PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jalan Raya Manggar-Gantung, Desa Padang Manggar
Belitung Timur 33472 Telp/Fax. (0719) 91738

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedure / tindakan
medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien
agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat
dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : dr. Nuryani, SpM

Kualifikasi : Dokter Spesialis Mata

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,

pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam
bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur / tindakan medis sebagai berikut:

Daftar Tindakan dan

NO PROSEDUR Kriteria
M D KET Prosedur
S Refraksi dan Lensa
1 Melakukan teknik refraksi obyektif dan
Kontak
subyektif untuk gangguan refraksi spheris,
termasuk astigmatisma dan gangguan refraktif
pascaoperasi.
2 Melakukan teknik-teknik lanjut retinoskopi
untuk mendeteksi gangguan refraktif sederhana
dan kompleks.
3 Menggunakan keratometer untuk deteksi
gangguan refraktif lanjut.
4 Melakukan teknik-teknik refraktif paling lanjut
(misal astigmatisma irregular, pra- dan pasca-
bedah refraktif).
6 Melakukan teknik-teknik paling lanjut
menggunakan lensa coba atau foropter untuk
gangguan refraktif yang lebih rumit, termasuk
modifikasi dan penyempurnaan gangguan
refraktif nyata subyektif, retinoskopi sikloplegik
dan refraksi, dan refraksi pascasikloplegik,
astigmatisma irregular, pasca keratoplasti, dan
kasus-kasus bedah refraktif.
 Contact Lens

N Kriteria
PROSEDUR
O M DS KET
1 Melakukan teknik retinoskopi lanjut pada pasien
lensa kontak.
2 Mengerjakan teknik refraksi lanjut pada pasien
lensa kontak, termasuk fitting diagnostik.
3 Melakukan teknik-teknik untuk memastikan dan
memeriksa lensa kontak.
4 Mempergunakan teknik pengajaran yang tepat
untuk mengajari pasien melakukan insersi,
pelepasan, dan perawatan lensa kontak.
5 Mengerjakan pemeriksaan eksternal (teriluminasi
dengan pembesaran) dan biomikroskopi lampu
celah, termasuk menggambar temuan segmen
anterior.
6 Memberikan anestesia topikal, juga pewarnaan
topikal kornea (misal, pewarna fluorescein dan rose
bengal).
7 Mengerjakan uji sensasi kornea sederhana (misal,
usap ujung kapas).
8 Melakukan tonometri (misal, applanasi, tonopen,
Schiotz, pneumotonometri).
9 Mengerjakan teknik sampling infeksi okular viral,
bakterial, fungal, dan protozoa (misal, kerokan
kornea dan teknik kultur yang tepat).
10 Mengelola defek epitel kornea (misal, bebat tekan
dan bandage contact lenses).
11 Melakukan pengangkatan benda asing konjungtiva
atau kornea (misal karat besi).
12 Melakukan eksisi pterigium primer.
13 Melakukan perbaikan laserasi kelopak terbatas.
14 Melakukan perbaikan laserasi kornea terbatas
(misal laserasi linear tak mencapai limbus).
15 Melakukan epilasi.
16 Melakukan tarsorafi lateral.
17 Menginsisi/drainase kalazion sederhana.
18 Melakukan biopsi insisi atau eksisi sederhana pada
lesi kelopak mata.
19 Melakukan irigasi pada trauma kimia mata.
20 Menangani hifema dan mikrohifema (misal
komplikasi kenaikan TIO dan pendarahan ulang).
21 Mengerjakan teknik lebih lanjut, termasuk
keratometri, keratoskopi, hitung dan evaluasi sel
endotel, mikroskopi spekular, dan pakimetri.
 Kriteria
N Melakukan tes-tes lanjut untuk mata kering (misal,
22
PROSEDUR
O uji Schirmer modifikasi, penilaian tear break-up
time, uji cat fluoresein, cat rose bengal).
23 Mengerjakan eksisi pterigium yang lebih kompleks,
termasuk graft konjungtiva.
24 Melakukan perbaikan laserasi sederhana aparatus
drainase lakrimal (misal intubasi dan penutupan
primer).
25 Mengerjakan dan membaca teknik kornea yang
paling lanjut (misal pakimetri, mikroskopi endotel,
topografi kornea terkomputerisasi).
26 Mengerjakan flap konjungtiva tipis (misal flap
Gunderson).
27 Mengerjakan bedah kompleks konjungtiva lainnya
(misal autograft, transplantasi sel punca).

Rehabilitasi low vision

N Kriteria
PROSEDUR
O M DS KET
1 Mengerjakan evaluasi pemeriksaan penglihatan
pada pengemudi yang terganggu penglihatannya.
2 Mengevaluasi ketajaman visual dan lapang pandang
untuk penentuan kecacatan (demi tujuan legal dan
asuransi).
3 Mendemonstrasikan alat-alat low vision dan
mengedukasi pasien low vision mengenai
penggunaan dan keterbatasan alat-alat ini.

Uveitis

N Kriteria
PROSEDUR
O 1 2 3
1 Melakukan pemeriksaan segmen anterior dan
posterior untuk uveitis (misal biomikroskopi lampu
celah, depresi skleral, pemeriksaan segmen
posterior dengan pembesaran, evaluasi ada tidaknya
sel-sel pada vitreous, evaluasi retina, koroid, dan
pars plana).
 Kriteria
N
2 Menjelaskan indikasi pemeriksaan tambahan pada
PROSEDUR
O uveitis (misal angiografi fluoresensi, USG, tes
laboratorium dan radiologis).
3 Memberikan steroid dalam penanganan uveitis
dengan berbagai rute.
4 Mengevaluasi dan menangani komplikasi terapi
uveitis (misal katarak, glaukoma).

Penyakit mata luar

N PROSEDUR Kriteria
O
M DS KET

1 Memberikan anestesi topikal juga pengecatan

topikal kornea.
2 Melakukan teknik sampling untuk infeksi mata
bakterial, viral, fungal, dan technique of sampling
for bacterial, viral, fungal dan protozoa (misal
pengerokan kornea dan teknik kultur yang tepat)
3 Melakukan dan membaca pengecatan sederhana
kornea dan konjungtiva.
4 Melakukan epilasi.
5 Melakukan biopsi insisi/eksisi lesi kelopak mata.

Lensa dan katarak

NO PROSEDUR Kriteria
M DS KET
1 Mengerjakan teknik refraksi subyektif dan
retinoskopi pada pasien dengan katarak.
2 Mengerjakan oftalmoskopi direk dan indirek pra dan
pascaoperasi.
3 Mengerjakan injeksi lokal kortikosteroid, antibiotika,
dan anestetika.
4 Mengerjakan prosedur persiapan dasar untuk bedah
katarak (misal mendapatkan persetujuan, identifikasi
instrumen, teknik steril, pemakaian sarung tangan
dan jubah operasi, preparasi dan pemasangan duk,
dan persiapan praoperatif lainnya).
5 Menggunakan mikroskop operasi untuk bedah
katarak dasar.
NO PROSEDUR Kriteria
6 Melakukan bedah ekstrakapsular dalam setting
praktek, termasuk penguasaan prosedur berikut:
a. Konstruksi luka.
b. Kapsulotomi anterior/kapsulorhexis.
c. Instilasi dan pembersihan viskoelastika.
d. Teknik ekstrakapsular
e. Irigasi dan aspirasi
f. Pembersihan korteks
g. Implantasi LIO (misal anterior dan posterior).
7 Mengerjakan parasentesis bilik mata depan.
8 Mengerjakan evaluasi pascaoperasi dasar pasien
katarak.
9 Mengenali dan merujuk atau menangani komplikasi
bedah katarak yang umum (misal endoftalmitis,
kenaikan TIO, edema makula kistoid, kebocoran
luka, uveitis).
10 Mengerjakan pengelolaan intra- dan pasca-operatif
kejadian apapun yang mungkin terjadi selama atau
sebagai akibat dari bedah katarak, termasuk:
a. Kebocoran vitreous.
b. Ruptur kapsul.
c. Pendarahan segmen anterior atau posterior.
d. Tekanan posterior positif.
e. Ablasi khoroid.
f. Pendarahan ekspulsif.
g. Hilangnya anestesia.
h. Kenaikan TIO.
i. Penggunaan obat-obatan topikal dan sistemik.
j. Astigmatisma.
k. Refraksi pascaoperasi (sederhana & kompleks).
l. Edema kornea.
m. Dehisensi luka.
n. Hifema.

External diseases & Cornea

N Kriteria
PROSEDUR
O M DS KET
1 Mengerjakan biopsi insisional/eksisional lesi
kelopak
2 Mengerjakan perbaikan laserasi kornea yang lebih
kompleks
 Kriteria
N
PROSEDUR
3 Mengerjakan perbaikan laserasi sederhana alat-alat
O
drainase lakrimal
4 Melakukan dan membaca pakimetri, mikroskopi
endotel, topografi kornea terkomputasi
5 Pengangkatan benda asing dari lensa tanpa
menggunakan magnet
6 Ekstraksi lensa ekstrakapsular lainnya

7 Disisi membran sekunder [after cataract]

8 Eksis membran sekunder [after cataract]

Kapsulektomi
9 Fragmentasi mekanis membran sekunder [after
cataract]
10 Ekstraksi katarak lainnya (SICS)

Glaucoma

Kriteria
NO PROSEDUR
M DS KET
1 Melakukan tonometri dasar (misal aplanasi,
Schiotz [jika memungkinkan], tonopen, airpuff)
dan mengenali kelemahan dan artifak tes-tes
tersebut.
2 Melakukan gonioskopi dasar (misal mengenali
struktur sudut, mengidentifikasi penutupan sudut).
3 Mengerjakan pemeriksaan stereo saraf optik,
menggunakan lensa 90 dioptri atau lainnya.
4 Menafsirkan lapang pandang manual (misal
Goldman) dan automatik (misal Humphrey,
Octopus) pada glaukoma rutin.
5 Mengerjakan pakhimetri kornea dan
menghubungkan temuannya kepada interpretasi
tekanan intraokular.
6 Mengerjakan kapsulotomi posterior laser YAG
untuk kekeruhan kapsul posterior tanpa penyulit.
7 Mengerjakan iridotomi perifer laser argon atau
YAG untuk glaukoma sudut tertutup rutin.

Iridotomi dan iridectomi sederhana

Kriteria
NO PROSEDUR
1 2 3
1 Iridotomi dengan transfiksi

2 Eksisi iris yang prolaps

3 Iridektomi lainnya
Iridectomi (basal) (periferal) (total)

4 Biopsi iris

5 Prosedur diagnostik lainnya pada iris, badan silier,

sklera, dan KOA.

6 Lisis sinekia posterior

Lisis perlengketan iris yang tidak terspesifikasi

7 Lisis perlengketan korneovitreal

8 Koroplasti
Menyobek membran pupil dengan jarum
9 Iridoplasti lain

10 Goniotomi tanpa goniopunktur

11 Fasilitasi lain sirkulasi intraokular (non bedah)

12 Trepinasi sklera dengan iridektomi

13 Termokauterisasi sklera denga iridektomi

14 Iridencleisis and iridotasis

15 Trabekulektomi ab externo

16 Fistulisasi sklera lain dengna iridektomi

17 Siklodiatermi

18 Siklokrioterapi

19 Siklofotokoagulasi

20 Pengecilan badan siliar, dengan cara lainnya

Onkologi Okular

Kriteria
NO PROSEDUR
M DS KET
 Kriteria
NO PROSEDUR
1 Mengerjakan enukleasi

Bedah Okuloplastik dan Orbita

NO PROSEDUR Kriteria
M DS KET
1 Mengerjakan penilaian dasar kelopak mata, alis,
dan bulu mata ( misal eversi, eversi ganda, margin
to refles distance, lipatan kelopak mata, fungsi
levator, malposisi kelopak/alis mata).
2 Menerapi komplikasi prosedur ruang bedah minor
(misal insisi dan drainase khalazion, eksisi lesi
kelopak mata kecil).
3 Mengerjakan prosedur ruang bedah minor yang
komplek atau prosedur ruang bedah terbatas
(misalnya insisi dan drainase khalazion berulang
yang lebih besar, eksisi lesi kelopak mata ukuran
sedang)
4 Mengerjakan penilaian kelopak mata dan alis
preoperatif dan intraoperatif (misal penyesuaian
intraoperatif).
5 Mengerjakan penilaian lakrimal lanjut (misal tes
intraoperatif dan postoperatif, trauma sistem
lakrimal yang lebih kompleks)
6 Menginterpretasikan CT Scan dan MRI (misalnya
trauma orbita, lesi dan tumor orbita).
7 Mengerjakan injeksi toksin botulinum (misal
blefarospasme).
8 Mengidentifikasi patologi orbital yang lebih lanjut
(misalnya fraktur orbita kompleks, tumor orbita)
pada pemeriksaan pencitraan (misalnya pencitraan
resonansi magnetic, tomografi terkomputasi,
ultrasonografi)

Histopatologi Mata

NO PROSEDUR Kriteria
1 2 3
NO PROSEDUR Kriteria
1 Melakukan penanganan dasar dan pengolahan
spesimen secara menyeluruh di laboratorium
patologi okular (misalnya, persiapan dasar
spesimen) dan menunjukkan kemahiran terhadap
langkah-langkah di laboratorium.
2 Memberikan informasi spesifik yang diperlukan
untuk komunikasi dengan ahli patologi tentang
penanganan khusus dari spesimen untuk
pewarnaan khusus.
3 Melakukan dan menafsirkan laporan patologis
potong beku di patologi mata.

Tindakan operasi kelopak mata

Kriteria
ICD PROSEDUR
M DS KET
1 Insisi tepi kelopak mata

2 Memotong blefarorafi

3 Tindakan insisi kelopak mata yang lain

4 Biopsi kelopak mata

5 Prosedur lain diagnostik kelopak mata

6 Pengambilan lesi pada kelopak mata

Pengambilan kelenjar meibom NOS
7 Eksisi lesi kecil pada kelopak mata
Eksisi: verucca
Wart
8 Eksisi partial thickness lesi besar pada kelopak
mata
Eksisi seperempat ketebalan kelopak mata
9 Repair entropion atau ektropion dengan
thermocauterization
10 Repair entropion atau ektropion dengan teknik
jahitan
11 Canthotomy
Memperlebar fisura palpebral
12 Blepharorafi
Canthorafi
Tarsorafi
13 Rekonstruksi palpebra full thickness dengan
melibatkan margo palpebra
 Kriteria
ICD PROSEDUR
14 Prosedur lain rekonstruksi palpebra full thickness

15 Repair laserasi palpebra atau alis secara linier

16 Repair laserasi partial thickness yang melibatkan

margo palpebra
17 Repair laserasi partial thickness palpebral yang
lain
18 Repair laserasi full thickness yang melibatkan
margo palpebra
19 Prosedur lain repair laserasi full thickness
palpebra
20 Electrosurgical epilasi palpebra

21 Cryosurgical epilasi palpebra

22 Prosedur lain epilasi palepbra

23 Biopsi glandula lakrimalis

24 Manipulasi aliran lakrimalis

Termasuk: membuang sumbatan dengan dilation

26 Probing pungtum lakrimalis

27 Probing kanalikulus lakrimalis

28 Probing duktus nasolakrimalis

29 Obliterasi pungtum lakrimalis

30 Pengambilan benda asing pada konjungtiva

dengan insisi
31 Prosedur lain insisi konjungtiva

32 Biopsi konjungtiva

33 Eksisi lesi atau jaringan konjungtiva

Eksisi lingkaran konjungtiva melingkari kornea
34 Destruksi lesi pada konjungtiva

35 Prosedur perusakan lain pada konjungtiva

Pengambilan folikel trakoma
36 Prosedur lain conjunctivoplasty

37 Adhesiolisis konjungtiva dan palpebral

Memisahkan simblefaron (dengan insersi
conformer)
 Kriteria
ICD PROSEDUR
38 Repair laserasi konjungtiva

39 Injeksi subkonjungtiva

40 Prosedur operasi kornea

41 Insisi kornea
Insisi kornea untuk pengambilan benda asing
42 Scraping kornea untuk kultur atau smear

43 Biopsi kornea

44 Prosedur diagnostic lain pada kornea

45 Transposisi pterigium

46 Prosedur lain eksisi pterigium

47 Pengambilan epitel kornea secara mekanik

dengan chemocauterization

48 Thermocauterization pada lesi kornea

49 Cryotherapy pada lesi kornea

50 Prosedur pengambilan atau destruksi lesi kornea

lain
Eksisi kornea NOS

51 Menjahit laserasi kornea

52 Repair luka paska operasi dehisensi kornea

53 Repair laserasi kornea dengan flap konjungtiva

54 Prosedur lain repair kornea

55 Menjahit laserasi sclera

Menjahit sclera dan repair konjungtiva
56 Repair fistula sclera

57 Prosedur diagnostic lain orbita dan bola mata

58 Prosedur eviserasi lain

59 Enukleasi bola mata dengan penanaman implant

ke dalam kapsula tenon dengan melekat pada
otot
Implan bola mata yang menyatu
 Kriteria
ICD PROSEDUR
60 Enukleasi bola mata dilanjutkan prosedur
implant
61 Prosedur lain enukleasi bola mata
Pengambilan bola mata NOS

Pediatric Ophthalmology and Strabismus

Kriteria
NO PROSEDUR
1 2 3

1 Melakukan pemeriksaan otot ekstraokuler

berdasarkan pengentahuan anatomi dan fisiologi
gerak bola mata
2 Menilai gerak bola mata dengan tes duksi dan versi

3 Menerapkan Hering's dan Sherrington's laws.

4 Melakukan pengukuran dasar strabismus (misalnya

Hirschberg test, Krimsky method, cover testing,
prism cover testing, simultaneous prism cover
testing, alternate cover testing, Parks-
Bielschowsky three-step test, Lancaster red-green
test, Maddox rod testing, double Maddox rod
testing).
5 Melakukan penilaian pengilhatan pada neonates,
bayi, dan anak-anak
6 Mengenali dan menerapkan di poliklinik prosedur
pemeriksaan gerak bola mata berikut:
Stereoacuity testing.
Accommodative convergence/accommodation
ratio (misalnya, heterophoria method, gradient
method).
Tests of binocularity and retinal correspondence.
Cycloplegic refraction (retinoscopy).
Anterior and posterior segment examination.
Basic and advanced measurement of strabismus.
Cover test measurement.
Assessment of vision.
Teller acuity cards.
Fixation preference test.
Standard subjective visual acuity tests.
Induced tropia test.
7 Melakukan pemeriksaan otot ekstraokuler lanjutan
berdasarkan pengetahuan anatomi dan fisiologi
gerak bola mata
 Kriteria
NO PROSEDUR
8 Menilai kelainan gerak bola mata yang lebih parah
(e.g., bilateral or multiple cranial neuropathy,
myasthenia gravis, thyroid eye disease).
9 Menerapkan Hering's and Sherrington's laws pada
kasus-kasus yang lebih parah (misalnya,
pseudoparesis of the contralateral antagonist,
enhancement of ptosis in myasthenia gravis).
10 Melakukan pemeriksaan strabismus yang lebih
canggih (misalnya, double Maddox rod testing,
Lancaster red green testing, menggunakan
synoptophore or amblyoscope).
11 Melakukan penilaian penglihatan pada pasien
strabismus yang lebih sulit (misalnya, anak tidak
kooperatif, gangguan mental, non-verbal atau pre-
verbal)
12 Prosedur diagnostic lain otot ekstraokuler dan
tendon

Vitreoretina

Kriteria
NO PROSEDUR M DS KET
1 Melakukan oftalmoskopi direk
2 Melakukan oftalmoskopi indirek
3 Melakukan pemeriksaan dengan slit lamp
biomicroscopy dengan Hruby, lensa + 78, + 90, 3-
mirror contact lens, atau lensa kontak lain
(misalnya, Trans-equator).
4 Melakukan oftalmoskopi indirek dengan indentasi
sklera
 Kriteria
NO PROSEDUR
5 Melakukan pemeriksaan oftalmoskopi dengan
lensa kontak, termasuk lensa panfundukopi
6 Menginterpretasikan FFA dan ICG
Menjelaskan indikasi pemeriksaan dan Kriteria
NO
menginterpretasikan hasilPROSEDUR
pemeriksaan retinal M DS KE
imaging (misalnya, ocular coherence tomography, T
1 Aspirasi
retinal vitreus
thickness untuk diagnostic
analysis).
7 Melakukan photocoagulation segmen posterior
2 Prosedur diagnostic lain pada retina,
8 Melakukan peripheral scatter photocoagulation choroid,
vitreous, dan bilik posterior
(panretinal).
3 Repair robekan
9 Melakukan retina dengan
laser retinopexy laser
(demarcation) pada
kasusphotocoagulation
isolated retinal breaks..
10 Menjelaskanrobekan
4 Repair indikasiretina dengan
dan hasil photocoagulation
pemeriksaan
tidak spesifik
elektrofisiologi (misalnya, electroretinogram
5 Mechanical
[ERG], vitrektomi[EOG],
electrooculogram dari anterior
visual evoked
potential (VEP), dark adaptation).
11 Menginterpretasikan dasar teknik ocular imaging
(misalnya, B-scan echography, nerve fiber layer
analysis).
12 Menggambar fundus drawing retina yang
menunjukkan temuan vitreoretina
13 Melakukan pemeriksaan oftalmoskopik dengan
panfunduscopic atau lensa lain pada kondisi
kelainan retina kompleks (misalnya, giant retinal
tears, proliferative vitreoretinopathy).
14 Menggambar fundus secara detil pada kasus retina
kompleks (misalnya, recurrent retinal detachment,
retinoschisis with and without retinal
detachment).

Prosedur operasi retina, choroid, vitreous, and bilik posterior

Neuro-Ophthalmology

Kriteria
NO PROSEDUR M D KET
S

1 Melakukan pemeriksaan dasar gerak bola

mata:
a. Menilai kesejajaran bola mata dengan
teknik sederhana (misalnya. Hirschberg test,
Krimsky method).
b. Melakukan pemeriksaan dasar
cover/uncover tes untuk tropia.
c. Melakukan alternate cover testing untuk
phoria.
d. Melakukan sekaligus prisma dan cover tes
e. Melakukan pengukuran deviasi dengan
prisma
f. Menggunakan Fresnel dan prisma grind-in
g. Melakukan forced duction dan forced
generation testing.
h. Melakukan penilaian akurasi sakadik dan
pursuit dan tes optokinetik
i. Melakukan pemeriksaan fungsi pelpebra
(misalnya, fungsi levator, posisi palpebra).

2 Melakukan dan menginterpretasikan

pemeriksaan perimetri:
a. Melakukan uji lapang pandang konfrontasi
(statik dan kinetik, central dan peripheral,
target merah dan putih).
b. Melakukan dan menginterpretasikan uji
tangent screen.
c. Menjelaskan indikasi dan melakukan
perimetri goldmann dan
menginterpretasikan hasilnya
d. Menjelaskan indikasi dan melakukan
pemeriksaan perimetri otomatis dan
menginterpretasikan hasilnya

3 Melakukan dan menginterpretasikan

pemeriksaan lengkap nervus kranialis dan
pemeriksaan dasar neurologi dalam konteks
lokalisasi neuro-ophthalmologi dan penyakit

4 Mengenali pasien dengan kehilangan

penglihatan fungsional (non-organik) dan
memberikan konseling yang benar dan follow
up
 KETERANGAN : M = Mandiri, DS = Dengan Supervisi, KET = Keterangan

Daftar Penyakit

N 1 2 3 3 4
o a b

1 Retinal detachment

a. Exudative retinal detachment V

b. Tractional retinal detachment v

c. Rhegmatogenous retinal
detachment
V
Scleral buckling (simple
case) v
Scleral buckling +
vitrectomy
2 Common macular diseases:

a. Exudative retinal detachment V

b. Tractional retinal detachment v

c. Rhegmatogenous retinal detachment V

d. Age related Macular degeneration

e. Dry type
f. Wet type V
g. Advanced
V

h. Choroidal neovascularization v

i. Macular hole v
 j. Macular dystrophy V

k. Macular pucker V

l. Commotio retinae V

m. Choroidalrupture V

n. Purtchers Retinopathy v

o. Central serous retinopathy V

p. Cistoid Macular edema V

q. High myopia (retina complications) v

r. RPE detachment v

3 Retinal vascular diseases

a. Branch retinal vein occlusion V

b. Hemiretinal vein occlusion V

c. Central retinal vein occlusion V

d. Retinal artery occlusion V

e. Combined RVO and RAO V

f. Diabetic retinopathy V

g. Advanced diabetic retinopathy v

h. Hypertensive retinopathy V

i. Advanced hypertensive retinopathy v

j. Peripheral retinal vascular occlusive V

diseases

k. Acquired retinal vascular diseases v

l. Ocular ischemic syndrome V

m. Sickle cell retinopathy v

n. RPE detachment v

4 Retinitis Pigmentosa V

5 Less common macular diseases

a. Parafoveal teleangiectasia v

b. Cone dystrophies V
 c. Inherited macular dystrophies V

d. Fundus Flavimaculatus V

e. Toxic maculopathies V

f. PCV v

6 Hereditary retinal and choroidal diseases

a. Gyrate Atrophy V

b. Choroideremia V

c. Retinitis pigmentosa V

d. Stargardts Disease V

e. Cone dystrophy V

f. Best disease V

g. Congenital stasionary night V

blindness

7 Retinal and choroidal toxicity

a. Penothiazine V

b. Hydroxychloroquine V

c. Tamoxifen V

8 Complex retinal detachment

a. Recurrent retinal detachment v

b. Proliferative vitreoretinopathy v

c. Giant retinal tear v

9 Uncommon macular diseases

a. Recurrent AMD/ neovascular v

membrane

b. Recurrent CSR v

c. Acute posterior multifocal placoid v

Pigment epitheliopathy

d. Multiple evanecent white dot v

syndrome

e. Serpiginious choroiditis v
 f. Acute Zonal Outer Retinopathy v

g. Trianguar syndrome v

10 Golden Favre disease v

11 Incontinentia Pigmenti v

12 Familial exudative vitreoretinopathy v

13 Advanced ROP v

N 1 2 3 3 4
o a b
Anterior Uveitis
1 Infection
a. Bacterial V
b. Viral V
c. Protozoa V
d. Parasite V
2 Inflamantory
a. Sarcoid V
b. HLA-B27 V
c. Behcets Disease V
d. Collagen vascular diseases V
3 Neoplastic
a. Masquerade syndrome V
4 Post Surgery
5 Post Traumatic
6 Fuchs Heterocrhomia Uveitis V
7 Juvenile Rhematoid Arthritis V

Posterior Uveitis
1 Toxoplasmosis
2 Sarcoidosis V
3 Pars Planitis v
4 Acute Retinal Necrosis v
5 Vogt-Komayagi-Harada syndrome V
6 Large Cell Lymphoma V
7 Post Operative Uveitis
a. Endothelial uveitis
b. Traumatic
c. Endogenous v
 d. Fungal V
e. Phacoanaphylactic V
f. Sympatica ophthalmica
8 Unusual infection etiologi for uveitis
a. HIV V
b. HSV
c. HZ
d. Pneumosystis Carinii v
e. Lyme Disease V
9 Acquired Congenital Ocular Syphilis V
10 CMV retinitis V
11 Multiple Slerosis v
12 Less Common form of Uveitis
a. Chronic Uveitis V
b. Intermediate uveitis V
c. Whipple Disease v
d. Syphilis V
e. Leishmaniasis v

Katarak dan bedah refraktif

N 1 2 3 3 4
O a b
1 Katarak senilis
2 Katarak Juvenilis
3 Subluksasi lensa
4 Dislokasi lensa :
- Ke anterior v
- Ke posterior v

5 Spherophakia v
6 Lentikonus v
7 Ectopia lentis v
8 Katarak pada pasien glaukoma :
- Pupil kecil v
- Pupil normal atau besar
V
9 Katarak pasca bedah vitreoretina v
10 Katarak dengan kekeruhan kornea v
11 Peters anomaly v
12 Microphthalmos v
13 Buphthalmos v
14 Pterygium
15 Pinguicula
16 Corneal degeneration v
17 Corneal dystrophy v

INFEKSI & IMUNOLOGY

N 1 2 3 3 4
o a b
1 Corneal inflamation& Infection
a. Herpes simplex
b. Herpes Zoster
c. Syphilis
d. Interstitial Keratitis
2 Ocular Allergy

b. Vernal Conjunctivitis
c. Seasonal hay fever
d. Allergic and Atopic conjunctiva
e. Giant papillary conjunctiva
3 Lid Margin Diseases
a. Blepharitis
b. Meibomian gland dysfunction and
conjunctival
4 Conjunctival Inflamation and
Infection
a. .microbial keratitis
b. Trachoma
c. Ophthalmia neonatorum
d. HZO
e. Herpes simplex and keratitis
f. Vitamin A Deficiency
g. Neurotropic corneal diseases
5 Malposition of eyelid
a. Blepharoptosis V
b. Trichiasis
c. Districhiasis
d. Essential Blepharospasm V
e. Entropion V
f. Ectropion V
6 Superficial Punctata Keratitis
a. Dry eye
b. Thyqusons superficial punctata
kerotopathy
 c. Blepharitis
d. Trichiasis
e. UV Photokeratopathy
f. contact Lens related
7 Pyogenic granuloma
8 Conjunctival neoplasma V
9 Rare ocular infection
a. Amoeba v
b. Leishmaniasis V
c. Nematoda V
10 Traumatic and Toxic injuries to the V
anterior segment
11 Pemphigoid, pemphigus stevens v
Johnson syndrome
12 Most complex traumatic and toxic
injuries to the anterior segment
a. Total Lid Avulsion
b. Severe alkali burn v

N 1 2 3 3 4
o a b
1 Amblyopia
a. Deprivation
b. Ametropic
c. Strabismus
d. Anisotropic
e. .
2 Esotropia
a. Congenital
b. Commitant & incommitant
c. Accomodatic
d. Non-accomodatic
e. Decompreshed
f. Sensory
g. Neurogenic
h. Myogenic
i. Neuromuscular junction
j. Restrictive
k. Nystagmus blockstage syndrome
l. Spasm of the near
m. Monofixation sysndrome
 n. Consecutive
3 Exotropia
a. Congenital
b. Commitant
c. Non commitant
d. Decompensiated
e. Sensory
f. Neurogenic
g. Myogenic
h. Neuro muscular Junction
i. Restrictive
j. Basic divergence excess
k. Exophoria
l. Convergen Insuficiency
4 Vertical Strabismus
a. Neurogenic
b. Myogenic
c. Neuro muscular junction
d. Oblique over action
e. Oblique under action
f. Dissociated vertical deviation
g. Restrictive
5 Childhood nystagmus
6 Retinopathy of Prematurity (ROP)
7 Pediatric Cataract
8 Ocular findings in child abuse
9 Common hereditary or congenital
ocular mobility or lid syndrome
a. Duanes syndrome
b. Mobius syndrome
c. Brown syndrome
10 Retinoblastoma
11 Dyslexia
12 Congenital ocular anomalies
a. Micropthalmia
b. Persistent fetal vasculature
13 Ocular abnormality inherited
metabolic disorder
14 Hereditary retinal disorder
15 Blindness in children
a. Albinism
 b. Optic nerve hypoplasia
c. Achromatopsia
d. Lebers congenital amaurosis
e. Retinal dystrophy
f. Congenital optic atrophy
16 Congenital infection
a. Toxoplasmosis
b. Rubella
c. Cytomegalo virus
d. Syphylis
e. Herpes
17 Pediatric Uveitis
18 Most complicated etiology of
amblyopia
a. Reflection non compliance
b. Patching failure
19 Most complex etiology of esotropia
a. Optical
b. Prism induced
c. Post surgical
20 Most complex strabismus pattern
a. Aberrant regeneration
b. Post surgical
c. Thyroid ophthalmopathy
d. Myasthenia gravis
21 Most complex of vertical strabismus
a. Skew deviation
b. Post surgery
c. Restrictic
22 Pediatric glaucoma
23 Complex pediatric eyelid disorder
a. Congenital deformities
b. Lid laceration
c. Lid Tumor
24 Pediatric orbital disease
a. Orbital tumor
b. Orbital fracture
c. Rhabdomyosarcoma
d. Severe congenital orbital
malformation
25 Pediatric retinal diseases
 a. Inherited retinopathies

N 1 2 3 3 4
o a b

1 Demyelinating optic neuritis

2 Ischemic optic neuropati (arthritic

dan non arthritic)

3 Toxic or nutriotional optic

neuropathy

4 Lebers heredity optix neuropthy

5 Etambutol toxicity optic neuropathy

6 Neuroretinitis

7 Compressive optic neuropathy

8 Inflamantory optic neuropathy

9 Infiltrative optic neuropathy

10 Traumatic optic neuropathy

11 Motor neuro parases (3rd, 4th, 6th

Nerve palsy)

12 Cavernous sinus syndrome

13 Superior orbital fissure syndrome

14 Nystagmus

a. Congenital motor and sensory

nystagmus

b. Down beat

c. Up beat

d. Gaze induced

e. Drug induced

15 Pupillary abnormality

a. RAPD

b. Anisokoria
 c. Horners syndrome

d. Adys toxic pupil

e. 3rd nerve palsy

16 Visual field defect

a. Optic nerve

b. Optic chiasm

c. Optic radiation

d. Occipital cortex

17 Ocular myasthenia gravis

18 Carotid cavernosus fistula

19 Congenital optic nerve abnormalities

a. Optic pit

b. Disc coloboma

c. Papilorenal syndrome

d. Morning glory syndrome

e. Tilted disc

f. Optic nerve hipoplasia

g. Myelinated NFL

h. Melanocytoma

i. Disc drussen

j. Bergmeisters papilla

20 Anisokoria

21 Light - near disassociation

a. Argyl Robertsons pupil

b. Diabetic nerve palsy

c. Tonic pupil

22 Inherited N.O diseases

a. Lebers hereditary ON
 b. Autosomal dominant Optic
Neurotrophy

c. Spino cerebellar degeneratif.

23 Neuro opthalmologic aspect of

systemic diseases

a. Malignant hypertension

b. Diabetic papilopathy

c. Toxicity of systemic medication

d. Pseudotumor cerebral

e. Chronic progression external

ophthalmoplegia

f. Von hippel-Lindau syndrome

g. Transient monocular or binocular

visual loss

Glaukoma

N 1 2 3 3 4
o a b
1 POAG
2 Secondary AOG
3 NTG / LTG
4 Primary Angle Closure Glaucoma
5 Secondary Angle Closure Glaucoma
6 Angle recession glaucoma
7 Inflamantory glaucoma
8 Steroin Induced glaucoma
9 Pigmentary glaucoma
10 Pseudoexfoliatif glaucoma
11 Phacolitik glaucoma
12 Malignant Glaukoma
13 Neovaskular Glaucoma
14 Post Operative Glaucoma
15 Lens Particle glaucoma
16 Plateau iris
17 Glaucomato cyclitic crisis
18 Endocorneal endothelial syndrome
19 Infantile glaucoma
20 Juvenile glaucoma
21 Previously treated secondary
glaukoma
22 Advanced POAG : in monocular
patient, multiple surgical cases
23 Advanced cases of NTG
24 Advanced cases of Secondary
Glaucoma
25 Advanced cases of of PACG : post
operative cases, secondary angle
closure, aqueos misdirection
26 Ocular hypotony

Rekonstruksi, Orbita, Onkologi

N 1 2 3 3 4
o a b
1 Entropion(kongenital , involusional,
sikatrikal)
2 Ektropion (kongenital, paralitik.
involusional, sikatrikal, mekanikal)
3 Epiblefaron dengan atau tanpa
trikhiasis
4 Epikantus inversus, palpebralis dan
tarsalis
5 Blefaroptosis
6 Dermatokalasis
7 Blefarokalasis
8 Baggy eyelid
9 Retraksi Palpebra
10 Lagoftalmos (parese N VII)
11 Defek Adneksa Pasca Ekstirpasi
Tumor
12 Defek Tulang Orbita pasca ekstirpasi
Tumor
13 Blefarospasme
14 Simblefaron
15 Sindroma blefarofimosis
16 Koloboma palpebra
17 Facial cleft (Tessier)
18 Sindroma treacher Collin
19 Sindroma Crouzon
20 Sindroma Apert
21 Socket Anoftalmi / mikroftalmi
22 Atresia pungtum lakrimal, Membran
Hassner permanenl fistel sakus
lakrimal
23 Obstruksi duktus nasolakrimal /
dakriosistitis
24 Trauma (orbital fraktur, trauma
adneksa, trauma sistim lakrimal,
traumatic optik neuropathi)
25 Selulitis Orbita
26 Tumor Kongenital (mis : teratoma,
kista dermoid)
27 Tumor fibro-osseus (mis :
meningioma os spenoid, osteoma)
28 Tumor Vaskuler (mis : hemangioma
kapiler, hemangioma cavernosa)
29 Tumor Saraf (mis : glioma,
meningioma)
30 Rhabdomyosarcoma v
31 Tumor Lymphoid (mis :
Pseudotumor, limfoma maligna)
32 Thyroid orbitopathy
33 Metastatic Tumor (mis : Ca thyroid,
Ca mammae)
34 Tumor Adneksa (mis : nevus
pigmentosus, karsinoma sel
skuamosa)
35 Tumor Lakrimal (mis : benign mixed
tumor)
36 Tumor Intraokular (mis : melanoma
choroid)
37 Tumor Invasi (mis : tumor sinonasal
38 Arterivenous malformation

KETERANGAN

1:

Dapat mengenali dan menempatkan gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit ini ketika
membaca literatur. Dalam korespondensi, dapat mengenal gambaran klinik ini, dan tahu
bagaimana mendapatkan informasi lebih lanjut.Bila menghadapi pasien dengan gambaran
klinik ini dan menduga penyakitnya, Dokter segera merujuk.

2:
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik, pemeriksaan oftalmologik
dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter. Dokter spesialis mata
mampu merujuk pasien secepatnya ke spesialis mata konsultan yang relevan dan mampu
menindaklanjuti sesudahnya

3a :

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-

pemeriksaan tambahan pada kasus yang bukan merupakan kasus gawat darurat. Dokter
dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis mata
konsultan yang relevan

3b :

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-

pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter misalnya pemeriksaan lab atau x-ray.Dokter
dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan
(kasus gawat darurat)

4:

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-

pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter misalnya pemeriksaan laboratotium atau x-
ray.Dokter dapat memutuskan dan mampu menangani masalah itu secara mandiri hingga
tuntas

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedure / tindakan , dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat
lain yang memiliki kewenangan tersebut

Direktur

Ns.Dianita Fitriani, M.Kep.

NIP. 198108022005012009