YAYASAN KARYA HUSADA KEDIRI AS N

YAYEDIRA
K I
STIKES KARYA HUSADA KEDIRI
Ijin Mendiknas RI No. 164/D/O/2005 Rekomendasi Depkes RI No. HK.03.2.4.1.03862
PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

KA

A
RY

D
Jl. Soekarno Hatta, Kotak Pos 153, Telp/Fax. (0354) 395203 Pare Kediri A HUSA
Website: www.stikes-khkediri.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN

I. DATA UMUM
Nama : Tn.S
Ruang : Flamboyan
No. Register : 070034
Umur : 20 Th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Bahasa : Indonesia dan jawa
Alamat : Jl. Penanggungan Kediri
Pekerjaan : Mahasiswa
Status : Belum Menikah
Tanggal MRS : 10 April 2017
Tanggal Pengkajian : 11 April 2017
Diagnosa Medis : Osteosarkoma

II. DATA DASAR

A. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada lutut kaki kiri
P : Nyeri setiap saat (hilang timbul) dan pada saat dicoba untuk berjalan
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Pada kaki kiri
S : Skala nyeri 7
T : Nyeri setiap saat

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga pasien mengatakan pasien datang ke RS. X pada tanggal 10 April 2017
pukul 05.00 WIB dengan keluhan nyeri kaki kiri dan terdapat benjolan yang
membengkak pada lutut kaki sebelah kiri, dan di dapat hasil pemeriksaan TTV saat
itu dengan TD : 120/80mmHg, N : 90x/m, S : 37oC, RR : 24x/m

.
 C. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan sekitar 1 tahun yang lalu pasien mengalami jatuh dari
motor dan pasien mengeluhkan kaki seperti keseleo, hingga akhirnya keluarga
membawa pasien ke tukang pijit smpai 2x tapi setalah 2-4 minggu keluhan tidak
kunjung berkurang tapi malah semakin nyeri pada pergelangan lutut kaki kirinya,
tetapi pasien tidak menghiraukan rasa nyeri nya yang hilang timbul, smpai pada
akhir nya 3bulan yang lalu nyeri itu muncul dengan frekuensi nyeri yang tidak bisa
ditahan dan terjadi pembengkakkan pada lutut kirinya, hingga akhirnya pasien di
rawat di RS. Y dan telah didiagnosa tumor tulang stadium I, namun pasien
meminta pulang paksa dengan alasan akan dibawa ke pengobatan alternatif.

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Hanya penderita yang menderita sakit seperti ini

E. Riwayat Pengobatan
Decolgen dan panadol jika saat sakit kepala

III. POLA FUNGSI KESEHATAN

A. Pola Aktivitas dan Latihan
Diisi dengan aktivitas rutin yang dilakukan klien sebelum sakit sampai saat sakit
mulai dari bangun tidur sampai tidur kembali.
Kemampuan Perawatan Diri
Skor 0 : mandiri, 1 : dibantu sebagian, 2 : perlu bantuan orang lain, 3 :
tergantung bantuan orang lain
SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
AKTIFITAS
0 1 2 3 0 1 2 3
Mandi V V
Berpakaian V V
Makan V V
Minum V V
Gosok Gigi V V
Eliminasi V V
Mobilisasi di tempat tidur V V
Pindah V V
Ambulasi V V
 B. Pola Istirahat dan Tidur :
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Jumlah Jam Tidur Siang 2-3 jam 1-2 jam (Sering
terbangun karena
merasakan nyeri
pada kaki)
Jumlah Jam Tidur Malam 6-8 jam 5-6 jam (Sering
terbangun karena
merasakan nyeri
pada kaki)

C. Pola Nutrisi Metabolik

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi 3x1 3x1

Jenis Nasi, lauk dan sayur Nasi, lauk dan sayur

Porsi 1 porsi habis Cuma habis porsi

D. Pola Eliminasi
Eliminasi Urin
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi 4-6 x 6-8x
Pancaran Lancar Lancar
Bau Khas urine Khas urine
Warna Kuning jernih Kuning jernih

Eliminasi Bowel
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi 2 hari sekali Belum BAB
Konsistensi Lunak Tidak terkaji
Bau Khas feses Tidak terkaji
Warna Kuning kecoklatan Tidak terkaji

E. Pola Konsep Diri

Diisi hanya pada klien yang sudah dapat mengungkapkan perasaan yang
berhubungan dengan kesadaran akan dirinya sendiri meliputi:
 a. Harga diri
Klien merasa malu dengan orang-orang yang ada disekitarnya karena
kondisinya saat ini, pasien berharap keadaannya segera membaik
b. Ideal diri
Klien hanya berbaring di tempat tidur, klien berharap keadaannya segera
membaik dan dapat pulang kerumahnya.
c. Identitas diri
Klien dapat menjawab pertanyaan perawat untuk menyebutkan nama dan
dimana dia sekarang dirawat, tetapi klien terlihat menghindari kontak mata
dengan perawat karena dia merasa malu

F. Pola Mekanisme Koping

Saat di RS pasien mengalihkan rasa jenuhnya dengan menonton tv dan
memainkan hp

G. Pola Hubungan Peran

Selama di rumah sakit klien mampu berinteraksi baik dengan keluarga, tapi tidak
dengan orang lain karna dia merasa malu dengan keadaannya, terlihat menarik
diri ketika diajak berinteraksi dengan orang lain

IV. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)

A.Status Pengkajian
Keadaan Umum :
Kesadaran : compos mentis
GCS : GCS : E4M5V5
Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 37oC

B. Pemeriksaan B6
a. B1 (Breath)
Paru-paru
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada secret, tidak terlihat retraksi dada
Palpasi : Tidak terdapat massa, nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Terdapat suara tambahan Rhonki (-/-) dan Whezing (-/-)
 b. B2 (Blood)
Jantung
Inspeksi : Iktus Cordis terlihat
Palpasi : Nadi : 90x/menit
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Normal S1 dan S2 reguler

c. B3 (Brain)
Pasien tampak lemas, kesadaran Compos Mentis

d. B4 (Bladder)
Tidak ada keluhan dan kelainan lain pada BAK pasien

e. B5 (Bowel)
BAB 3 hari sekali, tidak ada nyeri tekan pada abdomen, bissing usus 12x/menit

f. B6 (Bone)
Inspeksi : Terdapat pembengkakkan pada lutut kaki sebelah kiri, massa (+)
7cm x 5cm x 3cm, dan tampak vena melebar
Palpasi : Teraba massa tulang seperti tulang keras yang menonjol didalam
kulit dan peningkatan suhu kulit di atas massa, nyeri
pembengkakkan, adanya pelebaran vena dan terjadi kelemahan
otot pada kaki kiri
Perkusi : Nyeri pada ekstremitas yang terkena

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
A. Pemeriksaan Laboratorium:
Pada tanggal 11April 2017 dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan hasil :
a. Darah :
Keterangan
Darah Rutin:
Hb 12,5 gr/dl
Ht 47 %
Leukosit 9.900/ml
Trombosit 250 / ul
Kimia darah:
Trigliserida 150 mg/dl
Cholesterol total 150 mg/dl
 SGOT 18 U/L
SGPT 19 U/L
Ureum 24 mg/dl
Kreatinin 130 mg/dl

B. Pemeriksaan Radiologi
Pada tanggal 10 April 2017 dilakukan pemeriksaan radiologi dengan hasil

VI. TERAPI
Pengobatan :
a. Infus RL 20 tpm
b. Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gram
c. Inj. Ketorolac 1 x 1 amp
d. Sedang akan di intervensikan untuk kemoterapi
VII. ANALISA DATA
Tgl/Jam Pengelompokan Data Etiologi Masalah
11/04/17 DS: Adanya Nyeri Kronis
Psien sudah pembengkakkan pada
mengeluhkan nyeri tulang sehingga
sejak sekitar 1th yang menekan syaraf
lalu (nyeri sering
hilang timbul)
Pasien mengatakan
nyeri di bagian lutut
kaki sebelah kiri
hingga tidurpun
sering terbangun
karena nyeri di lutut
kiri nya
DO:
Pasien meringis
menahan nyeri
Pasien tampak cemas
Tidak bisa tidur
dengan nyenyak
Skala nyeri 7
Bengkak pada lutut
sebelah kiri
Terapa massa pada
lutut sebelah kiri dan
vena melebar
TTV :
TD : 120/80mmHg
N : 90x/menit
RR : 24x/menit
S : 37oC

11/04/17 DS : Kerusakan struktur Resiko Cedera

Pasien mengatakan tulang
nyeri pada lutut
sebelah kiri
 Nyeri bertambah
berat ketika dicoba
untuk berjalan

DO:
Pembengkakkan pada
lutut kaki kiri
Teraba massa pada
lutut kiri
Dan nyeri ketika
diberi tekanan

11/04/17 DS: Perbahan struktur Gangguan Citra

Pasien mengatakan bentuk tubuh Tubuh
malu dengan
keadaannya saat ini
DO:
Pembengkakkan pada
tulang lutut kaki kiri
Pasien tampak
menarik diri
Pasien tampak tidak
mau berkomunikasi
dengan orang lain
selain keluarganya

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

TTD & TTD &
Diagnosa Tanggal Nama Tanggal Nama
No. Ket.
Keperawatan Ditemukan Jelas Teratasi Jelas
Perawat Perawat
1. Nyeri Kronis b.d 11/04/17
infiltrasi tumor d.d
mengeluh nyeri,
tampak meringis,
gelisah
2. Resiko Cedera b.d 11/04/17
3. Gangguan Citra 11/04/17
Tubuh b.d
perubahan struktur
tubuh
IX. INTERVENSI KEPERAWATAN

Rencana Keperawatan
No Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
1 Nyeri Kronis NOC NIC
Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional Pain Level Kaji nyeri secara komprehensif
yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual Pain control Ukiur dan hitung TTV
atau fungsional, dengan onset mendadak atau Comfort Level Kontrol lingkungan yang dapat
lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang mempengaruhi nyeri seperti : suhu
berlangsung kurang dari 3 bulan. Kriteria Hasil : ruangan , pencahayaan, dan kebisingan
Penyebab : Mampu mengontrol nyeri Kurangi faktor presipitasi nyeri
1. Kerusakan muskuloskeletal kronis Melaporkan bahwa nyeri Ajarkan teknik nonfarmakologi
2. Kerusakan sistem syaraf berkurang dengan Berikan analgetik untuk mengurangi
3. Penekanan syaraf menggunakan manajemen nyeri
4. Infiltrasi tumor nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
5. Ketidakseimbangan neurotransmitter, Mampu mengenali nyeri Kolaborasi dengan dokter jika ada
neuromodulator, dan reseptor (skala, intensitas , frekuensi, keluhan dan tindakan manajemen nyeri
6. Gangguan imunitas dan tanda nyeri) tidak berhasil
7. Gangguan fungsi metabolik
Menyatakan rasa nyaman Cek riwayat alergi pilih rute pemberian
 8. Riwayat posisi kerja statis setelah nyeri berkurang secara IV , IM, untuk pengobatan nyeri
9. Peningkatan indeks massa tubuh secara teratur.
10. Kondisi pasca trauma
11. Tekanan emosional
12. Riwayat penganiayaan
13. Riwayat penyalahgunaan obat
Gejala dan tanda mayor :
Subjektif :
- Mengeluh nyeri
-Merasa depresi
Objektif :
1. Tampak meringis
2. Gelisah
3. Tidak mampu menuntaskan aktivitas
Gejala dan tanda minor :
Subjektif :
1. Merasa takut mengalami cedera berulang
Objektif :
1. Bersikap protektif (mis.posisi menghindar
nyeri)
 2. Waspada
3. Pola tidur berubah
4. Anoreksia
5. Fokus menyempit
6. Berfokus pada diri sendiri
2 Resiko Cedera Risk kontrol Environment Management (manajemen
Definisi : Beresiko mengalami bahaya atau Kriteria Hasil : lingkungan)
kerusakan fisik yang menyebabkan seseorang Klien terbebas dari cedera 1. Sediakan lingkungan yang aman untuk
tidak lagi sepenuhnya sehat atau dalam kondisi Klien mampu menjelaskan pasien
baik cara/metode untuk mencegah 2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
Faktor risiko: injury/cedera sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
Eksternal: Klien mampu menjelaskan faktor kognitif pasien dan riwayat penyakit
1. Terpapar patogen resiko dari lingkungan/perilaku terdahulu pasien
2. Terpapar zat kimia toksik personal 3. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
3. Terpapar agen nosokomial Mampu memodifikasi gaya hidup (misalnya memindahkan perabotan)
4. Ketidakamanan transportasi untuk mencegah injury 4. Memasang side rail tempat tidur
Internal : Menggunakan fasilitas kesehatan 5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
1. Ketidaknormalan profil darah yang ada bersih
2. Perubahan orientasi afektif Mampu mengenali perubahan status 6. Menempatkan saklar lmpu ditempat yang
3. Perubahan sensasi kesehatan mudah diajngkau pasien
 4. Disfungsi autoimun 7. Membatasi pengunjung
5. Disfungsi biokimia 8. Menganjurkan keluarga untuk menemani
6. Hipoksia jaringan pasien
7. Kegagalan mekanisme pertahanan tubuh 9. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
8. Malnutrisi 10. Memindahkan barang-barang yang dapat
9. Perubahan fungsi psikomotor membahaykan
10. Perubahan fungsi kognitif Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
Kondisi klinis terkait: atau pengunjung adanya perubahan status
1. Kejang kesehatan dan penyebab penyakit.
2. Sinkop
3. Vertigo
4. Gangguan penglihatan
5. Gangguan pendengaran
6. Penyakit parkinnson
7. Hipotensi
8. Kelainan nervus vestibularis
Retardasi mental
3 Gangguan Citra Tubuh -Body Image Body Image Enhanchement
Definisi : Kondisi dalam gambaran mental tentang -Self Esteem Kaji secara verbal dan nonverbal respon
diri fisik individu Setelah dilakukan tindakan klien terhadap tubuhnya
Penyebab : keperawatan, gangguan body image Monitor frekuensi mengkritik dirinya
2. Perubhan struktur / bentuk tubuh (mis. pasien teratasi Jelaskan tentang pengobatan, perawatan,
Amputasi, trauma, luka bakar, obesitas, kemajuan, dan prognosis penyakit
jerawat) Kriteria hasil : Dorong klien mengungkapkan
3. Perubahan fungsi tubuh Body image positif perasaannya
4. Perubahan fungsi kognitif Mampu mengidentifikasi Identifikasi arti pengurangan melalui
5. Ketidaksesuaian budaya, keyakinan atau kekuatan personal pemakaian alat bantu
sistem nilai Mendiskripsikan secara faktual Fasilitasi kontak dengan individu lain
6. Transisi perkembangan perubahan fungsi tubuh dalam kelompok kecil
7. Gangguan psikososial Mempertahankan interaksi
8. Efek tindakan / pengobatan (mis. sosial
Pembedahan, kemoterapi, teapi radiasi)
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif :
1. Mengungkapkan kecacatan/kehilangan
bagian tubuh
Objektif :
1. Kehilangan bagian tubuh
2. Fungsi/struktur tubuh berubah/hilang
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif :
1. Tidak mau mengungkapkan
kecacatan/kehilangan bagian tubuh
2. Mengungkapkan perasaan negatif tentang
perubahan tubuh
3. Mengungkapkan kekhawatiran pada
penolakan/reaksi orang lain
4. Mengungkapkan perubahan gaya hidup
Objektif :
1. Menyembunyikan/menunjukkan bagian tubuh
secara berlebihan
2. Menghindari melihat dan atau menyentuh
bagian tubuh
3. Fokus berlebihan pada perubahan tubuh
4. Respon nonverbal pada perubahan dan
persepsi tubuh
5. Fokus pada penampilan dan kekuatan masa
lalu
6. Hubungan sosial berubah