A.

DATA PENGKAJIAN FISIK

1. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Bangsa/suku : Indonesia/Jawa
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Jalan Panglima Sudirman
No. RM : 7576778
Tanggal Masuk : 5 Juni 2016
Tanggal Pengkajian : 6 Juni 2016
Diagnosa Medis : HNP
Penanggung Jawab : Tn. B (istri klien)
2. Riwayat Kesehatan Klien
a. Keluhan Utama:
Nyeri pinggang kiri
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan nyeri pinggang kiri dirasakan mulai sekitar 2 minggu
yang lalu. Nyeri menjalar sampai ke paha kiri bagian belakang dan hilang
timbul. 1 minggu sebelum MRS klien mengeluh nyeri pinggang yang
semakin hebat dan semakin tidak tertahankan dan apabila dibuat jalan
semakin nyeri. Hingga akhirnya pasien memutuskan untuk pergi ke rumah
sakit dan saat dianamnese klien memberikan nilai nyeri 8 dan dari
pemeriksaan tanda vital didapatkan TD 150/90 mmHg, N: 90 x/menit, S:
36,8 C, RR: 22 x/menit.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan ayahnya menderita darah tinggi/ hipertensi.

4. Data Biologis
a. Pola nutrisi
Pola makan
Sebelum sakit :Makan 2-3 x/hari dengan menu bervariasi : nasi, sayur
mayur, lauk pauk dan kadang-kadang diselingi dengan buah.
Saat sakit :Makan habis porsi yang disediakan RS
Pola minum
Sebelum sakit : Minum 1000-1500 cc/hari dengan jenis air putih
kadang-kadang klien minum teh manis.
 Saat sakit : Mengatakan minum 800-1000 cc/hari dengan
jenis air putih
b. Pola eliminasi
Sebelum sakit : BAK 4-5 kali/hari dengan karakteristik berwarna kuning
muda,bau aromatik, BAB 1 x/hari dengan konsistensi lembek, warna
kecoklatan, bau khas.
Saat sakit : BAK 3-4 kali/hari dengan karakteristik berwarna
kuning, bau aromatik, BAB 1 x/hari dengan konsistensi lembek, warna
kecoklatan dan tidak ada keluhan BAB.
c. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Tidur 7-8 jam/hari dan jarang tidur siang hari.
Saat sakit : Mengatakan sering terbangun saat tidur dan sehari tidur
4-5 jam/hari karena klien mengeluh nyeri di pinggang
Pola kebersihan
Sebelum sakit : Mandi 2 kali/hari dengan sabun dan shampo serta gosok
gigi saat mandi, potong kuku jika panjang.
Saat sakit : Mengatakan hanya mandi 1 kali dengan dibantu keluarga
menggunakan seka hangat, menggosok gigi 1 kali sehari
Pola aktivitas
Sebelum sakit : Klien bekerja sebagai seorang petani
Saat sakit : Klien hanya beraktivitas diatas tempat tidur dan
aktivitasnya dibantu oleh keluarga dan perawat.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadan umum : Tampak kesakitan
b. Kesadaran : Composmentis, GCS : 4 5 6
c. Tanda-tanda vital : TD= 150/90 mmHg, N= 90 x/menit, RR = 22
0
x/menit, S = 36,8 C
d. Kepala sampai aksila
Saat diinspeksi bentuk kepala simetris, rambut berwarna hitam dan sedikit
beruban, pendek, saat dipalpasi tidak ada lesi ataupun benjolan, pada leher
tidak ada bendungan vena jugularis dan tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid pada axilla dan tidak ada pembesaran getah bening.
e. Mata
Bentuk simetris, pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, klien tidak
menggunakan alat bantu penglihatan, tetapi kantung mata tampak
kehitaman
f. Telinga
Bentuk simetris, pendengaran baik, tidak terdapat penumpukan serum dan
tidak ada lesi.
g. Hidung
Bentuk simetris, tidak terdapat polip, penciuman baik, tidak terdapat
pernapaan cuping hidung
 h. Mulut dan pharing
Mukosa bibir lembab, tidak ada pembengkakkan gusi dan klien bisa
menelan dangan baik.
i. Dada
Thorax
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak menggunakan otot bantu
nafas,pernafasan reguler RR : 22 kali/menit,
Palpasi : Pengembangan paru paru simetris, tidak ada masa dan
benjolan
Perkusi: sonor di kedua lapang paru
Auskultasi: ronchi/wheezing -/-
j. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tampak jelas
Palpasi : Iktus kordis teraba
Auskultas : Terdengar S1 dan S2 reguler
Bentuk simetris, tidak terdapat benjolan, dan tidak terdapat lesi.
k. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada masa dan tidak ada nyeri takan.
Perkusi : Terdengar bunyi Tympani.
Auskultasi : Bunyi bising usus 6 kali/menit.
l. Punggung
Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan
m. Genetalia dan Rektum
Bersih, tidak ada hemoroid.
n. Ekstremitas
Atas : Pergerakan baik, pada tangan kanan klien terpasang infus RL 20
tetes/menit, tidak terdapat odema, tidak terdapat clubbing finger, Capillary
revil 2 detik, acral hangat
Bawah : Pergerakan khususnya ekstrimitas bawah agak berkurang akibat
nyeri, tidak terdapat oedem.
Kekuatan Otot :
5 5
4 4
6. Data Psikologis
a. Status emosi
Saat diajak komunikasi klien masih tampak tenang meskipun kadang
terlihat menahan nyeri.
b. Konsep diri
Klien dapat menyebutkan nama dan dimana sekarang dia dirawat saat ini.
c. Pola interaksi
 Klien bersifat kooperatif meskipun kadang tampak menahan nyeri,
hubungan klien dengan perawat dan keluarga baik dibuktikan klien mau
diajak bekerjasama.
7. Data Sosial
a. Pendidikan dan pekerjaan
Klien tamat SLTA dan klien seorang petani.
b. Gaya hidup
Klien dan keluarga bergaya hidup sederhana, klien tidak mempunyai
kebiasaan merokok atau minum alkohol.
8. Pengetahuan Tentang Penyakit
Klien dan keluarga kurang tahu penyakit yang diderita klien saat ini.
9. Data Spiritual
Klien beragama islam, sebelum sakit klien selalu melakukan sholat 5 waktu,
tapi saat sakit klien hanya berdoa untuk kesembuhannya.
10. Data Penunjang
Pada tanggal 5 Juni 2016 dilakukan pemeriksaan laboratorium denga hasil:
Pemeriksaan H a s i l Rentang Normal
H e m o g l o b i n 1 2 , 7 g / d l 14,0 18,0 g/dl
L e u k s i t 7 . 4 0 0 4.000-8.000
E r i t r s i t 4 , 1 3 j u t a 4,0 -6,2 juta
H e m a t k r i t 3 8 , 1 4 0 - 5 8 %
T r o m b o s i t 2 7 0 . 0 0 0 150-400 rb
G D A 1 2 4 110-180 mg/dl
A l b u m i n 4 , 3 7 3,4-4,8g/dl

Foto lumbo sakral AP/LAT tgl 5 Juni 2016:

Kesan:
Terdapat penyempitan pada diskus intervertebralis pada L4-L5
Tidak tampak osteofit, kompresi, dan listesis
11. Pengobatan
a. Infus RL (Ringer Laktat) 20 tetes/menit
b. Injeksi ketorolac 2x30 mg
c. Injeksi Ranitidine 2 x 1 ampul
d. Tramadol 2x1
e. Diazepam tablet 2x2 mg

B. ANALISA DATA
No. D a t a S u b j e k t i f Interpretasi Data dan Kemungkinan Penyebab M a s a l a h
1 . DS :Klien mengatakan nyeri pada pinggang kiri Agen injuri fisik N y e r i a k u t

D O :
- Klien tampak kesakitan
 -
S k a l a n y e r i 8
T- T V :
T D : 1 5 0/ 9 0 m m H g
N : 90 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 3 6 , 8 0 C
2 . D S : Kelemahan, nyeri, dan gangguan neuromuskulair Sindroma defisit self care
Klien mengatakan aktifitasnya banyak dibatu oleh keluarga
D O :
- Aktifitas dibantu
- T T V :
T D : 1 5 0/ 9 0 m m H g
N : 90 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 3 6 , 8 0 C

3 . D S : N y e r i Gangguan istirahat tidur

Klien mengatakan sering terbangun saat tidur
Tidur hanya sekitar 4-5 jam sehari
D O :
- Klien tampak lemah
- Kantung mata tampak menghitam

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No. Tanggal dan Jam Diagnosa Keperawatan N O C N I C
1 . 6-06-2016 N y e r i a k u t Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tingkat nyeri terkontrol dengan kriteria: Manajemen nyeri
d i t a n d a i d e n g a n : Klien melaporkan nyeri berkurang dengan skala 2-3
DS :Klien mengatakan nyeri pada pinggang kiri Ekspresi ajah tenang 1. Kaji skala nyeri secara kmprehensif, terasuk lkasi, karakteristik, durasi, dan frekensi
D O : TTV dalam batas normal 2. Observasi nonverbal dari ketidak nyamanan
- Klien tampak kesakitan 3. Gunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk mengetahui keluhan klien
- Skala nyeri 8 4. Kontrl faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri
- T T V : 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
TD : 150/90 mmHg 6. Pilih dan lakukan penanganan nyeri baik farmakologi ataupun non farmakologi
N : 90 x/menit 7. Ajarkan tehnik distraksi relaksasi
RR : 22 x/menit 8. Beri analgetik untuk mengurangi nyeri
9. Evaluasi tindakan pengurang nyeri
 0
S : 3 6 , 8 C 10. Kolabrasi dengan dokter dalam pemberian terapi selanjutnya

2 . 06-06-2016 Sindrom defisit self care Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan kebutuhan ADL terpenuhi dengan kriteria standart: Bantuan perawatan diri
Ditandai dengan: - Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari1. Monitor kemapuan pasien terhadap perawatan diri
D S : - Kebersihan diri pasien terpenuhi2. Monitor kebutuhan akan per osnal higi ene, ber pakaia n, t oileting dan makan
Klien mengatakan aktifitasnya banyak dibantu oleh keluarga 3. Ber i bant uan sampai pasi e n mempunyai kemampuan unt u k mer a wat di r i
D O : 4. Anj ur kan pasie n unt uk mel a kukan akt i vit a s sesuai dengan kemampuannya
- Aktifitas dibantu 5. Pertahankan aktivitas perawatan diri secara rutin
- T T V :
TD : 150/90 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 3 6 , 8 0 C

3 . 06-06-2016 Gangguan istirahat tidur Setelah dilakukan asuhan perawatan diharpkan tingkat kenyamanan klien meningkat ditandai dengan: 1. Cipt akan lin gkungan yang tenang dengan membatasi pengunj ung
d i t a n d a i d e n g a n : Klien tampak segar
D S : Klien dapat istirahat dan tidur terpenuhi 2. Kolabrasi dengan dokter dalam pemberian obat penenang
Klien mengatakan sering terbangun saat tidur
Tidur hanya sekitar 4-5 jam sehari
D O :
- Kli en t ampak lema h
- Kantung mata tampak menghitam

D. Prosedur tindakan

No Diagnosa implementasi
1 Nyeri akut di tandai dengan 06-06-2016
DS: 1. Mengkaji skala nyeri secara
Klien mengatakan nyeri pada komprehensif, termasuk lokasi,
pinggang kiri karakteristik, durasi dan frekuensi
DO: 2. Mengobservasi reaksi non verbal
- Klien tampak dari ketidak nyamanan
kesakitan 3. Menggunakan teknik komunikasi
- Skala nyeri 8 terapeutik untuk mengetahui
- TTV keluhan pasien
TD : 150/90mmHg 4. Mengkontrol faktor lingkungan
N : 90x/menit yang mempengaruhi nyeri
RR : 22x/menit 5. Mengurangi faktor presipitasi
S : 36,8C nyeri
6. Memilih dan melakukan
penanganan myeri baik
farmakologi atau non
farmakologi

2 Sindrom defisit self care
Ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan
aktifitasnya banyak dibantu
oleh keluarga
DO :
- Aktifitas dibantu
- TTV
TD : 150/90mmHg
N : 90x/menit
RR : 22x/menit
S : 36,8C 5. Mempertahankan aktifitas
3 Gangguan istirahat tidur
Ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan serimg
terbangun saat tidur.
Tidur hanya sekitar 4-5 jam
sehari
DO :
- Klien tampak lemah
- Kantung mata tampak
menghitam
7. Mengajarkan tehnik distraksi
relaksasi
8. Memberikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
9. Mengevaluasi tindakan
pengurang nyeri
10. Mengkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi
selanjutnya
06-06-2016
1. Memonitor kemampuan pasien
terhadap perawatan diri
2. Memonitor kebutuhan akan
personal hygiene, berpakaian,
toileting dan makan
3. Memberi bantuan sampai pasien
mempunyai kemampuan untuk
merawat diri
4. Menganjurkan pasien untuk
melakukan aktifitas sesuai
dengan kemampuannya
perawatan diri secara rutin
06-06-2016
1. Menciptakan lingkungan yang
tenang dengan membatasi
pengunjung
2. Mengkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat penenang
No Diagnosa Evaluasi
1 Nyeri akut di tandai dengan 06-06-2016
DS: S : klien mengatakan
Klien mengatakan nyeri pada pinggang kiri nyeri sudah berkurang
DO:
- Klien tampak kesakitan O : pasien masih tampak
- Skala nyeri 8 kesakitan
- TTV
TD : 150/90mmHg A : masalah teratasi
N : 90x/menit sebagian
RR : 22x/menit
S : 36,8C P : lanjutkan intervensi
2 Sindrom defisit self care 06-06-2016
Ditandai dengan : S : klien mengatakan
DS : aktifitas masih di bantu
Klien mengatakan aktifitasnya banyak dibantu keluarga
oleh keluarga
DO : O : aktifitas klien masih
- Aktifitas dibantu di bantu
- TTV
TD : 150/90mmHg A : masalah belum
N : 90x/menit teratasi
RR : 22x/menit
S : 36,8C P : lanjutkan intervensi

3 Gangguan istirahat tidur 06-06-2016

Ditandai dengan : S : klien mengatakan
DS : sudah bisa tidur dengan
Klien mengatakan serimg terbangun saat pulas
tidur.
Tidur hanya sekitar 4-5 jam sehari O : pasien tampak
DO : lemah
- Klien tampak lemah
- Kantung mata tampak menghitam A : masalah teratasi
sebagian

P : lanjutkan intervensi