SURAT PERNYATAAN
Nomor: 145 / 364/ XI / 2015
Nama : DARKAT
Bin : JAYA KARTA
Tempat,Tgl Lahir : Kuningan 04 06 - 1950
Perkerjaan : Buruh Tani
Alamat : Dusun Manis Rt.004/001 Desa Cikubangsari
Kecamatan Kramatmulya Kabupaten Kuningan
Status : Kawin
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya
Cikubangsari 30 11-2015
Camat Kramatmulya Kepala Desa
ADHANI