FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

SEKOLAH TINGGI ILMU STATISTIK

TAHUN AKADEMIK 2009/2010
BADAN PUSAT STATISTIK SEKOLAH TINGGI ILMU STATISTIK

NO UJIAN : -
- PESERTA HANYA MENGISI YANG ADA DI DALAM KOTAK BERGARIS TEBAL
- ISI DENGAN HURUF CETAK KAPITAL DENGAN TINTA HITAM DIISI PETUGAS KODE PROV NO. URUT PENDAFTARAN

NAMA :
IDENTITAS DIRI

TEMPAT LAHIR : PROVINSI

KAB/KOTA

TANGGAL LAHIR : - - JENIS KELAMIN (1. LAKI-LAKI 2. PEREMPUAN)

TAHUN BULAN TGL
ALAMAT KORESPONDENSI
YANG MUDAH DIHUBUNGI

PROVINSI :

KAB/KOTA :

JALAN DSB. :

KODEPOS : TELPON

TELPON 2
ORANG TUA/WALI

NAMA :
IDENTITAS

HUBUNGAN :
DGN PESERTA (AYAH / IBU / KAKAK / ADIK / SAUDARA ATAU YANG LAINNYA)
ALAMAT ORANG TUA/WALI

PROVINSI :

KAB/KOTA :

JALAN DSB. :

KODEPOS : TELPON

TELPON 2

PROVINSI :
ASAL SMU

KAB/KOTA :

NAMA :

TAHUN LULUS
NILAI

MATEMATIKA : RAPOR KELAS XII SEMESTER I SEMESTER II UAN . PARAF

PETUGAS
BHS. INGGRIS : RAPOR KELAS XII SEMESTER I SEMESTER II UAN .
TANGGAL PENDAFTARAN TANDA TANGAN PESERTA
Formulir pendaftaran ini saya isi dengan benar. Apabila ada hal yang diketahui tidak
benar di kemudian hari, saya bersedia untuk menerima konsekuensinya dari pihak - -
Sekolah Tinggi Ilmu Statistik, Badan Pusat Statistik atau hukum yang berlaku.
Biaya pendaftaran/test yang sudah dibayarkan tidak bisa dikembalikan. TAHUN BULAN TGL

DIISI PETUGAS COPY IJAZAH/STK COPY RAPOR PASFOTO COPY BUKTI TRANSFER (ASLI DICAP)