpuhan.
c. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan dan
kelumpuhan.
d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan
kelumpuhan.
e. Kecemasan (ancaman kematian) berhubungan dengan kurang
informasi prognosis dan terapi.Kurang pengetahuan prognosis dan
terapi berhubungan dengan kurang informasi, salah interpretasi.
f. Resiko injury berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan,
penurunan kesadaran.
g. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh ) berhubungan
dengankesulitan menelan(disfagia), hemiparese dan hemiplegi.
h. Inkotinensia uri berhubungan dengan defisit neurologis.
i. Inkontinensia alfi berhubungan dengan kerusakan mobilitas dan
kerusakan neurologis.
j. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan
mobilitas, parise dan paralise.
k. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan
ketidakmampuan bicara verbal atau tidak mampu komunikasi.
l. Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan
penekanan pada saraf sensori.
m. Resiko terjadinya : kekeringan kornea, Pneumonia ortostatik
sekunder kehilangan kesadaran.

2.1.4 INTERVENSI KEPERAWATAN.

 a. RESIKO PENINGKATAN TIK BERHUBUNGAN DENGAN
PENAMBAHAN ISI OTAK SEKUNDER TERHADAP
HIPOKSIA, EDEMA OTAK.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien tidak
mengalami peningkatan tekanan intra kranial .
Kriteria Hasil :
Tidak terdapat tanda peningkatan tekanan intra kranial :
1) Peningkatan tekanan darah.
2) Nadi melebar.
3) Pernafasan cheyne stokes
4) Muntah projectile.
5) Sakit kepala hebat.
NO INTERVENSI RASIONAL
1. Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK Deteksi dini peningkatan
tekanan darah TIK untuk melakukan
nadi tindakan lebih lanjut.

GCS
Respirasi
Keluhan sakit kepala hebat
Muntah projectile
Pupil unilateral

2. Tinggikan kepala tempat tidur 15-30 derajat kecuali Meninggikan kepala dapat
ada kontra indikasi.Hindari mengubah posisi membantu drainage vena
dengan cepat. untuk mengurangi kongesti
vena.
3. Hindari hal-hal berikut : Masase karotid
Masase karotid memperlambat frekuensi
 jantung dan mengurangi
sirkulasi sistemik yang
diikuti peningkatan sirkulasi
secara tiba-tiba.
Fleksi leher atau rotasi > 45 derajat. Fleksi atau rotasi ekstrem
leher mengganggu cairan
cerebrospinal dan drainage
vena dari rongga intra
kranial.
Rangsangan anal dengan jari(boleh tapi dengan Aktifitas ini menimbulkan
hati-hati ) hindari mengedan, fleksi ekstrem panggul manuver valsalva yang
dan lutut. merusak aliran balik vena
dengan kontriksi vena
jugularis dan peningkatan
TIK.

4. Konsul dokter untuk mendapatkan pelunak feces Mencegah konstipasi dan

jika di perlukan. mengedan yang
menimbulkan manuver
valsalva.

5. Pertahankan lingkungan tenang, sunyi dan Meningkatkan istirahat dan

pencahayaan redup. menurunkan rangsangan
membantu menurunkan
TIK.
 6. Berikan obat-obatan sesuai dengan pesanan:
Anti hipertensi. Menurunkan tekanan
darah.
Anti koagulan. Mencegah terjadinya
trombus.
Terapi intra vena pengganti cairan dan elektrolit. Mencegah defisit cairan.
Pelunak feces.
Anti tukak. Mencegah obstipasi.

Roborantia. Mencegah stres ulcer.

Meningkatkan daya
Analgetika. tahan tubuh.

Vasodilator perifer. Mengurangi nyeri.

Memperbaiki sirkulasi
darah otak.

b. GANGGUAN MOBILITAS FISIK BERHUBUNGAN DENGAN

HEMIPARESE / HEMIPLEGIA
Tujuan :
Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan
kemampuannya
Kriteria Hasil :
1) Tidak terjadi kontraktur sendi
2) Bertambahnya kekuatan otot
3) Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

INTERVENSI RASIONAL
1. Ubah posisi klien tiap 2 jam Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan
2. Ajarkan klien untuk melakukan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang
 latihan gerak aktif pada tertekan
ekstrimitas yang tidak sakit Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan
3. Lakukan gerak pasif pada kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan
ekstrimitas yang sakit pernapasan
4. Berikan papan kaki pada Otot volunter akan kehilangan tonus dan
ekstrimitas dalam posisi kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan
fungsionalnya
5. Tinggikan kepala dan tangan
6. Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk latihan fisik
klien

c. GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : PERABAAN YANG

BERHUBUNGAN DENGAN PENEKANAN PADA SARAF
SENSORI.
Tujuan :
Meningkatnya persepsi sensorik : perabaan secara optimal.
Kriteria Hasil
1) Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi
persepsi
2) Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan
merasa
3) Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap
perubahan sensori

INTERVENSI RASIONAL
1. Tentukan kondisi patologis klien 1. Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang
2. Kaji kesadaran sensori, seperti mengalami gangguan, sebagai penetapan
 membedakan panas/dingin, tajam/tumpul, rencana tindakan
posisi bagian tubuh/otot, rasa persendian 2. Penurunan kesadaran terhadap sensorik
3. Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, dan perasaan kinetik berpengaruh
seperti memberikan klien suatu benda terhadap keseimbangan/posisi dan
untuk menyentuh, meraba. Biarkan klien kesesuaian dari gerakan yang
menyentuh dinding atau batas-batas mengganggu ambulasi, meningkatkan
lainnya. resiko terjadinya trauma.
4. Lindungi klien dari suhu yang berlebihan, 3. Melatih kembali jaras sensorik untuk
kaji adanya lindungan yang berbahaya. mengintegrasikan persepsi dan intepretasi
Anjurkan pada klien dan keluarga untuk diri. Membantu klien untuk
melakukan pemeriksaan terhadap suhu air mengorientasikan bagian dirinya dan
dengan tangan yang normal kekuatan dari daerah yang terpengaruh.
5. Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan 4. Meningkatkan keamanan klien dan
tangannya bila perlu dan menyadari posisi menurunkan resiko terjadinya trauma.
bagian tubuh yang sakit. Buatlah klien 5. Penggunaan stimulasi penglihatan dan
sadar akan semua bagian tubuh yang sentuhan membantu dalan
terabaikan seperti stimulasi sensorik pada mengintegrasikan sisi yang sakit.
daerah yang sakit, latihan yang membawa 6. Menurunkan ansietas dan respon emosi
area yang sakit melewati garis tengah, yang berlebihan/kebingungan yang
ingatkan individu untuk merawata sisi yang berhubungan dengan sensori berlebih.
sakit. 7. Membantu klien untuk mengidentifikasi
6. Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal ketidakkonsistenan dari persepsi dan
yang berlebihan. integrasi stimulus.
7. Lakukan validasi terhadap persepsi klien
 d. KURANGNYA PERAWATAN DIRI BERHUBUNGAN DENGAN
HEMIPARESE/HEMIPLEGI DAN KEHILANGAN
KESADARAN.
Tujuan :
Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
Kriteria Hasil :
Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan
kemampuan klien
Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk
memberikan bantuan sesuai kebutuhan

INTERVENSI RASIONAL
1. Tentukan kemampuan dan tingkat 1. Membantu dalam mengantisipasi/
kekurangan dalam melakukan perawatan merencanakan pemenuhan kebutuhan
diri. secara individual
2. Beri motivasi kepada klien untuk tetap 2. Meningkatkan harga diri dan semangat
melakukan aktivitas dan beri bantuan untuk berusaha terus-menerus
dengan sikap sungguh 3. Klien mungkin menjadi sangat ketakutan
3. Hindari melakukan sesuatu untuk klien dan sangat tergantung dan meskipun
yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi bantuan yang diberikan bermanfaat dalam
berikan bantuan sesuai kebutuhan. mencegah frustasi, adalah penting bagi
4. Berikan umpan balik yang positif untuk klien untuk melakukan sebanyak mungkin
setiap usaha yang dilakukannya atau untuk diri-sendiri untuk mempertahankan
keberhasilannya harga diri dan meningkatkan pemulihan
5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi 4. Meningkatkan perasaan makna diri dan
kemandirian serta mendorong klien untuk
berusaha secara kontinyu
5. Memberikan bantuan yang mantap untuk
mengembangkan rencana terapi dan
mengidentifikasi kebutuhan alat
penyokong khusus
 e. RESIKO GANGGUAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH
BERHUBUNGAN DENGAN KELEMAHAN OTOT MENGUNYAH DAN
MENELAN SEKUNDER KEHILANGAN KESADARAN.
Tujuan :
Tidak terjadi gangguan nutrisi
Kriteria Hasil :
1) Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
2) Hb dan albumin dalam batas normal

INTERVENSI RASIONAL
1. Tentukan kemampuan klien dalam 1. Untuk menetapkan jenis makanan yang
mengunyah, menelan dan reflek batuk akan diberikan pada klien
2. Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada 2. Untuk klien lebih mudah untuk menelan
waktu, selama dan sesudah makan karena gaya gravitasi
3. Stimulasi bibir untuk menutup dan 3. Membantu dalam melatih kembali sensori
membuka mulut secara manual dengan dan meningkatkan kontrol muskuler
menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu 4. Memberikan stimulasi sensori (termasuk
jika dibutuhkan rasa kecap) yang dapat mencetuskan
4. Letakkan makanan pada daerah mulut yang usaha untuk menelan dan meningkatkan
tidak terganggu masukan
5. Berikan makan dengan berlahan pada 5. Klien dapat berkonsentrasi pada
lingkungan yang tenang mekanisme makan tanpa adanya
6. Mulailah untuk memberikan makan peroral distraksi/gangguan dari luar
setengah cair, makan lunak ketika klien 6. Makan lunak/cairan kental mudah untuk
dapat menelan air mengendalikannya didalam mulut,
7. Anjurkan klien menggunakan sedotan menurunkan terjadinya aspirasi
meminum cairan 7. Menguatkan otot fasial dan dan otot
8. Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam menelan dan menurunkan resiko
program latihan/kegiatan. terjadinya tersedak
9. Kolaborasi dengan tim dokter untuk 8. Dapat meningkatkan pelepasan endorfin
 memberikan ciran melalui iv atau dalam otak yang meningkatkan nafsu
makanan melalui selang makan
9. Mungkin diperlukan untuk memberikan
cairan pengganti dan juga makanan jika
klien tidak mampu untuk memasukkan
segala sesuatu melalui mulut

f. BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF BERHUBUNGAN DENGAN

KETIDAKMAMPUAN BATUK EFEKTIF SEKUNDER GANGGUAN
KESADARAN.
Tujuan : Kebersihan jalan napas efektif.

Kriteria hasil :

1) Mencari posisi yang nyaman yang memudahkan peningkatan pertukaran udara.

2) Mendemontrasikan batuk efektif.

3) Menyatakan strategi untuk menurunkan kekentalan sekresi.

INTERVENSI RASIONAL

1. Jelaskan klien tentang kegunaan batuk 1. Pengetahuan yang diharapkan akan

yang efektif dan mengapa terdapat membantu mengembangkan kepatuhan
klien terhadap rencana teraupetik.
penumpukan sekret di sal. pernapasan.

2. Ajarkan klien tentang metode yang tepat 2. R/ Batuk yang tidak terkontrol adalah
pengontrolan batuk. melelahkan dan tidak efektif,
menyebabkan frustasi.
3. Napas dalam dan perlahan saat duduk 3. Memungkinkan ekspansi paru lebih luas.
setegak mungkin.

4. Lakukan pernapasan diafragma. 4. Pernapasan diafragma menurunkan frek.

napas dan meningkatkan ventilasi
alveolar.

5. Tahan napas selama 3 - 5 detik kemudian 5. Meningkatkan volume udara dalam paru
secara perlahan-lahan, keluarkan sebanyak mempermudah pengeluaran sekresi
sekret.
mungkin melalui mulut.

Lakukan napas ke dua , tahan dan batukkan

dari dada dengan melakukan 2 batuk
pendek dan kuat.

6. Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien 6. Pengkajian ini membantu mengevaluasi
batuk. keefektifan upaya batuk klien.

7. Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan 7. Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan
viskositas sekresi : mempertahankan dapat menyebabkan sumbatan mukus,
yang mengarah pada atelektasis.
hidrasi yang adekuat; meningkatkan
masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari
bila tidak kontraindikasi.
8. Dorong atau berikan perawatan mulut yang 8. Hiegene mulut yang baik meningkatkan
baik setelah batuk. rasa kesejahteraan dan mencegah bau
mulut.

9. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : 9. Expextorant untuk memudahkan

mengeluarkan lendir dan menevaluasi
Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi. perbaikan kondisi klien atas
Pelaksanaan Fisioterapi dada/postural pengembangan parunya.
drainage

Pemberian expectoran.

Pemberian antibiotika.

Konsul photo toraks.

2.1.5 Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi adalah
kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien, perawat, dan
anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal ini diperlukan pengetahuan tentang
kesehatan, patofisiologi, dan strategi evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai
apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan
pengkajian ulang (Padila, 2012).

Daftar Pustaka

Muttaqin, Arif.2008.Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan

Sistem Persarafan.Jakarta : Salemba Medika

Padila.2012.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Yogyakarta : Nuha Medika

Nurarif, Amin Dan Kusuma, Hardi. Aplikasi Asuhan Kperawatan Berdasarkan

Nanda NIC NOC. Yogyakarta : Media Hardy