BAB I

PENDAHULUAN

Sinusitis dianggap salah satu penyebab gangguan kesehatan tersering di

dunia. Menurut American Academy of Otolaryngology - Head & Neck Surger
1996, istilah sinusitis lebih tepat diganti dengan rinosinusitis karena dianggap
lebih akurat dengan alasan secara embriologis mukosa sinus merupakan lanjutan
mukosa hidung, sinusitis hampir selalu didahului dengan rinitis, dan gejala-gejala
obstruksi nasi, rinore dan hiposmia dijumpai pada rinitis ataupun sinusitis. (1,2)
Rinosinusitis adalah penyakit inflamasi yang sering ditemukan dan
mungkin akan terus meningkat prevalensinya. Rinosinusitis dapat mengakibatkan
gangguan kualitas hidup yang berat, sehingga penting bagi dokter umum atau
dokter spesialis lain untuk memiliki pengetahuan yang baik mengenai definisi,
gejala dan metode diagnosis dari penyakit rinosinusitis ini. Penyebab utama
sinusitis adalah infeksi virus, diikuti oleh infeksi bakteri. Secara epidemiologi
yang paling sering terkena adalah sinus ethmoid dan maksilaris kerana pada anak-
anak kedua sinus tersebut merupakan sinus yang berkembang sejak kehamilan.
Bahaya dari sinusitis adalah komplikasinya ke orbita dan intrakranial, komplikasi
ini terjadi akibat tatalaksana yang inadekuat atau faktor predisposisi yang tidak
dapat dihindari. Tatalaksana dan pengenalan dini terhadap sinusitis ini menjadi
penting karena hal diatas. Terapi antibiotik diberikan pada awalnya dan jika telah
terjadi hipertrofi, mukosa polipoid dan atau terbentuknya polip atau kista maka
dibutuhkan tindakan operasi. (1,2)

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANANTOMI SINUS PARANASAL

Ada empat pasang sinus paranasal yaitu sinus maksila, sinus frontal, sinus
etmoid dan sinus sfenoid kanan dan kiri. Sinus paranasal merupakan hasil
pneumatisasi tulang-tulang kepala, sehingga terbentuk rongga di dalam tulang.
Semua sinus mempunyai muara ke rongga hidung. (1,2,4,5,6)

Secara embriologik, sinus paranasal berasal dari invaginasi mukosa rongga

hidung dan perkembangannya dimulai pada fetus usia 3-4 bulan, kecuali sinus
sfenoid dan sinus frontaL. Sinus maksila dan sinus etmoid telah ada saat anak
lahir, sedangkan sinus frontal berkembang dari dari sinus etmoid anterior pada
anak yang berusia kurang lebih 8 tahun. Pneumatisasi sinus sfenoid dimulai pada
usia 8-10 tahun dan berasal dari bagian postero-superior rongga hidung. Sinus-
sinus ini umumnya mencapai besar maksila 15-18 tahun. Pada orang sehat, sinus
terutama berisi udara. Seluruh sinus dilapisi oleh epitel saluran pernapasan yang
mengalami modifikasi, dan mampu menghasilkan mukus dan bersilia, sekret
disalurkan ke dalam rongga hidung. (1,2,4,5,6)

Gambar 1. Sinus Paranasalis

2
Sinus Maksila

Sinus maksila merupakan sinus paranasal yang terbesar. Saat lahir sinus
maksila bervolume 6-8 ml, sinus kemudian berkembang dengan cepat dan
akhirnya mencapai ukuran maksimal, yaitu 15 ml saat dewasa. (1,2,4,5,6)

Sinus maksila berbentuk segitiga. Dinding anterior sinus ialah permukaan

fasial os maksila yang disebut fosa kanina, dinding posteriornya adalah
permukaan infra-temporal maksila, dinding medialnya ialah dinding lateral
rongga hidung dinding superiornya adalah dasar orbita dan dinding inferior ialah
prosesus alveolaris dan palatum. Ostium sinus maksila berada di sebelah superior
dinding medial sinus dan bermuara ke hiatus semilunaris melalui infindibulum
etmoid. (1,2,4,5,6)

Dari segi klinik yang perlu diperhatikan dari anatomi sinus maksila adalah: (1,2,4,5,6)

1. Dasar dari anatomi sinus maksila sangat berdekatan dengan akar gigi
rahang atas, yaitu premolar (P1 dan P2), molar (M1 dan M2), kadang-
kadang juga gigi taring (C) dan gigi molar M3, bahkan akar-akar gigi
tersebut dapat menonjol ke dalam sinus, sehingga infeksi gigi geligi
mudah naik ke atas menyebabkan sinusitis.
2. Sinusitis maksila dapat menyebabkan komplikasi orbita.
3. Ostium sinus maksila terletak lebih tinggi dari dasar sinus, sehingga
drainase kurang baik, lagipula drainase juga harus melalui infundibulum
yang sempit. Infundibulum adalah bagian dari sinus etmoid anterior dan
pembengkakan akibat radang atau alergi pada daerah ini dapat
menghalangi drenase sinus maksila dan selanjutnya menyebabkan
sinusitus.

Sinus Frontal

Sinus frontal yang terletak di os frontal mulai terbentuk sejak bulan ke

empat fetus, berasal dari sel-sel resesus frontal atau dari sel-sel infundibulum
etmoid. Sesudah lahir, sinus frontal mulai berkembang pada usia 8-10 tahun dan

3
akan mencapai ukuran maksimal sebelum usia 20 tahun. Sinus frontal kanan dan
kiri biasanya tidak simetris, satu lebih besar dari pada lainnya dan dipisahkan oleh
sekret yang terletak di garis tengah. Kurang lebih 15% orang dewasa hanya
mempunyai satu sinus frontal dan kurang lebih 5% sinus frontalnya tidak
berkembang.Ukurannya sinus frontal adalah 2.8 cm tingginya, lebarnya 2.4 cm
dan dalamnya 2 cm. Sinus frontal biasanya bersekat-sekat dan tepi sinus berleku-
lekuk. Tidak adanya gambaran septumn-septum atau lekuk-lekuk dinding sinus
pada foto Rontgen menunjukkan adanya infeksi sinus. Sinus frontal dipisakan
oleh tulang yang relatif tipis dari orbita dan fosa serebri anterior, sehingga infeksi
dari sinus frontal mudah menjalar ke daerah ini. Sinus frontal berdrainase melalui
ostiumnya yang terletak di resesus frontal. Resesus frontal adalah bagian dari
sinus etmoid anterior. (1,2,4,5,6)

Gambar 2. Nasal

Sinus Etmoid

Dari semua sinus paranasal, sinus etmoid yang paling bervariasi dan akhir-
akhir ini dianggap paling penting, karena dapat merupakan fokus infeksi bagi
sinus-sinus lainnya. Pada orang dewasa bentuk sinus etomid seperti piramid
dengan dasarnya di bagian posterior. Ukurannya dari anterior ke posterior 4-5 cm,

4
tinggi 2.4 cmn dan lebarnya 0.5 cm di bagian anterior dan 1.5 cm di bagian
posterior. (1,2,4,5,6)

Sinus etmoid berongga-rongga, terdiri dari sel-sel yang menyerupai sarang

tawon, yang terdapat di dalam massa bagian lateral os etmoid, yang terletak di
antara konka media dan dinding medial orbita, karenanya seringkali disebut sel-
sel etmoid. Sel-sel ini jumlahnya bervariasi antara 4-17 sel (rata-rata 9 sel).
Berdasarkan letaknya, sinus etmoid dibagi menjadi sinus etmoid anterior yang
bermuara di meatus medius dan sinus etmoid posterior yang bermuara di meatus
superior. Sel-sel sinus etmoid anterior biasanya kecil-kecil dan banyak, letaknya
di bawah perlekatan konka media, sedangkan sel-sel sinus etmoid posterior
biasanya lebih besar dan lebih sedikit jumlahnya dan terletak di postero-superior
dari perlekatan konka media. (1,2,4,5,6)

Gambar.3 Sinus Paranasalis

Di bagian terdepan sinus etmoid enterior ada bagian yang sempit, disebut
resesus frontal, yang berhubungan dengan sinus frontal. Sel etmoid yang terbesar
disebut bula etmoid. Di daerah etmoid anterior terdapat suatu penyempitan yang
disebut infundibulum, tempat bermuaranya ostium sinus maksila. Pembengkakan
atau peradangan di resesus frontal dapat menyebabkan sinusitis frontal dan
pembengkakan di infundibulum dapat menyebabkan sisnusitis maksila. (1,2,4,5,6)

5
 Atap sinus etmoid yang disebut fovea etmoidalis berbatasan dengan
lamina kribosa. Dinding lateral sinus adalah lamina papirasea yang sangat tipis
dan membatasi sinus etmoid dari rongga orbita. Di bagian belakang sinus etmoid
posterior berbatsan dengan sinus sfenoid. (1,2,4,5,6)

Sinus Sfenoid

Sinus sfenoid terletak dalam os sfenoid di belakang sinus etmoid posterior. Sinus
sfenoid dibagi dua oleh sekat yang disebut septum intersfenoid. Ukurannya adalag
2 cmn tingginya, dalamnya 2.3 cm dan lebarnya 1.7 cm. Volumenya bervariasi
dari 5-7.5 ml. Saat sinus berkembang, pembuluh darah dan nerbus di bagian
lateral os sfenoid akan menjadi sangat berdekatan dengan rongga sinus dan
tampak sebagai indentasi pada dinding sinus etmoid. (1,2,4,5,6)

Batas-batasnya ialah, sebelah superior terdapat fosa serebri media dan

kelenjar hipofisa, sebelah inferiornya atap nasofaring, sebelah lateral berbatasan
dengan sinus kavernosus dan a.karotis interna (sering tampak sebagai indentasi)
dan di sebelah posteriornya berbatasan dengan fosa serebri posterior di daerah
pons. (1,2,4,5,6)

Kompleks Ostio-Meatal

Pada sepertiga tengah dinding lateral hidung yaitu di meatus medius, ada
muara-muara saluran dari sinus maksila, sinus frontal dan sinus etmoid anterior.
Daerah ini rumit dan sempit dan dinamakan kompleks ostio-meatal (KOM),
terdiri dari infundibulum etmoid yang terdapat di belakang prosesus unsinatus,
resesus frontalis, bula etmoid dan sel-sel etmoid anterior dengan ostiumnya dan
ostium sinus maksila. (1,2,4,5,6)

B. EPIDEMIOLOGI
Sinusitis pada anak lebih banyak ditemukan karena anak-anak mengalami
infeksi saluran nafas atas 6 8 kali per tahun dan diperkirakan 5% 10% infeksi
saluran nafas atas akan menimbulkan sinusitis. Menurut Rachelevsky, 37% anak
dengan rinosinusitis kronis didapatkan tes alergi positif sedangkan Van der Veken

6
dkk mendapatkan tidak ada perbedaan insiden penyakit sinus pada pasien atopik
dan non atopik. Menurut Takahasi dan Tsuttumi sinusitis sering di jumpai pada
umur 6-11 tahun. Sedangkan menurut Gray terbanyak di jumpai pada anak umur
5-8 tahun dan mencapai puncak pada umur 6-7 tahun.(9)
Rinosinusitis mempengaruhi sekitar 35 juta orang per tahun di Amerika dan
jumlah yang mengunjugi rumah sakit mendekati 16 juta orang Menurut National
Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS), kurang lebih dilaporkan 14 %
penderita dewasa mengalami rinosinusitis yang bersifat episode per tahunnya dan
seperlimanya sebagian besar didiagnosis dengan pemberian antibiotik. Pada tahun
1996, orang Amerika menghabiskan sekitar $3.39 miliyar untuk pengobatan
rinosinusitis Sekitar 40 % rinosinusitis akut merupakan kasus yang bisa sembuh
dengan sendirinya tanpa diperlukan pengobatan. Penyakit ini terjadi pada semua
ras, semua jenis kelamin baik laki-laki maupun perempuan dan pada semua
kelompok umur. (9)
Di Indonesia, di mana penyakit infeksi saluran napas akut masih merupakan
penyakit utama di masyarakat. Insiden kasus baru rinosinusitis pada penderita
dewasa yang berkunjung di Divisi Rinologi Departemen THT RS Cipto
Mangunkusumo, selama JanuariAgustus 2005 adalah 435 pasien. Di Makassar
sendiri, terutama di rumah sakit pendidikan selama tahun 20032007, terdapat
41,5% penderita rinosinusitis dari seluruh kasus rawat inap di Bagian THT. (9)

C. DEFINISI

Rinosinusitis didefinisikan sebagai sebuah inflamasi lapisan mukosa di

saluran hidung dan sinus paranasalis. Secara klinis, rinosinusitis dapat
dikategorikan sebagai rinosinusitis akut bila gejalanya berlangsung dari beberapa
hari sampai 4 minggu, rinosinusitis subakut bila berlangsung dari 4 minggu
sampai 3 bulan dan rinosinusitis kronis bila berlangsung lebih dari 3 bulan.
Sinusitis kronik dengan penyebab rhinogenik umumnya merupakan lanjutan dari
sinusitis akut yang tidak terobati secara tuntas. (3)

7
D. ETIOLOGI
Etiologi rinosinusitis akut dan rinosinusitis kronik berbeda secara mendalam.
Pada rinosinusitis akut, infeksi virus dan bakteri patogen telah ditetapkan sebagai
penyebab utama. Namun sebaliknya, etiologi dan patofisiologi rinosinusitis kronik
bersifat multifaktorial dan belum sepenuhnya diketahui; rinosinusitis kronik
merupakan sindrom yang terjadi karena kombinasi etiologi yang multipel. Ada
beberapa pendapat dalam mengkategorikan etiologi rinosinusitis kronik.
Berdasarkan EP3OS 2007, faktor yang dihubungkan dengan kejadian rinosinusitis
kronik tanpa polip nasi yaitu ciliary impairment, alergi, asma, keadaan
immunocompromised, faktor genetik, kehamilan dan endokrin, faktor lokal,
mikroorganisme, jamur, osteitis, faktor lingkungan, faktor iatrogenik, H.pylori dan
refluks laringofaringeal. (3)
Publikasi Task Force (2003) menyatakan bahwa rinosinusitis kronik
merupakan hasil akhir dari proses inflamatori dengan kontribusi beberapa faktor
yaitu faktor sistemik, faktor lokal dan faktor lingkungan. Berdasarkan ketiga
kelompok tersebut, maka faktor etiologi rinosinusitis kronik dapat dibagi lagi
menjadi berbagai penyebab secara spesifik. James Baraniuk (2002)
mengklasifikasikan bermacam kemungkinan patofisiologi penyebab rinosinusitis
kronik menjadi rinosinusitis inflamatori (berdasarkan tipe infiltrat selular yang
predominan) dan rinosinusitis non inflamatori (termasuk disfungsi neural dan
penyebab lainnya seperti hormonal dan obat). Rinosinusitis inflamatori kemudian
dibagi lagi berdasarkan tipe infiltrasi selular menjadi jenis eosinofilik, neutrofilik
dan kelompok lain. (3)
Hal ini dapat disimpulkan bahwa diperkirakan 5-10% infeksi respiratorik atas
yang disebabkan oleh virus dapat menimbulkan sinusitis akut ada anak.
Sebaliknya ditemukan insidens asma sebesar 12% pada anak dengan sinusitis
kronik. Kerentanan sinus paranasalis terhadap infeksi ditentukan oleh 4 faktor:
1) Keutuhan ostium yang selalu harus terbuka
2) Fungsi silier
3) Kualitas sekresi mucus
4) Imunitas local(3)

8
 Keutuhan ostium merupakan faktor yang paling utama. Obstruksi ostium
dapat terjadi karena proses mekanik langsung (oleh karena deviasi septum, polip
hidung dan bulla in concha) dan melalui proses yang menyebabkan mukosa
menjadi sembab ( oleh karena infeksi virus dan rhinitis alergi). (3)
Pada anak, hipertrofi adenoid merupakan factor penting penyebab sinusitis
sehingga perlu dilakukan adenoidektomi untuk menghilangkan sumbatan dan
menyembuhkan rinosinusitisnya. (3)

E. PATOFISIOLOGI
Faktor utama berperan pada fisiologi sinus paranasal adalah ostium yang
terbuka, silia yang berfungsi efektif dan pengeluaran sekret yang normal.
Kesehatan sinus dipengaruhi oleh patensi ostium-ostium sinus dan lancarnya
klirens mukosiliar (mucociliary clearance) di dalam kompleks osteo-meatal.
Sinus dilapisi oleh sel epitel respiratorius. Lapisan mukosa yang melapisi sinus
dapat dibagi menjadi dua yaitu lapisan viscous superficial dan lapisan serous
profunda. Cairan mukus dilepaskan oleh sel epitel untuk membunuh bakteri maka
bersifat sebagai antimikroba serta mengandungi zat-zat yang berfungsi sebagai
mekanisme pertahanan tubuh terhadap kuman yang masuk bersama udara
pernafasan. Cairan mukus secara alami menuju ke ostiumuntuk dikeluarkan jika
jumlahnya berlebihan.(4,5,6)
Kegagalan transport mukus dan menurunnya ventilasi sinus merupakan faktor
utama berkembangnya sinusitis. Patofisiologi rinosinusitis digambarkan sebagai
lingkaran tetutup, dimulai dengan inflamasi mukosa hidung khususnya kompleks
ostiomeatal (KOM). Secara skematik patofisiologi rinosinusitis adalah apabila
organ-organ yang membentuk KOM letaknya berdekatan dan bila terjadi edema,
mukosa yang berhadapan akan saling bertemu sehingga silia tidak dapat bergerak
dan ostium tersumbat. Akibatnya terjadi tekanan negatif di dalam rongga sinus
yang menyebabkan terjadinya transudasi, mula- mula serous. Kondisi ini bisa
dianggap sebagai rinosinusitis non- bacterial yang biasanya sembuh dalam
beberapa hari tanpa pengobatan. (4,5,6)

9
 Bial kondisi ini menetap, sekret yang terkumpul di dalam sinus merupakan
media baik untuk tumbuhnya dan multiplikasi bakteri. Secret menjadi purulent.
Keadaan ini disebut sebagai rinosinusitis akut bacterial dan memerlukan terapi
antibiotik. Jika terapi tidak berhasil, inflamasi berlanjut, terjadi hipoksia dan
bakteri anaerob berkembang. Mukosa makin membengkak dan ini merupakan
rantai siklus yang terus berputar sampai akhirnya perubahan mukosa menjadi
kronik yaitu hipertrofi, polipoid, atau pembentukan polip dan kista. (4,5,6)
Sebagian besar kasus rinosinusitis disebabkan karena inflamasi akibat dari
colds (infeksi virus) dan rinitis alergi. Infeksi virus yang menyerang hidung dan
sinus paranasal menyebabkan udem mukosa dengan tingkat keparahan yang
berbeda. Virus penyebab tersering adalah coronavirus, rhinovirus, virus influenza
A, dan respiratory syncytial virus (RSV). Selain jenis virus, keparahan udem
mukosa bergantung pada kerentanan individu. Infeksi virus influenza A dan RSV
biasanya menimbulkan udem berat. Udem mukosa akan menyebabkan obstruksi
ostium sinus sehingga sekresi sinus normal menjadi terjebak (sinus stasis). Pada
keadaan ini ventilasi dan drainase sinus masih mungkin dapat kembali normal,
baik secara spontan atau efek dari obat-obat yang diberikan sehingga terjadi
kesembuhan. Apabila obstruksi ostium sinus tidak segera diatasi (obstruksi total)
maka dapat terjadi pertumbuhan bakteri sekunder pada mukosa dan cairan sinus
paranasal. (4,5,6)
Menurut berbagai penelitian, pada anak bakteria utama yang ditemukan adalah
M. Catarrhalis Bakteri ini kebanyakan ditemukan di saluran napas atas, dan
umumnya tidak menjadi patogen kecuali bila lingkungan disekitarnya menjadi
kondusif untuk pertumbuhannya. Pada saat respons inflamasi terus berlanjutdan
respons bakteri mengambil alih, lingkungan sinus berubah ke keadaan yang lebih
anaerobik. Flora bakteri menjadi semakin banyak (polimikrobial) dengan
masuknya kuman anaerob, Streptococcus pyogenes (microaero-philic
streptococci), -dan Staphylococcus aureus. Perubahan lingkungan bakteri ini
dapat menyebabkan peningkatan organisme yang resisten dan menurunkan
efektivitas antibiotik akibat ketidakmampuan antibiotik mencapai sinus. Infeksi
menyebabkan 30% mukosa kolumnar bersilia mengalami perubahan metaplastik

10
menjadi mucus secreting goblet cells, sehingga efusi sinus makin meningkat. Pada
pasien rinitis alergi, alergen menyebabkan respons inflamasi dengan memicu
rangkaian peristiwa yang berefek pelepasan mediator kimia dan mengaktifkan sel
inflamasi. Limfosit T-helper 2 (Th-2) menjadi aktif dan melepaskan sejumlah
sitokin yang berefek aktivasi sel mastosit, sel B dan eosinofil. Berbagai sel ini
kemudian melanjutkan respons inflamasi dengan melepaskan lebih banyak
mediator kimia yang menyebabkan udem mukosa dan obstruksi ostium sinus.
Rangkaian reaksi alergi ini akhirnya membentuk lingkungan yang kondusif untuk
pertumbuhan bakteri sekunder seperti halnya pada infeksi virus. (4,5,6)
Klirens dan ventilasi sinus yang normal memerlukan mukosa yang sehat.
Inflamasi yang berlangsung lama (kronik) sering berakibat penebalan mukosa
disertai kerusakan silia sehingga ostium sinus makin buntu. Mukosa yang tidak
dapat kembali normal setelah inflamasi akut dapat menyebabkan gejala persisten
dan-mengarah pada rinosinusitis kronik. (4,5,6)
Dengan ini dapat disimpulkan bahwa patofisiologi sinusitis ini berhubungan
dengan tiga faktor, yaitu patensi ostium, fungsi silia, dan kualitas sekresi hidung.
Perubahan salah satu dari faktor ini akan merubah sistem fisiologis dan
menyebabkan rinosinusitis. (4,5,6)
F. DIAGNOSIS
Anamnesis
Anamnesis yang cermat dan teliti sangat diperlukan terutama dalam menilai
gejala-gejala yang ada pada rinosinusitis pada anak, mengingat patofisiologi
rinosinusitis kronik yang kompleks. Adanya penyebab infeksi baik bakteri
maupun virus, adanya latar belakang alergi atau kemungkinan kelainan anatomis
rongga hidung dapat dipertimbangkan dari riwayat penyakit yang lengkap.
Informasi lain yang perlu berkaitan dengan keluhan yang dialami penderita
mencakup durasi keluhan, lokasi, faktor yang memperingan atau memperberat
serta riwayat pengobatan yang sudah dilakukan. (3)
Beberapa keluhan/gejala yang terjadi pada anak yang dapat diperoleh melalui
anamnesis adalah keluhan yang sering ditemukan adalah batuk kronik yang
berulang, pilek dengan cairan hidung yang berwarna kuning hijau. Gejala infeksi

11
respiratorik atas tidak sembuh sampai lebih dari 7 hari. Nyeri kepala dan nyeri di
daerah muka yang menjalar ke graham atas (geligi). Kadang pendengaran
menurun dan penciuman serta sensorik wajah berkurang. Demam ditemukan pada
kurang dari 30% kasus. Napas atau mulut yang berbau dapat ditemui.(3)
Pemeriksaan fisis
Rinoskopi anterior dengan cahaya lampu kepala yang adekuat dan kondisi
rongga hidung yang lapang (sudah diberi topikal dekongestan sebelumnya).
Dengan rinoskopi anterior dapat dilihat kelainan rongga hidung yang berkaitan
dengan rinosinusitis kronik seperti udem konka, hiperemi, sekret (nasal drip),
krusta, deviasi septum, tumor atau polip. Rinoskopi posterior bila diperlukan
untuk melihat patologi di belakang rongga hidung. (3)
Melalui pemeriksaan fisis, dapat ditemukan bahwa pada rinosinusitis akut,
mukosa edema dan hiperemis. Tanda khas ialah adanya pus di meatus medius
(pada sinusitis maksilla dan etmoid anterior dan frontal) atau di meatus superior
(pada sinusitis etmoid posterior dan sfenoid). Pada anak, sering ada
pembengkakan dan kemerahan di daerah kantus medius. (3)
Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Mikrobiologik
Biasanya merupakan infeksi campuran oleh bermacam-macam mikroba,
seperti kuman aerob S.aureus, S.viridans, H.influenza dan kuman anaerob
Peptostreptokokus dan Fusobakterium. (9)
Diagnosis rinosinusitis akut dan rinosinusitis kronik:

No Kriteria Rinosinusitis akut Rinosinusitis

Kronis

Dewasa Anak Dewasa Anak

< 12 < 12 > 12 > 12
1 Lama gejala dan tanda
minggu minggu minggu minggu

< 4 kali
2 Jumlah episode serangan < 6 > 4 kali / > 6
/ tahun
akut, masing-masing kali / tahun kali /

12
 berlangsung minimal 10 hari tahun tahun

3 Jumlah episode serangan Dapat sembuh Tidak dapat sembuh

akut, masing-masing sempurna dengan sempurna dengan
berlangsung minimal 10 hari pengobatan pengobatan
medikamentosa medikamentosa

b. Radiologi Sinus Paranasal

Penyakit inamasi sinus membutuhkan diagnosis yang akurat sebagai kunci
manajemen terapi termasuk untuk menetapkan etiologi dan faktor predisposisi.
Para ahli menyepakati bahwa rinosinusitis disebabkan oleh obstruksi clearance
mukosilia dari sinus paranasal, khususnya daerah KOM. Pemeriksaan radiologi
diharapkan dapat menggambarkan secara akurat morfologi regional dan
menunjukkan obstruksi osteomeatal. Foto polos atau radiogra standar Foto polos
sinus paranasal merupakan metode mudah dan cepat untuk evaluasi struktur
maksilofasial. (9)

Gambar 4. Foto polos sinus paranasalis

13
 Paparan radiasi berkisar 40-60mSv. Pemeriksaan tersebut memuaskan untuk
sepertiga bawah kavum nasi dan sinus maksila. Gambaran sinus ethmoid anterior
et posterior, sinus frontal, dan sphenoid sering kurang baik akibat penumpukan
bayangan. Penebalan mukosa lebih dari 4 mm, opasitas komplit sinus maksilaris,
dan gambaran air uid level merupakan gambaran radiologis utama yang
digunakan untuk diagnosis sinusitis pada foto polos. Gambaran opasitas sinus
maksilaris tersebut dapat akibat penebalan dinding anterior sinus atau jaringan
lunak yang tebal. Polip sinus juga dapat memberi gambaran seperti air uid level.
(9)

c. CT scan
CT scan menyediakan gambaran hidung dan sinus paranasal yang lebih detail
dibandingkan roentgen. Ahli THT sangat membutuhkan gambaran KOM dan
kelainan yang mungkin terdapat di sinus paranasal untuk mendapatkan diagnosis
akurat dan rencana terapi selanjutnya. Potongan korona CT scan memberikan
gambaran akurat sinus ethmoid anterior, 2/3 kavum nasi bagian atas, recessus
frontalis Potongan lintang CT scan dapat menilai kondisi soft tissue di kavum
nasi sinus paranasal, orbita, dan intrakranial. Perbedaan yang teridentikasi antara
komponen kavum nasi yaitu udara - tulang, lemak - orbita, dan soft tissue udara.
Perbedaan densitas juga mempermudah identikas sinus frontal, recessus frontal,
prosessus uncinatus, infundibulum ethmoid bulla ethmoid, sinus maksila, ostia
sinus maksilaris, meatus media, sinus ethmoid, sinus sphenoid, dan recessus
sphenoid. Gambaran yang jelas sangat mempermudah diagnosis dan rencana
terapi. (9)

Gambar 5. Sinusitis maxillaris sinistra

Penilaian CT scan meliputi 6 tahap, yaitu:

14
1. Melihat gambaran dari anterior ke posterior (identikasi sinus frontalis, sinus
ethmoidalis, bulla ethmoidalis, sinus maksilaris, sinus sphenoidalis, kavum
nasi, orbita, fossa kranii media, dan septum deviasi).
2. Melihat lamina papiracea, processus uncinatus, dan konka media.
3. Melihat recessus frontalis.
4. Perhatikan asimetri kanan kiri dengan melihat basis kranii.
5. Indentikasi sinus sphenoidalis, melihat septum intersphenoidalis.
6. Melihat perluasan penyakit. (9)
Dibuat berdasarkan anamnesis yang cermat, pemeriksaan rinoskopi anterior
dan posterior serta pemeriksaan penunjang berupa transiluminasi untuk sinus
maksila dan sinus frontal, pemeriksaan radiologik, pungsi sinus maksila,
sinuskopi sinus maksila, pemeriksaan histopatologik dari jaringan yang diambil
pada waktu dilakukan sinuskopi, pemeriksaan meatus medius dan meatus superior
dengan menggunakan naso-endoskopi dan pemeriksaan CT-Scan. (9)

G. DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis Banding dari sinusitis akut dan kronis banyak dan meliputi:
Common Cold, Nyeri Temporomandibular; sakit kepala (termasuk migrain); gigi,
nasal, dan nyeri trigeminal; dan neoplasma sinus. Gejala tekanan wajah dan nyeri,
discharge, nasal tersumbat, Hiposmia, sakit gigi, dan respon yang buruk terhadap
nasal dekongestan dapat membantu membedakan entitas ini. (7,8)
1. Viral Rhinitis (Common Cold)

Hal yang paling sulit dalam diagnosis sinusitis adalah membedakannya

dengan flu biasa. Adanya purulen pada pemeriksaan rongga nasal dapat
membantu diagnosis. Infeksi Sinus dapat didiagnosis jika gejalanya
menjadi semakin berat setelah 5 hari atau lebih dari 10 hari. Gejala
unilateral yang akut juga lebih konsisten pada sinusitis. Rinitis alergi juga
dapat menyebabkan rhinorrhea dan postnasal drip, seperti yang didaptakan
pada sinusitis.

2. Nyeri sendi Temporomandibular

Karena anatomi kompleks kepala dan leher, banyak kondisi dapat

menyerupai seperti gejala pada sinus. Nyeri sendi temporomandibular

15
 memiliki frekuensi nyeri yang lebih sering dalam. Palpasi pada sendi
temporomandibular akan didapatkan adanya nyeri tekan.

3. Nyeri Kepala dan migrain

Nyeri kepala pada migrain dan tension headache sulit dibedakan dengan
nyeri pada sinus. Sakit kepala migrain ditandai dengan nyeri kepala dan
sering unilateral, yang berlangsung dari 4 sampai 72 jam. Migrain dapat
terjadi dengan atau tanpa gejala neurologis seperti gangguan visual atau
mati rasa. Dengan adanya aura, durasi gejala yang singkat, dan respon
terhadap obat-obatan migren seperti alkaloid ergot dapat membantu
membedakan nyeri kepala migrain dan sinusitis. Nyeri kepala tegang
dirasakan sangat berat dari hari ke hari, sedangkan nyeri pada sinus relatif
konstan.

4. Nyeri pada Gigi, nasal, dan Trigeminal

Sakit gigi mungkin akibat dari sinusitis atau mungkin juga bukan sinusitis.
Terutama pada anak-anak, benda asing di nasal dapat menyebabkan
sinusitis dan harus dikeluarkan. Neuralgia trigeminal jarang, tetapi dapat
menyebabkan nyeri di sepanjang saraf trigeminal. Sensasi ini berbeda
dengan rasa nyeri sinusitis yang konstan.

5. Sinus Neoplasma

Sinus neoplasma relatif jarang, tetapi bisa diabaikan. Riwayat obstruksi

nasal unilateral dan epistaksis memerlukan pemeriksaan lebih lanjut,
termasuk CT scan dan endoskopi nasal. Perubahan pada penglihatan dan
defisit saraf kranial, terutama yang melibatkan saraf infraorbital harus kita
curigai kearah sinus neoplasma. Berdasarkan radiografi, sinus neoplasma
diidentifikasi dengan ditemukannya unilateral dan erosi tulang.

H. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan sinusitis pada anak terdiri dari dua jenis yaitu : konservatif
dan operatif. Terapi konservatif merupakan terapi utama pada rinosinusitis anak

16
dan terapi operatif dilakukan bila dengan konservatif gagal atau terjadi komplikasi
ke orbita atau intra kranial. (3,9,10,11,12)
Medikamentosa
Tujuan terapi medika mentosa adalah untuk perbaikan ventilasi, drainase dan
pembersihan mukosa silia pada komplek sinonasal. (3,9,10,11,12)
1. Antibiotika
Untuk pengobatan rinosinusitis akut tanpa komplikasi dapat di terapi dengan
amoxicilin oral dengan dosis 20-40 mg/kg BB/hari di bagi 3 dosis. Bila dengan
terapi ini dalam 48 72 jam tidak ada perbaikan, anti biotika harus di ganti
dengan golongan anti beta laktam karena beberapa kuman seperti moraxela
kataralis dan hemofilus influenza telah resisten terhadap amoxicilin yaitu
kombinasi amoxicilin dengan asam klavulanat dengan dosis 25-40 mg/kg BB/hari
di bagi dalam 2 dosis. Obat lain dapat digunakan pada rinosinusitis akut yaitu
cefaklor yang merupakan cefalosporin generasi kedua dengan dosis 25-40 mg/kg
BB/hari di bagi 3 dosis. Atau kombinasi eritromisin sulfisoksazol dosis 30-50
mg/kg BB/hari di bagi 3 dosis.
Pada penderita rinosinusitis akut perlu di rawat bila gejalanya berat dengan
efek sistemik. Atau tidak dapat minum obat secara oral atau telah terjadi
komplikasi yaitu dengan pemberian anti biotika intra vena. Antibiotika untuk
rinosinusitis akut biasanya diberikan 10-14 hari bila terjadi perbaikan klinis tapi
bila belum sembuh sempurna maka dapat dilanjutkan anti biotika sampai 7 hari
bebas gejala. Anti biotika jangka panjang ini diharapkan dapat mengeradikasi
koloni kuman di mukosa sinus. Menurut Lusk anti biotika pada rinosinusitis
kronis harus diberikan selama 4-6 minggu. Pada rinosinusitis kronis pemberian
anti biotika harus mencakup juga kuman anaerob. Brook, melaporkan pada 40
pasien sinusitis kronis ditemukan 62% kuman anaerob. (3,9,10,11,12)
2. Dekongestan
Dekongestan dapat diberikan pada rinosinusitis akut baik secara lokal atau
sistemik dengan tujuan untuk membuka ostium sinus. Dekongestan sistemik dapat
diberikan Pseudoefedrin dengan dosis 4mg/kg BB/ hari. Pemberian dekongestan

17
lokal seperti Efedrin harus dihentikan setelah 3 - 5 hari pemakaian untuk
menghindari efek rebound (rinitis medika mentosa). (3,9,10,11,12)
3. Anti histamin
Anti histamin diberikan pada rinosinusitis anak dengan riwayat alergi. Anti
histamin dapat diberikan bersama kortikosteroid karena keduanya mempunyai
efek yang nyata terhadap edem mukosa sehingga dapat memperbaiki drainase.
Anti histamin yang dapat diberikan adalah Cetirizine. Sebaliknya pada
rinosinusitis anak tanpa riwayat alergi, tidak boleh diberikan karena efek dari anti
histamin dapat mengentalkan sekret sehingga dapat menyumbat ostium sinus.
Pada sinusitis dengan riwayat alergi atau rinitis alergi harus dilakukan tes alergi
untuk menemukan alergen penyebab dan selanjutnya alergen tersebut harus di
hindari. Pengelolaan yang tepat terhadap rinitis alergi pada anak dapat mencegah
terjadinya rinosinusitis pada anak. (3,9,10,11,12)
4. Kortikosteroid Topikal
Kortikosteroid topikal seperti beklometason dipropionat dalam bentuk spray
dapat di berikan pada mukosa hidung dan sinus paranasal untuk mengurangi edem
mukosa sehingga gejala rinosinusitis dapat mereda. Kortikosteroid topikal ini
digunakan pada rinosinusitis anak alergi maupun non alergi pada anak umur lebih
dari 6 tahun. Pada rinosinusitis dengan alergi dapat diberikan kromolin sodium
intra nasal. (3,9,10,11,12)
5. Penanganan Lokal
Setelah edem dan peradangan awal mereda, penanganan lokal dapat
membantu. Obstruksi hidung hebat dapat dikurangi dengan tetes hidung
vasoknstriktor, seperti efedrin 1%. Vasokonstriktor yang lebih menyeluruh
(mengerutkan) dilakukan dengan memasukkan kapas yang dibasahi larutan
efedrin didaerah pinggir depan konka media. Efedrin 0,25% dalam 0,85% larutan
NaCl, atau obat vasokonstriktor lain yang lebih ringan, dapat dimasukkan
kedalam sinus dengan irigasi pertukaran. Sekret hidung yang banyak dapat
dihilangkan dengan penghisapan langsung melalui kanula atau irigasi hidung
secara hati hati dengan NaCl hangat. (3,9,10,11,12)

18
 Dalam banyak kasus, sinus maksila pada anak yang lebih besar, dapat
diirigasi melalui ostium, cukup dengan analgesia lokal. Kadang kadang sinus
harus diirigasi dengan memasukkan trokar melalui dinding nasoanteral. Pada
tindakan seperti ini, trokar dimasukkan tinggi, dekat perlekatan konka inferior dan
diarahkan keatas, karena dasar antrum pada anak seringkali lebih tinggi daripada
titik ini. (3,9,10,11,12)

Pembedahan
Jika diperlukan, pembedahan harus konservatif. Yang paling penting adalah
mengadakan ventilasi dan drainase dengan trauma yang sesedikit mungkin. Pada
anak, prosedur bedah pada sinus itu sendiri jarang diindikasikan, oleh karena
infeksi akut pada rongga-rongga ini biasanya dapat hilang dengan sendirinya
kasus kasus yang diklasifikasikan sebagai empiema kronik lebih banyak yang
dapat diatasi dengan prosedur non bedah, dibandingan dengan pada orang dewasa,
disebabkan oleh 2 faktor :
1. Umur pasien tidak menunjang adanya keadaan kronis yang lama;
2. Lesi obstruksi nasal pada umur ini tidak sering ditemukan,
Jika infeksi maksila tidak menghilang setelah terapi konservatif yang
seksama, dapat dilakukan ventilasi dan drainase tambahan dengan membuat
lubang dibawah konka inferior. Lubang ini biasanya akan cepat menutup pada
anak. Trokar antrum yang sesuai dimasukkan kebawah konka inferior, dan
dinding medial antrum ditembus dengan arah keatas dan keluar. Lubang ini
diperbesar dengan kikir atau cunam kecil agar kateter karet dapat dimasukkan.
Kateter harus berada dari dalam antrum sampai ke vestibulum hidung. (3,9,10,11,12)
Irigasi atau instilasi dilakukan melalui kateter ini. Kateter dilakukan pada hari
kelima atau keenam. Irigasi selanjutnya dilakukan dengan jarum lurus atau trokar
bengkok. (3,9,10,11,12)

19
Terapi operatif pada anak di bagi dalam 2 jenis yaitu :
a. Operasi sinus tidak langsung
Yaitu operasi yang ditujukan untuk memperbaiki fungsi hidung dan sinus
seperti: septoplasti, pengangkatan benda asing, polipektomi, tonsiloadenoidektomi
dan irigasi sinus.
b. Operasi sinus langsung
Yaitu operasi yang ditujukan langsung pada sinus tersebut seperti :
etmoidektomi, operasi Luc dan bedah sinus endoskopik fungsional atau FESS.
Operasi ini di indikasikan pada :
1. Rinosinusitis akut pada anak dengan komplikasi.
2. Sinusitis rekuren akut.
3. Sinusitis kronis yang gagal dengan terapi medika mentosa. (3,9,10,11,12)

I. KOMPLIKASI
Pada era pra antibiotika, komplikasi merupakan hal yang sering terjadi dan
seringkali membahayakan nyawa penderita, namun seiring berkembangnya
teknologi diagnostik dan antibiotika, maka hal tersebut dapat dihindari.
Komplikasi rinosinusitis telah menurun secara nyata sejak ditemukannya
antibiotik. Komplikasi berat biasanya terjadi pada rinosinusitus akut atau kronis
dengan eksaserbasi akut, berupa komplikasi orbita atau intrakranial. Beberaa
faktor yang diduga sebagai penyebab terjadinya komplikasi antara lain karena: (1,2)
1) Terapi yang tidak adekuat
2) Daya tahan tubuh yang rendah
3) Virulensi kuman dan penanganan tindakan operatif (yang
seharusnya) terlambat dilakukan
Komplikasi yang biasanya terjadi adalah: (1,2)
1. Kelainan orbita
Abses periorbita merupakan salah satu komplikasi dari rinosinusitis baik
akut ataupun kronis. Beberapa faktor sangat berperan pada penyebab penyebaran
rinosinusitis ke orbita. Komplikasi orbita umumnya terjadi akibat perluasan
infeksi rinosinusitis akut pada anak sedangkan pada anak yang lebih besar dan
orang dewasa dapat disebabkan oleh rinosinusitis akut ataupun kronik. Hal ini

20
juga dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti anatomi antara sinus paranasal dan
orbita, kekebalan tubuh yang menurun terutama pasien dengan imunodefisiensi,
serta faktor lingkungan seperti kebersihan, musim, ataupun alergen. Keterlibatan
sinus paranasal yang menimbulkan komplikasi orbita pada anak-anak terutama
disebabkan oleh infeksi pada sinus etmoid.
Penyebaran infeksi rinosinusitis ke orbita dapat melalui penyebaran
langsung melalui defek kelainan bawaan, foramen atau garis sutura yang terbuka,
erosi tulang terutama pada lamina papirasea dan tromboflebitis retrograd langsung
melalui pembuluh darah vena yang tidak berkatup yang menghubungkan orbita
dengan wajah, kavum nasi, dan sinus paranasal.
2. Kelainan intrakranial
Dapat berupa meningitis, abses akstradurak atau subdural, abses otak dan
thrombosis sinus kavernosus.
3. Osteomielitis dan abses subperiosteal
Paling sering timbul adalah akibat sinusitis frontal dan biasanya ditemukan
pada anak-anak.
4. Kelainan paru
Adanya kelainan paru ini disebut sinobronkitis. Selain itu dapat juga
menyebabkan kambuhnya asma bronkial yang sukar dihilangkan sebelum
rinosinusitisnya disembuhkan.

J. PROGNOSIS
Prognosis tergantung dari ketepatan serta cepatnya penanganan yang
diberikan. Semakin cepat maka prognosisnya semakin baik. Pemberian antibiotika
serta obat-obat simptomatis bersama dengan penanganan factor penyebab dapat
memberikan prognosis yang baik.

21
 BAB III
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Rinosinusitis merupakan istilah yang lebih tepat karena sinusitis jarang tanpa
didahului rinitis dan tanpa melibatkan inflamasi mukosa hidung. Rinosinusitis
menjadi penyakit berspektrum inflamasi dan infeksi mukosa hidung dan sinus
paranasal. Rinosinusitis didefinisikan sebagai gangguan akibat inflamasi mukosa
hidung dan sinus paranasal; dikatakan kronik apabila telah berlangsung
sekurangnya 12 minggu. Infeksi saluran nafas atas pada anak lebih sering terjadi
dibandingkan orang dewasa yaitu sekitar 6-8 kali per tahun sedangkan pada orang
dewasa 2-3 kali per tahun. Faktor predisposisi yang paling umum adalah infeksi
saluran nafas atas oleh virus dan alergi. Sinus yang sering mengalami infeksi pada
anak adalah sinus etmoid dan maksila karena kedua sinus tersebut sudah ada sejak
lahir dan berkembang pada umur 3 tahun. Komplikasi sinusitis pada anak
mencakup pada orbita, intra kranial, paru, mukokel dan osteomielitis.
Penatalaksanaan lebih sering secara konservatif dengan medikamentosa empirik
dan terapi operatif bila terjadi komplikasi pada sinusitis akut dan pada sinusitis
kronis yang gagal dengan medikamentosa.

22
 Daftar Pustaka

1. Mangunkusumo, Endang, Soetjipto D. Sinusitis dalam Buku Ajar Ilmu

Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Dan Leher. FKUI. Jakarta
2007. Hal 150
2. Adam, Boies, Higler. Buku Ajar Penyakit THT. Penerbit Buku Kedokteran
EGC: Jakarta. 1997. Edisi 6: 240-259
3. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, Alobid I, Baroody F, et al.
European Position Paperon Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinol
Suppl. 2012 Mar(23): 1-298.;www.rhinologyjournal.com; www.ep3os.org
4. Brook. Sinusitis-from Microbiologi to Management. USA. 2006 Page 109-
131
5. Hemann, Porth. Essentials of Pathophysiology. 2006. Page 649-660
6. Snow, Ballenger. Otorhinolaringology: Head and Neck Surgery. Spain. 2003.
16th edition: 563-576
7. Lalwani, Anil K. Current Diagnosis and Treatment: Otolaryngologi Head and
Neck Surgery. 2007. Mc Graw Hill: New York. 2nd edition: Chapter 4
8. R. Pasha. Otolaryngology Heck and Neck Surgery: Clinical Reference Guide.
Chapter 3: Hal 83-114
9. Itzhak Brook, Michael Stuart Bronze, Acute Sinusitis [internet].[Place
Unknown];[updated 25 september 2014; cited 19 february 2015] available
from: http://emedcine.medscepe.com/article/232670
10. Ramadan Hassan. Chronic Rhinosinusitis in Children. Hindawi Publishing
Corporation International Journal of Pediatrics Volume 2012, Article ID
573942, 5 pages.
11. Chow Anthony W, Benninger Michael S. IDSA Clinical Practice Guideline
for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults. Division of
Infectious Diseases, Department of Medicine, University of British
Columbia. Canada; 2015; 1041-45.
12. Rinaldi, Helmi M. Lubis, Ridwan M. Daulay, Gabriel Panggabean. Sinusitis
Pada Anak. Sari Pediatri, Vol. 7, No. 4, Maret 2006: 244-248
13. Itzhak Brook, Michael Stuart Bronze, Acute Sinusitis [internet].[Place
Unknown];[updated 25 september 2014; cited 19 february 2015] available
from: http://emedcine.medscepe.com/article/232670

23